Quyết định lâm sàng dùng kháng sinh với nhiễm trùng đường hô hấp cấp ở người lớn BS Hồ Thanh Nhàn

1. QUY T Đ NH LÂM SÀNGẾ Ị
DÙNG KHÁNG SINH V IỚ
NHI M TRÙNG Đ NG HÔỄ ƯỜ
H P C P NG I L NẤ Ấ Ở ƯỜ Ớ
BS H THANH NHÀNỒ

2. Đ t v n đặ ấ ề
 Viêm ph qu n c p, viêm h ng c p, viêm xoang c p, c mế ả ấ ọ ấ ấ ả
l nh (không kèm b nh ph i m n, gi m mi n d ch) ph nạ ệ ổ ạ ả ễ ị ầ
l n do virusớ
 L m d ng KS gây kháng thu c, tác d ng ph (đb tiêu ch yạ ụ ố ụ ụ ả
do Clostridium difficile, s c ph n v ), t n kém: ngày càngố ả ệ ố
báo đ ng toàn th gi iộ ế ớ
 T ng h p Guidelines M , ANH: CDC (Centers for Diseaseổ ợ Ỹ
Control and Prevention) 2016, NICE (National Institute for
Health and Care Excellence) 2017-2018, UpToDate 2018
 Không l m d ng kháng sinh và cũng không ch m tr :ạ ụ ậ ễ
m t sộ ự THÁCH TH CỨ không dễ
 Th c hành lâm sàng:ự
Dùng ngay kháng sinh hay theo dõi thêm?
C n thêm test, c n lâm sàng?ầ ậ
Theo dõi di n bi n, m c th i gian?ễ ế ố ờ

3. *** Dùng ngay kháng sinh n u:ế
 Toàn thân r t không kho (unwell)ấ ẻ
 Tri u ch ng và d u hi u g i ý b nh n ng và/ho c bi nệ ứ ấ ệ ợ ệ ặ ặ ế
ch ng (đ c bi t viêm ph i, viêm x ng ch m, apxeứ ặ ệ ổ ươ ủ
quanh h nh nhân, bi n ch ng n i nhãn ho c n i s )ạ ế ứ ộ ặ ộ ọ
 Nguy c cao b bi n ch ng n ng vì các b nh đáng chú ýơ ị ế ứ ặ ệ
đ ng m c tr c đây: tim, ph i, th n, gan, th n kinh c ,ồ ắ ướ ổ ậ ầ ơ
ho c suy gi m mi n d chặ ả ễ ị
 >65 tu i kèm ≥ 2 tiêu chí ho c >80 tu i kèm ≥ 1 tiêu chí:ổ ặ ổ
 n m vi n trong năm v a quaằ ệ ừ
 ti u đ ng type 1 hay 2ể ườ
 ti n căn suy tim huy tề ứ ế
 đang u ng corticoidố
NICE Pathway 2017 November Self-limiting respiratory tract infections

4. Viêm ph qu n c pế ả ấ
 H u h t doầ ế virus (>90%):
 influenza A và B,
 parainfluenza,
 coronavirus (types 1-3),
 rhinovirus
 respiratory syncytial virus
 human metapneumovirus
 Ít g p do vi khu n (<10%):ặ ẩ
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydia pneumoniae
 Bordetella pertussis. Vaccine hi u qu 70-90%ệ ả
Clark TW, Medina MJ, Batham S, et al. Adults hospitalised with acute respiratory illness rarely
have detectable bacteria in the absence of COPD or pneumonia; viral infection predominates in
a large prospective UK sample. J Infect 2014; 69:507.
 L m d ng kháng sinh nh tạ ụ ấ 60-90%
Kroening-Roche JC, Soroudi A, Castillo EM, Vilke GM. Antibiotic and bronchodilator prescribing
for acute bronchitis in the emergency department. J Emerg Med 2012; 43:221.

5. Ch n đoán viêm ph qu n c pẩ ế ả ấ
 D a b nh s , lâm sàng,ự ệ ử KHÔNG X-Q, CLS, kháng
sinh tr khi nghi ng b viêm ph i ho c ho gà.ừ ờ ị ổ ặ
 Đàm xanh, đàm vàng: không bi u th do vi khu n.ể ị ẩ
 Không nghi viêm ph iổ khi không có t t c các tiêu chí:ấ ả
 nh p tim nhanh >100/phútị
 th nhanh >24/phútở
 s t >38°C (đo mi ng)ố ệ
 h i ch ng đông đ c khi khám ph iộ ứ ặ ổ
 thay đ i tr ng thái tâm th n b nh nhân >70 tu i.ổ ạ ầ ở ệ ổ
Aaron M. Harris, Lauri A. Hicks, Amir Qaseem, . Appropriate Antibiotic Use for Acute
Respiratory Tract Infection in Adults: Advice for High-Value Care From the American College
of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med.
2016;164:425–434. doi: 10.7326/M15-1840

6. Đi u trề ị viêm ph qu n c pế ả ấ
 Ch dùngỉ kháng sinh v i ho gàớ :
 Azithromycine 500mg/ngày đ u, ti p 250mg 4 ngày kầ ế ế
 Chlarithromycin 500mgx2 l n/ngày x 7 ngàyầ
 Không kháng sinh v i Mycoplasma pneumoniae vàớ
Chlamydia pneumoniae n u không có viêm ph iế ổ
 Dextromethorphan ho c guaifenesin.ặ
 Tránh dùng codeine, ibuprofen, u ng corticosteroidsố
 Ph n l n t gi i h n 1-3 tu nầ ớ ự ớ ạ ầ
 T v n BN không l m d ng kháng sinhư ấ ạ ụ
UpToDate 2018

7. Viêm h ng c p - Nguyên nhânọ ấ
Alcaide ML, Bisno AL. Pharyngitis and epiglottitis.
Infect Dis Clin North Am 2007; 21:449.
VK th ngườ
g pặ
15% • Group A streptococci
• Group C streptococci
• Group G streptococci
VK ít g pặ <5% • Chlamydophila
pneumoniae (TWAR)
• Mycoplasma
pneumoniae
• Arcanobacterium
haemolyticum
• Corynebactrium
diphtheriae
• Fusobacterium
necrophorum
• Neisseria gonorrheae
• Treponema pallidum
• Francisella tularensis
Viruses 50% • Rhinovirus
• Adenovirus
• Influenza A and B
• Parainfluenza
• Coxsackievirus
• Coronavirus
• Echovirus
• Herpes simplex virus
• Epstein Barr virus
• Human
immunodeficiency virus
• Cytomegalovirus
• Respiratory syncytial
virus
• Metapneumovirus
Không phân l pậ 30%

8. Xác đ nh kh năng do vi khu nị ả ẩ
 Group A streptococcus (GAS) 5-15% dùng KS>70%
Barnett ML, Linder JA. Antibiotic prescribing to adults with sore throat in the United States,
1997-2010. JAMA Intern Med 2014; 174:138.
 Centor criteria:
 viêm h nh nhân xu t ti tạ ấ ế
 viêm h ch vùng c tr c s ng đauạ ổ ướ ư
 b nh s s t ≥38°Cệ ử ố
 không ho.
 Modified Centor criteria (McIsaac score) ≥45t trừ
m t scoreộ
 3-4 scores: dùng kháng sinh
USA làm thêm RADT (+) (Rapid Antigen Detection
Test) n u (-) thì ph t h ng c y (+) m i dùng KS.ế ế ọ ấ ớ

9. T l RADT (+), Ph t h ng c y (+) n u RADT (-) c aỉ ệ ế ọ ấ ế ủ
Centor và McIsaac scores 206.870 b nh nhânở ệ
Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation of the Centor and
McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern
Med 2012; 172:847.
M tộ 7%
Hai 21%
Ba 38%
B nố 57%

10. FeverPAIN criteria
 Fever (during previous 24 hours)
 Purulence (pus on tonsils)
 Attend rapidly (within 3 days after onset of
symptoms)
 Severely Inflamed tonsils
 No cough or coryza (inflammation of mucus
membranes in the nose)
 0-1: 13 to 18% likelihood of isolating streptococcus
 2-3: 34 to 40% likelihood of isolating streptococcus
 4-5: 62 to 65% likelihood of isolating streptococcus
 2-5 scores: dùng kháng sinh
NICE 2018 January Sore throat (acute): antimicrobial prescribing

11. Dùng kháng sinh v i group A Streptococcusớ
UpToDate 2018 Jan , NICE 2018 Jan
Penicillin V 500 mg 2-3 times daily for 10 days 500 mg 4 times or 1,000 mg
twice a day for 10 days
Amoxicillin 500 mg twice daily for 10 days
Penicillin G
benzathine
1.2 million units IM as a single dose
Cephalexin*
(first generation)
500 mg twice daily for 10 days
Cefuroxime*
(second
generation)
250 mg orally twice daily for 10 days
Cefpodoxime*
(third generation)
100 mg orally twice daily for 5 to 10
days
Cefdinir*
(third generation)
300 mg orally twice daily for 5 to 10
days or 600 mg orally once daily for
10 days
Azithromycin 500 mg orally on day 1 followed by
250 mg orally on days 2 through 5
Clarithromycin* 250 mg orally twice daily for 10 days 250 mg to 500 mg twice a
day for 5 days
Clindamycin 300 mg orally three times daily for 10
days

12. Vài v n đ t n t iấ ề ồ ạ
 B sót không tr Group A streptococcusỏ ị
 7%-21% Modified Centor criteria 1-2 scores
 13-18% FeverPAIN criteria 0-1 scores
 Chronic carriage + nhi m virusễ
 RADT (+)
 Ph t h ng c y (+)ế ọ ấ

13. Viêm xoang, Viêm mũi xoang c pấ
 <4 tu n ngh t mũi, ch y mũi m , đau ho c n ng vùngầ ẹ ả ủ ặ ặ
m tặ ; gi m ho c m t kh u giác, ù n ng tai, nh c đ u, s t,ả ặ ấ ứ ặ ứ ầ ố
m t…ệ
 Do vi khu n <2%ẩ
Fokkens W, Lund V, Mullol J, European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal
Polyps Group. EP3OS 2007: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps
2007. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 2007; 45:97.
 Vi khu n th ng g p:ẩ ườ ặ Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Streptococcus species, Moraxella
catarrhalis và anaerobic bacteria
 Tiêu chu n vàng là ch c dò xoang hút d ch m : hi m làmẩ ọ ị ủ ế
 Ch n đoán hình nh không giúp phân bi t vi khu n, virusẩ ả ệ ẩ
 Dùng d u hi u và tri u ch ng lâm sàngấ ệ ệ ứ đ phân bi t do viể ệ
khu n hay virusẩ

14. Paranasal sinus anatomy

15. CT of acute bacterial rhinosinusitis
Coronal image from a CT of the paranasal sinuses showing
mucosal edema (arrows) and thick secretions (asterisks).
UpToDate 2018

16. Xác đ nh kh năng do vi khu nị ả ẩ
 Ngh t mũi, ch y mũi m , đau ho c n ng vùng m tẹ ả ủ ặ ặ ặ
≥10 ngày
 S t >39 °C, ch y mũi m n ng ho c đau m t nhi uố ả ủ ặ ặ ặ ề
>3 ngày liên ti pế
 Các tri u ch ng gi m d n trong 5 ngày r i l i tăngệ ứ ả ầ ồ ạ
"double worsening"
Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update):
adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 152:S1.
Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJ, Hicks LA, et al. IDSA clinical
practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis.
2012;54:e72-e112.

17. Endoscopic image of purulent drainage from the middle
meatus in a patient with acute bacterial rhinosinusitis
UpToDate 2018

18. Dùng kháng sinh v i viêm mũi xoangớ
5-7 ngày
 Amoxicillin 500 mg 3 times daily
 Amoxicillin/clavulanate, 500 mg/125 mg 3 times daily
 Amoxicillin/clavulanate, 875 mg/125 mg 2 times daily
 Doxycycline, 100 mg twice daily or 200 mg once daily
 Levofloxacin 500-750 mg once daily
 Moxifloxacin 400 mg once daily
Aaron M. Harris, Lauri A. Hicks, Amir Qaseem, . Appropriate Antibiotic Use for Acute Respiratory
Tract Infection in Adults: Advice for High-Value Care From the American College of Physicians and
the Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med. 2016;164:425–434. doi:
10.7326/M15-1840

19. TÓM T TẮ
 Viêm ph qu n: KHÔNG kháng sinh tr khi nghiế ả ừ
ng b viêm ph i ho c ho gàờ ị ổ ặ
 Viêm h ng: kháng sinh tr Group A streptococcus khiọ ị
 Modified Centor criteria 3-4 scores
 FeverPAIN criteria 2-5 scores
 Viêm mũi xoang c p: kháng sinh khiấ
 Ngh t mũi, ch y mũi m , đau ho c n ng vùng m tẹ ả ủ ặ ặ ặ
≥10 ngày
 S t >39 °C, ch y mũi m n ng ho c đau m t nhi uố ả ủ ặ ặ ặ ề
>3 ngày liên ti pế
 Các tri u ch ng gi m d n trong 5 ngày r i l i tăngệ ứ ả ầ ồ ạ
 Dùng ngay kháng sinh v i các BN đ c bi tớ ặ ệ

20. *** Dùng ngay kháng sinh n u:ế
 Toàn thân r t không kho (unwell)ấ ẻ
 Tri u ch ng và d u hi u g i ý b nh n ng và/ho c bi nệ ứ ấ ệ ợ ệ ặ ặ ế
ch ng (đ c bi t viêm ph i, viêm x ng ch m, apxeứ ặ ệ ổ ươ ủ
quanh h nh nhân, bi n ch ng n i nhãn ho c n i s )ạ ế ứ ộ ặ ộ ọ
 Nguy c cao b bi n ch ng n ng vì các b nh đáng chú ýơ ị ế ứ ặ ệ
đ ng m c tr c đây: tim, ph i, th n, gan, th n kinh c ,ồ ắ ướ ổ ậ ầ ơ
ho c suy gi m mi n d chặ ả ễ ị
 >65 tu i kèm ≥ 2 tiêu chí ho c >80 tu i kèm ≥ 1 tiêu chí:ổ ặ ổ
 n m vi n trong năm v a quaằ ệ ừ
 ti u đ ng type 1 hay 2ể ườ
 ti n căn suy tim huy tề ứ ế
 đang u ng corticoid .ố
NICE Pathway 2017 November Self-limiting respiratory tract infections

21. TRÂN TR NG KÍNH CHÀOỌ