1. 1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang
sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien.
Kegiatan Evaluasi Informed Consent ini dilakukan tiap 6 bulan sekali.
2. Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai
dengan format yang berlaku di Puskesmas
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medic yang disampaikan oleh dokter
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu klinik dan keselamatan pasien
4. Referensi
5. Prosedur 1. Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan tiap 6 bulan sekali
2. Petugas mengambil secara acak lembar informed consent sebanyak 10
lembar
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar informed
consent, yang meliputi :
a. Nama dan umur penanggung jawab
b. Nama dan umur pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan dilakukan
KABUPATEN
WAJO
EVALUASI INFORMED CONSENT
Ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Maniangpajo
dr. H. GUSAIDI M.Kes
NIP. 19680104 200604 1 004
SOP
No. Kod :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl.Mulai Berlaku :
Halaman :
2. f. Nomor rekam medis
g. Tanggal, bulan, tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tanda tangan dan nama pasien / keluarga yang memberikan
persetujuan
i. Tanda tangan dokter yang merawat
4. Petugas mencatat dan mengisi cek list evaluasi informed consent
6. Unit terkait 1. Dokter
2. Perawat
3. Bidan
