Một số bệnh thường gặp ở trẻ em

1. 1 | P a g e
Một số bệnh thường gặp ở trẻ em
Bs.Nhữ Thu Hà tổng hợp & dịch
1. VIÊM TAI NGOÀI (Acute Otitis Externa)
Nguồn : CURRENT Diagnosis Treatment Pediatrics by William Hay, Myron
Levin, Robin Deterding, Mark Abzug (z-lib.org)
» Triệu chứng khởi phát nhanh trong vòng 3 tuần qua.
» T/c cơ năng viêm ống tai (ear canal) : đau tai (otalgia), ngứa hoặc ù tai +/-
mất thính lực hoặc đau hàm .
» T/c thực thể : đau gờ bình tai (tragus) và hoặc loa tai (pinna) khi sờ , sưng
nề và/hoặc đỏ ống tai, chảy dịch (otorrhea), viêm hạch vùng, màng nhĩ
(tympanic membrane) đỏ hoặc viêm mô tế bào loa tai và vùng da lân cận.
» Chẩn đoán phân biệt (Differential Diagnosis):
Viêm tai giữa cấp hoặc mạn kèm thủng màng nhĩ , nhọt ống tai, herpes zoster
tai, viêm x.chũm (mastoiditis), đau khớp thái dương hàm (temporomandibular
joint) và viêm tai ngoài mạn tính.
» Bệnh học (Pathogenesis)
Viêm tai ngoài (otitis externa-OE) là tình trạng viêm mô tế bào mô mềm của
EAC (ống tai) có thể lan tới cấu trúc xung quanh như loa tai, gờ bình tai và các
hạch lymph. Độ ẩm, nhiệt độ và hơi nước trong tai đóng vai trò trong viêm tai
ngoài, do đó nó thường phổ biến trong những tháng hè.
Ráy tai (cerumen) đóng vai trò như 1 màng bảo vệ chống nước với lớp da bên
dưới, pH acid ức chế sự tăng trưởng của nấm và vi khuẩn.
Khi ống tai bị tổn thương có thể làm phá vỡ hàng rào bảo vệ này, bước đầu tiên
trong sự phát triển OE.Nguyên nhân gây tổn thương như sử dụng tăm bông, tai
nghe, gãi và nút tai. Tình trạng viêm da cơ địa có thể trở thành YTNC của OE
VSV phổ biến nhất gây OE : Staphylococcus aureus (8%), Staphylococcus
epidermidis (9%), và Pseudomonas aeruginosa (38%).Tuy nhiên, vi khuẩn kị
khí được tìm thấy 4-25% bệnh nhân.
» Dấu hiệu lâm sàng (Clinical Findings):.
Triệu chứng khởi phát cấp tính với đau, ù tai (aural fullness), giảm thính lực, đôi
khi ngứa trong tai. Triệu chứng có xu hướng nặng trong 3 ngày.
Đau khi chạm vào vành tai hoặc gờ bình tai.Chảy dịch trong lúc đầu sau đó có
mủ và có thể gây eczema thứ phát tai ngoài.
Ống tai sưng và bị hẹp lại và trẻ có thể chống cự khi soi tai.Những chất tiết hiện
diện trong ống tai và rất khó để quan sát màng nhĩ do sự phù nề ống tai. Tuy
nhiên xác định tình trạng màng nhĩ rất quan trọng và nếu nó thủng, có thể gây
viêm ống tai và cần được điều trị như viêm tai giữa cấp (AOM)
» Biến chứng (complications):

2. 2 | P a g e
Nếu không điều trị, có thể dẫn đến viêm mô tế bào cổ và mặt. Trẻ suy giảm
miễn dịch có thể gây OE ác tính , là tình trạng nhiễm trùng lan rộng tới xương
nền sọ với viêm xương tủy xương. Đe dọa tính mạng và cần được đánh giá với
CT scan xương thái dương
» Điều trị (Treatment)
Điều trị viêm tai ngoài : kiểm soát đau, loại bỏ chất tiết từ ống tai, điều trị
kháng sinh tại chỗ và tránh những yếu tố gây bệnh.
Không cấy bệnh phẩm thường quy vì hầu hết trường hợp viêm tai ngoài sẽ khỏi
với những can thiệp ban đầu. Nhỏ fluroquinolone là điều trị first-line cho OE.
Nếu không có triệu chứng toàn thân , trẻ chỉ cần điều trị kháng sinh nhỏ tai tại
chỗ.
Nếu màng nhĩ không thể quan sát , nên coi thủng màng nhĩ tồn tại.
Nếu ống tai quá sưng nề khó khăn cho việc nhỏ thuốc, đặt pope ear wick để
đảm bảo kháng sinh đến vị trí tổn thương.
Kháng sinh uống được chỉ định khi có bất kì dấu hiệu của nhiễm trùng xâm
nhập (invasive infection), như sốt, viêm mô tế bào mặt hoặc tai ngoài hoặc đau
xung quanh tai hoặc viêm hạch cổ. Trong những case như vậy cần cấy dịch tiết
từ tai, kháng sinh nhỏ tại chỗ và kháng sinh đánh tụ cầu nên được chỉ định trong
khi đợi kết quả cấy.
Tai cần được giữ khô cho đến khi nhiễm trùng được loại bỏ. Nếu dịch vẫn còn
khi trẻ được điều trị, cần cấy bệnh phẩm.
2. VIÊM MŨI DỊ ỨNG Ở TRẺ EM (ALLERGIC RHINITIS)
Nguồn : Harriet Lane 22rd-2021
A. Dịch tễ (Epidemiology):
1. Tình trạng bệnh lý mạn tính phổ biến nhất ở trẻ em : tỉ lệ hiện hành
(prevalence) ở trẻ em lên tới 40%
2.Tăng nguy cơ tái phát viêm tai giữa (otitis media), hen (asthma) và viêm họng
(sinusitis) cấp & mạn tính.
3. Những yếu tố nguy cơ ( risk factors) : tiền sử gia đình dị ứng, IgE huyết
thanh >100IU/mL trước 6 tuổi, tình trạng kinh tế xã hội (socioeconomic status)
cao , trẻ phơi nhiễm do mẹ hút thuốc từ trong tử cung và trong giai đoạn thơ ấu.
B. Chẩn đoán (Diagnosis)
1. Bệnh sử (History):

3. 3 | P a g e
a.Viêm niêm mạc được khởi phát bởi dị nguyên dẫn đến những đợt cấp
(exacerbation) theo chu kì hoặc triệu chứng dai dẳng.
b.Triệu chứng : Mũi (ngẹt mũi, chảy mũi, ngứa mũi), măt ( ngứa và chảy nước
mắt), chảy dịch mũi sau (postnasal drip) : đau họng và ho.
c. Kiểu hình :theo mùa (phụ thuộc vào những dị nguyên địa phương) vs quanh
năm (perennial) với cao điểm theo mùa.
d.Cùng tồn tại những bệnh dị ứng phổ biến( eczema, hen và dị ứng thức ăn)
2. Thăm khám thực thể (Physical examination):
a. Vẻ mặt dị ứng : quầng thâm mắt (shiners), thở miệng (mouth breathing), nếp
nhăn nằm ngang và những đường nổi bật dưới mí dưới (dennie-morgan lines).
b.Có thể sưng những cuốn mũi (nasal turbinates)
c.Củng mạc (sclera) đỏ có hoặc không xuất tiết dịch trong, sạn kết mạc mắt
3. Xét nghiệm chẩn đoán (Diagnostic studies):
a.Chẩn đoán có thể được thực hiện dựa trên những cơ sở lâm sàng, tuy nhiên dị
ứng với xét nghiệm da hoặc xét nghiệm IgE đặc hiệu dị nguyên có thể xác định
sự mẫn cảm dị ứng cụ thể.
b. IgE toàn phần, đếm eosinophil máu ngoại vi và xét nghiệm hình ảnh không
được khuyến cáo do độ đặc hiệu kém.
C. Chẩn đoán phân biệt (Differential Diagnosis):
Viêm mũi không do dị ứng /viêm mũi vận mạch( tăng nhạy cảm với mùi thơm,
rượu hoặc thay đổi khí hậu), viêm mũi do nhiễm trùng, phì đại VA, viêm mũi
phụ thuộc thuốc ((Rhinitis medicamentosa) : viêm mũi rebound do sử dụng chất
co mạch mũi kéo dài), viêm họng, viêm mũi không dị ứng kèm hội chứng tăng
bạch cầu acid, và polyp mũi.
***Note:
(1)Rhinitis medicamentosa: Tăng mức độ nghiêm trọng hoặc giai đoạn của viêm
mũi sử dụng xịt (spray) thông mũi kéo dài
(2) Eosinophilia:Tăng bất thường số lượng bạch cầu acid trong máu , tiêu biểu
của tình trạng dị ứng và nhiễm kí sinh trùng khác nhau.
D. Điều trị(Treatment)(9):
1. Tránh dị nguyên (Allergen avoidance):
a.Dựa vào (rely on) sự xác định những yếu tố khởi phát, thường gặp nhất là
phấn hoa (pollens), nấm (fungi), mạt bụi (dust mites), vết cắn và động vật.
b. Bộ lọc HEPA có thể hữu ích khi những di nguyên động vật là một mối bận
tâm.
c. Lau nhà kĩ lưỡng và bao phủ giường chống dị ứng có thể hữu ích.
***Bộ lọc HEPA là các bộ lọc khí đạt tiêu chuẩn HEPA, một tiêu chuẩn về tỷ lệ
hiệu quả trong việc lọc khí. Các bộ lọc HEPA lọc được 99,95% theo chuẩn
Châu Âu, hoặc 99,97% theo tiêu chuẩn Hoa Kỳ, các hạt có kích thước lớn hơn
hoặc bằng 0,3 micromét. (Wikipedia)

4. 4 | P a g e
2. Kháng histamin đường uống (Oral antihistamines):
a.Điều trị first-line những triệu chứng nhẹ hoặc theo đợt hoặc những bệnh nhân
trẻ không thể dung nạp hoặc từ chối dạng xịt mũi.
b.Những chế phẩm (preparations) thế hệ hai và 3 ưu tiên hơn ( như loratadine,
desloratadine, fexofenadine, cetirizine, và levocetirizine) do giảm những tác
dụng phụ lên thần kinh trung ương (CNS).
c.Những ảnh hưởng có hại (adverse effects) : an thần và tác dụng phụ (side
effects) kháng cholinergic (dễ thấy hơn ở những thuốc thế hệ thứ nhất)
3. Corticosteroids xịt mũi (Intranasal corticosteroids) (fluticasone, mometasone,
budesonide, flunisolide, ciclesonide, và triamcinolone):
a. First-line cho những triệu chứng dai dẳng hoặc triệu chứng vừa -nặng, là liệu
pháp duy trì đơn trị hiệu quả nhất cho ngẹt mũi và giảm những triệu chứng ở
mắt.
b.Hiệu quả điều trị đạt tối đa khi được sử dụng trong nhiều ngày hoặc nhiều
tuần.Không có hiệu quả với sử dụng khi cần.
c.Những ảnh hưởng bất lợi(Adverse effects) : sự kích thích mũi, hắt xì
(sneezing), chảy máu và những yếu tố tiềm ẩn của sự giảm tốc độ tăng trưởng
và ức chế thượng thận ở liều cao, đặc biệt những bệnh nhân dùng nhiều loại chế
phẩm steroid. Theo dõi tăng trưởng được khuyến cáo.
d.Sử dụng: làm sạch chất nhầy đóng vảy cứng, giữ đầu hướng nhẹ xuống và
tránh hướng thuốc vào vách mũi.
4.Ức chế Leukotriene( Leukotriene inhibitors) (montelukast):
a.Hiệu quả hơn trong hợp chất có kháng histamin
b.Cân nhắc ở những bệnh nhân mắc hen phế quản đồng thời.
5. Kháng histamin xịt mũi (Intranasal antihistamines) (azelastine and
olopatadine):
a.Hiệu quả cho những triệu chứng cấp, khởi phát hoạt động nhanh hơn dạng xịt
mũi glucocorticoid
b.Những tác động có hại : vị đắng, sự hấp thu toàn thân với khả năng an thần.
6. Thuốc phối hợp đường mũi (Intranasal combination agents)
(azelastine/fluticasone):
Hữu ích cho những bệnh nhân viêm mũi dị ứng vừa -nặng
7. Liệu pháp miễn dịch( Immunotherapy):
a.Tỷ lệ thành công cao ở những bệnh nhân đã được chọn cẩn thận và khi được
thực hiện bở một chuyên gia dị ứng
b.Cân nhắc khi những triệu chứng được kiểm soát không đầy đủ bằng thuốc và
tránh dị nguyên.
c.Thêm vào liệu pháp miễn dịch dưới da truyền thống, những sản phẩm dưới
lưỡi bây giờ đã được chứng minh cho vài dị nguyên.

5. 5 | P a g e
d.Không khuyến cáo cho những bệnh nhân tuân thủ (adherance) với điều trị
kém hoặc những người kiểm soát hen kém.
e.Không được nghiên cứu kĩ ở trẻ <5 tuổi.
f.Có thể giảm nguy cơ phát triển hen trong tương lại và điều trị viêm mũi dị ứng
có thể cải thiện kiểm soát hen.
8. Sự rửa mũi (nasal irrigation) bằng muối ưu trương : Sử dụng nước cất, vô
trùng hoặc nước được đun suôi ( ít nhất 3 phút) cho những dung dịch làm tại
nhà.
9. Thuốc điều trị bệnh mắt:Có thể được sử dụng để điều trị viêm kết mạc mắt dị
ứng.Tới 60% bệnh nhân viêm mũi dị ứng bị viêm kết mạc mắt đồng thời. Tránh
sử dụng steroids trừ khi dưới sự hướng dẫn của một chuyên gia nhãn khoa
(under the direction of an Ophthalmologist)
a. Những chất ổn định tế bào mast (Mast cell stabilizers): Cromolyn sodium,
lodoxamide-tromethamine,nedocromil, và pemirolast.
b. H1-antagonists và những chất ổn định tế bào mast :Alcaftadine, azelastine
HCl, bepotastine, emedastine, epinastine, ketotifen fumarate và olopatadine
3. TÁO BÓN (CONSTIPATION)
Số lần đi cầu bình thường theo tuổi :
Trẻ nhũ nhi (0-3th) : 2-3 lần /ngày ( trẻ bú mẹ có thể đi cầu sau mỗi lần bú hoặc
5-7 ngày không đi cầu )
6-12th
: 1.8/ngày
1-3 tuổi : 1.4/ngày
>3 tuổi : 1/ngày
Nếu trẻ <1 tháng bú mẹ hoàn toàn không đi cầu đều đặn có thể là một dấu hiệu
của bú không đủ ; theo dõi tăng cân.
1. Định nghĩa :
a. Chậm chế hoặc khó đi cầu >=2 tuần . Nguyên nhân táo bón chức năng là phổ
biến nhất. Tiền sử và thăm khám thường đủ để chẩn đoán.
Tiêu chuẩn ROME IV chẩn đoán táo bón chức năng.

6. 6 | P a g e
>=2 /6 tiêu chuẩn dưới đây , ít nhất 1 lần/tuần trong 1 tháng kèm với không đủ
tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ruột kích thích .
Fecal incontinence : són phân
(2) Chẩn đoán phân biệt :
2. Chẩn đoán
a. Tiền sử : tuổi khởi phát, kinh nghiệm toilet training, tần suất/tính chất/kích
thước phân, đau hoặc chảy máu khi đi cầu, đau bụng, bẩn quần lót, hành vi giữ
phân, thay đổi sự thèm ăn,chướng bụng (abdominal distention), dị ứng, chế độ
ăn, thuốc, phát triển tâm thần, tâm lý…

7. 7 | P a g e
Chậm đi phân su (Delayed meconium), chậm tăng cân hoặc sụt cân, chán ăn,
buồn nôn, nôn và tiền sử giá đình ( bệnh lý tuyến giáp, xơ nang) sẽ cần đánh giá
thêm .
Các dạng phân :
b. Thăm khám: vùng đáy chậu, xung quanh hậu môn. Có thể sờ thấy phân cứng
trên bụng hoặc thăm khám trực tràng bằng ngón tay (digital rectal examination).
X-quang bụng đứng không chuẩn bị có thể được cân nhắc khi thăm khám thực

8. 8 | P a g e
thể không ghi nhận .
3. Điều trị táo bón chức năng
Thuốc điều trị táo bón
Thuốc nhuận trường thẩm thấu (OSMOTIC LAXATIVES)
-Polyethylene Glycol (PEG): uống First line cho tháo phân &duy trì
-Lactulose: uống nếu PEG không có sẵn, thay thế an toàn và tốt nhất ( nếu >1
tuổi)
-Magnesium Hydroxide (sữa magnesia): uống
-Sodium Phosphate: uống/thụt tháo : nguy có bệnh thần kinh phosphate cấp,
không nên sử dụng cho trẻ <2 tuổi.
-Glycerin :Đặt hậu môn/thụt tháo , đặt hậu môn có thể được sử dụng cho trẻ <1
tuổi
Thuốc nhuận trường kích thích (STIMULANT LAXATIVES)
Bisacodyl: uống/thụt tháo/đặt hậu môn
Senna: uống
Làm mềm phân (STOOL SOFTENERS)
Dầu khoáng : uống/ thụt tháo
Sodium Docusate: uống/thụt tháo
Modifed from Management of Functional Constipation in Children: Therapy in
Practice. Paediatr Drugs.
a. Tháo phân( disimpaction):
(1) Tiếp cận đường miệng: dung dịch Polyethylene glycol (PEG) hiệu quả cho
tháo phân ban đầu. Có thể sử dụng thuốc nhuận trường (laxatives) thẩm thấu
khác.
(2) Tiếp cận đường trực tràng : thụt tháo bằng dầu khoáng hoặc nước muối
.Tránh ở trẻ nhũ nhi,thuốc đặt (suppositories) glycerin có thể được sử dụng ở
trẻ nhũ nhi <1 tuổi.
b.Điều trị duy trì (3-12 tháng) : mục tiêu ngăn ngừa sự tái phát
(1) Thay đổi chế đố ăn : bằng chứng ủng hộ những can thiệp vào chế độ ăn thì
yếu, tuy nhiên tăng cung cấp trái cây, rau xanh,ngũ cốc nguyên hạt (whole
grains) và nước ngoài sữa thì được khuyến cáo.
(2) Điều chỉnh thói quen : thói quen toilet đều đặn với củng cố tích cực.
(3)Thuốc : PEG hàng ngày. Lactulose điều trị second line. Sử dụng nhuận tràng
kích thích (stimulant laxatives) và chất làm mềm phân (stool softeners) có thể
cũng đk cân nhắc . Tránh sử dụng nhuận tràng kích thích kéo dài . Ngưng điều
trị 1 cách từ từ (discontinue therapy ) chỉ sau khi quay về tình trạng đi cầu đều
với phân mềm .Bằng chứng không ủng hộ việc dùng probiotics.
c. Những cân nhắc đặc biệt ở trẻ <1 tuổi : 2-4 oz nước trái cây nguyên chất (
mận hoặc lê) được khuyến cáo ở trẻ nhũ nhi. Thuốc đặt glycerin có thể hữu ích.
Trong khi sử dụng “off label” sử dụng ngoài nhãn hiệu , PEG được sử dụng

9. 9 | P a g e
thường quy ở trẻ <1 tuổi. Tránh dầu khoáng (mineral oil), nhuận tràng kích
thích và thụt tháo phosphate.
Điều trị cụ thể :
-Chế độ ăn đủ chất xơ và đủ nước
-Hoạt động thể lực bình thường
-Không khuyến cáo sử dụng prebiotics hay probiotics để điều trị táo bón
-Việc giáo dục thân nhân đóng vai trò quan trọng tương đương với dùng thuốc.
Giáo dục này bao gồm hướng dẫn gia đình nhận ra hành vi nín giữ phân, huấn
luyện đi tiêu cho trẻ (ở trẻ lớn hơn 4 tuổi), sử dụng nhật kí để theo dõi việc đi
tiêu và khen thưởng nếu trẻ đi tiêu tốt.
-Điều trị bằng thuốc gồm hai bước: tháo xổ phân nếu có ứ phân và điều trị duy
trì để phòng ngừa ứ phân trở lại
-Nếu trẻ có ứ phân, lựa chọn đầu tay là polyethylene glycol (PEG) (có hoặc
không có điện giải) 1-1,5 g/kg/ngày đường uống trong 3 đến 6 ngày. Nếu
không có PEG, có thể thụt tháo 1 lần/ngày trong 3 đến 6 ngày.
- Khi điều trị duy trì, lựa chọn đầu tay là PEG (có hoặc không có điện
giải). Liều khởi đầu là 0,4 g/kg/ngày và điều chỉnh theo đáp ứng lâm
sàng. Nếu không có PEG, có thể dùng lactulose để điều trị duy trì.
Lựa chọn hàng hai là sữa magie (milk of magnesia),dầu khoáng
(mineral oil) và nhuận trường kích thích. Nên điều trị duy trì kéo dài ít
nhất 2 tháng. Có thể ngưng điều trị khi các triệu chứng của táo bón
không còn trong suốt 1 tháng. Cần điều trị giảm dần trước khi ngưng.

10. 10 | P a g e
4. VIÊM HỌNG Ở TRẺ EM
Nguồn : CURRENT Diagnosis Treatment Pediatrics by William Hay, Myron
Levin, Robin Deterding, Mark Abzug (z-lib.org)
Viêm họng do virus : >90% đau họng + sốt ở trẻ em do virus.
Các thể lâm sàng thường gặp :
A. Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng :
Viêm amydan xuất tiết, viêm hạch cổ lan tỏa và sốt, bệnh nhân thường >5
tuổi. Lách lớn hoặc hạch nách tăng khả năng chẩn đoán.
Hiện điện >10% lymphocyte không điển hình trên phiến máu ngoại vi hoặc xn
mononucleosis spot dương tính ủng hộ chẩn đoán, mặc dù những xn này thường
âm tính giả ở trẻ <5 tuổi.
Huyết thanh học EBV cho thấy tăng kháng thể IgM.Amoxicillin chống chỉ định
ở những bệnh nhân nghi ngờ có tăng bạch cầu đơn nhân vì thuốc thường gây
rash.
B. Viêm họng mụn nước (Herpangina)
Herpangina có kích thước 3mm, được bao quanh bởi một vòng sáng và thấy ở
cột trước amydan, khẩu cái mềm, và khẩu cái, trước miệng . Herpangina do
Coxsackie A group. PCR enterovirus không thường được chỉ định vì bệnh tự
giới hạn.
C. Tay chân miệng (Hand, Foot, and Mouth Disease)

11. 11 | P a g e
TCM gây bởi nhiều virus đường ruột, một trong số đó (EV71) có thể gây viêm
não nhưng hiếm. Những vết loét ở mọi nơi trong miệng.Mụn nước, mụn mủ
(pustules) hoặc sẩn (papules) được thấy ở lòng bàn tay , chân, kẽ ngón và mông.
Ở những trẻ nhỏ tổn thương có thể thấy ở đầu chi và thậm trí mặt.
D. Sốt viêm họng và kết mạc (Pharyngoconjunctival Fever)
Rối loạn này do adenovirus và thường thành dịch. Viêm amydan xuất tiết, viêm
kết mạc mắt, bệnh lý hạch lympho, và sốt. Điều trị triệu chứng.
Viêm họng cấp do vi khuẩn (Acute Bacterial Pharyngitis)
Chẩn đoán :
» Họng sưng đau (Sore throat)
» Ít 1 trong các dấu hiệu dưới đây
a. Hạch cổ (mềm, đau khi sờ hoặc >2 cm)
b. Amydan xuất tiết
c. Cấy GAS dương tính
d. Sốt > 38.3°C
Lưu đồ tiếp cận :

12. 12 | P a g e
» Chẩn đoán phân biệt (Differential Diagnosis)
Viêm họng virus, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, viêm họng vi khuẩn
khác streptococcal, bạch hầu (diphtheria), và abscess quanh amydan.
Khoảng 20-30% trẻ viêm họng nhiễm liên cầu nhóm A (GAS), phổ biến nhất ở
trẻ 5-15 tuổi trong mùa đông hoặc đầu xuân. Những nguyên nhân ít gặp hơn
như : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, groups

13. 13 | P a g e
C và G streptococci, và Arcanobacterium hemolyticum. Trong đó M
pneumoniae thường gặp nhất và có thể gây ra >1/3 trường hợp viêm họng ở trẻ
thanh thiếu niên và người trưởng thành.
» Dấu hiệu lâm sàng (Clinical Findings):
Khởi phát đột ngột với đau họng, sốt, hạch cổ sưng đau, xuất huyết chấm khẩu
cái, lưỡi gà đỏ, amydan xuất tiết gợi ý nhiễm liên cầu. Những triệu chứng khác
có thể bao gồm : đau đầu, đau bụng, buồn nôn và nôn.
Cách duy nhất để chẩn đoán xác định là cấy họng hoặc test nhanh (rapid antigen
test). RAT rất đặc hiệu nhưng có độ nhạt chỉ 85-95%. Do vậy, một xn dương
tính có thể khẳng định nhiễm liên cầu ,nhưng âm tính thì đòi hỏi sự xác định lại
bằng cấy họng.
Chẩn đoán rất quan trọng vì viêm họng do GAS nếu không điều trị có thể gây
sốt thấp khớp, viêm cầu thận cấp, những biến chứng mưng mủ ( viêm hạch cổ,
abscess xung quanh amydan, viêm tai giữa, viêm mô tế bào, nhiễm khuẩn
huyết)
Viêm kết mạc mắt, ho, khàn tiếng (hoarseness), viêm hô hấp trên,nhiệt miệng,
vết loét,rash và tiêu chảy tăng khả năng nguyên nhân do virus.
Thỉnh thoảng, trẻ nhiễm GAS có sốt tinh hồng nhiệt (scarlet fever) trong 24-48h
sau khởi phát triệu chứng. Sốt scarlet có sẩn lan tỏa, mịn, nổi ban đỏ tươi,biến
mất khi ấn, ban xuất hiện nhiều ở các nếp gấp, lưỡi dâu tây.
Còn tranh cãi nhưng biến chứng có thể của nhiễm liên cầu là những rối loạn
tâm thần kinh tự miễn ở trẻ em liên quan tới liên cầu (PANDAS)
PANDAS là một tình trạng được công nhận khá mới. Mô tả một nhóm bệnh nhi,
trải qua rối loạn ám ảnh cưỡng chế (obsessive-compulsive disorder) và/hoặc
tics, hoặc triệu chứng tệ hơn ở những trẻ đã có biểu hiện trước đó, sau một
nhiễm liên cầu.

14. 14 | P a g e
» Điều trị (Treatment)
Nhiễm liên cầu A nghi ngờ hoặc được chứng minh cần được điều trị với
penicillin (uống hoặc tiêm bắp) hoặc amoxicillin được mô tả trong bảng 18-4.
Bệnh nhân dị ứng với penicillin, điều trị thay thế bao gồm cephalexin,
azithromycin và clindamycin. Tetracyclines, sulfonamides (trimethoprim-
sulfamethoxazole) và quinolones không nên sử dụng điều trị nhiễm GAS.
Cấy bệnh phẩm lại sau điều trị không được khuyến cáo và chỉ được chỉ định cho
bệnh nhân vẫn còn triệu chứng , triệu chứng tái lại hoặc có sốt thấp khớp. Chú ý
trẻ có sốt thấp khớp có nguy cơ cao tái phát nếu nhiễm nhiễm liên cầu trong
tương lai điều trị không đầy đủ.
Trong nhóm bệnh nhân này, dự phòng kháng sinh lâu dài được khuyến cáo, đôi
khi suốt đời ở bệnh nhân có bệnh thấp tim.
Thông thường, người lành mang trùng thì vô hại, tự giới hạn (2-6 th), và không
lây truyền. Cố gắng tiệt trừ vi khuẩn ở người lành mang trùng chỉ cần nếu bệnh
nhân hoặc những thành viên khác trong gia đình nhiễm liên cầu thường xuyên,
hoặc nếu 1 thành viên trong gia đình hoặc bệnh nhân có tiền sử sốt thấp khớp
hoặc viêm cầu thận cập. Nếu tiệt trừ , có thể dùng clindamycin x10 ngày hoặc
rifampin x 5 ngày.
5.Viêm da cơ địa (Atopic Dermatitis -Eczema)
1. Bệnh học : do chức năng hàng rào da không đầy đủ kết hợp với các yếu tố về
gen, môi trường, dẫn đến mất nước qua da. Có thể liên quan tới tăng IgE huyết
thanh.
2. Dịch tễ : ảnh hưởng tới 20% trẻ em ở Mĩ, phần lớn khởi phát trước 5 tuổi.
Phối hợp với hen, viêm mũi dị ứng, dị ứng với thức ăn. Eczema biến mất hoặc
cải thiện >75% bệnh nhân trưởng thành.
3. Biểu hiện lâm sàng : da khô, ngứa kèm những thay đổi cấp tính : ban đỏ,
mụn nước, đóng vảy cứng và những thay đổi mạn tính bao gồm tróc vảy, tăng

15. 15 | P a g e
giảm sắc tố da sau viêm và lichenifcation.
a. Trẻ nhũ nhi: hồng ban, tổn thương vảy ở má, vùng đầu và bề mặt cơ
duỗi.Vùng da bị che phủ (vùng mặc tã) thường không bị.
b. Thiếu nhi : những mảng lichenifed ở những vùng gấp.
c.Thanh thiếu niên : những thay đổi trên da khu trú hơn và lichenifed. Tập trung
ở vùng gấp, bàn tay, chân.
4. Điều trị :
a. Lối sống : tránh những triggers ( những sp rượu,hương thơm,astringents, mồ
hôi, dị nguyên, tắm quá nhiều). Tránh làm xước.
b. Tắm : nên tắm ít hơn 5 phút trong nước ấm với xà phòng nhẹ và không dùng
khăn tắm hoặc cọ rửa. Da nên được vỗ khô và bôi nhanh dưỡng ẩm sau đó .
c. Cân nhắc tắm chấy tẩy được pha loãng 1 hoặc 2 lần/tuần ( mix ¼ cốc chất tẩy
trong bồn đầy nước ấm, và ngâm 10 phút sau đó rửa sạch với nước mát)
d. Cung cấp độ ẩm cho da : thường sử dụng chất làm mềm da nhẹ chứa nước tối
thiểu (vaseline hoặc aquaphor). Tránh lotions vì có hàm lượng nước cao và dầu
thấp, làm da khô hơn.
e. Kháng histamin uống : có ít bằng chứng cho rằng antihistamines cải thiện da

16. 16 | P a g e
tổn thương trong viêm da cơ địa . Non-sedating antihistamines có thể được sử
dụng cho những dị ứng môi trường và mày đay (hives). Sedating
Antihistamines có thể có lợi ích an thần thoáng qua khi ngủ.
f. Điều trị kháng viêm :
(1) Bệnh nhẹ : steroid tại chỗ (topical steroids) : steroid hiệu lực trung bình và
thấp 1 hoặc 2 lần/ngày x 7 ngày trong đợt cấp. Những đợt cấp nặng có thể đòi
hỏi steroid hiệu lực cao, kéo dài hơn, sau đó giảm liều tới steroid hiệu lực thấp.
Sử dụng steroid tại chỗ ở những vùng da mỏng (háng, nách, mặt, dưới vú)
thường trách. Những đợt ngắn steroids động lực thấp có thể sử dụng khi cần
thiết ở những vùng này. Thuốc mỡ có thể bôi lên trên steroid.
(2) Bệnh trung bình : Crisaborole là chất ức chế PDE4 tại chỗ được chấp thuận
cho eczemo nhẹ -trung bình với những nghiên cứu sơ bộ thuốc mỡ 2% cho thấy
sự cả thiện đáng để các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, đặc biệt ngứa.
Thuốc ức chế calcineurin tại chỗ (Topical calcineurin inhibitors -TCI) gồm 2
loại là mỡ tacrolimus (hàm lượng 0,1% và 0,03%) và kem pimecrolimus (hàm
lượng 1%). Hai loại này được phân loại là chất điều hòa miễn dịch. Thuốc tác
động lên hệ miễn dịch nhằm giảm hiện tượng viêm ở da.
Là những liệu pháp second-line, chỉ được sử dụng khi hội chẩn với bác sĩ da
liễu do những cảnh báo “black box” của FDA do giả thuyết tăng nguy cơ ung
thư da, mặc dù không có dữ liệu để confirm và những nghiên cứu về mức độ an
toàn khi dùng kéo dài vẫn đang thực hiện.
(3) Bệnh nặng : Ánh sáng liệu pháp có tia UVB dải hẹp là một lựa chọn điều trị
ở trẻ lớn và thanh thiếu niên. Methotrexate liều thấp được cân nhắc trước
cyclosporine.
Rất nhiều chuyên gia da liễu, methotrexate liều thấp đường uống là firs option
cho những case nặng không đáp ứng với liệu pháp tại chỗ .
Cyclosporine uống chỉ được sử dụng trong những case nặng ở trẻ lớn và thanh
thiếu niên đã thất bại với những điều trị khác do lo ngại tổn thương thận.

17. 17 | P a g e
Dupilumab là một IL-4 receptor alpha antagonist được kê cho những case kháng
trị, hiện nay FDA chỉ chấp thuận điều trị cho người trưởng thành.
5. Biến chứng :
a. Bội nhiễm vi khuẩn : S.aureus, thỉnh thoảng GAS. Phụ thuộc vào mức độ
nhiễm trùng, điều trị với mupirocin tại chỗ hoặc kháng sinh toàn thân.
b. Bội nhiễm với HSV có thể gây nhiễm trùng toàn thân nặng .Biểu hiện với
những tổn thương mụn mủ với lõm trung tâm, không đáp ứng với kháng sinh
uống. Phải được điều trị với acyclovir hoặc valacyclovir toàn thân.
Eczema herpeticum

18. 18 | P a g e
6.Quản lý cơn hen cấp
Nguồn: new pediatrics guidelines
Issue 9
Issued: September 2021
Expires: September 2022
Định nghĩa (Definition)
Một RL viêm mạn tính đường thở kèm tắc nghẽn có hồi phục. Ở trẻ <2 tuổi đáp
ứng ban đầu kém với đồng vận beta2 (β2 agonists), tiếp tục điều trị nếu tình
trạng bệnh nặng, nhưng cân nhắc chẩn đoán thay thế và những lựa chọn điều trị
khác.
Triệu chứng và dấu hiệu :
Khó thở (Breathlessness)
Khò khè (Wheeze)
Ho (Cough)
Ho về đêm (Nocturnal cough)
Nặng ngực (Tight chest)
Những triệu chứng có xu hướng :
Biến thiên
Ngắt quãng
Nặng hơn về đêm
Khởi phát bởi những triggers bao gồm : hoạt động
Nhẹ/trung bình
Dấu hiệu sống bình thường
Khò khè ít
Nói trọn câu và bú tốt
Không có tiêu chuẩn hen nặng
SpO2 >92%/khí trời
Tốc độ lưu lượng đỉnh thở ra (PEFR)>50% ở bệnh nhân >=5 tuổi
Nặng
Khó thở để nói/bú/ăn
Thở nhanh
+ <5 yr: >40 breaths/min
+5–12 yr: >30 breaths/min
+12–18 yr: >25 breaths/min
Nhịp tim nhanh Tachycardia
+<5 yr: >140 beats/min
+5–12 yr: >125 beats/min
+12–18 yr: >110 beats/min
Sử dụng cơ hô hấp phụ,co kéo gian sườn và dưới sườn, phập phồng cánh mũi
SpO2 <92% in air
≤50% PEFR đự đoán /tốt nhất trẻ ≥5 tuổi

19. 19 | P a g e
Nguy kịch
Tím tái
Thông khí giảm/ngực câm
Thở không hiệu quả
Thay đổi ý thức
Kích thích/ trẻ mệt
SpO2 <92% in air
≤30% predicted/best PEFR ≥5 tuổi
Bệnh nhân có cơn hen nặng hoặc nguy kịch có tất cả những bất thường, sự hiện
diện của 1 trong những dấu hiệu nặng cần báo bác sĩ.
Chẩn đoán phân biệt
Dị vật đường thở (Inhaled foreign body)
Viêm phổi
Tràn khí màng phổi ( Pneumothorax)
Viêm phổi hít (Aspiration)
Xơ nang
Nhuyễn khí phế quản (Tracheobronchomalacia)
Trào ngược dạ dày -thực quản
Tăng thông khí
Đánh giá (Assessment)
Ghi nhận:
Tần số thở và kiểu thở
Co kéo
Tần số tim
Luồng khí lưu thông
Độ bão hòa oxy /khí trời
Nếu ≥5 yr, PEF
Mức độ ý thức conscious level
Chụp x-quang ngực nếu nặng và nguy kịch không cải thiện với điều trị .
*Không xét nghiệm máu & khí máu thường quy
*X-quang ngực không cần thiết ở trẻ hen
Điều trị ngay lập tức :
Theo lưu đồ quản lý khò khè cấp ở trẻ em
Cung cấp oxy nếu cần thiết
Bác sĩ có kinh nghiệm đánh giá :
Nếu bạn lo lắng về tình trạng ý thức hoặc không đáp ứng vs salbutamol khí
dung hoặc thở không hiệu quả.
Gọi trợ giúp từ bác sĩ có kinh nghiệm để đánh giá thêm
Đặt 1 đường TM
Bolus liều sabutamol TM trong 5 phút

20. 20 | P a g e
+<2 yr: 5 microgram/kg (maximum 250 microgram)
+>2 yr: 15 microgram/kg (maximum 250 microgram)
Dùng dung dịch 500 microgam/mL pha loãng với NaCl0.9% tới nồng độ 50
microgram/mL
VD: rút 250 microgram= 0.5 mL pha đủ 5 mL NaCl 0.9 % =250 microgram /
5mL
Không đáp ứng trong 15 phút
Magnesium sulphate tiêm TM trong 20 phút ( sử dụng trẻ 2-17 tuổi) : 40
mg/kg liều đơn (max: 2g)
Dùng dung dịch tiêm 50% và pha loãng tới nồng độ 10 % bằng V cần dùng
pha với 4xV NaCl 0.9%
VD : MgSO4 50% (5gram/10mL)
Trẻ 2 tuổi, cân nặng 13kg => MgSO4 cần dùng: 520mg ~1 ml pha với 4mL
NaCl 0.9%
Không đáp ứng trong 15 phút sau tiêm MgSO4
Hội chẩn với bác sĩ nhi
Sabutamol 1-2 microgram/kg/phút truyền liên tục (cân nặng tối đa là 50 kg)
Nếu cân nặng >50 kg liên hệ với PICU để xin lời khuyên về liều
Sử dụng dung dịch 1 mg/mL để truyền , lấy 10 mg(10ml) pha đủ 50 ml NaCl
0.9% được nồng độ 200 microgram/mL
Nếu không đáp ứng tăng tới 5 microgram/kg/phút trong 1h sau đó giảm
xuống 2 microgram/kg/phút.
Nếu đòi hỏi >2 microgram/kg/phút đưa tới HDU hoặc PICU tùy vào mức độ
nặng của bệnh
Sử dụng TcCO2 theo dõi
Cung cấp oxy liên tục và phun khí dung salbutamol liên tục trong khi đợi
chuẩn bị dung dịch truyền.
Liều thuốc :
Khí dung Salbutamol cùng 6–8 L/min oxygen:
+<5 yr: 2.5 mg
+>5–12 yr: 2.5–5 mg
+>12 yr: 5 mg
Ipratropium bromide (Atrovent®) nebulised:
+<12 yr: 250 microgram
+>12 yr: 500 microgram
Prednisolone 0.5 mg/kg uống (Làm tròn tới 5mg):
+<2 yr: maximum 10 mg 1 lần/ngày
+2–5 yr: maximum 20 mg 1 lần/ngày
+>5 yr: maximum 30 mg 1 lần/ngày
Nếu đã điều trị cor uống duy trì , presisolone 1-2 mg/kg (max: 60 mg)

21. 21 | P a g e
Hydrocortisone( ưa dùng sodium succinate) TMC cho đến khi có thể chuyển
sang presnisoline uống.
Hoặc 4 mg/kg/ 6h (max 100mg/liều) hoặc :
aged 1 month –1 yr: 25 mg 6-hrly
aged 2–4 yr: 50 mg 6-hrly
aged 5–18 yr: 100 mg 6-hrly
Không cho kháng sinh thường quy
Nếu tỉ lệ mắc cúm cao với sốt, chảy mũi, triệu chứng toàn thân (đau đầu, mệt
mỏi, đau cơ, đau khớp ) cho oseltamivir
(Còn tiếp…)