2. PENDAHULUAN
TUNTUTAN ERA GLOBALISASI &
PASAR BEBAS + BANYAKNYA
BENCANA
PERAN DOKTER GIGI DALAM
IDENTIFIKASI KORBAN MATI.
GIGI SALAH SATU SARANA
IDENTIFIKASI.
3. REKAM MEDIK
• Rekam medik kedokteran gigi adalah suatu dokumentasi yang sistematis
mengenai riwayat perawatan kesehatan gigi seorang pasien oleh sarana
pelayanan kesehatan.
• Dokumentasi ini berupa catatan tertulis atau “bentuk elektronik berisi
informasi yang lengkap dan akurat tentang identitas pasien, diagnosa
perjalanan penyakit dan kode penyakit ICD 10 proses pengobatan dan
tindakan medis serta dokumentasi hasil pemeriksaan
4. DASAR HUKUM
• Membuat Rekam Medik merupakan kewajiban seorang dokter gigi
yang melakukan pelayanan kesehatan gigi pada pasien.
“ Dalam Hal ini tercantum dalam Undang - Undang Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 ayat 1 yang berbunyi :
Dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis “
• Permenkes No 24 tahun 2022 : tentang Rekam Medik.
• Odontogram masuk dalam standar rekam medik kedokteran gigi.
7. KENDALA…RM
1.Tidak semua dokter gigi membuat dan menulis RM
secara lengkap
2 Belum ada keseragaman penulisan nomenklatur
gigi, istilah & catatan tindakan medis yang dilakukan
8. INSTRUMEN AKREDITASI
STANDART 3.2
PENGKAJIAN,RENCANA
ASUHAN DAN PEMBERI
ASUHAN
KRITERIA 3.2.1
Penapisan (Skrining) Dan Proses Kajian Awal Dilakukan Secara
Paripurna, Mencakup Berbagai Kebutuhan Dan Harapan Pasien
Dengan Mencegah Penularan Infeksi
E.P
a. Skrining pengkajian awal secara sempurna
c. Rencana asuhan berdasarkan hasil pengkajian awal
dilaksanakan dan dipantau (SOAP)
d. dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan panduan
praktek klinik (integrasi dalam CPPT)
e. Dilakukan penyuluhan dan Pendidikan Kesehatan evaluasi
dan TL bagi pasien dan keluarga
f. Pasien atau keluarga memperoleh informasi mengenai
Tindakan medis/ pengoobatan tertentu ( informed consent)
9. STANDART 3.4 PELAYANAN ANESTESI LOKAL DAN
TINDAKAN
KRITERIA 3.4.1
Pelayanan anestesi local di Puskesmas dilaksanakan
sesuai standart dan peraturan perundang-undangan
EP.
a. Pelayanan anestesi dilakukan oleh tenaga yang
kompeten
b. Jenis, dosis dan Teknik anestesi local dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi local oleh petugas dicatat
dalam RM
STANDART 5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA 5.3.1
Proses Identifikasi dilakukan dengan benar
EP c. Identifikasi dilakukan minimal dengan 2 cara
identifikasi yang relative tidak berubah , nama
lengkap, tanggal lahir, No RM atau KTP)
EP e. proses identifikasi dengan benar dilakukan
mulai dari penapisan, skring, pendaftaran, dilakukan
prosesdur diagnostic, prosedur tindakan dan
pemberian obat
KRITERIA 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat
prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani
operasi atau Tindakan medis ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP. e Penandaan sisi yang akan mendapatkan
Tindakan dan prosedur dibuat dengan melibatkan
pasien jika memungkinkan dilakakukan tanda
langsung yg dpt dikenali.
10. REKAM MEDIS GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS KABUPATEN JEMBER
• Form Rekam Medis GIGI dan MULUT
11. • Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk
memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal
yang lengkap
• Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan
prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus
diberikan. SK dan SOP perlu dilaksanakan, informasi
apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup
praktik dan profesi, Hanya mereka yang kompeten dan
berwenang yang melaksanakan kajian.
PENGKAJIAN AWAL
12. PENTINGNYA PENGKAJIAN AWAL
1. menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien saat
pelayanan
2. Untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan
pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana TL dan
evaluasinya.
3. Untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada
situasi yang meragukan.
4. Sangat perlu kajian medis, kajian penunjang medis, kajian
keperawatan dan kajian dapat didokumentasikan dengan
baik.
5. Hasil kajian harus cepat dan mudah ditemukan kembali
dalam RM atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan
digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
13. KAPAN DILAKUKAN KAJIAN AWAL PADA RAWAT
JALAN ??
1. Pasien Baru
2. Pasien dengan diagnosis baru
3. Diagnosis sama kunjungan berikutnya waktu
lama
14. PANDUAN PENULISAN REKAM
MEDIS GIGI DAN MULUT
• Tuntunan dalam melakukan Penulisan Rekam
Medis Gigi dan Mulut secara Jelas, benar dan
efektif
15. TATA CARA PENGISIAN LEMBARAN PENGKAJIAN AWAL PASIEN
RAWAT JALAN GIGI ADALAH SEBAGAI BERIKUT:
Identitas pasien
Tanggal periksa, Nama, Tanggal Lahir , Nomor Rekam Medis, NIK, Jenis kelamin L dan P (lingkari salah
satu sesuai status kelamin pasien), Agama, No BPJS, Nama KK, Nomor HP dan alamat diisi sesuai
dengan kartu identitas pasien KTP dan Kartu kepesertaan BPJS.
1) Reaksi Alergi (beri tanda centang)
tidak ada alergi = tidak memiliki alergi
Alergi obat = pasien memiliki riwayat alergi pada pengobatan sebelumnya
Alergi makanan = bila memiliki alergi pada makanan tertentu,
titik titik diisi sesuai jenis alergi obat atau makanan yang dialami oleh pasien
Lain - Lain = ditulis apabila ada jenis alergi lain yang dialami oleh pasien misal udara, air /angin
16. 2) Riwayat Sakit dan Kesehatan
a) Keluhan Utama = keluhan yang dialami pasien sehingga datang ke Puskesmas
b) Riwayat penyakit sekarang = perjalanan penyakit yang berkaitan dengan keluhan utama dan sedang
diderita oleh pasien
c) Riwayat penyakit terdahulu = kondisi-kondisi gangguan kesehatan atau penyakit yang pernah diderita
pasien
d) Riwayat penyakit keluarga = berdasarkan riwayat penyakit yang pernah diderita oleh keluarga pasien.
3). Assesment Awal Nyeri (diisi bila ada keluhan Nyeri)
a. Skala Nyeri = menggunakan angka 0-10
0 : tidak ada nyeri, 1-3 : nyeri ringan, 4-6 : nyeri sedang, 7-10 : nyeri hebat
b. Frekwensi nyeri , pilih sesuai jawaban pasien jarang, hilang timbul dan terus menerus
c. Lama Nyeri : < 2 minggu ( nyeri akut) , > 2 -3 minggu (nyeri sub akut), > 3 bln (nyeri kronik)
d. Menjalar : tandai salah satu ya/tidak , bila iya kearah mana nyerinya
e. Kualitas nyeri :
Nyeri tumpul = nyeri seperti ditekan/ diremas
Nyeri tajam = nyeri seperti ditusuk / disayat
Nyeri terbakar = rasa tidak enak yang sukar dijelaskan
f. Faktor Pemicu / pemberat : lingkungan, umur, kelelahan, Riwayat nyeri sebelumnya
g. Faktor yang mengurangi nyeri : sebutkan apa contoh obat analgesic dll
h. Lokasi nyeri : sebutkan lokasi nyerinya dimana
17. 4) RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI
• Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik/ tidak baik…centang salah satu
• Status Psikologis :
1. Tenang bila kondisi pasien baik dan keadaan tenang,
2. Lemas bila kondisi pasien lemah, lesu, tidak punya semangat
3. Takut bila kondisi pasien dalam keadaan cemas dan gelisah
4. Marah bila kondisi pasien dalam keadaan temperemental dan emosi
5. Sedih bila kondisi pasien dalam keadaan tidak tenang.
• Pekerjaan : diisi berdasarkan pekerjaan yang dijalani oleh pasien (tani, polri, pns, guru, pedagang, pekerja
tambang dll)
18. 5) PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum diisi baik, sedang dan cukup dengan cara mencentang salah satu pilihan berdasarkan kondisi
pasien saat inspeksi /pengamatan datang pertama kali datang berobat.
B. Kesadaran
Compos Mentis (CM) = kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang
keadaan sekelilingnya.
Somnolen = kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih
bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
Stupor = keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri
Coma = tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea
maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
Diisi pada rekam medis dengan cara mencentang salah satu kolom sesuai dengan kondisi pasien.
19. c. Berat badan
Diisi sesuai keadaan berat badan pasien sekarang (satuan Kg).
d. Tinggi badan
Diisi sesuai keadaan Tinggi badan pasien sekarang (satuan cm).
c. Tanda –tanda Vital
TD : isi tekanan darah px, nilai normal 120/80 mmHg
Nadi : dengan cara meraba pada arteri radialis, yang terletak pada pergelangan tangan dibawah ibu jari. Denyut nadi ini sama
dengan denyut jantung, yang mana nilai normalnya adalah 60-100 x permenit
Napas : dengan cara melihat, atau meletakkan tangan pada dada pasien, dan menghitung berapa kali pasien bernafas selama
satu menit. Normalnya yaitu 16-20 x permenit.
Suhu : Normal suhu adalah 36,2 -37 derjat celsius.
Keadaan Gizi : Dilakukan pengukuran BB (berat badan) : dan TB (tinggi badan) x tinggi
sangat kurus <17, Kurus 17-< 18,5 , Normal 18,5 – 25 , Gemuk > 25-27, Obesitas > 27
20. 6. PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL
Muka simetris (normal). Muka asimetris (tidak normal, miring)
Apakah terdapat bengkak ya dan tidak dicentang salah satu dan lingkari sebelah
kiri/kanan.
7. PEMERIKSAAN INTRA ORAL
a. Inspeksi (gigi dan mulut) diisi regio mana dan keadaan regio (IP,HP Lubang karies media,
karien perforasi ), resesi dll
b. Sondasi merupakan pemeriksaan menggunakan sonde dengan cara menggerakkan sonde
pada area oklusal atau insisal untuk mengecek apakah ada suatu kavitas atau tidak.
c. Vitalitas melihat gigi masih vital apa tidak
d. Perkusi dilakukan dengan cara memberi pukulan cepat tetapi tidak keras dengan
menggunakan ujung jari/ ujung instrument
e. Druk merupakan pemeriksaan dengan dengan melakukan penekanan pada gigi yang
mengalami gangguan dengan menggunakan handle instrumen untuk mengetahui kelainan
pada jaringan bawah gigi,
f. Mobilitas : Tes mobilitas dilakukan untuk mengetahui derajat kegoyangan
g. Probing : bertujuan untuk mengukur kedalaman jaringan periodontal dengan
menggunakan alat berupa probe
21. 8) Pemeriksaan Oklusi
Oklusi :
1. Normal Bite = kedudukan gigi rahang atas dan rahang bawah dalam keadaan posisi normal
2. Cross Bite = kedudukan gigitan silang, mrp kelainan posisi gigi anterior RA > ke lingual daripada gigi anterior RB.
3. Stepp Bite = kedudukan gigi anterior RA lebih ke labial dari pada gigi RB.
Penulisan dalam rekam medis dengan cara dilingkari salah satu keadaan sesuai dengan kondisi pasien.
Torus Palatinus adalah suatu penonjolan tulang (exostosis) yang umum terjadi di tengah palatum keras. Diisi dengan cara menggaris
bawah pilihan sesuai kondisi pasien tidak ada, kecil, sedang, Besar dan multiple.
Torus Mandibularis adalah suatu penonjolan tulang di sisi lingual mandubula. Diisi dengan cara menggaris bawah pilihan sesuai
dengn kondisi pasien tidak ada, sisi kiri, sisi kanan dan kedua sisi.
Palatum adalah langit langit mulut.
Diisi dengan menggaris bawah pilihan yaitu tidak ada dan ada. Apabila tidak ada maka diisi jelaskan dimana dan berapa lebarnya.
Gigi Anomali adalah kelainan pada pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi. Diisi dengan cara menggaris bawah pilihan sesuai
dengan kondisi pasien tidak ada, dan ada. Bila ada kelainan diisi dan dijelaskan gigi yang mana dan berapa lebarnya.
Diastema adalah celah atau ruangan diantara dua gigi (Bila Ada diastema dijelaskan gigi yang mana dan berapa lebarnya)
Lain Lain diisi apabila ditemukan kelainan yang lain pada gigi geligi.
Decay (D) diisi jumlah gigi yang lubang / karies.
Missing (M) diisi jumlah gigi yang hilang.
Filling (F) diisi jumlah gigi yang ditambal/ ditumpat.
Calkulus (C) diisi jumlah gigi yang terdapat karang gigi pada rongga mulut (regio rahang kanan dan kiri).
22. 9. ODONTOGRAM
10. DIAGNOSA MEDIS dan ICD X diisi sesuai hasil pemeriksaan.
11. RENCANA LAYANAN DAN TINDAKAN LAYANAN
Pada kolom tanggal = diisi sesuai dengan tanggal periksa pasien
Pada kolom rencana layanan = diitulis rencana layanan yang akan dilakukan pada pasien mulai hari ini saat
dia datang berobat berdasarkan hasil diagnosa smp dia sembuh dan ditulis juga rencana layanan terpadu
antar profesi bila diperlukan.
Tindakan atau implementasi ditulis tindakan yang dilakukan pada saat ini terhadap pasien. Bila perlu terapi
obat yang diberikan jenis, jumlah dan dosis juga diisi dikolom ini.
KIE : adalah edukasi yang diberikan kepada pasien, meliputi edukasi PHBS, edukasi tindakan yang telah
dilakukan, kapan kontrol dan edukasi obat yang diberikan.
23. Jenis Kasus
Dituliskan berdasarkan kode kasus dan kunjungan,
B = untuk kasus baru
L = untuk kasus lama
KB = untuk kunjungan baru
KL = untuk kunjungan lama
Nama & Paraf
Dokter atau paramedis yang memberikan pelayanan kesehatan memberikan tanda tangan
dan nama di kolom nama dan paraf.
24. REKAM MEDIS GIGI PENDUKUNG
FORM REKAM MEDIS KASUS PULPITIS
FORM INFORM CONSENT FORM PENOLAKAN TINDAKAN
FORM RUJUKAN INTERNAL
FORM PEMBEDAHAN FORM PENANDAAN AREA OPERASI
FORM KEAMANAN OPERASI
FORM REKAM MEDIS KASUS CABUT
