Dokumen tersebut memberikan ringkasan kasus tuberkulosis paru pada seorang perempuan berusia 24 tahun. Dokumen tersebut menjelaskan gejala pasien, riwayat penyakitnya, hasil pemeriksaan fisik, dan penatalaksanaannya sesuai pedoman program nasional penanggulangan tuberkulosis di Indonesia.

1. PUSKESMAS
KELURAHAN PONDOK BAMBU
1
CASE REPORT
TUBERKULOSIS PARU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

2. DEFINISI
suatu penyakit infeksi kronik
yang disebabkan oleh bakteri
“Mycobacterium tuberculosis “

3. EPIDEMIOLOGI
• Dalam Depkes RI (2003), diperkirakan terdapat 8 juta kasus baru terjadi
di seluruh dunia setiap tahun dan hampir 3 juta orang meninggal
sebagai akibat langsung dari penyakit ini
• Kasus TB pada anak terjadi sekitar 1,3 juta setiap tahun dan 450.000 di
antaranya meninggal dunia
• Berdasarkan Global Tuberculosis Control Tahun 2009 (data tahun 2007)
angka prevalensi TBC sebesar 244/100.000 penduduk atau sekitar
565.614 kasus

4. ETIOLOGI
• Mycobacterium tuberculosa
panjang 1-4 mikron dan lebar
0,2-0,8 mikron
• Aerob
• Berbentuk batang
• Bersifat tahan asam sehingga
dikenal juga sebagai (BTA)

5. CARA PENULARAN
• Secara inhalasi basil yang mengandung droplet
nuclei, khususnya di dapat dari pasien TB
dengan BTA positif.
.

6. FAKTOR RISIKO

7. PATOGENESIS

8. PENYEBARAN BAKTERI TB

10. Pemeriksaan Fisis
• Inspeksi : hemi torak kanan dan kiri simetris
dengan gerakan yang statis dan dinamis.
Retraksi interkostal (-) kecuali pada TBC kronis
akibat dari fibrosis jaringan paru.
• Palpasi : Fremitus melemah → karena cavitas
maupun infiltrat
• Perkusi : Redup → infiltrat yg luas
• Auskultasi : bervariasi, terdapat juga suara
nafas tambahan (rhonki basah, kasar)

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah rutin
(LED normal atau meningkat, limfositosis)
Foto toraks PA dan lateral
Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TB yaitu:
 Bayangan lesi terletak dilapangan atas paru atau
segmen apical lobus bawah.
 Bayangan berawan (patchy) atau berbercak (nodular).
 Adanya kavitas, tunggal, atau ganda.
 Kelainan bilateral, terutama di lapangan atas paru.
 Adanya kalsifikasi.
 Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu
kemudian.
 Bayangan milier.

12. Pemeriksaan Sputum BTA
BTA sputum positif minimal 2 dari 3 spesimen SPS (sewaktu-pagi-sewaktu)
Tes Mantoux/Tuberkulin
Setelah 48–72 jam tuberkulin disuntikkan maka diukur diameter
dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi:
1. Pembengkakan (Indurasi) : 0–5mm, uji mantoux negatif.
2. Pembengkakan (Indurasi) : 6–9mm, uji mantoux meragukan.
3. Pembengkakan (Indurasi) : 10-15mm, uji mantoux positif.
4. Pembengkakan (Indurasi) : >15mm, uji mantoux positif kuat.

13. DIAGNOSIS
• Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya.
• Pemeriksaan fisik secara langsung.
• Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak).
• Pemeriksaan patologi anatomi (PA).
• Rontgen dada (thorax photo).
• dan Uji tuberkulin.
Diagnosis TB berdasarkan letak dari infeksinya yaitu TB
paru dan TB ekstra paru.

14. PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan penderita tuberkulosis :
• Menyembuhkan penderita
• Mencegah kematian
• Mencegah kekambuhan atau timbulnya resistensi terhadap OAT
• Memutuskan rantai penularan

15. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap :
Pada tahap intensif (awal) penderita mendapat obat
setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah
terjadinya resistensi terhadap semua Obat Anti TB
(OAT), terutama rifampisin. Bila pengobatan tahap
intensif diberikan secara tepat, penderita menular
menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
Sebagian besar penderita TB BTA positif menjadi BTA
negatif pada akhir pengobatan intensif.
Pada tahap lanjutan penderita mendapat jenis obat
lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih
lama

16. Non medikamentosa
Diit TKTP, istirahat cukup
Medikamentosa
Program Nasional Penanggulangan TB di Indonesia
menggunakan paduan OAT, yaitu :
• Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3
Selama 2 bulan minum obat INH, rifampisin, pirazinamid, dan
etambutol setiap hari (tahap intensif), dan 4 bulan selanjutnya
minum obat INH dan rifampisin tiga kali dalam seminggu (tahap
lanjutan).
Diberikan kepada:
– Penderita baru TBC paru BTA positif.
– Penderita TBC ekstra paru (TBC di luar paru-
paru) berat.

17. Kategori 2 : 2 HRZES / HRZE/ 5 H3R3E3 dan paduan obat sisipan
(HRZE)
Diberikan kepada:
Penderita kambuh
Penderita gagal terapi
Penderita dengan pengobatan setelah lalai
minum obat
Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3
Diberikan kepada:
Penderita BTA (+) dan rontgen paru mendukung
aktif
Obat sisipan
 Obat ini diberikan apabila pada akhir tahap intensif dari pengobatan
dengan kategori 1 atau kategori 2, hasil pemeriksaan sputum masih
BTA positif
 Obatsisipan (HRZE) diberikan setiap hari selama 1 bulan

18. Ilmu Penyakit dalam,2006
Nama obat Dosis harian Dosis berkala 3x
seminggu
BB < 50 kg BB > 50 kg
Isoniazid 300 mg 400 mg 600 mg
Rifampisin 450 mg 600 mg 600 mg
Pirazinamid 1000 mg 2000 mg 2 - 3 g
Streptomisin 750 mg 1000 mg 1000 mg
Etambutol 750 mg 1000 mg 1 – 1,5 g
Etionamid 500 mg 750 mg
PAS 99 10 g

19.  Imunisasi BCG
 Kemoprofilaksis
 Penyuluhan
PENCEGAHAN

20. PROGNOSIS
• Jika berobat teratur sembuh total (95%).
• Jika dalam 2 tahun penyakit tidak aktif, hanya
sekitar 1 % yang mungkin relaps.

21. STATUS PASIEN

22. Identitas Pasien
• Nama : Ny. P
• Usia : 24 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Jln. Haji Nasri
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Agama : Islam
• Status : Menikah

23. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Batuk lama
Keluhan Tambahan :
keringat malam

24. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Duren Sawit pada tanggal 02-10-
2014 dengan keluhan batuk berdahak dan berdarah sejak 1 bulan yang
lalu kira-kira tanggal 30 agustus 2014 . Batuk yang dirasakan seringkali
dari malam hingga pagi.batuk-batuk dengan dahak berwarna hijau dan
kental kurang lebih sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh
batuknya keluar darah, darah yang keluar tampak darah segar. Jumlah
darah yang keluar tidak dapat dijelaskan oleh pasien. Tapi kalau batuk
ketika pasien menutup mulut dengan tissue terdapat darah tissue. Tapi
tidak selalu berdarah. Pasien juga mengaku sering keringat malam sejak
2 minggu terakhir. Pasien juga merasakan sesak di dada yang tidak
disertai bunyi ‘ngik’. dan sesak tidak dipengaruhi cuaca, suhu, dan debu.
Pasien juga merasakan berat badan turun sebelumnya 56 kg menjadi 53
kg setelah batuk-batuk ini dan nafsu makan menurun serta mula dan
muntah. Alergi makanan dan alergi obat-obatan disangkal pasien,

26. • Sebelumnya pasien juga mengaku sudah diobati oleh
dokter P2ML dengan antibiotik selama 2 minggu
untuk menghilangkan gejala tapi setelah 2 minggu
tidak ada perubahan. Dan gejalanya masih sama.
Karena pada klinis dan Rontgen (+) ada kelainan tapi
BTA nya (-) yaitu pemeriksaan sputum sewaktu-pagi-
sewaktu, setelah 2 minggu tidak ada perubahan dan
gejalanya masih sama pasien dilakukan Pemeriksaan
BTA kembali tapi hasilnya tetap (-). Setelah pasien
kontrol ke dokter P2ML, maka dokter P2ML memberi
pengobatan lanjutan sebagai TB paru.

27. Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat alergi makanan, obat, udara maupun debu
disangkal.Pasien baru pertama kali mempunyai keluhan
seperti ini.
• Tidak ada riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis,
maupun penyakit kronik lainnya.
• Tidak ada riwayat rawat inap karena sakit berat ataupun
kecelakaan.

28. Riwayat Penyakit Keluarga
• Di keluarga pasien tidak ada yang pernah
mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
• Riwayat hipertensi, diabetes disangkal.

29. Data Kontak Serumah
No. Nama Umur
(tahun)
Status Jenis
Kelamin
Pekerjaan Riwayat
Penyakit
1. Tn. A 27 Suami Laki-laki supir
travel
sehat
2. Ny. P 24 Istri Perempuan Ibu Rumah
Tangga
Pasiem
3. An. S 4 anak Perempua
n
- Sehat

30. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi
• Pasien setiap harinya makan 3 kali sehari.
• Pasien biasanya memasak sendiri untuk kebutuhan
makan sehari-hari.
• Pada umumnya dalam sehari pasien mengkonsumi
nasi dengan lauk berupa sayuran, tempe, tahu,dll.
Pasien Tidak memiliki kebiasaan merokok.

31. Sosial Ekonomi (1)
 Pasien tinggal bersama suami dan 1 anak. Suami pasien berusia 27
tahun dan bekerja di sebuah perusahan. Pasien memiliki 1 orang
anak, berumur 4 tahun Anak, dan sudah sekolah di Paud
(pendidikan usia dini. Pasien merupakan anak ke 2 dari 2
bersaudara. Pasien dulu bekerja sebagai karyawan, tapi sekarang
sudah tidak bekerja Pasien tinggal dirumah kontrakan di dalam gang
dengan pencahayaan sinar matahari kurang di ruang keluarga atau
ruang tamu dan ventilasi udara yang kurang, ruang tamu digunakan
sebagai ruang keluarga. Luas rumah kontrakan pasien ±25 m2.
 Rumah tersebut memiliki terdapat 1 ruang tidur, 1 ruang tamu yang
dijadikan ruang keluarga , dan dapur. Kamar mandi di rumah. Di
dalam ruang tamu dan ruang keluarga terdapat tidak terdapat kursi
dan terdapat 1 buah televisi, 1 buah lemari dan 1 buah meja.

32. • Di dalam kamar pasien terdapat 1 tempat tidur dan 1 lemari.
Lantai rumah pasien terbuat dari keramik, atap rumah terbuat
dari genteng, langit-langit dalam rumah pasien nampak
terawat. Sumber air yang digunakan adalah air PAM. Setiap
hari sampah rumah tangga dikumpulkan dalam tempat
sampah yang tertutup dan kemudian diambil oleh petugas
kebersihan setiap 1 minggu sekali. Pasien sebelumnya bekerja
sebagai karyawan selamaa 1 tahun lebih dan memperoleh gaji
sebesar Rp 850. 000/bulan.Suami pasien bekerja di sebuah
perusahan memiliki penghasilan sebesar Rp 1.200.000,00 per
bulan. Biaya kontrakan serta listrik dalam 1 bulan Rp.
400.000,- per bulan.Pasien memiliki sebuah motor.

33. DOKUMENTASI

38. Pemeriksaan Fisik
–KU : Tampak sakit sedang
–Kesadaran : Composmentis
–Tinggi Badan : 166 cm
–Berat badan : 88 kg
–IMT = BB/(TB)²
= 88/(1,66)²
= 31,93
–Status gizi lebih

39. • Tanda-tanda vital
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 86 x/menit
• Suhu : 36.6 oC
• RR : 18 x/menit

40. Status Generalis (1)
Kepala : Normocephali, rambut hitam putih,
distribusi merata
Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+,
ukuran pupil 3 mm/3 mm, isokor.
Telinga : Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada
serumen, sekret -/-
Hidung : Tidak ada deformitas, liang hidung
lapang/ lapang, sekret -/-
Tenggorokan : tidak hiperemis, T1-T1.

41. Status Generalis (2)
 Paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris
kanan=kiri
Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan=kiri
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : BND vesikuler, Rh +/+, Wh -/-

42. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V garis midclavicula
sinistra
Perkusi :
Batas Paru hati : ICS 6 garis midclavicula dextra
Batas Paru Lambung : ICS 5 garis axilaris anterior sinistra
Batas Jantung kanan : ICS 5 garis parasternal dextra
Batas Jantung kiri : ICS 6 garis axilaris anterior sinistra
Kesan : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi: Normal, gallop (-), murmur (-)

43. Status Generalis (3)
– Abdomen
• Inspeksi : Rata
• Auskultasi : Bising usus (+), normal 5x/menit
• Palpasi : Hepar dan limpa tidak teraba membesar,
nyeri tekan (-), defence muscular (-)
• Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
– Ekstremitas
• Atas : Akral hangat, cappilary refill < 2 detik, edema (-)
• Bawah : Akral hangat, cappilary refill < 2 detik,
edema (- / -)

44. Pemeriksaan Laboratorium

45. Sputum

47. Diagnostik Holistik (1)
1. ASPEK PERSONAL
– Keluhan utama : Batuk berdahak
– Kekhawatiran : Pasien dan keluarga pasien khawatir
keluhan pasien akan semakin berat
– Harapan : Pasien berharap segera sembuh
2. ASPEK KLINIS
– Diagnosa kerja : Tuberkulosis Paru
3. ASPEK RESIKO INTERNAL
– Pasien menyukai makan makanan yang bersantan dan daging ikan,
dan jarang berolahraga

48. Diagnostik Holistik (2)
• ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN
LINGKUNGAN
– Disangkal
• DERAJAT FUNGSIONAL
– Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan
beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan
sendiri.

49. RENCANA
PENATALAKSANAAN
PASIEN

50. No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu
Sasaran yang
diharapkan
1 Aspek
Personal
Evaluasi :
-Keluhan, kekhawatiran
serta harapan pasien.
Edukasi :
-Memberikan informasi
mengenai penyakit yang
dialami pasien, penyebab,
gejala klinis, pengobatan,
komplikasi, prognosis, serta
pencegahannya.
Pasien
dan
Keluarga
Pasien
1 hari - Keluhan pasien dan
keluarga pasien
dapat berkurang.
- Kekhawatiran pasien
dan keluarga pasien
dapat berkurang.
- Pasien dan keluarga
dapat mengerti
tentang penyakit,
pencegahan dan
pengobatan atas
penyakit yang
dialami pasien.

51. 2 Aspek
Klinis
TB Paru
Evaluasi :
-pemeriksaan tanda
vital dan fisik umum.
Terapi
INH 1x1
Rifampisin 1x1
Pirazinamid 1x1
Etambutol 1x1
Edukasi :
Menginformasikan
cara minum obat INH,
Rifampisin,
Pirazinamid,Etambutol
Pasien 2 hari - Pasien benar
benar
menjalankan
terapinya
dengan baik
dan sukses

52. 3 Aspek Risiko Internal
- Pasien
mengabaikan
keluhan, cara
mencegah, dan
pengobatan dari
dokter
- Pasien menyukai
makan makanan
yang asin dan
berlemak serta
jarang berolahraga,
dan suka bergadang.
Edukasi :
Memberitahukan kepada
pasien untuk lebih sigap
terhadap keluhan,
pemeriksaan dan
pengobatan yang telah
dilakukan sebelumnya.
Kemudian mengambil obat
Tuberkolosis selama 2 bulan
pertama sebelum obat yang
dimiliki habis.Kemudian
melanjutkan tahap obat 4
bulan.
Menganjurkan kepada
pasien selama batuk:
-menggunakan masker dan
tidak boleh membuang ludah
atau dahak ( kalau ada di
sembarang tempat )
-Tidak boleh makan makanan
yang merangsang seperti es,
goreng-gorengan dan pedes ,
asem
Pasien
dan
keluarga
2 hari
- Pasien memiliki kesadaran
untuk tidak mengabaikan
keluhannya, kesadaran untuk
periksa ke dokter dan
mengambil obat Tuberkolosis
Paru sesegera mungkin kalau
obatnya sudah habis.
- Pasien memiliki kesadaran
untuk menjaga kesehatannya
dengan menjaga makanan
dan menggunakan masker
saat keluar rumah .
- Pasien memiliki kesadaran
untuk menjaga kesehatannya
dengan menjaga makanan
dan menggunakan masker
saat keluar rumah .

53. -Mengedukasikan ke pasien
agar diet rendah garam &
rendah lemak, serta
melakukan olahraga ringan
minimal 30 menit setiap hari.
Selain itu harus berhenti tidur
larut malam ( tidur 8 jam
dalam 1 hari )
-Mengedukasikan ke pasien
untuk pencegahan MDR
Tuberkolosis:
Pasien jangan sampai lupa
minum obat atupun terputus
karena dapat mengakibatkan
obat yang diminum menjadi
Pasien
dan
keluarga
pasien
2
hari
- Pasien dapat diet
rendah garam & rendah
lemak, menjadi rutin
berolahraga, dan
berhenti bergadang.

54. 4 Aspek
psikososial,
keluarga dan
lingkungan
Edukasi:
Tetap menjaga
hubungan yang baik
antar sesama anggota
keluarga. memotivasi
pasien agar
memperhatikan
kesehatannya
Pasien
dan
keluarga
pasien
1 hari Pasien beserta
keluarga serumah
dapat berhubungan
baik dengan sesama
dan anggota keluarga
dan tidak menjadi
beban pikiran.

55. TINDAK LANJUT
DAN HASIL
INTERVENSI

56. TANGGAL INTERVENSI, DIAGNOSTIK HOLISTIK, DAN RENCANA
SELANJUTNYA
Pertemuan ke 1
16 Oktober
2014
Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu
1.Memperkenalkan diri dengan pasien dan keluarga pasien.
2.Menjalin hubungan yang baik dengan pasien.
3.Menjelaskan maksud kedatangan dan meminta persetujuan
pasien dengan inform consent.
4.Menganamnesa pasien, mulai dari identitas sampai riwayat
psiko-sosio-ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.
5.Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan
mempersiapkan alat yang akan dipergunakan.
6.Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur
pemeriksaan.
7.Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.
8.Membuat diagnostik holistik pada pasien.
9.Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.
.

57. TANGGAL INTERVENSI, DIAGNOSTIK HOLISTIK, DAN
RENCANA SELANJUTNYA
Pertemuan ke-2
21 Oktober
2014
Intervensi yang akan diberikan:
1. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk
mengevaluasi penyakit pasien.
2. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah
diberikan.
3. Memotivasi pasien untuk menghindari faktor-faktor
resiko Tuberkolosis Paru
4. Mengatur pola makan pasien dengan rendah garam dan
rendah lemak disertai olahraga