Điều trị nhiễm trùng đường tiểu ở trẻ em

1. Các đặc tính của các xn được sử dụng để chẩn đoán nhiễm trùng đường tiểu ở
trẻ em
Độ nhạy Độ đặc hiệu Tỉ số khả dĩ (+)* Tỉ số khả dĩ (-)¶
Tổng phân tích nước tiểu bằng que nhúng (Dipstick)
LE 84% 78% 4 0.2
Nitrite 50% 98% 25 0.5
Nitrite hoặc
LE
88% 93% 13 0.1
Nitrite và LE 72% 96% 18 0.3
Soi dưới kính hiển vi (Microscopy)
Nước tiểu không ly tâm (Uncentrifuged)
Tiểu bạch cầu
(>10/mm3
) (mọi
độ tuổi )
77% 89% 7 0.4
Tiểu bạch cầu
(>10/mm3
) (<2
tuổi)
90% 95% 18 0.1
Vi khuẩn niệu
(Nhuộm Gram)
93% 95% 19 0.1
Bạch cầu + Vi
khuẩn niệu
85% 99.9% 85 0.1
Bạch cầu hoặc vi
khuẩn niệu
95% 89% 9 0.1
Nước tiểu được ly tâm (Centrifuged)
Bạch cầu niệu
(>5/hpf)
67% 79% 3 0.4
Vi khuẩn niệu 81% 83% 5 0.2
Bạch cầu + Vi
khuẩn niệu
66% 99% 7 0.4

2. LE: leukocyte esterase; P: pyuria; B: bacteriuria; hpf: high-power field.
*Tỉ số khả dĩ(+) : là khả năng trẻ có UTI sẽ có xn (+) / khả năng trẻ không có UTI có xn
(+)( dương thật sự /dương giả) tỉ số khả dĩ càng cao, xn càng tốt.
¶ Tỉ số khả dĩ (-): là khả năng trẻ UTI có xn (-)/khả năng trẻ không có (UTI) có xn (-) ( (-
) giả /(-) thật sự). Tỉ số khả dĩ âm càng thấp xn càng tốt, một xn hoàn hảo có tỉ số khả dĩ
=0.
References:
1. Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary tract infection in children: A
meta-analysis. Pediatrics 1999; 104:e54.
2. Huicho L, Campos-Sanchez M, Alamo C. Metaanalysis of urine screening tests for
determining the risk of urinary tract infection in children. Pediatr Infect Dis J 2002;
21:1.
3. Finnell SM, Carroll AE, Downs SM, the Subcommittee on Urinary Tract Infection.
Technical report--Diagnosis and management of an initial UTI in febrile infants
and young children. Pediatrics 2011; 128:e749.
Điều trị nhiễm trùng đường tiểu ở trẻ em :
-Nhiễm trùng đường tiểu (urinary tract infections-UTI) là vấn đề lâm sàng phổ biến
và quan trọng ở trẻ em.
-Nhiễm trùng đường tiểu trên (Upper urinary tract infections): viêm đài bể thận cấp
(acute pyelonephritis) có thể dẫn đến sẹo thận, tăng huyết áp, bệnh thận giai đoạn
cuối.
-Mặc dù trẻ viêm đài bể thận có xu hướng sốt, có thể khó dựa vào lâm sàng để phân
biệt viêm bàng quang (cystitis) với viêm đài bể thận đặc biệt ở trẻ nhỏ (<2 tuổi)
1)Mục tiêu điều trị UTI bao gồm :
✓ Loại bỏ tác nhân nhiễm trùng và ngăn sepsis từ đường niệu
✓ Giảm nhẹ các triệu chứng cấp (sốt, tiểu buốt gắt-dysuria, tiểu lắt nhắt -
frequency)
✓ Ngăn ngừa tái phát và các biến chứng lâu dài (long-term complication) bao
gồm tăng huyết áp, sẹo thận, chậm tăng trưởng và chức năng thận.
2) Quyết định nhập viện ?
Hầu hết trẻ >2 tháng UTI có thể được quản lý an toàn ngoại trú với theo dõi cẩn
thận .
Chỉ định cho nhập viện và /hoặc điều trị đường tiêm bao gồm(6) :
-Trẻ <2 tháng

3. -Lâm sàng sepsis từ đường niệu (vẻ mặt nhiễm độc, giảm huyết áp, CRT kéo dài)
-Bệnh nhân suy giảm miễn dịch
-Nôn hoặc không có khả năng dung nạp thuốc uống (oral medication)
-Thiếu sự theo dõi ngoại trú đầy đủ (không điện thoại, sống xa bệnh viện)
-Thất bại với điều trị ngoại trú.
3) Điều trị kháng sinh : phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ như tuổi, mức độ nặng,
nôn, sốt, các bệnh lý nội khoa và hoặc bệnh thận nền và kiểu đề kháng kháng sinh
trong cộng đồng.
-Nguy cơ của UTI :Đại học Pittsburgh cung cấp 1 bảng tính để xác định khả năng
UTI ở trẻ sốt >=38 độ C (100.4 độ F) trẻ từ 2-24 tháng dựa trên lâm sàng và các kết
quả cận lâm sàng.
UTICalc :
*Bố mẹ khai hoặc được ghi chép tiền sử UTI
**Các tiêu điểm sốt khác có thể bao gồm : viêm tai giữa cấp, nhiễm trùng hô hấp
trên ( ho hoặc nghẹt mũi), viêm dạ dày ruột, viêm phổi, viêm não, viêm phế quản và
hội chứng virus.
-Điều trị kháng sinh ban đầu sớm đặc biệt quan trọng ở trẻ có nguy cơ cao sẹo
thận nếu UTI không được điều trị tức thì bao gồm :
Sốt (>39 độ C hoặc >48h)
Biểu hiện bệnh nặng
Đau và mẫn cảm ở vùng góc sườn đốt sống
Thiếu hụt miễn dịch đã biết
Bất thường tiết niệu đã biết
-Chọn phác đồ

4. (1)Phổ kháng sinh và độ nhạy : nhuộm gram nước tiểu nếu có sẵn, có thể giúp chỉ
dẫn các quyết định về điều trị theo kinh nghiệm. Lựa chọn kháng sinh quan trọng
nhất dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn được phân lập.
(2)Escherichia coli là nguyên nhân vi khuẩn phổ biến nhất của UTI;chiếm khoảng
80% UTI ở trẻ em . Bệnh nguyên gram (-) khác bao gồm Klebsiella, Proteus,
Enterobacter, và Citrobacter. Bệnh nguyên gram (+) bao gồm Staphylococcus
saprophyticus, Enterococcus, và hiếm hơn Staphylococcus aureus.
(3)Chúng tôi khuyến cáo kháng sinh theo kinh nghiệm cho UTI ở nhũ nhi và trẻ em
bao gồm kháng sinh cung cấp phổ phù hợp cho E.coli. Và theo các kiểu đề kháng
địa phương (local resistance patterns).
(4)Khoảng 50% E.coli đề kháng với amoxicillin hoặc ampicillin . Thêm nữa , tỉ lệ
E.coli tăng đề kháng với cephalosporins thế hệ I (cephalexin), amoxicillin-
clavulanate hoặc ampicillin-sulbactam, và trimethoprim-sulfamethoxazole
(TMP-SMX) đã được báo cáo trong một số cộng đồng. Các yếu tố nguy cơ đề
kháng với kháng sinh phổ hẹp (amoxicillin, first-generation cephalosporins,
nitrofurantoin, TMP-SMX) bao gồm trẻ nam không cắt bao quy đầu, suy chức năng
bàng quang-ruột, nhận kháng sinh trong vòng 6 tháng trước.
(5)Cephalosporins thế hệ 2 và 3 (cefuroxime, cefpodoxime, cefixime, cefdinir,
ceftibuten, cefotaxime, ceftriaxone) và aminoglycosides (gentamicin, amikacin) là
kháng sinh first-line phù hợp cho điều trị UTI theo kinh nghiệm ở phần lớn trẻ , đặc
biệt ở trẻ có nguy cơ liên quan thận tăng (sốt >39 độ C)
(6)Cephalosporins thế hệ 1 (cephalexin) hợp lý cho trẻ có nguy cơ liên quan tới thận
thấp do sự đề kháng của E.coli tại địa phương với thế hệ 1 không tăng ( không
>=15%) .
(7)Tuy nhiên cephalosporins không hiệu quả trong điều trị enterococus và không
được dùng như đơn trị liệu (monotherapy) cho bệnh nhân UTI nghi do enterococcal
( đặt sonde tiểu, đặt dụng cụ đường niệu (instrumentation of the urinary tract) hoặc
bất thường giải phẫu) .Những bệnh nhân này amoxicillin hoặc ampicillin nên được
cho. Tình trạng hydrate hóa và chức năng thận cần được đánh giá ở bệnh nhân điều
trị với aminoglycosides.
-Liệu pháp đường uống: hầu hết trẻ không nôn có thể được điều trị với kháng sinh
đường uống.
Các pháp đồ đường uống ưa dùng :
✓ Chúng tôi đề nghị cephalosporin là kháng sinh đường uống first-line trong
điều trị UTI ở trẻ em không có các bất thường niệu sinh dục (genitourinary
abnormalities). Điều trị kháng sinh cho trẻ bất thường niệu sinh dục được cá
nhân hóa.
✓ Trẻ có nhiều khả năng liên quan đến thận ( sốt >39 độ +/- đau lưng) hoặc
giảm miễn dịch, chúng tôi thường dùng second-generation (cefuroxime) hoặc
third-generation cephalosporin (cefixime, cefdinir, ceftibuten). Khẳ năng đề
kháng được dự đoán với first-generation cephalosporins, trimethoprim-
sulfamethoxazole, hoặc amoxicillin tương đối cao và nồng độ tại mô của
nitrofurantoin có thể không đủ để tiêu diệt tác nhân gây bệnh.

5. Cefuroxime, cefixime, cefdinir, và ceftibuten
-Cefuroxime 30 mg/kg/ngày uống chia 2 lần/ngày
-Cefixime 8mg/kg uống 1 lần/ngày
-Cefdinir 14 mag/kg uống 1 lần /ngày
-Ceftibuten 9 mg/kg uống 1 lần /ngày
Cefpodoxime 10 mg/kg/ngày uống chia 1 lần/ngày là lựa trọn khác, nhưng không có
các thử nghiệm lớn đánh giá cụ thể hiệu quả của cefpodoxime cho trẻ UTI.
Trẻ có nguy cơ thấp liên quan tới thận (sốt <=39 độ, không nhiễm độc ) chúng tôi
ưa dùng cephalosporin thế hệ 1 (cephalexin 50-100 mg/kg/ngày uống chia 2
lần/ngày với điều kiện đề kháng của E.coli với cephalosporin thế hệ 1 ở địa phương
không cao . Khả năng được dự đoán về tính đề kháng với trimethoprim-
sulfamethoxazole và amoxicillin khá cáo và nitrofurantoin cần cho nhiều lần và có
nhiều khả năng gây các triệu chứng dạ dày ruột.
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát 360 trẻ từ 1-24 tháng, UTI có sốt,
kháng sinh cefixime uống 14 ngày hiệu quả tương đương với cefotaxime TM 3
ngày-> cefixim uống. Tỉ lệ giảm triệu chứng (thời gian trung bình để giảm sốt
~24h), sự vô trùng của nước tiểu (100%), tái nhiễm (reinfection) 4.6 và 7.2%, và
nguy cơ sẹo thận lúc 6 tháng (9,8 và 7.2 %) không có sự khác biệt giữa các nhóm.
Amoxicillin-clavulanate uống (50 mg/kg/ngày chia 3 lần/ngày) cũng được chỉ ra có
hiệu quả như thuốc đường tiêm -> uống trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung
tâm.
Amoxicillin và ampicillin không được khuyến cáo thường quy trong điều trị kinh
nghiệm vì tỉ lệ đề kháng của E.coli cao. Tương tự, amoxicillin-clavulanate và TMP-
SMX nên được sử dụng thận trọng, đặc biệt khi nghi ngờ viêm đài bể thận vì tỷ lệ
kháng các thuốc này ngày càng tăng ở một số cộng đồng .Tỷ lệ E. coli sản xuất
beta-lactamase phổ rộng (extended spectrum beta-lactamases-ESBL) dường như
đang tăng lên .
Fluoroquinolones (ciprofloxacin) hiệu quả trong điều trị E.coli và tính đề kháng ở
trẻ em hiếm. Tuy nhiên sử dụng rộng rãi fluoroquinolones đang dẫn tới đề kháng
tăng ở các vi khuẩn khác và ciprofloxacin không nên dùng thường quy như một
first-line. Ủy ban bệnh nhiệt đới của AAP khuyến cáo sử dụng ciprofloxacin trong
UTI ở trẻ em được giới hạn với UTI do Pseudomonas aeruginosa hoặc đa kháng
thuốc khác, vi khuẩn gram (-).
Điều trị đường tiêm (Parenteral therapy)
Điều trị đường tiêm cho bệnh nhân nội trú :
Trẻ<2 tháng
Sepsis từ đường niệu (nhiễm độc, hạ huyết áp, CRT kéo dài)
Ức chế miễn dịch
Nôn hoặc không có khả năng dung nạp thuốc uống
Theo dõi điều trị ngoại trú không đầy đủ (không có điện thoại, sống xa bệnh viện)
Thất bại với liệu pháp ngoại trú.

6. Cephalosporins (eg, cefotaxime, ceftriaxone, cefepime) và aminoglycosides (eg,
gentamicin) là thuốc first-line phù hợp cho điều trị theo kinh nghiệm UTI ở trẻ em.
Điều trị dứt điểm dựa trên các kết quả nuôi cấy nước tiểu và kháng sinh đồ.
Phác đồ điều trị nội trú có thể chấp nhận bao gồm phối hợp ampicillin +gentamincin
,gentamicin đơn độc hoặc cephalosporin thế hệ 3, 4.
●Ampicillin (100 mg/kg/ngày TM , chia 4 lần/ngày )
●Gentamicin (7.5 mg/kg/ngày TM chia 3 lần /ngày )
●Cefotaxime (150 mg/kg/ngày chia 3 hoặc 4 lần/ngày)
●Ceftriaxone (50 -75 mg/kg/ngày TM )
●Cefepime (100 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày max 4g/ngày)
Kháng sinh được tiếp tục cho đế khi bệnh nhân có cải thiện lâm sàng (hết sốt) và có
thể dung nạp thuốc đường uống.
Thời gian điều trị (Duration of therapy)
Liệu trình dài hơn cho trẻ sốt ( thường 10 ngày) và một liệu trình ngắn (3-5 ngày) ở
trẻ miễn dịch đầy đủ mà không sốt
Kháng sinh đường uống có thể được sử dụng để hoàn thành liệu trình ở những bệnh
nhên được điều trị ban đầu vs kháng sinh tiêm. Chúng tôi thường chuyển sang ks
uống khi bệnh nhân dung nạp đường uống và đã cắt sốt được 24h .
Đáp ứng điều trị (Response to therapy)
Đáp ứng lâm sàng (Clinical response)
Tình trạng lâm sàng của hầu hết bệnh nhân cải thiện trong vòng 24-48h điều trị
kháng sinh thích hợp. Thời gian trung bình cắt sốt là 24h nhưng sốt có thể tồn tại
>48 h.
Trẻ có tình trạng lâm sàng (ngoài sốt dai dẳng) xấu hơn hoặc thất bại để cài thiện
như mong đợi trong 48-72h điều trị kháng sinh ban đầu, thêm kháng sinh có thể
được chỉ định nếu cấy và kháng sinh đồ vẫn chưa có. Ví dụ , hầu hết các phác đồ
theo kinh nghiệm ở trên không bao phủ đủ enterococcus và thêm ampicillin hoặc
amoxicillin có thể cần.
Thêm nữa, trẻ xấu hơn hoặc thất bại để cải thiện trong 48-72h, siêu âm thận và bàng
quang nên được thực hiện càng sớm càng tốt ( để đánh giá biến chứng như áp-xe
thận , hoặc các bất thường giải phẫu hoặc tắc nghẽn có thể sửa chữa bằng phẫu
thuật)
Lặp lại cấy nước tiểu : có ít lợi ích trong việc lặp lại cấy nước tiểu ở trẻ em UTI đã
được điều trị với kháng sinh vi khuẩn nhạy cảm.
Tuy nhiên cấy nước tiểu được thực hiện sau 48h điều trị nếu bệnh nhân có lâm sàng
không cải thiện hoặc nếu bệnh nguyên không nhạy với kháng sinh đang được điều
trị.
Kháng sinh dự phòng (Prophylactic antibiotics)
Chúng tôi thường không đề nghị kháng sinh dự phọng cho trẻ UTI sốt lần đầu mà
không có trào ngược bàng quang niệu quản (vesicoureteral reflux -VUR).Kháng
sinh dự phòng cho trẻ trải qua VCUG và ghi nhận VUR ( bất kề mức độ nào).
Hướng dẫn AAP 2011 không khuyến cáo kháng sinh dự phòng cho trẻ UTI sốt lần
đầu ở trẻ 2-24 tháng (xác nhận lại vào năm 2016)

7. Hướng dẫn NICE cho UTI ở trẻ em chỉ ra kháng sinh dự phòng không được khuyến
cáo thường quy ở trẻ nhũ nhi và trẻ em UTI lần đầu nhưng có thể cần sau UTI tái
phát.
Nguồn: Uptodate 2022
Lược dịch : Bs.Nhữ Thu Hà