piagan kerja sama PKL

1. 1
PIAGAM KERJASAMA
AKADEMI KEPERAWATAN SAWERIGADING PEMDA LUWU
Dengan
PEMERINTAH KELURAHAN SALUTELLUE KEC. WARA TIMUR KOTA PALOPO
Nomor : / / IV/ 2012
Nomor : / / IV/2012
Pada hari Sabtu, Tanggal Tujuh Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Duabelas, Kami Yang
Bertanda Tangan di bawah ini:
1. Nama : Hj. Mahriani Mahmud.S.Sit.M.Kes
Jabatan : Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu
Alamat : Jl.KHM. Razak Kota Palopo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Akademi Keperawatan Sawerigading Pemda Luwu,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA dalam perjanjian Kerjasama.
2. Nama : Muhammad Ilyas.S.Sos
Jabatan : Lurah Salutellue
Alamat : Kelurahan Salutellue Kac. Wara Timur Kota Palopo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kelurahan Salutellue Kecamatan Wara
Timur Kota Palopo Provinsi Sulawesi Selatan, selanjutnya disebutkan PIHAK KEDUA dalam
perjanjian kerjasama ini.
Dengan ini menyatakan bahawa kedua Belah Pihak sepakat membuat perjanjian kerjasama dalam
kegiatan Pendidikan, Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat dengan ketentuan-ketentuan
yang teleh disepakati di bawah ini.
Pasal 1
Ketentuan Umum
1. Kelurahan Salutellue adalah unit organisasi pemerintah kota Palopo yang dipimpin oleh
seorang Lurah, mempunyai fungsi selain menyelenggarakan tugas-tugas pemerintahan dan
pelayanan kepada masyarakat, juga digunakan sebagai tempat pelaksanaan pendidikan
profesi bagi perguruan tinggi.
2. Akper Sawerigading Pemda Luwu adalah perguruan tinggi keperawatan dibawah Yayasan
Pendidikan Batara Guru miliki Pemerintah Kabupaten Luwu yang dipimpin oleh seorang
Direktur, memiliki fungsi melaksaanakan kegiatan Tri Darma Perguruan Tinggi berupa,
pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada.

2. 2
3. Dalam melaksanakan fungsinya kedua lembaga tersebut saling membutuhkan satu dengan
yang lain. Pemerintah Kelurahan Salutellue memerlukan Sumber Daya Manusia yang
berkualitas dalam upaya pelaksanaan program-program pembangunan khususnya dibidang
kesehatan dan Akper Sawerigading Pemda Luwu memerlukan prasarana dan sarana dalam
pelaksanaan pendidikan dan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat.
4. Dosen Akper Sawerigading Pemda Luwu adalah tenaga pendidik pada Akper Sawerigading
Pemda Luwu yang khusus diangkat sesuai kompetensinya dengan peraturan perundangan
yang berlaku.
5. Mahasiswa Akper Sawerigading Pemda Luwu adalah peserta didik yang terdaftar dan
mengikuti pendidikan pada Akper Sawerigading Pemda Luwu, untuk hal ini digunakan
istilah mahasiswa dan peserta didik secara bergantian.
6. Yang dimaksud dengan prasarana dalam piagam kerja sama ini meliputi segala sarana dan
prasarana beserta kelengkapannya dilingkungan Kelurahan Salutellue yang didirikan baik
oleh pemerintah maupun swdaya masyarakat yang dipergunakan untuk menyelenggaraan
tugas/fungsi pemerintahan kelurahan Salutellue dan Akper Sawerigading Pemda Luwu
dalam rangka kerjasama.
Pasal 2
Tujuan, Azas, Sifat, Ruang Lingkup Piagam Kerjasama Dan Khalayak Sasaran
1. Piagam kerjasama ini bertujuan untuk mengatur aspek organisasi, personil dan uraian tugas,
prasarana dan sarana, kegiatan serta pengelolaan guna memperoleh efisiensi dan efektifitas
pelaksanaan tugas serta untuk mencapai tujuan utama yakni peningkatan derajat kesehatan
masyarakat
2. Asas yang dianut adalah asas kelembagaan, ilmu-amaliah dan amal-ilmiah, kerjasama,
kesinambungan serta edukatif dan pengembangan dengan senantiasa menghargai kearifan
lokal.
3. Sifat kegiatan berupa perintisan yaitu kegiatan yang merintis hal-hal yang baru dalam
pendekatan pemecahan masalah, kegiatan penunjang berupa kegiatan yang dilakukan untuk
menunjang berbagai pihak lain dengan tujuan untuk mempercepat kualitas hasil kegiatan
pengabdian kepada masyarakat
4. Ruang lingkup piagam kerjasama tersebut diatas untuk Pemerintah Kelurahan Salutellue
meliputi peningkatan mutu dan cakupan bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian
sedangkan untuk Akper Sawerigading Pemda Luwu meliputi kegiatan pendidikan, penelitian
dan pengabdian masyarakat
5. Khalayak sasaran adalah masyarakat luas, dapat sebagai individu, kelompok, komunitas
maupun lembaga yang berada di institusi dengan berbagai kegiatan bidang khususnya bidang
kesehatan, penentuan khalayak sasaran ditetapkan berdasarkan analisa situasi wilayah sasaran
berdasarkan skala prioritas

3. 3
Pasal 3
Kedudukan Piagam Kerjasama
1. Piagam kerjasama ini merupakan acuan pokok bagi keputusan-keputusan yang ditertibkan
baik oleh Kepala kelurahan Salutellue maupun Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu
secara terpisah atau bersama di kemudian hari, sepanjang keputusan tersebut termasuk dalam
ruang lingkup piagam kerja sama ini.
2. Adapun keputusan di luar ruang lingkup piagam kerja sama ini adalah hak dan wewenang
masing-masing pihak
Pasal 4
Bentuk dan Materi Kerjasama
1. Piagam kerjasama ini meliputi ruang lingkup kerjasama yang disepakati antara Pemerintah
Kelurahan Salutellue dan Akper Sawerigading Pemda Luwu dengan melibatkan semua
komponen yang dimiliki dalam menunjang dan melaksanakan fungsi masing-masing.
2. Dalam melaksanakan tugas dan fungsi Kelurahan Salutellue serta segala sesuatu yang
berkaitan dengan piagam kerja sama ini, Kepala Pemerintahan Kelurahan Salutellue dibantu
oleh stafnya sesuai peraturan yang berlaku.
3. Dalam melaksanakan tugas dan fungsi Akper Sawerigading Pemda Luwu serta segala sesuatu
yang berkaitan dengan piagam kerjasama ini, Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu di
bantu oleh Pembantu Direktur dan Ketua Program, Ketua LP2M dan Koordinator cabang
ilmu dalam bidang keperawatan dan fungsional lainnya sesuai yang diatur dalam SK Ketua
Yayasan Pendidikan Batara Guru Luwu.
Pasal 5
Pembagian Tugas
1. Tugas Utama Kepala Kelurahan Salutellue adalah melaksanakan fungsi pemerintahan dan
pelayanan kepada masyarakat dan membantu menyediakan prasarana, sarana dan tenaga yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pendidikan mahasiswa Akper Sawerigading Pemda Luwu
sesuai ruang lingkup perjanjian kerjasama ini sehingga menjadi tempat belajar yang baik bagi
mahasiswa dan sarana penelitian dan pengabdian kepada Masyarakat Dosen Akper
Sawerigading Pemda Luwu.
2. Tugas Utama Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu adalah menyelenggarakan
pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat dan membantu menyediakan
prasarana, sarana dan tenaga yang dibutuhkan dalam rangka meningkatan derajat kesehatan
masyarakat sesuai ruang lingkup Piagam kerja sama ini.
3. Kepala Kelurahan Salutellue dan Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu secara bersama
menyediakan prasarana, sarana yang dibutuhkan dalam rangka pelayanan kesehatan kepada
masyarakat, penyelengaraan pendidikan dan penelitian serta pengabdian kepada masyarakat.

4. 4
Pasal 6
Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
1. Kepala Kelurahan Salutellue bertanggung jawab atas pengelolaan pendidikan, penelitian, dan
pengabdian masyarakat bagi mahasiswa maupun Dosen Akper Sawerigading Pemda Luwu ,
sesuai ruang lingkup Piagam Kerjasama ini
2. Semua kegiatan dan tindakan di Kelurahan Salutellue menyangkut pendidikan, penelitian dan
pengabdian kepada masyarakat yang menggunakan prasarana, sarana, bahan dan tenaga yang
mempunyai dampak terhadap pelayanan kesehatan dan anggaran harus dikonsultasikan lebih
dahulu dengan Lurah Salutellue.
3. Semua kegiatan dan tindakan di Kelurahan Salutellue menyangkut pelayanan kesehatan yang
menggunakan prasarana, sarana, bahan dan tenaga yang mempunyai dampak terhadap
pendidikan dan penelitian dalam ruang lingkup piagam kerjasama ini harus dikonsultasikan
lebih dahulu dengan Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu.
4. Kepala Kelurahan Salutellue dan Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu secara bersama-
sama bertanggung jawab atas kegiatan sesuai ruang lingkup Piagam Kerjasama ini
Pasal 7
Wewenang
1. Kepala Kelurahan Salutellue berwenang mengatur para peserta didik dan tenaga Akper
Sawerigading Pemda Luwu dalam tugas pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat sehingga mereka tunduk pada peraturan dan ketentuan yang berlaku di Kelurahan
Salute.
2. Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu berwenang mengatur tenaga di lingkungan
keluarhan Salutellue dalam tugas pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat
sehingga mereka tuduk pada peraturan dan ketentuan Akper Sawerigading Pemda Luwu.
3. Kepala Kelurahan Salutellue berwenang mengadakan kerjasama dengan Akper Sawerigading
Pemda Luwu dalam melaksanakan kegiatan pengembangan pendidikan, penelitian dan
pengembangan sumber daya manusia dan berwenang menetapkan tugas, tanggung jawab,
wewenang, dan pembiayaan sesuai ketentuan yang berlaku dan ketentuan lain yang
ditetapkan bersama.
Pasal 8
Prasarana dan Sarana
1. Pengadaan bahan yang digunakan dalam kegiatan pendidikan, penelitian dan pengabdian
kepada masyarakat menjadi tanggung jawab pihak Akper Sawerigading Pemda Luwu, dan
atau atas kesepakatan kedua belah pihak dapat bekerjasama dalam pendanaan sarana dan
prasana sesuai ruang lingkup piagam kerja sama ini.
2. Pemeliharaan, prasarana, sarana dan bahan yang digunakan dalam lingkup kerjasama menjadi
tanggung jawab bersama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua

5. 5
Pasal 9
P e l a y a n a n
1. Pelayanan kesehatan di kelurahan Salutellue meliputi penyuluhan, deteksi dini,
penanggulangan bencana dan pembinaan kesehatan kelompok resiko seperti lansia, remaja,
kesehatan ibu dan anak dan kelompok usia sekolah.
2. Pelayanan yang dilakukan di kelurahan Salutellue dalam lingkup kerja sama ini harus seijin
dan dilaksanakan dengan kerja sama pihak Puskesmas Pontap
3. Semua kegiatan di bidang pelayanan kesehatan dalam rangka pendidikan peserta didik Akper
Sawerigading Pemda Luwu dalam lingkup kerja sama diatur oleh peraturan yang ditetapkan
bersama Kepala Puskesmas Pontap dan Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu
Pasal 10
P e n d i d i k a n
1. Penyelenggaraan pendidikan peserta didik Akper Sawerigading Pemda Luwu di kelurahan
Salutellue diatur dan diawasi pelaksanaannya berdasarkan ketentuan bersama antara
kelurahan Salutellue dan instansi terkait dan Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu.
2. Kepala kelurahan Salutellue berwenang mengatur peserta didik Akper Sawerigading Pemda
Luwu yang mengikuti pendidikan di kelurahan Salutellue dalam tugas pelayanan kesehatan
sehingga peserta didik tunduk pada peraturan yang berlaku di kelurahan Salutellue dan
instansi terkait.
3. Penanggung biaya yang timbul akibat proses pelaksanaan pendidikan peserta didik Akper
Sawerigading Pemda Luwu dalam lingkup kerja sama akan diatur oleh ketentuan bersama
antara kelurahan Salutellue dan Akper Sawerigading Pemda Luwu
Pasal 11
Penelitian
1. Semua penelitian yang dilaksanakan di kelurahan Salutellue harus mendapat ijin sebelumnya
dari pemerintah kota Palopo dan pemerintah kelurahan Salutellue
2. Kegiatan penelitian diarahakan untuk memberikan konstrubsi dalam pemecahan masalah-
masalah masyarakat khususnya dibidang kesehatan dan laporan hasil penelitian ditembuskan
kepada pemerintah kelurahan Salutellue
Pasal 12
Pengabdian Masyarakat
1. Pengabdian kepada masayarakat adalah kegiatan pendidikan, desiminasi, pelayanan
kesehatan dan keperawatan sebagai penerapan dan atau sosilaisasi hasil-hasil penelitian
kepada masyarakat.
2. Kegiatan pengabdian masyarakat dalam lingkup kerjasama ini hendaknya dilaksanakan
secara institusional atas nama Kelurahan Salutellue dan Akper Sawerigading Pemda Luwu
3. Penggunaan prasarana dan sarana yang ada di lingkungan kelurahan Salutellue dan terdaftar
sebagai inventaris kelurahan Salutellue untuk tujuan pengabdian masyarakat harus mendapat
izin Lurah Salutelleu dan diketahui oleh Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu

6. 6
4. Penggunaan prasarana dan sarana yang ada di lingkungan kelurahan salutellue dan terdaftar
sebagai inventaris Akper Sawerigading Pemda Luwu untuk tujuan pengabdian masyarakat
harus mendapat izin Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu dan diketahui oleh Kepala
kelurahan Salutellue.
Pasal 13
Perubahan materi kerjasama, penghentian kerjasama
dan hal-hal yang belum diatur
1. Apabila salah satu pihak ingin merubah seluruh atau sebagian materi Piagam Kerja sama ini,
maka pihak yang bersangkutan harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya.
Perubahan-perubahan yang diusulkan akan dibicarakan oleh kedua belah pihak secara
musyawarah dan mufakat
2. Apabila terjadi persetujuan atas perubahan yang diusulkan, maka perubahan dilakukan
selambat-lambatnya 3 bulan setelah diajukan
3. Piagam Kerja Sama ini berlaku 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkannya, dan
dapat diperpanjang atas persetujuan kedua belah pihak.
4. Apabila ternyata tidak terdapat perubahan, setelah jangka waktu seperti ayat (5) pasal ini,
maka Piagam Kerjasama ini dengan sendirinya akan berlaku lagi untuk jangka waktu 3
(tahun) tahun berikutnya
5. Sebagai tindak lanjut untuk memperlancar pelaksanaan Piagam kerjasama ini dapat disusun
dan diterbitkan Petunjuk Pelaksanaan
6. Perjanjian kerja sama ini di buat dalam rangkap 2 (dua), ditandatangani oleh kedua belah
pihak dan dinyatakan mempunyai kekuatan hukum.
7. Hal-hal yang belum diatur dalam Piagam Kerjasama ini diselesaikan secara musyawarah dan
mufakat oleh kedua belah pihak
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA
Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu, Lurah Salutellue
Hj.Mahriani Mahmud,S.Sit.M.Kes. Muhammad Ilyas, S.Sos
NIDN. 0927126301 NIP.196603331 2000031 002

7. 7
PASAL 4
POKOK –POKOK KESEPAKATAN
1. PIHAK PERTAMA menyediakan fasilitas kepada pihak kedua dalam pelaksanaan
kegiatan-kegiatan pendidikan, penelitian dan pengabdian pada masyarakat.
2. PIHAK PERTAMA menyediakan Sumber Daya Manusia dalam rangka pengalaman
IPTEKS yang dilakukan oleh perguruan tinggi melalui metode ilmiah.
3. Segala kegiatan yang dilakukan bersama antara Puskesmas Wara Selatan dan Akper
Sawerigading Pemda Luwu atau kegiatan-kegiatan Akper Sawerigading Pemda Luwu di
Puskesmas Wara Selatan dalam lingkup kerjasama yang menggunakan dan menghasilkan
dana, maka administrasi dan penggunaannya diatur dalam persetujuan tertulis antara Kepala
Puskesmas Wara Selatan dan Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu
3.1 Kepala bidang Diklat sebagai penanggung jawab pelaksanaan praktek residensi di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Batara Guru Kabupaten Luwu.
3.2 Kepala Bidang Keperawatan sebagai pengelola praktek residensi di Rumah Sakit
Umum Daerah Batara Guru Kabupaten Luwu
3.3 Koordinator pembimbing kerjasama dengan diklat untuk mengatur pelaksanaan
bimbingan praktek sekaligus menentuakan pembimbinng praktek.

8. 8
3.4 PIHAK KEDUA sudah memilki izin tetap dari yang berwenamg untuk
menyelenggarakan pendidikan yang dimaksud.
4. Pihak pertama setuju dengan mengizinkan pihak kedua yang dalam hal sebagai berikut :
4.1 Melakukan praktik residensi di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Batara Guru
Kabupaten Luwu.
4.2 Menggunakan segala fasislitas yang telah tersedia dan yang berhubungan dengan
pelaksanaan praktik residensi setelah mendapat izin.
4.3 Berhak mendapat bimbingan dari pembimbing yang telah ditunjuk Oleh PIHAK
PERTAMA
4.4 Wajib mengetahui dan melaksanakan segala ketentuan dan tata tertib yang telah
berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Batara Guru Kabupaten Luwu
4.5 Menjaga dan memelihara fasilitas yang digunakan
4.6 Hanya bertindak atas sepengetahuan, petunjuk dan instruksi PIHAK PERTAMA
4.7 Bertanggung jawab atas akibat dan kelalaian yang bersangkutan, baik atas hal :
4.7.1 Kerusakan/tidak berfungsinya alat
4.7.2 Kesalahan tindakan medis
5. Dalam hal ini pasal 4 ayat 3.7, apabila bukan disebabkan pihak kedua, menjadi tanggung
jawab PIHAK PERTAMA.
6. Pembimbing Residensi PIHAK PERTAMA berhak memberika penilaan atas hasil paraktik
mahasiswa PIHAK KEDUA pada waktu selesai praktik sesuai ketentuan yang berlaku pada
PIHAK KEDUA.
7. PIHAK PERTAMA berhak memberi teguran/sanksi kepada mahasiswa PIHAK KEDUA
dalam hal melanggar ketentuan/tata tertib selama masa praktik di Rumah Sakit Umum
Daerah Batara Guru Kabupaten Luwu
8. PIHAK KEDUA menyampaikan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA
8.1 Surat izin menyampaikan Praktik Residensi selambat-lambatnya 1 (satu) bulan
sebelum praktik dilaksanakan
8.2 Surat permintaan tenaga pembimbing dari pihak pertama
8.3 Program praktik residensi yang menyangkut tentang :
8.3.1 Tujuan dan hasil yang ingin dicapai pada pelaksanaan Praktik Residensi
8.3.2 Jumlah mahasiswa yang akan melakukan praktik residensi di Rumah Sakit
Batara Guru Kabupaten Luwu 1 (satu) orang.
8.3.3 Waktu/lamanya pelaksanaan praktik
8.3.4 Bagian/ruangan yang digunakan untuk melaksanakan Praktik residensi
8.4 Surat keputusan Ketua Program Studi Magister Ilmu Keperawatan tentang
pengangkatan pembimbing residensi dari PIHAK PERTAMA.
9. PIHAK KEDUA mengadakan pertemuan (rapat) dengan pembimbing residensi yang
ditujukan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 1 minggu dan di SK-kan oleh
Ketua Program Studi Magister Ilmu Keperawatan sebelum Praktek Residensi dilaksanakan
guna membicarakan strategi pelaksanaan Praktek Residensi, penilaian hasil praktik

9. 9
mahasiswa dan hal-hal yang perlu diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA.
10. Pihak kedua bertanggung jawab atas kelalaian seperti pada pasal 3 ayat 3.7
11. Pihak kedua menugaskan pada staf pendidikan di lingkungan
sebagai pembimbing Praktik Residensi dari pihak akademik.
12. Pembimbing PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersama-sama
melakukan/memberi bimbingan kepada mahasiswa peserta praktik bersama atau terpisah.
13. PIHAK PERTAMA dapat memberikan sanksi/teguran kepada mahasiswa peserta praktik
dalam hal yang layak untuk diberikan.
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.
2. Dalam hal salah satu pihak hendak menghentikan/tidak ingin memperpanjang perjanjian
kerjasama ini, harus disampaikan secara tertulis kepada pihak lainnya sebelum selesai masa
berlakunya.
3. Perjanjian kerjasama ini diperbaharui setiap 3(tiga) tahun didesuaikan dengan perkembanga
ilmu pengetahuan dan pembaharuan ini didlkukan 3(tiga) bulan sebelum selesai masa
berlakunya.
PASAL 6
LAIN-LAIN
1. Dalam masa berlakunya perjanjiana kerjasama ini dapat dilakukan perubahan atas
sebagia/seluruh materi perjanjian kerjasama ini atas persetujuan kedua belah pihak secara
musyawarah dan mufakat.
2. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditetapkan kemudian atas kesepakatan
kedua belah pihak, dan merupakan bagian yang tidak dipisahkan dari perjanjian kerjasama
ini.
3. Dalam hal ini timbul perselisihan akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat
PASAL 7
PENUTUP
1. Perjanjian kerjasam ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap dan bermaterai cukup serta
mempunyai ketentuan hukum yang sama.
2. Masing-masing pihak Mempunyai 1 (satu) rangkap

10. 10
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA
Ketua Program Studi, Direktur RSUD
Batara Guru,
Dr.Ariyanti Saleh, S.Kp.,M.Kes. (dr.H.Suharkimin
Umar)
NIP. 19680421 200112 2 002 NIP.
BAB II
Dasar, Tujuan, Ruang Lingkup dan Kedudukan Piagam Kerjasama
Pasal 2
Dasar Piagam Kerjasama
1. Piagam kerjasama Puskesmas Wara Selatan dan Akper Sawerigading Pemda Luwu dibuat
atas dasar kesamaan kedudukan, hak dan kewajiban dalam melaksanakan piagam kerjasama
sesuai dengan fungsinya masing-masing seperti ketentuan yang ditetapkan dalam bab, pasal
dan ayat dalam piagam kerja sama ini.
2. Piagam kerjasama ini dibuat pula atas dasar kepentingan bersama yang saling
menguntungkan serta dijiwai oleh semangat kekeluargaan dan kegotongroyongan.
Pasal 3
Tujuan dan Ruang Lingkup Piagam Kerjasama
6. Piagam kerjasama ini bertujuan untuk mengatur aspek organisasi, personil dan uraian tugas,
prasarana dan sarana, kegiatan serta pengelolaan guna memperoleh efisiensi dan efektifitas
pelaksanaan tugas serta untuk mencapai tujuan utama yakni peningkatan derajat kesehatan
masyarakat
7. Ruang lingkup piagam kerjasama tersebut diatas untuk Puskesmas Wara Selatan meliputi
peningkatan mutu dan cakupan bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian sedangkan untuk
Akper Sawerigading Pemda Luwu meliputi kegiatan pendidikan, penelitian dan pengabdian
masyarakat dengan sasaran akhir penyelenggaraan pengalaman belajar klinik.
Pasal 4
Kedudukan Piagam Kerjasama

11. 11
3. Piagam kerjasama ini merupakan acuan pokok bagi keputusan-keputusan yang ditertibkan
baik oleh Kepala Puskesmas Wara Selatan maupun Direktur Akper Sawerigading Pemda
Luwu Unhas secara terpisah atau bersama di kemudian hari, sepanjang keputusan tersebut
termasuk dalam ruang lingkup piagam kerja sama ini.
4. Adapun keputusan di luar ruang lingkup piagam kerja sama ini adalah hak dan wewenang
masing-masing pihak
BAB III
Bentuk dan Materi Kerjasama
Bagian pertama
Organisasi dan Tata Kerja
Pasal 5
Organisasi
4. Puskesmas Wara Selatan adalah unit organisasi di bawah lingkup Dinas Kesehatan Kota
Palopo yang dipimpin oleh seorang Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab langsung
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo.
5. Akper Sawerigading Pemda Luwu adalah unit organik di bawah Yayasan Pendidikan Batara
Guru Luwu dan di Pimpin oleh seorang Direktur yang bertanggung jawab langsung kepada
Ketua Yayasan Pendidikan Batara Guru Luwu.
6. Piagam kerjasama ini meliputi ruang lingkup kerjasama yang disepakati antara Puskesmas
Wara Selatan dan Akper Sawerigading Pemda Luwu dengan melibatkan semua komponen
yang dimiliki dalam menunjang dan melaksanakan fungsi masing-masing.
7. Dalam melaksanakan tugas dan fungsi Puskesmas Wara Selatan serta segala sesuatu yang
berkaitan dengan piagam kerja sama ini, Kepala Puskesmas Wara Selatan dibantu oleh
stafnya baik yang struktural maupun fungsional sesuai yang diatur dalam SK Menkes RI.
8. Dalam melaksanakan tugas dan fungsi Akper Sawerigading Pemda Luwu serta segala sesuatu
yang berkaitan dengan piagam kerjasama ini, Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu di
bantu oleh Pembantu Direktur dan Ketua Program dan Koordinator cabang ilmu dalam
bidang keperawatan dan fungsional lainnya sesuai yang diatur dalam SK Ketua Yayasan
Pendidikan Batara Guru Luwu.
Pasal 6
Tata Kerja
1. Tata kerja dalam piagam kerjasama ini meliputi bidang pelayanan, pendidikan, penelitian dan
pengabdian masyarakat yang berada pada instalasi rawat inap dan instalasi rawat jalan baik
didalam maupun di luar gedung puskesmas.
2. Jumlah dan jenis instalasi rawat jalan dan rawat inap di Puskesmas Wara Selatan ditetapkan
oleh Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo atas usulan Kepala Puskesmas dan disesuaikan
dengan kebutuhan dan perkembangan.
Bagian Kedua
Pembagian Tugas, Tanggung Jawab, dan Wewenang
Kepala Puskesmas Wara Selatandan

12. 12
Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu
Pasal 7
Pembagian Tugas
4. Tugas Utama Kepala Puskesmas Wara Selatan adalah melaksanakan fungsi pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dan membantu menyediakan prasarana, sarana dan tenaga yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pendidikan mahasiswa Akper Sawerigading Pemda Luwu
pada berbagai strata sesuai ruang lingkup perjanjian kerjasama ini serta menciptakan
lingkungan kerja yang profesional sehingga menjadi tempat belajar yang baik bagi
mahasiswa Akper Sawerigading Pemda Luwu
5. Tugas Utama Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu adalah menyelenggarakan
pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat dan membantu menyediakan
prasarana, sarana dan tenaga yang dibutuhkan dalam rangka pelayanan kesehatan kepada
masyarakat sesuai ruang lingkup Piagam kerja sama ini serta membantu Puskesmas Wara
Selatan dalam menciptakan lingkungan kerja yang profesional.
6. Kepala Puskesmas Wara Selatan dan Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu secara
bersama menyediakan prasarana, sarana dan tenaga keperawatan yang dibutuhkan dalam
rangka pelayanan kesehatan kepada masyarakat, penyelengaraan pendidikan Pengalaman
Belajar Klinik mahasiswa Akper Sawerigading Pemda Luwu dan penelitian keperawatan
serta kesehatan.
Pasal 8
Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
5. Kepala Puskesmas Wara Selatan melaksanakan kebijaksanaan yang ditetapkan Kepala Dinas
Kesehatan Kta Palopo serta dan bertanggung jawab atas pengelolaan pendidikan, penelitian,
dan pengabdian masyarakat bagi peserta didik Akper Sawerigading Pemda Luwu, sesuai
ruang lingkup Piagam Kerjasama ini
6. Semua kegiatan dan tindakan di Puskesmas Wara Selatan menyangkut pendidikan, penelitian
dan pengabdian kepada masyarakat yang menggunakan prasarana, sarana, bahan dan tenaga
yang mempunyai dampak terhadap pelayanan kesehatan dan anggaran harus dikonsultasikan
lebih dahulu dengan Kepala Puskesmas Wara Selatan
7. Semua kegiatan dan tindakan di Puskesmas Wara Selatan menyangkut pelayanan kesehatan
yang menggunakan prasarana, sarana, bahan dan tenaga yang mempunyai dampak terhadap
pelayanan kesehatan dan anggaran harus dikonsultasikan lebih dahulu dengan Kepala
Puskesmas Wara Selatan
8. Semua kegiatan dan tindakan di Puskesmas Wara Selatan menyangkut pelayanan kesehatan
yang menggunakan prasarana, sarana, bahan dan tenaga yang mempunyai dampak terhadap
pendidikan dan penelitian dalam ruang lingkup piagam kerjasama ini harus dikonsultasikan
lebih dahulu dengan Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu.
9. Kepala Puskesmas Wara Selatan dan Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu secara
bersama-sama bertanggung jawab atas tindakan keperawatan yang dilakukan peserta didik
Pasal 9
Wewenang

13. 13
4. Kepala Puskesmas Wara Selatan berwenang mengatur para peserta didik dan tenaga Akper
Sawerigading Pemda Luwu dalam tugas pelayanan kesehatan sehingga mereka tunduk pada
peraturan dan ketentuan yang berlaku di Puskesmas Wara Selatan.
5. Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu berwenang mengatur tenaga Puskesmas Wara
Selatan dalam tugas pendidikan bagi peserta didik Akper Sawerigading Pemda Luwu pada
berbagai strata sehingga mereka tuduk pada peraturan dan ketentuan Akper Sawerigading
Pemda Luwu.
6. Kepala Puskesmas Wara Selatan berwenang mengadakan kerjasama dengan Akper
Sawerigading Pemda Luwu dalam melaksanakan kegiatan pengembangan pendidikan,
penelitian dan pengembangan tenaga kesehatan di Puskesmas dan berwenang menetapkan
tugas, tanggung jawab, wewenang, dan pembiayaan sesuai ketentuan yang berlaku dan
ketentuan lain yang ditetapkan bersama.
7. Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu berwenang menetapkan persyaratan, cara dan
metode penilaian peserta didik Akper Sawerigading Pemda Luwu yang akan dipakai sebagai
dasar dan pedoman bagi Puskesmas Wara Selatan.
Bagian Ketiga
Personalia, Prasarana, Sarana dan Bahan
Pasal 10
Personalia
1. Tenaga Puskesmas Wara Selatan yang dibutuhkan oleh Akper Sawerigading Pemda Luwu,
ditugaskan bekerja untuk keperluan Akper Sawerigading Pemda Luwu atas persetujuan
bersama antara Kepala Puskesmas Wara Selatan dan Direktur Akper Sawerigading Pemda
Luwu
2. Tenaga Akper Sawerigading Pemda Luwu yang dibutuhkan oleh Puskesmas Wara Selatan,
ditugaskan untuk keperluan Puskesmas Wara Selatan atas persetujuan bersama antara Kepala
Puskesmas Wara Selatan dan Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu
3. Penugasan dan penghentian tenaga Akper Sawerigading Pemda Luwu dalam pelaksanaan
kegiatan penelitian dan pengembangan kesehatan di Puskesmas Wara Selatan dilakukan oleh
Kepala Puskesmas Wara Selatan setelah terlebih dahulu mendengar pertimbangan dari
Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu.
4. Penugasan dan penghentian tenaga Puskesmas Wara Selatan di Akper Sawerigading Pemda
Luwu dilakukan oleh Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu setelah terlebih dahulu
mendengar pertimbangan Kepala Puskesmas Wara Selatan
5. Kebijakan tentang kebutuhan tenaga direncanakan bersama antara Kepala Puskesmas Wara
Selatan dan oleh Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu sesuai dengan kewenangan
masing-masing dan didasarkan atas kemampuan dan kepentingan kedua pihak
6. Kriteria tenaga pembimbing bagi peserta didik Akper Sawerigading Pemda Luwu dari
Puskesmas Wara Selatan ditetapkan oleh Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu
Pasal 11
Prasarana, Sarana dan Bahan

14. 14
3. Kepala Puskesmas Wara Selatan dan Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu bersama-
sama berusaha melengkapi prasarana , sarana dan bahan yang dibutuhkan untuk tujuan
pendidikan calon perawat serta untuk pelayanan kesehatan kepada masyarakat
4. Semua prasarana , sarana dan bahan-bahan milik Akper Sawerigading Pemda Luwu yang
ditempatkan di Puskesmas Wara Selatan terdaftar sebagai milik Akper Sawerigading Pemda
Luwu tetapi penggunaan dan pemeliharaannya dibawah manajemen Puskesmas Wara Selatan.
5. Pengadaan bahan yang digunakan dalam pendidikan peserta didik sepenuhnya menjadi
tanggung jawab pihak Akper Sawerigading Pemda Luwu, pengadaan bahan yang digunakan
sehubungan dengan pelayanan di Puskesmas Wara Selatan, dan bahan yang digunakan dalam
penelitian sepenuhnya menjadi tanggung jawab peneliti atau kelompok peneliti
6. Puskesmas Wara Selatan menyediakan klien beserta rekam mediknya untuk kepentingan
pendidikan dan penelitian yang dilakukan dilingkungan Puskesmas Wara Selatan dengan
tetap memegang teguh kode etik Keperawatan Indonesia dan Etika Rumah Sakit Indonesia
Pasal 12
Inventarisasi dan Pemeliharaan
1. Prasarana, sarana dan bahan yang dipergunakan dalam lingkup kerja sama ini dapat berasal
dari Puskesmas Wara Selatan, Akper Sawerigading Pemda Luwu atau pihak ketiga
2. Prasarana, sarana dan bahan yang berasal dari Puskesmas Wara Selatan disetujui dan dicatat
oleh Puskesmas Wara Selatan, Akper Sawerigading Pemda Luwu sebagai inventaris
3. Prasarana, sarana dan bahan yang berasal dari Akper Sawerigading Pemda Luwu disetujui
oleh Kepala Puskesmas Wara Selatan dan dicatat sebagai inventaris Akper Sawerigading
Pemda Luwu
4. Prasarana, sarana dan bahan dalam lingkup kerja sama yang berasal dari pihak ketiga yang
belum diserahkan ke Puskesmas Wara Selatan dan atau ke Akper Sawerigading Pemda Luwu
harus terlebih dahulu disetujui oleh Puskesmas Wara Selatan dan Direktur Akper
Sawerigading Pemda Luwu untuk menjadi inventaris Puskesmas Wara Selatan atau PSIK FK-
Unhas
5. Pemeliharaan, prasara, sarana dan bahan yang digunakan dalam lingkup kerjasama menjadi
tanggung jawab bersama antara Kepala Puskesmas Wara Selatan dan Direktur Akper
Sawerigading Pemda Luwu
Pasal 13
Penggunaan dan Operasional
1. Semua prasarana, sarana dan bahan yang digunakan dalam lingkup kerjasama digunakan
untuk pengembangan dan peningkatan tugas dan fungsi masing-masing
2. Semua prasarana, sarana dan bahan milik Akper Sawerigading Pemda Luwu yang digunakan
untuk tugas pelayanan dalam lingkup kerjasama harus di setujui Kepala Puskesmas Wara
Selatan dan Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu dan menjadi tanggung jawab Kepala
Puskesmas Wara Selatan
3. Semua prasarana, sarana dan bahan milik Puskesmas Wara Selatan yang digunakan untuk
tugas pendidikan dalam lingkup kerja sama harus disetujui Kepala Puskesmas Wara Selatan
dan Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu dan menjadi tanggung jawab Direktur Akper
Sawerigading Pemda Luwu

15. 15
Bagian Keempat
Pelayanan, Pendidikan, Penelitian, dan Pengabdian Masyarakat
Pasal 14
P e l a y a n a n
4. Pelayanan kesehatan di Puskesmas Wara Selatan meliputi penyuluhan, pencegahan,
pengobatan dan pemilihan kesehatan mencakup komponen pelayanan medik, penunjang
medik dan asuhan keperawatan
5. Pelayanan yang dilakukan di Puskesmas Wara Selatan dalam lingkup kerja sama diluar yang
diselenggarakan oleh Puskesmas Wara Selatan harus seijin Kepala Puskesmas Wara Selatan.
6. Semua kegiatan di bidang pelayanan Puskesmas Wara Selatan dalam rangka pendidikan
klinik peserta didik Akper Sawerigading Pemda Luwu dalam lingkup kerja sama diatur oleh
peraturan yang ditetapkan bersama Kepala Puskesmas Wara Selatan dan Direktur Akper
Sawerigading Pemda Luwu serta tunduk pada peraturan yang berlaku di Puskesmas Wara
Selatan
Pasal 15
P e n d i d i k a n
4. Penyelenggaraan pendidikan peserta didik Akper Sawerigading Pemda Luwu di Puskesmas
Wara Selatan diatur dan diawasi pelaksanaannya berdasarkan ketentuan bersama antara
Kepala Puskesmas Wara Selatan dan Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu.
5. Kepala Puskesmas Wara Selatan berwenang mengatur peserta didik Akper Sawerigading
Pemda Luwu yang mengikuti pendidikan di Puskesmas Wara Selatan dalam tugas pelayanan
kesehatan sehingga peserta didik tunduk pada peraturan yang berlaku di Puskesmas Wara
Selatan.
6. Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu berwenang menetapkan persyaratan, cara dan
metode penilaian pendidikan peserta didik Akper Sawerigading Pemda Luwu dengan
mempertimbangkan asupan Kepala Puskesmas Wara Selatan.
7. Administrasi pendidikan peserta didik Akper Sawerigading Pemda Luwu dilaksanakan oleh
Akper Sawerigading Pemda Luwu, sedangkan administrasi umum dan pembinaan
kepegawaian dilaksanakan oleh Puskesmas Wara Selatand an instalasi induk masing-masing
8. Penanggung biaya yang timbul akibat proses pelaksanaan pendidikan peserta didik Akper
Sawerigading Pemda Luwu di Puskesmas Wara Selatan dalam lingkup kerja sama akan diatur
oleh ketentuan bersama antara Puskesmas Wara Selatand an Akper Sawerigading Pemda
Luwu
Pasal 16
Penelitian
3. Semua penelitian yang dilaksanakan di Puskesmas Wara Selatanh arus terdaftar di Puskesmas
Wara Selatan dan pelaksanaannya mendapat persetujuan tertulis dari pihak Puskesmas
4. Laporan kemajuan dari hasil penelitian yang dibiayai oleh Departemen Pendidikan
Nasional(Dikti), Departemen Kesehatan, atau dengan biaya pihak lain tembusannya harus
disampaikan kepada Kepala Puskesmas Wara Selatan dan Akper Sawerigading Pemda Luwu.
5. Hasil penelitian menjadi milik bersama antara Puskesmas Wara Selatand an Akper
Sawerigading Pemda Luwu

16. 16
Pasal 17
Pengabdian Masyarakat
5. Kegiatan pengabdian masyarakat dalam lingkup kerjasama ini hendaknya dilaksanakan
secara institusional atas nama Puskesmas Wara Selatan dan Akper Sawerigading Pemda
Luwu
6. Penggunaan prasarana dan sarana yang ada di lingkungan Puskesmas Wara Selatan dan
terdaftar sebagai inventaris Puskesmas Wara Selatan untuk tujuan pengabdian masyarakat
harus mendapat izin Kepala Puskesmas Wara Selatan dan diketahui oleh Direktur Akper
Sawerigading Pemda Luwu
7. Penggunaan prasarana dan sarana yang ada di lingkungan Puskesmas Wara Selatan dan
terdaftar sebagai inventaris Akper Sawerigading Pemda Luwu untuk tujuan pengabdian
masyarakat harus mendapat izin Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwudan diketahui
oleh Kepala Puskesmas Wara Selatan
Bagian kelima
Administrasi dan Keuangan
Pasal 18
1. Segala kegiatan pelaksanaan fungsi Puskesmas Wara Selatan yang berhubungan dengan
administrasi dan keuangan tunduk kepada manajemen Puskesmas
2. Segala kegiatan pelaksanaan fungsi Akper Sawerigading Pemda Luwu yang berhubungan
dengan administrasi dan keuangan tunduk kepada manajemen Akper Sawerigading Pemda
Luwu
3. Semua penggalian sumber dana yang dilakukan oleh Puskesmas Wara Selatan dan atas nama
Puskesmas yang bertujuan meningkatkan dan mengembangkan fungsi puskesmas menjadi
hak Puskesmas Wara Selatan
4. Pengelolaan keuangan Puskesmas Wara Selatant ermasuk administrasinya berada dalam
kewenangan dan tanggung jawab Kepala Puskesmas Wara Selatan
5. Segala kegiatan yang dilakukan bersama antara Puskesmas Wara Selatan dan Akper
Sawerigading Pemda Luwu atau kegiatan-kegiatan Akper Sawerigading Pemda Luwu di
Puskesmas Wara Selatan dalam lingkup kerjasama yang menggunakan dan menghasilkan
dana, maka administrasi dan penggunaannya diatur dalam persetujuan tertulis antara Kepala
Puskesmas Wara Selatan dan Direktur Akper Sawerigading Pemda Luwu
B A B IV
P E N U T U P
Pasal 19

17. 17
Perubahan materi kerjasama, penghentian kerjasama
dan hal-hal yang belum diatur
8. Apabila salah satu pihak ingin merubah seluruh atau sebagian materi Piagam Kerja sama ini,
maka pihak yang bersangkutan harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya.
Perubahan-perubahan yang diusulkan akan dibicarakan oleh kedua belah pihak secara
musyawarah dan mufakat
9. Apabila terjadi persetujuan atas perubahan yang diusulkan, maka perubahan dilakukan
selambat-lambatnya 3 bulan setelah diajukan
10. Apabila tidak terdapat kata sepakat atas perubahan yang diusulkan , maka kedua belah pihak
mengajukan permasalahan tersebut kepada Sekretaris Jenderal Departemen Pendidikan
Nasional dan Sekreatris Jenderal Departemen Kesehatan melalui Direktur Akper
Sawerigading Pemda Luwu dan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan
11. Keputusan bersama Sekjen Departemen Pendidikan Nasional dan Sekjen Departemen
Kesehatan mengikat kedua belah pihak
12. Piagam Kerja Sama ini berlaku 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkannya, dan
dapat diperpanjang atas persetujuan kedua belah pihak dengan memperhatikan pendapat
Departemen Kesehatan dan Departemen Pendidikan Nasional.
13. Apabila ternyata tidak terdapat perubahan, setelah jangka waktu seperti ayat (5) pasal ini,
maka Piagam Kerjasama ini dengan sendirinya akan berlaku lagi untuk jangka waktu 5 (lima)
tahun berikutnya
14. Sebagai tindak lanjut untuk memperlancar pelaksanaan Piagam kerjasama ini dapat disusun
dan diterbitkan Petunjuk Pelaksanaan
15. Perjanjian kerja sama ini di buat dalam rangkap 2 (dua), ditandatangani oleh kedua belah
pihak dan dinyatakan mempunyai kekuatan hukum.
16. Hal-hal yang belum diatur dalam Piagam Kerjasama ini diselesaikan secara musyawarah dan
mufakat oleh kedua belah pihak
DITETAPKAN DI :
BELOPA
PADA TANGGAL :
10 JULI 2008
PIHAK KEDUA PIHAK
PERTAMA
AKPER SAWERIGADING PEMDA LUWU
DINAS KESEHATAN KAB. LUWU
DIREKTUR, KEPALA,

18. 18
DRS. BASRI ABDI. M.Pd Dr. H.A.
THAMRIN DJUFRI.M.Kes
PKT. Penata Tk I PKT. Pembina Tk
I
NIP. 140 062 130 NIP. 140
PASAL 2
Tujuan, Azas, Sifat dan Sasaran
1.