1. C P C U PH N V T LÝ
THUY T Đ N TH C HĨNH
PGS.TS Nguy n Gia bình
Tr ởng khoa H i s c tích c c BV B ch Mai
2. Đ I C NG
• Ph n ng ph n v có thể di n ra ở b t c đơu
với b t kỳ lo i thu c hoặc d nguyên nƠo (thu c
hoặc hóa ch t dùng trong chẩn đoán vƠ điều tr ,
th c ăn, hóa mỹ phẩm,côn trùng đ tầ.)
• Di n bi n lơm sƠng phong phú, ph c t p , khó
l ờng tr ớc
• c n nhận bi t sớm các tình hu ng ph c t p có
thể x y ra đ ng thời sẵn sƠng c p c u k p thời
hi u qu
3. Khởi tố v “đ p phá b nh vi n, đánh bác sĩ”
(Dân trí) - Liên quan đến v vi c b nh nhân t vong sau khi tiêm kháng
sinh, ng ời nhà đ p phá tại b nh viên Đa khoa Hà Tĩnh, Cơ quan điều
tra Hà Tĩnh v a có quyết đ nh đem v án ra khởi tố.
• Sáng 6/9, ông Nguy n Ti n Nam, Tr ởng Công an TP.HƠ Tƿnh (HƠ Tƿnh),
cho bi t c quan nƠy v a ra quy t đ nh khởi t vụ án “đập phá b nh vi n,
đánh bác sƿ” để ti p tục điều tra về nguyên nhơn gơy ra cái ch t đ i với
b nh nhơn Nguy n Xuơn H ng liên quan đ n bác sƿ ĐƠo Xuơn Lý, Phó
Tr ởng khoa ch n th ng (ng ời đ a pháp l nh tiêm) vƠ điều d ỡng Phan
Văn HƠ (ng ời tr c ti p tiêm).
• Nh Dơn trí đư đ a tin, tr ớc đó, ngƠy 8/8, ông H ng nhập BV Đa khoa HƠ
Tƿnh để điều tr với chẩn đoán b viêm x ng. Đ n tr a 12/8, các y, bác sƿ
tiêm thu c kháng sinh Trikazim vƠ Ciprofloxacin Kabi cho ông H ng. Ông
H ng t vong do s c ph n v . Tr ớc cái ch t đ t ng t c a ông H ng, nhiều
ng ời thơn có mặt t i b nh vi n đư t ra b t bình, đập vỡ m t s máy móc,
đánh b th ng bác sƿ Mai Văn Lục (Tr ởng Khoa H i s c tích c c) vƠ 3 y,
bác sƿ khác c a khoa nƠy. Công an TP.HƠ Tƿnh ph i huy đ ng h n 40
ng ời mới kiểm soát đ ợc vụ vi c.
5. Đ NH NGHƾA CÒN PH C T P
• Ph n ứng dị ứng (allergic reactions)
• Ph n ứng quá mẫn (hypersentsitivity reactions)
• Ph n v (anaphylaxis)
• Ph n ứng ph n v (anaphylactic reactions)
• Ph n ứng d ng ph n v (anaphylactoid
reations)
7. Cơ chế ph c tạp
Các chất trung gian và tác d ng c a chúng trong phản v
Các chất trung gian Tác dụng sinh lý Biểu hiện lâm
sàng
Y u t ho t hóa tiểu c u
Prostaglandins
Leukotrienes
Tryptase
Kinins
Heparin
Chymase
Tumor necrosis factoralpha,
Interleukin-1 (IL-1)
Nitric oxide
Histamine
Tăng tính th m m ch
Giưn m ch ngo i vi
Co thắt m ch vƠnh
Co thắt c tr n
kích thích th n kinh c m giác
Ho t hóa quá trình viêm
Huy đ ng các t bƠo viêm
Ho t hóa th n kinh giao c m
Phù m ch
Sẩn
Phù thanh qu n
Huy t áp h
choáng
Thi u máu cục b c tim
Thở khò khè
Bu n nôn, nôn, a ch y
Đau bụng
Ng a
Lieberman P. Specific and idiopathic
anaphylaxis: pathophysiology and
treatment.In: Bierman W, ed. Allergy, asthma,
and immunology, from infancy to adulthood.
3d ed. Philadelphia:
W.B. Saunders, 1996:297-320.
8. H I TH O VÊ C P C U PH N V T I
CHICAGO 2011
( The journal of emergency Medicine vol 45 no 2,pp 299-306; 2013)
• Ph n v lƠ m t ph n ng nghiêm trọng
gơy ra nhiều b nh c nh lơm sƠng khác
nhau nh ng có đặc điểm chung lƠ xu t
hi n nhanh vƠ có thể dẫn đ n t vong
• Th ờng do nguyên nhơn ph n ng d ng
nh ng cũng có thể không
9. Theo vi n qu c gia Hoa Kỳ về D ng vƠ b nh
nhi m trùng( NIAIP) vƠ H th ng theo dõi d ng
th c ăn vƠ ph n v ( FAAN) Mỹ 2005
• Xu t hi n nhanh ( m t vƠi phút- vƠi giờ )
• Đe dọa tính m ng ( suy c p tính các c quan
: tu n hoƠn, hô h p, tiêu hóaầ)
• Vì vậy ph i chẩn đoán nhanh ( ch y u d a
vƠo lơm sƠng, có chẩn đoán phơn bi t)
• vƠ x trí đúng vƠ nhanh
10. Đ nh nghƿa c a Anh
• LƠ ph n ng d ng nặng ,toƠn thơn , xu t
hi n nhanh
• Đe dọa tính m ng:
Hô h p : đ ờng thở ( phù họng, thanh
qu n) vƠ hoặc kèm theo R i loan về thở ( thở
nhanh, co thắt ph qu n) vƠ hoặc kèm theo
tri u ch ng c a h
Tu n hoƠn : trụy m ch, tụt HA
Th ờng kèm theo các tri u ch ng c a
da, niêm m c
11. Thời gian xu t hi n d u hi u ph n v đ u
tiên theo Rescusitation Council (UK) 2012
12. T I SAO T VONG
• Chẩn đoán vƠ x trí chậm
C quan nƠo b nh h ởng dẫn đén t vong ?
1.Hô h p : do tắc ngh n đ ờng thở (
Airway: phù mi ng,l ỡi,họng, h họng, thanh
qu n)
không thở đ ợc ( Breathing) do co thắt ph
qu n
2. Tu n hoƠn : giưn m ch nặng, thoát
qu n, co m ch vƠnh, thi u máu c tim
14. bbba
Phù có thể t i ch hoặc toƠn
thơn , di n bi n khó l ờng , nguy
hiểm nh t lƠ phù l ỡi,họng,thanh
qu n
15. HI N T ỢNG TĂNG TệNH TH M MAO M CH
( m t 35% n ớc trong lòng m ch trong vòng 10 phút)
16. Vậy ph i lƠm gì ?
Th giới ?
Vi t nam ?
M i c sở ?
17. Th giới
• Đ nh nghƿa đ n gi n , nh n m nh tri u
ch ng lơm sƠng để d nhận bi t
• Phơn lo i để chẩn đoán vƠ x trí sớm
• Phổ bi n r ng ra c ng đ ng t c p c u
tr ớc khi nhơn viên y t có mặt
18. Chẩn đoán phân bi t
(Am Fam Physician 2003;68;1325-32)
Triệu chứng Chẩn đoán phân biệt
Tụt Huy t áp S c nhi m khuẩn
Ph n ng c ờng phó giao c m
S c tim
S c gi m thể tích
Suy hô h p kèm theo có
ti ng khò khè hoặc ti ng rít
D vật thanh qu n, Hen ph qu n, đợt c p COPD
H i ch ng m t ch c năng dây thanh
Trụy m ch sau b a ăn D vật đ ờng thở
Ng đ c Monosodium glutamate
Ng đ c Sulfite
Ng đ c cá Scombroid
H i ch ng chóng mặt Carcinoid
Sau mãn kinh (c n nóng b ng mặt)
H i ch ng đ da (vancomycin [Vancocin])
Khác Ng t do quá sợ hãi
mastocytosis h th ng
B nh phù m ch di truyền
B nh leucemia có kèm tăng sx histamin
19. Phác đ x trí ph n v liên quan đ n th c ăn
( Journal of pediatric Health care vol 27 number 2s)
Khi Có bất kỳ 1 ho c nhiều tri u ch ng
n ng sau :
PH I: thở nông, khò khè, ho nhiều
TIM: tím tái, mạch yếu, chóng m t,l n l n
H NG : cảm giác ch n h ng, khàn tiếng,
rối loạn nuốt ho c thở
Mi NG: phù to ( l ỡi ho c môi)
cản trở nuốt ,thở
DA : ban ở nhiều nơi ho c kết h p với
các tri u ch ng
Ban, sẩn ng a, phù ( mắt, môi…)
RU T; đau qu n b ng, nôn , a chảy
1. TIÊM EPINEPHRINE
NGAY L P T C
2. Call 911 ( g i cấp c u )
3. Bắt đầu theo dõi
4. Thêm thuốc :
-Antihistamine
-Hít các thuốc giưn phế quản nếu hen
-V n phải s d ng EPINEPHRINE
trong các tr ờng h p n ng m c dù
đư dùng kháng Histamin và thuốc
giưn phế quản
CH Cị TRI U CH NG NH :
Mi NG: ng a
DA: m t vài ban quanh mi ng
hoặc ở mặt, ng a ít
RU T: đ y bụng hoặc bu n nôn ít
1. DÙNG ANTIHISTAMINE
2. theo dõi, báo cho nhân vien y t và gia
đình
3. N u tri u ch ng ti n triển nặng nh trên,
ph i DÙNG EPINEPHRINE
4. Bắt đ u theo dõi ( sắc mặt, khó thở, ..)
20. Tri u ch ng vƠ phơn lo i ph n ng quá mẫn ( Mỹ)
M c đ Các tri u ch ng
1.Nhẹ (ch có ở da và tổ
ch c d ới da )
2. Trung bình (bắt đ u
có d u hi u ở đ ờng hô
h p, tim m ch hoặc tiêu
hóa )
3 .Nặng (thi u oxy, tụt
HA hoặc d u hi u th n
kinh)
Đ da nhiều, sẩn ng a hoặc phù quanh mắt hoặ
phù m ch,
Khó thở, thở khò khè, thở rít, bu n nôn, nôn, chóng
mặt , m t x u (tr ớc khi ng t ),
Nhìn đôi, chẹn ng c , hoặc đau bụng
Xanh tím hoặc SpO2 92% at any stage, tụt huy t
áp (SBP < 90 mmHg ở ng ời lớn), lẫn l n, trụy
m ch , m t ý th c hoặc đái không t ch
Brown SGA. Clinical features and severity grading of
anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol; 114:371–376.
Copyright (2004),
21. H i Gây mê H i s c Pháp
Prise en charge d’un choc anaphylactique
www.sfar.org 2010
Tri u ch ng lơm sƠng
GRADE I d u hi u ở da, niêm m c nói chung.
GRADE II nh h ởng đ n ch c năng t ng (ít nh t 2 t ng )
GRADE III nh h ởng ch c năng nhiều t ng nặng đe dọa tính m ng
vƠ c n điều tr chuyên bi t
GRADE IV Ng ng tu n hoƠn/hoặc hô h p
Các dấu hiệu ở da có thể không có hoặc chỉ xuất hiện sau khi huyết áp tăng trở lại
Điều tr
• Gọi ng ời giúp đỡ, ng ng tiêm truyền các ch t nghi gơy ph n v
• H i chẩn n i -ngo i khoa ( c n tránh lƠm gi?, đ n gi n hóa, phẫu thuật khẩn
tr ng hoặ ng ng phẫu thuật )
• Oxy liều cao vƠ kiểm tra nhanh đ ờng thở
• Đ ờng truyền tƿnh m ch đ m b o
B i phụ thể tích : d ch tinh thể đẳng tr ng (30 mL·kg-1) sau đó amidons (30
mL·kg-1)
ADRENALINE IV điều ch nh liều m i 1 à 2 phút, tùy theo m c đ nặng c a
ph n v
22. H i Gây mê H i s c Pháp
Prise en charge d’un choc anaphylactique
www.sfar.org 2010
nhịp nhanh không phải là chống chỉ định dùng adrenalin
• Grade I : không dùng adrénaline
• Grade II : bolus de 10 à 20 μg
• Grade III : bolus de 100 à 200 μg
• Grade IV : cấp c u ng ng tuần hoàn
- MCE : massage cardiaque externe ( ép tim ngoài l ng ngực)
- BOLUS 1 mg d’ADRENALINE m i 1 à 2 phút sau đó 5 mg t lần th ba
Liều adrenalin phải tăng lên , sau đó truyền liên t c liều 0,05 - 0,1
μg·kg/phút
NH N XÉT
Có cần chia 4 m c đ không ?
Nên g p Grade II và III làm m t
Khi có nh p nhanh không có tăng huyết áp : tiêm bắp
Nếu có kèm theo tăng huyết áp : truyền tĩnh mạch điều ch nh theo m c
đ suy hô hấp và tr y mạch
23. VI T NAM
• L N 1 : Đĩ LÂU
• Chẩn đoán khi có s c ( tụt huy t áp)
• Adrenalin dùng dè dặt : tiêm d ới da 1mg
sau đó tráng x ranh tiêm tƿnh m ch
• L n 2 : phác đ 1999
(Thông tư số 08/1999-TT-BYT ngày 04 tháng 05 năm
1999)
24. PH L C 6
PHÁC Đ C P C U S C PH N V
TRI U CH NG
Ngay sau khi ti p súc với d nguyên hoặc mu n h n, xu t
hi n:
- C m giác khác th ờng (b n ch n, h t ho ng, sợ hưi... ),
ti p đó xu t hi n tri u ch ng ở m t hoặc nhiều c quan:
- Mẩn ng a, ban đ , mƠy đay, phù Quincke
- M ch nhanh nh khó bắt, huy t áp tụt có khi không đo
đ ợc
- Khó thở (kiểu hen, thanh qu n), nghẹt thở
- Đau quăn bụng, a đái không t ch
- Đau đ u, chóng mặt, đôi khi hôn mê
- Choáng váng, vật vư, giưy giụa, co giật.
25. PH L C 5
N I DUNG H P THU C C P C U CH NG S C PH N V
(Kèm theo Thông tư số 08/1999-TT-BYT ngày 04 tháng 05 năm 1999)
A. Các kho n c n thi t ph i có trong h p thu c c p c u s c ph n v (tổng
c ng: 7 kho n)
1. Adrenaline 1 mg - 1 ml 2 ng
2. N ớc c t 10 ml 2 ng
3. B m kim tiêm vô khuẩn(dùng m t l n): 10 ml 2 cái .1 ml 2 cái
4. Hydrocortisone hemisuccinate 100 mg hoặc methyprednisolone
(Solumedrol 40 mg hoặc Depersolone 30 mg) 2 ng
5. Ph ng ti n kh trùng (bông, băng, g c, c n)
6. Dây ga-rô
7. Phác đ c p c u s c ph n v
B. Tuỳ theo điều ki n trang thi t b y t vƠ trình đ chuyên môn kỹ thuật c a t ng tuy n,
các phòng điều tr nên có các thi t b y t sau:
- B m x t salbutamol hoặc terbutaline
- Bóng Ambu vƠ mặt n
- ng n i khí qu n
- Than ho t
26. Th test vƠ giá tr c a th test ?
• 6. Về vi c lƠm test (th ph n ng)
• a. Tr ớc khi tiêm penicillin, streptomycin ph i
lƠm test cho ng ời b nh.
• b. Kỹ thuật lƠm test
• LƠm test lẩy da hoặc lƠm test trong da, khuy n
khích lƠm test lẩy da vì d lƠm.
• Vi c lƠm test ph i theo đúng quy đ nh kỹ thuật
(theo quy đ nh t i phụ lục s 4)
• c. Khi lƠm test ph i có sẵn các ph ng ti n c p
c u s c ph n v
27. II. X TRệ:
A. X trí ngay t i ch :
1. Ng ng ngay đ ờng ti p xúc với d nguyên (thu c đang
dùng tiêm, u ng, bôi, nh mắt, mũi)
2. Cho b nh nhơn nằm t i ch
3.Thu c: Adrenaline lƠ thu c c b n để ch ng s c ph n v
Adrenaline dung d ch 1/1.000, ng 1ml = 1mg, tiêm d ới da
ngay sau khi xu t hi n s c ph n v với liều nh sau:
+ 1/2 - 1 ng ở ng ời lớn
+ Không quá 0,3 ml ở trẻ em ( ng 1 ml (1mg) + 9ml n ớc c t
= 10 ml sau đó tiêm 0,1 ml/kg)
+ Hoặc adrenaline 0,01 mg/kg cho c trẻ em lẫn ng ời lớn.
Ti p tục tiêm adrenaline liều nh trên 10 - 15 phút/l n cho đ n
khi huy t áp trở l i bình th ờng.
• Tiêm d ới da hay tiêm bắp? Nhắc l i sau m i 10-15 phút có
châm quá không ?
28. M t s nhận xét
• Nên sắp x p l i.ch c n th y d u hi u ở da hoặc niêm m c kèm 1
trong các d u hi u đe dọa tính m ng :
A :Airway : + phù l ỡi, họng, nu t khó
+khƠn ti ng hoặc thở khò khè
B: Breathing: + khó thở nhanh,
+ có ti ng rít, m t
+ sPo2 ↓ < 92%
+ lẫn l n, vật vư do thi u oxy, xanh tím
+ ng ng thở
C: Circulation: + m ch nhanh, y u
+ da l nh hoặc d u hi u thi u oxy nưo ( vật vư ầ)
+ trụy m ch ,tụt huy t áp
+ ng ng tim
D. hoặc c quan tiêu hóa : bu n nôn, đau bụng, nôn, a ch y
29. M t s nhận xét
• Nên phơn m c đ nặng để có h ớng x trí thích hợp,
Nên phơn 3 m c đ : Nhẹ . Nặng , vƠ Nguy k ch cho d nhớ , vƠ
điều tr sớm
• Nhẹ : ch có d u hi u ở da hoặc niêm m c không có suy ch c năng
b t c t ng nƠo
• Nặng : lƠ khi có d u hi u ở b t c t ng nƠo
A :Airway : phù l ỡi, họng, nu t khó hoặc khƠn ti ng , thở khò khè
B: Breathing: khó thở nhanh, thở có ti ng rít, m t sPO2 ↓ < 92%.
lẫn l n, vật vư do thi u oxy, xanh tím, ng ng thở
C: Circulation: m ch nhanh, y u da l nh hoặc d u hi u thi u oxy
nưo ( vật vư ầ) trụy m ch ,tụt huy t áp , ng ng tim
D. hoặc c quan tiêu hóa : bu n nôn, đau bụng, nôn, a ch y
Các m c đ không c đ nh ,có thể chuyển bi n nhanh
• Nguy k ch: d u hi u thi u oxy nặng (chẹn ng c, m ch nhanh hoặc
chậm , HA cao , hoặc th p <90 mmHg, thở nhanh hoặc ng t thở ,
SpO2<92% , hoặc có hôn mê
30. M t s nhận xét
• Th test giá tr đ n đơu ( th giới không lƠm )
• Kỹ thuật th vƠ k t qu tin cậy ở m c nƠo ?
• N u ơm tính d lƠm cho ng ời ta l lƠ c nh giác,không
chuẩn b sẵn sƠng c về tinh th n vƠ dụng cụ c p c u
• N I DUNG H P THU C C P C U CH NG S C PH N V
Chuẩn b h p ch ng s c với 2 ng adrenalin lƠ ít quá
Không cho phác đ c p c u vƠo h p ch ng s c ( treo
trên t ờng hoặc ph i đ ợc tập hu n thƠnh th o )
X trí : adrenalin nên tiêm bắp , kho ng cách tiêm lƠ 5
phút hoặc ngắn h n tùy theo đáp ng c a b nh nhơn (
10-15 phút lâu quá )
31. Ai lƠ ng ời c p c u ban đ u?
Bác sỹ hay điều d ỡng ?
Bác sƿ ở đơu ?
