Bệnh lý cầu thận ở trẻ em BS Trần Thị Mộng Hiệp ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Update: 09.12.2016

1. BEÄNH LYÙ CAÀU THAÄN ÔÛ TREÛ EM
(glomerularpathologyin children)
Pr. Trần Thị Mộng Hiệp
Department of Pediatrics
University of medicine Pham Ngoc Thach

2. Hình cắt ngang cầu thận (glomerule):
1. Tế bào chân giả
(foot cell)
2. Cuống (pedicel)
3. Màng đáy cầu thận
(glomerular basement
membrane)
4. Mao mạch (capillary)
5. Tế bào trung mô
(mesangial cell)h

3. Cầu thận bình thường dưới kính hiển vi điện tử
(electron microscopy)
3

4. Phaânloaïibeänhcaàu thaän
(classification)
1. HCTH nguyên phát (Primary nephrotic syndrome)
2. HCTH thứ phát (Secondary nephrotic syndrome)
3. HCTH bẩm sinh và ở trẻ nhỏ (Congenital and infantile
nephrotic syndrome)

5. Phaânloaïi beänhcaàu thaän
1. HCTH nguyên phát (Primary nephrotic syndrome):
1.1. HCTH voâ caên = idiopathic NS (beänh thaän hö):
là bài giảng tiếp theo sau đây
1.2. Viêm cầu thận (VCT) nguyên phát:
. Vieâm caàuthaän ngoaøi maøng (extramembranous GN)
. VCT taêng sinhmaøng (membranoproliferative
glomerulonephritis )
. VCT IgA (IgA nephropathy) = Beänh Berger

6. Phaânloaïi beänhcaàu thaän
2. Beänhcaàuthaän thöù phaùt (secondary nephrotic syndrome)
. VCT caáp haäunhieãm truøng +++
(post infectious glomerulonephritis)
. VCT trong ban xuaát huyeát daïng thaáp(Henoch-Schönlein purpura )
. VCT trong lupus (systemic lupus erythematosus)
. Wegener’s granulomatosis
. VCT thöù phaùt saunhieãm virus: HBV, HCV, HIV kyù sinh truøng (Plasmodium
Malaria,filariose,leprosy,Schistosoma)
. VCT do thuốc: captopril, penicillamine, phenytoine….

7. Phaânloaïi beänhcaàu thaän
Nguyeân nhaânthứ phát khaùc:
1. Beänh amylose (amyloidosis)
2. Hoäi chöùng Alport (Alport syndrome)
3. Hoäichöùng taùn huyeát,taêng ureâ maùu (hemolytic uremic
syndrome)
4. Beänh hoàng caàuhình lieàm (sicklecell disease)
5. Giaûm soá löôïng nephron (nephron loss )

8. Phaânloaïibeänhcaàu thaän
3. HCTH bẩm sinh và ở trẻ nhỏ:
(congenital and infantile nephrotic syndrome)
 NPHS1 (Néphrine): HCTH Finlandais
 NPHS2 (Podocine)
 WT1 : hc Drash, Xơ hóa trung mô lan tỏa
hc Frasier
 NPHS3 (PLCE1- Phospholipase C εpsilon 1)
 …..
Nhiễm trùng (giang mai=syphilis, CMV, HIV,
toxoplasma)

9. HỘI CHỨNG THẬN HƯ Ở TRẺ EM
( Nephrotic syndrome in children)

10. 10
MỤC TIÊU
1. Định nghiã được Hội chứng thận hư (HCTH)
2. Giải thích cơ chế bệnh sinh trong HCTH ở trẻ em
3. Liệt kê được các triệu chứng lâm sàng, CLS và biến
chứng của HCTH vô căn
4. Nêu được các chỉ định chuyển chuyên khoa
5. Nêu được các nguyên tắc điều trị HCTH vô căn

11. Định nghĩa HCTH
(Definitionof NS)
1/ Tieåuñaïm(Proteinuria, urinary protein excretion)
. Đạm nieäu> 50mg/kg/ngaøy (ñaïm nieäu/24g)
hoặc > 40mg/m2/giờ (bt < 4)
. Proteine (mg)/creatinine (mg) > 3 (bt: < 0.2)
treân 1 maãu nöôùc tieåu
Prot niệu x 630 ~ proteine niệu mg/m²/ngày
Creat niệu
2/ Giaûm Albumin/máu (hypoalbuninemia)
Albumin/máu < 30 g/l

12. Đại cương
Tần suất bệnh mới(incidence):
2/100.000 trẻ/năm (Châu Âu, bắc Mỹ)
Tần suất (prevalence)
16/100.000 (2 trai > 1 gái)
Vô căn (90 %) (idiopathic NS)
1. Sang thương tối thiểu: 85% (minimal change)
2. Hyalin hóa từng phần khu trú: 10% (FSGS: focal
segmental glomerulosclerosis)
3. Tăng sinh trung mô: 5% (mesangial proliferation)
Thứ phát (10 %) (secondary NS)
12

13. 13
Moät soá khaùi nieäm
H/c thaän hönguyên phát (primaryNS):
khoâng (absence):tieåu maùu (hematuria), cao HA (hypertension),
suy thaän (renal failure)
Hội chứngvieâm thận cấp(nephritic syndrome):
tiểu maùu đại thể (macroscopichematuria), cao huyết aùp
(hypertension)
suy thận cấp(acute renal failure)
HCTH có thể gặp trong nhiều bệnh cầu thận khác nhau, bài giảng
này chỉ đề cập phần: HCTH vô căn (bệnh thận hư)

14. Thayñoåi tínhthaám maøng ñaùycaàuthaän (permeability ofthe glomerular
basement membrane):vai troø cuûa tuùc baøo (foot cell), ñieän tích aâm(anion)
treân maøng ñaùy giöõ laïi protein. Trong HCTH: ñieän tích aâm giaûm
Caùc chaântuùc baøo bò xoùa vaø dính laïi vôùi nhau.
Roái loaïn heä thoáng mieãn dòch(immune disorder) : cytokine, vai troø TB lympho
Vai troøcaùcyeáu toá löu haønh?(circulating factor)
Côñòa: Coù lieân quan ñeán nhoùm HLA DR 7
HCTH voâ caên(idiopathic NS)
Cô cheá beänhsinh(pathogenesis)

15. Teá bào chaân giả bình thươ
̀ ng Xóa mơ
̀ lan tỏa cácchaâncủa
teá baøo chaân giaû (diffuse foot process
effacement)
Toån thöông teá baøo chaângiaû (podocyte) trong HCTH

16. Hàng rào lọc cầu thận (glomerular filtration barrier)
Khoang
nước tiểu
Tế bào có chân
Lòng mao
mạch
tế bào nội
mô
Slit
diaphragm

17. HCTH voâ caên (idiopathic NS)
Laâm saøng (clinicalmanifestations)
 90% HCTH ở trẻ em < 15 tuoåi
1 – 5 tuoåi (70%)
Trai > Gaùi ( 3 / 1)
 Khôûi phaùt “ñoät ngoät” (suddenly)
Hieám khitình côø phaùt hieän

18. 18
HCTH voâ caên(idiopathic NS)
Laâm saøng
Laâm saøng:
.ïPhuø (edema):maét, chaân,hoâng khi naèm,ñoät ngoät hoaëcsau nhieãm truøng nhẹ
ïPhuø traéng, meàm,khoâng ñau, aán khoângmaát
.Baùng buïng (ascites), khoù thôû (dyspnea), traøn dòch maøngphoåi (pleural effusion), tim,
phuø bìu
.Soác giaûm theå tích (hypovolemic shock): HA keïp (pinched blood pressure), ñaubuïng
(abdominal pain), tay chaân laïnh
.Khôûi phaùt: trieäu chöùng nhieãm truøng

19. 19
HCTH voâ caên(idiopathic NS)
Laâm saøng

20. 20
HCTH voâ caên
Laâm saøng

21. 21

22. 22
HCTH voâ caên
Laâm saøng
Ñau buïng(abdominal pain) do:
 Vieâm phuùc maïc (peritonitis)
 Taéc (embolism) tónh maïch thaän (renal vein) hoaëc ñoäng maïch
phổi (pulmonary artery)
 Giaûm cunglöôïng tuaànhoaøn(hypovolemia)
 Vieâm tuïy caáp (acute pancreatitis)
 Loeùt daï daøy (gastric ulcer) do corticoid

23. HCTH voâ caên
Sinhhoïc
Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm:
 Tieåu ñaïm (proteinuria) > 50mg/kg/ngaøy (Tieåu choïn loïc albumin, selective albuminuria))
 albumin maùu(albuminemia) < 30 g/l
Ngoài ra có thể có:
 Tieåu maùuvi theå (microscopic hematuria):20% caùctröôøng hôïp
 Protid maùu (protidemia) < 50 g/ l, Taêng2 globulin, giaûmgammaglobulin
 Taêng cholesterol maùu(hypercholesterolemia), taêng triglycerid maùu
 Natri maùu (natremia) bình thöôøng hoaëcgiaûm
 Taêng kali (hyperkaliemia) maùu neáusuy thaän
 Haï calci maùu (hypocalcemia) toaøn phaàn
 Taêng Hct, taêng tieåu caàu (high platelet count), taêng fibrinogen, tăng yeáu toá V, VII, VIII, X,
XIII, giaûm anti- thrombine III

24. Chæ ñònhsinh thieát thaäntrong HCTH
(indications of renal biopsy )
 HCTH keøm tieåu maùu ñaïitheå (macroscopic hematuria)
 Cao huyeát aùp (hypertension) vaø/hoaëc suy thaän
 Giaûm boå theå ( decreased serum complement )
 Tuoåi < 1 hoaëc > 10
 Trieäu chöùng ngoaøi thaän (extrarenal signs) cuûabeänh toaøn theå
(systemic disease)
 Khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàutrò corticoid
=> Chuyển chuyên khoa (transfert to specialist) khi có các
triệu chứng trên đây

25. HCTH voâcaên
Giaûi phaãubeänh (anatomopathology)
 Kính hieån viquang học(light microscopy):
 Sang thương toái thieåu(85%): minimal changes
 Xô hoùa khu truù töøng phaàn(10%):
FSGS = focal segmental glomerulosclerosis
 Taêng sinhtrung moâ lantoûa (5%): mesangial proliferation
 Kính hieån viñieän tử (electron microscopy):
chaânteá baøo coù chaân(cellfoot) dính laïivớinhau

26. 1. Sang thương tối thiểu (minimal changes )
no glomerular inflammation on renal biopsy

27. TOÅNTHÖÔNGCAÀUTHAÄNTOÁITHIEÅU,xoùamôø
chaânPodocytes


28. 2. Xơ hóa khu trú từng phần
(FSGS: Focal Segmental Glomerulosclerosis)

29. Xơ hóa khu trú từng phần


30. 3.Tăng sinh trung mô (mesangial proliferation)

31. Tiên lượng
(Pronostic)
31
Sang thöông toái thieåu:
90% ñaùp öùng vôùi corticoid (cortico-sensitive),
tieân löôïng toát (good pronostic)
Xô hoùa khu truù töøng phaànhoặc
Taêng sinhtrung moâ:
thöôøng khaùngcorticoid (steroid-resistant)

32. Phỏng đoán dạng sang thương tối thiểu
theo phân tích đa biến (multivariate analysis) trên 521 trẻ -
ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children)
 Tuổi < 6 tuổi (age younger than six years of age)
 Không tăng HA (absence of hypertension)
 Không tiểu máu (absence of hematuria)
 Bổ thể bình thường (normal complement levels )
 Chức năng thận bt (normal renal function)
32

33. 33
HCTH voâ caên
Bieán chöùng (complications)
1. Nhieãm truøng (infection)
Nhieãm truøng
- Vieâm phuùc maïc (peritonitis) do
pheá caàu
- NT Gram aâm(hemophilus)
- Viêm màng não
(meningitis)
- Vieâm phoåi (pneumonia)
- Vieâm moâ teá baøo do tuï caàu
(cellulitis)
Yeáu toá nguy cô (risk factor)
- IgG giaûm
Suy giaûm mieãn dòch
(immunodeficiency)
- Corticoid
- ÖÙccheá mieãn dòch
- (immunosuppressor)

34. 34
2 . RL caân baèng nöôùc, ñieän giaûi (hydroelectrolytic disorders)
3. Suy thaän caáp (acute renal failure, acute kidney injury):
 Giaûm ñoä loïc do giaûm theå tíchtuaàn hoaøn (hypovolemia)
 Ngheõn tónh maïch thaän2 beân do cuïcmaùu ñoâng (thrombosis)
 Vieâm thaänkeõ (interstitial glomerulonephritis) sauduøng furosemide
HCTH voâ caên
Bieánchöùng

35. 35
4. Taécmaïch (embolism)
 Do taêng ñoâng (hypercoagulability), giaûm theå tíchtuaàn hoaøn
(hypovolemia)
 baát ñoäng (immobilisation), nhieãm truøng,
 taêng tieåu caàu(high platelet count): soá löôïng, ñoä ngöng keát
(aggregation),
taêng fibrinogen, yeáu toá V, VII, VIII, X, XIII,
giaûm anti -thrombine III
 Yeáu toá thuùcñaåy (contributing factor): tieâm chíchÑM quay, ñuøi, ñaët
KTTM (catheterism)
HCTH voâ caên
Bieánchöùng

36. HCTH voâ caên
Bieánchöùng
5. Giaûm cung löôïng tuaàn hoaøn
Laâm saøng
- Ñau buïng
- HaïHuyeát aùp
- Taêng Hct
- Suy thaän
- Ngheït maïch
Yeáu toá thuùcñaåy
- Taùiphaùt naëng
- Nhieãmtruøng
- Lôïi tieåu (diuretics)
- Choïc doø maøng buïng
(peritoneal draining)
- Tieâuchaûy (diarrhoea)

37. 37
HCTH voâ caên
Bieánchöùng
6. Roáiloaïntaêngtröôûng (growth failure)
. Chaäm phaùt trieån chieàu cao+++ (growth retardation )
- do thoaùt moät soá hormone qua nöôùc tieåu
- suygiaùp (hypothyroidism): do thoaùt protein mang Iod
. SDD (malnutrition) do thieáuñaïm

38. 38
Biến chứng của
điều trị

39. Chaån ñoaùn deã daøng: KHOÂNG sinhthieát thaän
=>  ngay : CORTICOID
 Söï ñaùpöùng vôùi ñôït ñaàugiuùp tieân löôïng:
- toát : ñaùpöùng hay nhaïyvớicorticoid (cortico sensitive)
- xaáu: khaùngvớicorticoid (steroid resistant)
HCTH voâ caên
Ñieàu trò (treatment)

40. HCTH voâ caên
Ñieàu trò
a/Ñieàu trò trieäu chöùng:
– Cheá ñoä aênlaït :0,3 mmol / kg /ngaøy
[1 mmol Na= 23 mg, 2300mg Na = 1 mcp (5ml) muối,
1g muối =400 mg Na]
– Giaûm cungcaáp muoái - nöôùc
– Ñieàu trò suy thaän
– Giaûm löôïng tuaàn hoaøn, truïy maïch: Albumin 20% 1g/kg
Khi phù nhiều và kèm triệu chứng nặng, hoặc tổn thương da nặng:
Albumin 0,5 – 1g/kg TTM trong 4 giờ
+ Furosemide 1-2mg/kg TM, giữa lúc truyền albumin
b/ Khaùng sinh:
Chæ ñònh khi coøntoàn taïi oå nhieãm truøng
Ñieàu trò caét amidan (amydalectomy), nhoå raêng...

41. HCTH voâ caên
Ñieàu trò
c/ Döï phoøng taéc maïch
– Khoângbaát ñoäng
– Traùnh ñaët catheter
Döï phoøng khi:
– Albumin < 20g/l, fibrinogen > 600mg/dl,
D-dimers >1000, Anti Thrombin III <70%
– Thuoác: Anti-Vit K, AAS (Aspirin)
d/ Haïhuyeát aùp
e/ Hoã trôï
Canxi 250 – 500mg/ngày
Vitamin D (Sterogyl): 400 – 800 đơn vị/ngày
 Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày

42. HCTH voâ caên
Theo dõi
. Cân nặng, chiều cao, BMI
. Huyết áp
. Que nước tiểu ( uritest, dipstick)
Đối với nhóm sử dụng Corticoid kéo dài :
. RL hành vi (behavioural disorder)
. Huyết đồ, Fer, Ferritine, chức năng thận (1 năm/lần)
. Mật độ xương (bone mineral density), tuổi xương (bone
age): 1 năm/ lần
. Khám mắt: 1 năm/lần
. Soi dạ dày (gastrointestinal endoscopy): nếu có đau bụng

43. HCTH voâ caên
Theo dõi
• Cần chủng ngừa đầy đủ (sau 2-4 tuần ngưng điều trị
Corticoid hoặc thuốc UCMD khác)
• Cần giảm số lần nhập viện và giải thích rõ nguy cơ tái
phát.
• Không cho trẻ ngưng đi học
• Cho trẻ vận động thể lực bình thường
• Tự theo dõi tại nhà bằng que thắm nước tiểu 43

44. 44
Quethaámnöôùc tieåu:dipstick

45. Que nhúng dipstick
5
1000
1
tr
Leucocytes est.
Nitrite
Urobilinogen
Protein (g/l)
pH
Blood
Specific gravity
Ketone
Bilirubin
Glucose
+
8,5
>20
tr 0,3
1030
3
++ +++
H+

46.  Prednisone:
- 60 mg/m2/ngaøy, toái ña 60mg/ ngaøy, trong 1thaùng
Nếu đaùp ứngban đầuvới Corticoid (đạm niệu =0)
- Giaûm lieàu: 60mg/m2 caùchngaøy trong 2thaùng
- Sau ñoù, giaûm 15mg/m2 moãi 2tuaàn.
- Tổng thời gian điều trị: 4thaùng - 4 thaùng 1/2
 Ñaïm nieäu toàn taïi sau ngaøy 30 3ñôït truyeàn tónh maïch : Methyl
prednisone: 1000mg / 1,73m2 da
(m2 = 4 CN +7 / CN +90 )
=> Hoặc chuyển Chuyeânkhoa
Ñieàu tròCorticoid

47. HCTH voâ caên
Ñaùp öùngban ñaàuvôùi Corticoid
Nhaïy Corticoid
84%
Khaùng corticoid
14%
Ñaùp öùng 1 phaàn
2%

48. HCTHphuï thuoäcCorticoid
(steroid dependent NS)
Định nghĩa: 2 lần tái phát liên tiếp trong suốt quá trình điều trị
Corticoid hoặc tái phát sau khi ngưng Corticoid 14 ngày
Khi nào cần phối hợp thuốc khác?
– Xuất hiện tác dụng phụ của corticoid
– Tái phát thường xuyên, biến chứng.
– Lệ thuộc với liều Corticoid > 0,3mg/kg/ngày
 Chuyển chuyên khoa
Các loại thuốc cần phối hợp : Levamisol,Cyclophosphamide(Endoxan),
Cyclosporine,MycophenolateMofetil(MMF),Tacrolimus

49. Prednisone, 60mg/m2/ngaøy,4 tuaàn
+ 3 laànTTM Méthylprednisolone
HCTHkhoânggiaûm
Sinh thiết thận + xeùt nghieäm Gen (genetic testing)
nếuXN gen +: không dùng UCMD
Cyclosporine hoặc Tacrolimus + prednisone
Khoâng taùi phaùt Taùi phaùt
Thườngnhạy
Với Corticoid
Lui bệnhhoaøn toaøn
Khoâng ñaùp öùng
Ngöngcyclosporine hoặcTacrolimus vaø prednisone
Điều trịtriệu chứng
(+ ACE inhibitor hoặc ARB)
Thườngdiễn tiến đến
STMgđ cuối
Điều trị HCTH vô căn
ACE: angiotensin converting enzyme inhibitors
ARB: angiotensin II receptor blockers

50. Tóm tắt

51. References
 Pais P, Avner ED (2015). “Nephrotic syndrome”. Nelson texbook of
pediatrics, Elsevier, Philadelphia (PA), 20th ed, pp.2521-2526
 Niaudet P (2016). Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of
nephrotic syndrome in children. Available at:
http://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-manifestations-and-
diagnosis-of-nephrotic-syndrome-in-children, last updated: Sept 7, 2016
 Niaudet P (2014). Treatment of idiopathic nephrotic syndrome in children.
Available at: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-idiopathic-
nephrotic-syndrome-in-children, last updated: July 09, 2014.
 Nguyễn Đặng Bảo Minh, Trần Thị Mộng Hiệp (2012).” Khảo sát sự phát
triển thể chất và các dấu ấn sinh học về chuyển hóa xương trong hội chứng
thận hư lệ thuộc Corticosteroid ở trẻ em”. Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 16,
phụ bản số 4, 233-239
 Deschênes G (2012). “Hématurie. In: Bourrillon A (Eds)”. Pédiatrie pour
le praticien, Elsevier Masson, Paris, pp 613- 614.
51