2. 02/05/2017 2
Mục tiêu học tập:
1. Trình bày được các thương tổn trong chấn
thương sọ não.
2. Trình bày được cách khám và chẩn đoán bệnh
nhân chấn thương sọ não.
3. Trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh nhân
chấn thương sọ não.
3. ° CTSN laø nhöõng va
chaïm vaøo ñaàu ñuû maïnh
ñeå gaây thöông toån ôû
xöông soï vaø naõo.
° Laø nguyeân nhaân gaây töû
vong chính ôû caùc nöôùc
ñang phaùt trieån
I. ĐẠI CƢƠNG
02/05/2017 3
4. 1. THÖÔNG TOÅN NGUYEÂN PHAÙT:
Laø thöông toån do CTSN ngay luùc xaûy ra tai naïn goàm :
Vỡ xương sọ.
Dập võ não
Tổn thương sợi trục lan tỏa, dập thân não
I. ĐẠI CƢƠNG
02/05/2017 4
5. 2. THÖÔNG TOÅN THÖÙ PHAÙT : xaûy ra sau tổn
thương nguyên phát goàm
maùu tuï trong soï
phù não
thiếu máu não (do TALNS và hoặc choáng)
co thắt mạch
02/05/2017 5
6. 1. CHAÁN THÖÔNG SOÏ NAÕO HÔÛ
CTSN coù söï thoâng thöông giöõa caùc caáu truùc trong soï vôùi
moâi tröôøng beân ngoaøi;
Doø DNT trong caùc vôõ caùc saøn soï laø CTSN hôû duø da ñaàu khoâng
raùch
2. CHAÁN THÖÔNG SOÏ NAÕO KÍN
Khoâng coù söï thoâng thöông giöõa caùc caáu truùc trong soï vôùi
moâi tröôøng beân ngoaøi
MỘT SỐ TỔN THƢƠNG TRONG CTSN
02/05/2017 6
15. 1. Bệnh sử:
- Loại tai nạn
- Cơ chế chấn thương
- Thời gian chấn thương
- Diễn tiến của tri giác - khoảng tỉnh
- Trí nhớ trước & sau chấn thương
- Ói mửa, động kinh sau chấn thương
02/05/2017 15
16. 2. Tiền sử
Thần kinh: động kinh, tâm thần…
Tim mạch: CHA, loạn nhịp tim…
Biến dưỡng: tiểu đường …
Dùng thuốc: kháng đông, ức chế kết tập
tiểu cầu…
02/05/2017 16
20. 3. Tuần hoàn:
Đếm mạch, đo huyết áp
Tụt HA: truyền dịch điện giải, đại phân tử, máu,
không truyền đường
CTSN đơn thuần hiếm khi gây choáng
Cần tìm nguyên nhân: xuất huyết nội, vỡ xương
chậu
02/05/2017 20
21. KHÁM THẦN KINH
1. Các thƣơng tích vùng đầu-mặt
2. Dấu hiệu vỡ sàn sọ
3. Tri giác
4. Vận động chi
5. Vận động mắt và đáp ứng của đồng tử
6. Các dây thần kinh sọ khác
7. Chức năng thân não
02/05/2017 21
22. 1. Các thƣơng tích vùng đầu-mặt
Rách da
Sƣng bầm
Lòi mô não
Lộ sọ
02/05/2017 22
35. PHAÂN LOAÏI MÖÙC ÑOÄ NAËNG CUÛA CTSN
a. Möùc ñoä Raát nheï :
- Glassgow = 15 + khoâng maát yù thöùc + khoâng maát trí nhôù
b. Möùc ñoä Nheï :
- Glassgow = 14
- hay Glassgow = 15 + maát yù thöùc ngaén < 5 phuùt hay maát trí nhôù
c. Möùc ñoä Trung bình :
- Glassgow 9 – 13
- Hay maát yù thöùc 5 phuùt
- Hay coù daáu thaàn kinh khu truù
d. Möùc ñoä Naëng : Glassgow 5 - 8
e. Möùc ñoä Nguy kòch : Glassgow 3 - 4
02/05/2017 35
36. 4. Vận động chi
* Dấu yếu liệt ½
ngƣời
02/05/2017 36
37. 5. Vận động mắt và đáp ứng của đồng tử
* Dấu dãn đồng tử
02/05/2017 37
38. 6. Các dây TK sọ khác
Liệt VII ngoại biên
Mất thị lực, bán manh do tổn thương dây II
hoặc mù võ não do tổn thương thuỳ chẩm
Đáy mắt: phù nề, xuất huyết võng mạc
02/05/2017 38
39. 7. Khám chức năng thân não
Phản xạ xoay mắt xoay đầu
Phản xạ mắt búp bê
Phản xạ mắt tiền đình
Phản xạ nôn sặc
Rung giật nhãn cầu: thường găp ở trẻ em
máu tụ hố sau.
02/05/2017 39
43. 2. Chụp cắt lớp điện toán
(CT Scan-Computerized Tomography Scan)
Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán CTSN
02/05/2017 43
44. Chỉ định
GCS 15đ (đau đầu nhiều, ói)
GCS ≤14 đ
Dấu thần kinh khu trú (dãn đồng tử, liệt ½
người)
Tri giác giảm
Rối loạn tâm thần sau chấn thương
Chảy DNT qua mũi, tai
02/05/2017 44
45. Động kinh sau CTSN
Nứt sọ trên X quang
Vết thương sọ não
Bn cần gây mê để làm thủ thuật cần theo dõi
CTSN
Chụp kiểm tra sau mổ
Chụp theo dõi điều trị bảo tồn
02/05/2017 45
46. Máu tụ ngoài màng cứng
• Khối choáng chổ
ngoài trục, khu trú
• Tăng đậm độ
• Hình 2 mặt lồi
• Không qua khớp sọ
• Kèm nứt sọ, dập não
• Chèn ép não gây tụt
não
02/05/2017 46
66. Dập não
• Vị trí: hay gặp ở trán
và thái dương.
• Cùng bên hoặc đối
bên với vị trí tác động
trực tiếp.
• Hình ảnh giảm đậm
độ do phù khu trú lẫn
tăng đậm độ do xuất
huyết rãi rác
02/05/2017 66
67. Phù não
• Giảm đậm độ lan tỏa.
• Mất ranh giới chất
trắng-xám.
• Xóa các rãnh não-bể
não.
• Não thất 2 bên nhỏ.
02/05/2017 67
70. 02/05/2017 70
Phân loại Định nghĩa Tỉ lệ tử vong
Chấn
thương lan
tỏa loại I
Không ghi nhận bất thường trong sọ 10%
Chấn
thương lan
tỏa loại II
Bể nền sọ hiện diện, đường giữa di lệch 0-
5mm và hoặc có những tổn thương có
đậm độ hiện diện
14%
Chấn
thương lan
tỏa loại III
Bể nền sọ bị chèn ép hoặc mất, đường
giữa di lệch 0-5mm, tổn thương có đậm
độ không cao hoặc hổn hợp > 25 cc
34%
Chấn
thương lan
tỏa loại IV
đường giữa di lệch >5mm, tổn thương có
đậm độ không cao hoặc hổn hợp > 25 cc
56%
Bảng phân loại mức độ chấn thương sọ não trên CT-Scanner
75. Nhöõng dấu hiệu nguy cô thaáp cuûa thöông toån
trong soï
• Khoâng coù trieäu chöùng
• Đau đầu
• Choùng maët
• Khoái tuï maùu ôû da daàu, veát raùch ôû da ñaàu, veát giaäp,
hoaëc traày da.
• Khoâng coù nhöõng tieâu chí nguy cô cao hoaëc trung
bình
02/05/2017 75
76. Nhöõng dấu hiệu nguy cô trung bình cuûa
thöông toån trong soï
• Thay ñoåi hoaëc maát yù thöùc hoaëc sau chaán thöông
• Ñau ñaàu tieán trieån
• Coù tình traïng say röôïu
• Ñoäng kinh sau chaán thöông
• Coù beänh söû khoâng tin caäy ñöôïc hoaëc khoâng ñuû
• Nhoû hôn 2 tuoåi (tröø chaán thöông khoâng ñaùng keå)
02/05/2017 76
77. Nhöõng dấu hiệu nguy cô trung bình cuûa
thöông toån trong soï
• Oùi
• Maát trí nhôù sau chaán thöông
• Coù daáu hieäu vôõ saøn soï
• Ña chaán thöông
• Chaán thöông vuøng maët nghieâm troïng
• Coù theå coù veát thöông soï naõo hoaëc luùn soï
• Laïm duïng treû em (child abuse) ñaùng ngôø
• Söng baàm döôùi da ñaàu nghieâm troïng02/05/2017 77
78. Nhöõng dấu hiệu nguy cô cao cuûa
thöông toån trong soï
• Möùc yù thöùc giaûm khoâng roõ do ngoä ñoäc röôïu, thuoác
phieän roái loaïn chuyeån hoaù
• Daáu thaàn kinh khu truù
• Möùc ñoä yù thöùc giaûm daàn
• Chaán thöông soï xuyeân thaáu hoaëc luùn soï
02/05/2017 78
79. Nhöõng tieâu chí cho vieäc theo doõi taïi nhaø
• CT soï bình thöôøng
• GCS luùc ñaàu 14
• Khoâng coù daáu hieäu nguy cô cao
• Khoâng coù daáu hieäu nguy cô trung bình ngoaïi tröø maát yù
thöùc
• Beänh nhaân hieän ñang khoâng coù daáu thaàn kinh
• Coù moät ngöôøi lôùn tænh taùo vaø coù traùch nhieäm coù theå theo
doõi beänh nhaân
• Bn coù khaû naêng trôû laïi beänh vieän ngay khi caàn thieát.
• Khoâng coù nhöõng tình huoáng phöùc taïp (nhö khoâng coù
nghi ngôø veà baïo löïc trong gia ñình, keå caû laïm duïng treû
em)02/05/2017 79
80. CTSN nhẹ
( GCS ≥ 14 )
Nằm đầu cao 30 - 45 độ
Theo dõi dấu thần kinh mỗi 2 giờ
Truyền dịch đẳng trương 75 ml/ giờ
Giảm đau nhẹ
Chống nôn
Không cho ăn uống tới tỉnh, sau đó cho ăn lỏng
02/05/2017 80
81. CTSN trung bình
(GCS 9 – 13)
Y lệnh như loại nhẹ
Cho nhập săn sóc đặc biệt nếu CT-Scan có dập
não, xuất huyết
Tri giác không cãi thiện, cần chụp CT-Scan lại
sau 12 giờ
02/05/2017 81
84. Một số chỉ định mổ
Thể tích khối máu tụ > 40 ml
Máu tụ DMC dày > 5mm, đẩy lệch đường giữa > 5 mm
Giãn não thất cấp
Lún sọ hở
Lún sọ kín hơn bề dày 1 bản sọ
Vết thương sọ não
Máu tụ hố sau gây chèn ép não thất 4.
Máu tụ trong não, dập não đẩy lệch đường giữa >5 mm
Mở sọ giải áp: khi tăng áp lực nội sọ không kiểm soát
02/05/2017 84
85. 02/05/2017 85
MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG
Chỉ định mổ:
1. Thể tích máu tụ >30cm3
2. Bề dày máu tụ >15 mm, di lệch đƣờng giữa >5
mm
3. Máu tụ hố sau: xóa mất, đẩy lệch não thất 4
* Thời điểm phẫu thuật: càng sớm càng tốt ngay
sau khi có chẩn đoán
* V=a x b x c/2 (cm3)
Neurosurgery 58:S2-16-S2-24, 2006
93. 02/05/2017 93
An acute subdural hematoma (SDH) with a
thickness greater than 10 mm or a midline
shift greater than 5 mm on computed
tomographic (CT) scan should be surgically
evacuated, regardless of the patient’s
Glasgow Coma Scale (GCS) score
Neurosurgery 58:S2-16-S2-24, 2006
1. Bề dầy máu tụ >10mm hoặc di lệch đường
giữa >5 mm trên CT, nên mổ bất kể điểm GCS
94. 02/05/2017 94
A comatose patient (GCS score less than 9) with an SDH less than
10-mm thick and a midline shift less than 5mm should undergo
surgical evacuation of the lesion if the GCS score decreased
between the time of injury and hospital admission by 2 or more
points on the GCS and/or the patient presents with asymmetric or
fixed and dilated pupils and/or the ICP exceeds 20 mm Hg.
2. Một bn hôn mê (GCS≤ 9), có máu tụ DMC với bề dầy
<10 mm và đường giữa lệch <5mm nên tiến hành phẫu
thuật lấy máu tụ nếu:
- GCS giảm 2 điểm hoặc hơn từ lúc chấn thương đến lúc
nhập viện
- và hoặc đồng tử dãn
- và hoặc ICP >20 mm Hg
Neurosurgery 58:S2-16-S2-24, 2006
100. V. DI CHỨNG
Liệt thần kinh
Rối loạn tâm thần
Động kinh
Dò ĐM cảnh- xoang hang, dò động tĩnh mạch
màng cứng
Hội chứng sau chấn động não: nhức đầu,
chóng mặt, rối loạn tâm thần, khó tập
trung,mệt mõi, trầm cảm..
02/05/2017 100
101. 02/05/2017 101
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phẫu thuật Thần kinh-NXB Y học 2013
2. Handbook of Neurosurgery, seventh Edition, 2010
102. 02/05/2017 102
Contact:
ThS.BS.Phạm Anh Tuấn
Giảng viên Đại học Y dược TPHCM
Trưởng khoa Ngoại Thần kinh Bv Nguyễn Tri Phương
Moblie: 0989031007
E-mail: tuandoctor2000@gmail.com