Tiếp cận sốc ở trẻ em BS Nguyễn Minh Tiến BV Nhi Đồng Thành Phố Uptodate: 26.3.2019

1. TIẾP CẬN SỐC Ở TRẺ EM
BSCK2 NGUYỄN MINH TIẾN
Advanced Paediatric Life Support
CÊp cøu Nhi khoa N©ng cao

2. Sèc - Môc tiªu
Shock - Objectives
• N¾m ®ưîc c¸ch tiÕp cËn trÎ bÞ sèc
To understand the structured approach to the child in shock
• M« t¶ c¸ch ®¸nh gi¸ vµ håi søc trÎ bÞ sèc ®e
do¹ tÝnh m¹ng
To describe the assessment and resuscitation of the child in life-threatening shock
• M« t¶ c¸c dÊu hÞªu chñ chèt ë trÎ bÞ sèc
To describe Key Features of children in shock
• M« t¶ c¸ch ®iÒu trÞ cÊp cøu trÎ bÞ sèc
To describe the emergency treatment of children in shock

3. Sèc - §Þnh nghÜa
Shock - Definition
Sèc lµ t×nh tr¹ng mµ hÖ thèng tuÇn hoµn
kh«ng ®ñ kh¶ n¨ng cung cÊp tho¶ ®¸ng «xy
vµ dưìng chÊt tíi tæ chøc
Failure of the circulatory system to
deliver adequate amounts of oxygen
and nutrients to the tissues

4. Sèc - Ph©n lo¹i theo nguyªn nh©n
Shock – Categorization of causes
MÊt dÞch
Fluid depletion
Flow restriction
Suy chøc n¨ng co bãp
Pump failure
Tæn thư¬ng m¹ch
Vascular failure
Tæn thư¬ng hång cÇu
Red cell failure
Hypovolaemic
T¾c nghÏn
Obstructive
Do tim
Cardiogenic
Ph©n bè
Distributive
Ph©n ly
Dissociative
H¹n chÕ ®êng
ra
Gi¶m thÓ tÝch tuÇn hoµn

5. Sèc giảm thể tích
XuÊt huyÕt:
.XHTH
.CT
. Rong kinh
Mất dịch:
.Đường tiêu hóa
TCC, tắc ruột, viêm tụy cấp, dò
.Đường niệu: ĐTĐ, ĐTN
.Hội chứng thận hư
Thoát huyết tương
.Phỏng
.SXHD

6. Sèc - §¸nh gi¸ ban ®Çu
Shock - Primary assessment
• §êng thë Airway
• Thë Breathing
• TuÇn hoµn Circulation
• T×m dÊu hiÖu suy tim Look for heart failure
• ThÇn kinh Disability
• Kh¸m toµn th©n Exposure

7. Sèc - DÊu hiÖu tim m¹ch
Shock - Cardiovascular signs
• TÇn suÊt m¹ch Pulse rate
• Thêi gian ®Çy mao m¹ch Capillary refill
time
• HuyÕt ¸p Blood pressure

8. DAÁU HIEÄU SOÁC
°Tay chaân laïnh, ẩm
°T/gian ñoå ñaày mao maïch  3 giaây
°Danổi bông/rối loạn vận mạch
°Maïch : nhanh, nheï
°HA : thaáp, keïp, baèng 0
°Nöôùc tieåu : khoâng nöôùc tieåu
°Tri giaùc : bứtrứt, vật vả,löø ñöø, lô mô,

9. DH THÔØI GIANÑOÅ ÑAÀYMAO MAÏCH
CAÙCH TÌM
°AÁn laøm traéng moùngtay
°Buoângcho moùng tay hoàng laïi
°BT: < 2 giaây
SOÁC  3 giaây
Ovaø1 vaø2 vaø 3…

10. Capillary refill time
Thêi gian ®Çy l¹i mao m¹ch
• Th¶ ra
Release
• ë trÎ cã tíi m¸u tèt mµu
s¾c ph¶i trë l¹i trong 2
gi©y
Colour should return within 2 seconds in
the well-perfused, warm child

11. Capillary refill time
Thêi gian ®Çy l¹i mao m¹ch
• ChËm qu¸ 2 gi©y ë
trÎ ®îc gi÷ Êm, phèi
hîp víi c¸c dÊu hiÖu
sèc kh¸c gîi ý tíi m¸u
ngo¹i biªn kÐm
• A delay of more than two
seconds in association with
other signs of shock and in a
warm child suggests poor
peripheral perfusion

12. TrÎ bÞ sèc
H¹ huyÕt ¸p lµ dÊu hiÖu
gÇn giai ®o¹n cuèi
HYPOTENSION IS
A PRE–TERMINAL SIGN
The child in shock

13. WHO 2012
PĐ BVNĐ 1: < 1t: < 70, 1-10t: 70 + 2n, > 10t: < 90

14. Sèc - HËu qu¶ cña suy tuÇn hoµn
Shock - Effects of circulatory inadequacy
• TÇn sè thë Respiratory rate
• Mµu s¾c vµ nhiÖt ®é da Skin colour and
temperature
• T×nh tr¹ng thÇn kinh Mental status

15. MÊt dÞch - C¸ch nhËn biÕt
Fluid loss - Recognition
• Bệnh sö
History
• Nh÷ng dÊu hiÖu mÊt níc nÆng
Signs of severe dehydration
• Sèc
Shock

17. Degree of dehydration
Older child
3% (30 mL/kg)
6% (60 mL/kg) 9% (90 mL/kg)
Examination Infant: 5% (50 mL/kg) 10% (100 mL/kg) 15% (150 mL/kg)
Dehydration Mild (3-5%) Moderate (6-9%) Severe (>=10%)
Thirsty +/- + -> ++ +++/ can’t drink
Skin turgor Normal Tenting None
Skin (touch) Normal Dry Clammy
Skin pinch Quick Slow (= 2 sec) Very slow (>3 sec)
Buccal mucosa/lips Moist Dry Parched/ cracked
Eyes Normal Deep set Sunken
Tears Present Reduced None
Fontanelle Flat Soft Sunken
CNS Consolable Irritable Lethargic/ Obtunded
Pulse rate Normal Slightly increased Increased
Pulse quality Normal Weak Feeble/ Impalpable
Capillary refill Normal ~2 sec > 3 sec
Urine output Normal Decreased Anuric
Respiratory rate Normal Slightly increased Increased
Blood pressure Normal Orthostatic hypotension Hypotension

18. MÊt dÞch - C¸c giai ®o¹n
Fluid loss - Phases
ThÓ tÝch mÊt
Volume Loss
< 25 %
25 - 40 %
Cßn bï
Compensated
MÊt bï
Uncompensated
Kh«ng håi phôc
Irreversible
> 40 %

19. MÊt dÞch
Fluid loss
NhËn biÕt c¸c dÊu hiÖu trong giai ®o¹n
cßn bï lµ ®iÒu quan träng sèng cßn
RECOGNITION IS VITAL DURING
THE COMPENSATED PHASE

20. WHO 2012, PĐ BVNĐ 1, 2013, Tr.27

21. XÐt nghiÖm
• CTM, đêng m¸u, lactate
Glucose
• KhÝ m¸u ®éng m¹ch
Arterial blood gas
• XÐt nghiÖm ®«ng m¸u, CN gan,
thận
Coagulation screen
• Na+, K+, Cl, Canxi, magie,
photphat
Calcium, magnesium, phosphate
• Siêu âm

22. XỬ TRÍ

23. Sèc - Håi søc
Shock - Resuscitation
• Më th«ng ®êng thë
A Open airway
• Th«ng khÝ hç trî, O2
lu lîng cao nÕu cÇn
B High-flow O2 Ventilatory
support if needed
• §Æt ®êng truyÒn
C Circulatory access
• B¬m dÞch LR/NS 20ml/kg
trõ suy tim
20ml/kg bolus of fluid except heart failure
• Dïng kh¸ng sinh khi cã biÓu
hiÖn nhiÔm khuÈn huyÕt
Antibiotics when septicaemia obvious
• Đo HAĐMXL, CVP

24. TRUYEÀN TÓNH MAÏCH
 Kim luồn 20-22G
 Bơm tiêm 3 ml + NaCl 0,9%
 DD sát trùng
 Băng keo, dây garrot
 Dây TD 20 giọt/ml
OOOO
DỤNG CỤ KỸ THUẬT
• Vị trí tiêm : TM chi
• Garrot, sát trùng da
• Đâm kim một góc 20o
• Tháo garrot, nối đường truyền
• Cố định

25. Phương tiện hồi sức sốc

26. Monitor for IBP, SPV, dPP, PPV, PI, SVV
NIHONKOHDEN
SPACELABS
INTELLEVUE
EG monitor

27. CAÀM MAÙU VT ÑANG CHAÛY MAÙU
° Ấn chặt
° Băng ép
° Truyền máu:
Hct < 25% AÁn chaët VT chaûy maùu

28. MÊt dÞch - §iÒu trÞ cÊp cøu
Fluid loss – Emergency treatment
• §¸nh gi¸ l¹i theo ABC sau b¬m dÞch lÇn
®Çu
Reassess ABC after first bolus
• B¬m lÇn 2 víi lîng dÞch lµ 20ml/kg
2nd bolus of fluid 20ml/kg
• Héi chÈn ngo¹i khoa nếu nghi ngờ bụng
NK

29. MÊt dÞch - PhÉu thuËt æ bông
Fluid loss – Surgical abdomen

32. SƠ ĐỒ TRUYỀN
DỊCH TRONG SỐC
SỐT XUẤT HUYẾT
DENGUE Ở TRẺ EM

34. SƠ ĐỒ TRUYỀN
DỊCH TRONG SỐC
SỐT XUẤT HUYẾT
DENGUE NẶNG Ở
TRẺ EM

36. CẢI THIỆN
Cao phân tử (CPT) 10ml/kg trong 1
giờ + Đo CVP và Hct
KHÔNG CẢI THIỆN lần 2
Sau CPT lần 1 ± sau LR (1), (2) hoặc (3)
KHÔNG CẢI THIỆN
lần 1
Cao phân tử (CPT) 10ml/kg trong 1 giờ
CẢI THIỆN
CẢI THIỆN
CẢI THIỆN
L/R 15ml/kg trong 1 giờ
CVP
(> 12 cm H2O), Hct
không đổi
Vận mạch
Duy trì tốc độ dịch truyền trước khi
dùng CPT
là RL (1), (2) hay (3)
CVP thấp
(< 5 cm H2O),
NGỪNG TRUYỀN
HA, Mạch, Hct giảm, nước
tiểu bình thường.
Tiểu nhiều
Hct  còn ≥ 35% (**)
 truyền máu
Hct  hoặc khong doi
 LR theo CVP
LR 10ml/kg/ 1 giờ
LR 6 ml/kg giờ 3 và 4 (1)
LR 3 ml/kg giờ 5-12 (2)
LR 1.5 ml/kg giờ 13-24 (3)
SỐC
SƠ ĐỒ CHỐNG SỐC
SỐT XUẤT HUYẾT
DENGUE
NGƯỜI LỚN ≥ 15 TUỔI

37. The child with burns or scalds – Additional fluid
TrÎ bÞ báng – §iÒu trÞ bæ sung
• Báng (%) x C©n nÆng (kg) x 3 ml/ngµy
Burns(%) x Weight(kg) x 4 ml/day (CT Parkland)
• TÝnh lîng dÞch b¾t ®Çu tõ thêi gian bÞ báng
Calculated from the time of burn
• TruyÒn mét nöa lîng dÞch trong 8 giê ®Çu
Half in the first 8 hours

38. Cẩm nang Chẩn Đoán
& Xử Trí Bệnh Tay
Chân Miệng ở Trẻ em,
Bộ Y Tế
2012
BTCM sốc
. Đặt NKQ ngay
. Dobutamine

39. Xử trí sốc tim

40. Xử trí sốc tim

41. TrÎ bÞ sèc
Advanced Paediatric Life Support
CÊp cøu Nhi khoa N©ng cao
The child in Shock

42. TrÎ bÞ sèc – Tãm t¾t
The child in Shock - Summary
§¸nh gi¸ ban ®Çu (dh sốc)
vµ håi søc Primary assessment &
resuscitation
Nh÷ng dÊu hiÖu chñ chèt Key Features
• N«n/tiªu ch¶y Vomiting/diarrhoea
• ChÊn th¬ng lín/XH Major trauma
• SXHD, PHỎNG,…
• §iÒu trÞ cÊp cøu thÝch hîp Appropriate emergency treatment