1. Об усовершенствовании медицинской помощи больным с гастро-эзофагеальной
рефлюксной болезнью, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы,
ахалазией кардии.
В целях совершенствования организации и повышения качества лечебно-
диагностической помощи больным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, грыжей
пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии в Чувашской Республике п р и к а з ы в а ю:
1. Утвердить:
1.1. Методические рекомендации «Организация медицинской помощи больным с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и
ахалазией кардии» (приложение №1).
1.2. Порядок направления больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, грыжей
пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии на госпитализацию в хирургическое
торакальное отделение ГУЗ «Республиканская клиническая больница» (приложение №2).
2. Главному врачу ГУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития
Чувашии Ефимовой И.П., главному хирургу Минздравсоцразвития Чувашии Дербенёву А.Г.,
заведующей Республиканским гастроэнтерологическим центром Минздравсоцразвития Чувашии
Тарасовой Л.В. организовать учёт, качественное обследование и лечение пациентов с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы,
ахалазией кардии в соответствии с утверждёнными методическими рекомендациями.
3. Рекомендовать главным врачам муниципальных учреждений здравоохранения
организовать оказание медицинской помощи больным с гастроэзофагеальной рефлюксной
болезнью, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и ахалазией кардии в соответствии с
утверждёнными Методическими рекомендациями.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики Лисенкову И.Ю.
Министр Н.В. Суслонова

2. Приложение № 1
к приказу Минздравсоцразвития
Чувашии от 18.05.2009 г. № 496
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
«Организация медицинской помощи больным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,
грыжей пищеводногор отвестия диафрагмы и ахалазией кардии»
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК НАИБОЛЕЕ ЧАСТО УПОТРЕБЛЯЕМЫХ 3
СОКРАЩЕНИЙ
4
СТАНДАРТНЫЙ АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА, ВРАЧА
ОБЩЕЙ (СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ ПРИ ОБРАЩЕНИИ ПАЦИЕНТА С ИЗЖОГОЙ,
ДИСФАГИЕЙ, ЗАГРУДИННЫМИ БОЛЯМИ
СТАНДАРТНЫЙ АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА-ЭНДОСКОПИСТА ПРИ 5
ОБРАЩЕНИИ ПАЦИЕНТА С ИЗЖОГОЙ И ДИСФАГИЕЙ
СТУПЕНЧАТЫЙ АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ 6
ДИСФАГИЕЙ, ЗАГРУДИННЫМИ БОЛЯМИ
МАРШРУТ ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ, ГЭРБ, АХАЛАЗИЕЙ 9
КАРДИИ
СПИСОК НАИБОЛЕЕ ЧАСТО УПОТРЕБЛЯЕМЫХ
СОКРАЩЕНИЙ
АКП - аденокарцинома пищевода
ВОП - врач общей практики
ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ГУЗ «РКБ» - Государственное учреждение здравоохранения «Республиканская
клиническая больница» Министерства здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики

3. ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ИПП - ингибиторы протонной помпы
РКОД - Государственное учреждение здравоохранения «Республиканский
клинический онкологический диспансер» Министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики
УЗИ ОБП - ультразвуковое исследование органов брюшной полости
ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ - электрокардиография
Hp - Helicobacter pylori
СТАНДАРТНЫЙ АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА, ВРАЧА ОБЩЕЙ
(СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ ПРИ ОБРАЩЕНИИ ПАЦИЕНТА С ИЗЖОГОЙ, ДИСФАГИЕЙ,
ЗАГРУДИННЫМИ БОЛЯМИ
Все больные с изжогой, дисфагией, загрудинными болями в обязательном порядке
направляются на ФЭГДС, рентгеноскопическое исследование пищевода в положении
Тренделенбурга (при подозрении на ГПОД). Далее больные направляются на консультацию к
гастроэнтерологу.
3

4. Обращение пациента с изжогой, дисфагией, загрудинными болями
Опрос ФЭГДС с исследованием на НР
Изжога и/или отрыжка,
вызывающие Отсутствие изменений Эрозивный,
беспокойство пациента слизистой пищевода, НР– язвенный
эзофагит,
Наличие дисфагии, стриктуры
внепищеводных Тест с ИПП: Омепразол 40 пищевода,
проявлений (кашель, мг утром и 20 мг на ночь 7 ГПОД, пищевод
осиплость голоса), дней Баретта, НР+
симптомов «тревоги»
(снижение массы тела,
слабость), запоры, Симптомы Симптомы
заболевания купированы сохраняются
пищеварительного
тракта, абдоминальная
хирургия в анамнезе
Диагноз ГЭРБ
Общие мероприятия, диета, Терапия ИПП
снижение массы тела
Симптомы купированы Симптомы сохраняются
Поддерживающая терапия ИПП Направление к гастроэнтерологу
в половинной дозе или терапия
«по требованию»
СТАНДАРТНЫЙ АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА-ЭНДОСКОПИСТА ПРИ ОБРАЩЕНИИ
ПАЦИЕНТА С ИЗЖОГОЙ И ДИСФАГИЕЙ
4

5. ФЭГДС у пациента с изжогой и дисфагией
Стандартное исследование Стандартный протокол
описания эндоскопической картины
Осмотр Инвазивный Пищевод:
пищевода, экспресс тест Уровень Z-линии от зубов
желудка, на Нр Состояние нижнего пищеводного
двенадцатипе (Хеллпил- сфинктера (смыкается, зияет)
рстной кишки тест) Описание слизистой пищевода -
наличие и локализация отека,
гиперемии, эрозий, язв, стриктур,
участков подозрительных на
Выявление изменения наличие метаплазии Барретта,
слизистой, при опухоли
подозрении на пищевод Наличие и выраженность
Барретта - хиатальной грыжи
хромоэндоскопия Желудок:
Описание слизистой
кардиального, фундального,
антрального отделов, угла
Биопсия слизистой желудка – наличие и
локализация отека,
гиперемии, эрозий, язв,
деформации
Морфологическое Двенадцатиперстная кишка:
исследование Описание слизистой
луковицы и постбульбарных
отделов – гиперемии,
эрозий, язв, деформаций
СТУПЕНЧАТЫЙ АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ, ДИСФАГИЕЙ,
ЗАГРУДИННЫМИ БОЛЯМИ
Больной с изжогой, дисфагией,
загрудинными болями
5

6. ФЭГДС(по показаниям с биопсией
слизистой)
Амбулаторный
этап
Рентгеноскопия пищевода (в (первая ступень)
положении Тренделенбурга при осмотр
подозрении на ГПОД) терапевта, ВОП
по месту
УЗИ ОБП жительства
Общеклинические анализы,
биохимические анализы крови
ЭКГ
* При эзофагите I-II степени - консервативная терапия амбулаторно, в
офисе ВОП (блокаторы протонного насоса, прокинетики, антациды);
* При эзофагите III-IV степени, ГПОД, подозрении на АКП, ахалазию
кардии - направить к гастроэнтерологу (по месту жительства для
городских пациентов, на консультативный приём гастроэнтеролога
поликлиники ГУЗ «РКБ») для оказания медицинской помощи больным с
язвой пищевода (приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.01.2006 г. N 32
«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным язвой
пищевода»)
6

7. Больной с эзофагитом III-IV
степени, ГПОД, подозрение на
АКП, ахалазию кардии
ФГДС (рефлюкс-эзофагит,
осложненная ГЭРБ, ГПОД, ахалазия Амбулаторный
кардии) этап
(вторая ступень)
осмотр
Рентгеноскопия пищевода (рефлюкс- гастроэнтеролога
эзофагит, осложненная ГЭРБ, ГПОД,
ахалазия кардии)
ахалазия кардии) лечение: при язве пищевода использовать
Амбулаторное стандарт
амбулаторно-поликлинической помощи больным с язвой пищевода
(утверждён приказом Министерства здравоохранения и социального
развития РФ от 20 января 2006 г. №32);
Консервативное лечение ахалазии кардии (спазмолитики, прокинетики,
блокаторы кальциевых каналов)
При подозрении на АКП – направление на консультацию к онкологу
РКОД;
При неэффективности амбулаторного лечения, осложнениях эзофагита -
госпитализация в гастроэнтерологический стационар по месту жительства,
Республиканский гастроэнтерологический центр Минздравосцразвития
Чувашии
7

8. Госпитализация в гастроэнтерологический
стационар по месту жительства,
гастроэнтерологическое отделение
Республиканского гастроэнтерологического
центра ГУЗ «РКБ»
(третья ступень)

9. Показания к
Консервативная терапия согласно стандарта
оперативному
медицинской помощи больным с ГЭРБ (при
лечению:
оказании специализированной помощи, утверждён
приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.06.2007
1. Осложненная
г. N 384)
ГЭРБ
2. Неэффектив-
от 1 июня 2007 г. N 384) ность
консерватив-ной
терапии ГЭРБ в
Дообследование: течение 6 мес.
3. Ахалазия кар-
Суточная Ph-метрия. дии 2-4 степени.
Общеклинические, 4. ГПОД
биохимические анализы крови.
Совместный осмотр торакального
хирурга, гастроэнтеролога для
вынесения показаний к
оперативному лечению
ахалазия кардии)
Госпитализация в хирургическое торакальное отделение
ГУЗ «РКБ»
(четвертая ступень)
возможности:
Лапароскопические, видеоассистированные из мини-доступа,
лапаротомные операции при ахалазии кардии, ГПОД, ГЭРБ.
9

10. МАРШРУТ ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ, ГЭРБ, АХАЛАЗИЕЙ КАРДИИ
Пациент с рефлюкс-эзофагитом, ГЭРБ, ахалазией кардии
Врач общей практики Гастроэнтеролог,
(ВОП), хирург по месту
участковый терапевт жительства
Гастроэнтеролог, хирург консультантативной поликлиники ГУЗ
«РКБ»
Московский пр., 11, каб. № 6, №7; тел. 42-21-08.
Стационарные структуры ГУЗ «РКБ»
Гастроэнтерологическое Хирургическое торакальное
отделение Республиканского отделение ГУЗ «РКБ»
гастроэнтерологического
центра

11. Приложение №2
к приказу Минздравсоцразвития
Чувашии от 18.05.2009 г. № 496
ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ
БОЛЕЗНЬЮ, ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ, АХАЛАЗИЕЙ КАРДИИ НА
ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ В ХИРУРГИЧЕСКОЕ ТОРАКАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ГУЗ
«РЕСПУБЛИКАНСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА»
В хирургическое торакальное отделение ГУЗ «Республиканская клиническая больница»
Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики должны
направляться больные с осложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, грыжами
пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии в возрасте старше 18 лет.
Показаниями для направления на госпитализацию являются:
- осложненная ГЭРБ
- неэффективность консервативной терапии ГЭРБ в течение 6 месяцев
- ахалазия кардии 2-4 ст.
- грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Больные перед направлением должны быть осмотрены хирургом и терапевтом
поликлиники учреждений здравоохранения города или района республики и предварительно
обследованы всеми предусмотренными действующими стандартами методами, имеющимися в
распоряжении соответствующего учреждения здравоохранения.
Больной, направляемый в хирургическое торакальное отделение, должен иметь при себе:
- документ, удостоверяющий личность;
- страховой медицинский полис;
- направление установленного образца;
- амбулаторную карту с результатами всех ранее проведённых исследований.
В направлении на госпитализацию должны быть указаны следующие сведения:
- в какое отделение направляется больной;
- с каким диагнозом направляется больной (если диагноз не ясен – предполагаемый);
- специальность, фамилия, имя, отчество (чётко прописанные) и служебный телефон врача,
направившего на госпитализацию;
- результаты проведённых в учреждениях здравоохранения исследований.
Консультативный прием больных осуществляется гастроэнтерологом и хирургом в
консультативной поликлинике ГУЗ «Республиканская клиническая больница» по адресу: г.
Чебоксары, Московский проспект, дом 11, кабинеты 6, 7.
Запись больных на консультацию осуществляется по телефону и при личной явке в
регистратуру консультативной поликлиники ГУЗ «Республиканская клиническая больница»
ежедневно кроме субботы и воскресенья.