NHIỄM

1. BEÄNH SOÁT REÙT

3. Taøi lieäu tham khaûo
• 1- Höôùng Daãn Chaån Ñoaùn vaø Ñieàu Trò Beänh Soát
Reùt – Boä Y Teá, 30/8/2013
2- Guidelines for the Treatment of Malaria – WHO,
2010
• 3- Management of Severe Malaria – WHO, 2012
4- Höôùng Daãn Chaån Ñoaùn vaø Ñieàu Trò Caùc Beänh
Nhieãm Truøng Thöôøng Gaëp – Beänh Vieän Beänh
Nhieät Ñôùi TP HCM, 2015

4. • Sốt rét : Malaria ( mal – aria ) “bad – air”
• Không lây truyền ở vùng nhiệt độ < 16°C
hay cao > 2000m
• Khoảng 80 / 400 loài Anopheles truyền
bệnh SR
• Một số bệnh lý về máu (Hb, thiếu men
G6PD…) có thể không mắc SR

5. Soát Reùt taïi Vieät Nam
Naêm Soá ca SR Soá ca xaùc
ñònh
Soá ca cheát
1980 511.557 1.138
1990 902.789 123.796 3.340
2000 293.000 74.316 148
2010 54.297 17.515 21

6. Chaån ñoaùn soát reùt
• Yeáu toá dòch teå: voâ cuøng quan troïng,
hay bò boû soùt
• Yeáu toá laâm saøng
• Xeùt nghieäm pheát maùu ngoaïi bieân
(lam maùu) hay test chaån ñoaùn nhanh
(khaùng nguyeân) hay PCR

7. Keát quaû xeùt nghieäm: Pheát maùu cuûa P. falciparum
Gioït moûng Gioït daøy

8. Pheát maùu cuûa P. falciparum Gioït daøy

9. Phaân bieät 4 loaïi KST Soát Reùt
P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae

11. Paracheck (+)

12. KSTSR thöù 5 gaây beänh ôû ngöôøi laø
Plasmodium knowlesi
Phaùt hieän taïi Malaysia (1965), Thaùi Lan (2000)
Hình theå KSTSR:
+ Döôõng baøo ôû giai ñoaïn sôùm → gioáng P.
falciparum
+ Döôõng baøo ôû giai ñoaïn treã → gioáng P. malariae
Soi kính hieån vi thöôøng chaån ñoaùn laàm vôùi
Plasmodium malariae

13. Plasmodium knowlesi

14. Cơ chế bệnh sinh
• KSTSR
• Kết dính tế bào
• Hồng cầu biến dạng, hiện tượng “hoa
hồng” và tự kết tụ
• Tăng thẩm thấu thành mạch
• Các yếu tố miễn dịch và cytokines
• Cơ địa người bệnh (có thai, trẻ em…)

15. Điều trị SR thể thông thường
• Thuốc ưu tiên:
• 1- P. falciparum: Dihydroartemisinin+
Piperaquin (DHA+PPQ) x 3 ngày, +
Primaquin 0,5mg base/kg liều duy nhất
• 2- Nhiễm phối hợp có P. falciparum:
DHA + PPQ x 3 ngày, + Primaquin 0,25mg
base/kg/ngày x 14 ngày
• 3- P. vivax: Chloroquin x 3 ngày, +
Primaquin 0,25mg base/kg/ngày x 14
ngày

16. Điều trị SR thể thông thường
• Thuốc thay thế:
1- Quinin x 7 ngày, + Doxycyclin x 7
ngày
Hay
2- Quinin x 7 ngày, + Clindamycin x 7
ngày (phụ nữ có thai và TE < 8 t)
• Không sử dụng DHA+PPQ cho phụ nữ có thai
trong 3 tháng đầu thai kỳ
• Không sử dụng Primaquin cho phụ nữ có thai, TE
< 3 t và thiếu men G6PD

17. • Gaàn ñaây coù caùc baùo caùo ôû vuøng Ñoâng
Nam AÙ veà caùc tröôøng hôïp SRAT do
Plasmodium vivax.
• Taïi Vieät Nam ñaõ coù baùo caùo SRAT do
vivax

18. Ñònh nghóa Soát Reùt Aùc Tính
Soát reùt aùc tính do P. falciparum hoaëc nhieãm phoái
hôïp coù P. falciparum, do P. vivax hay do P.
knowlesi, coù moät hay nhieàu bieán chöùng sau ñaây ñe
doïa tính maïng beänh nhaân caàn hoài söùc tích cực
Rối loạn yù thöùc Co giaät nhieàu laàn
Theå traïng yeáu
Phuø phoåi caáp Thieáu maùu naëng
Suy hoâ haáp Toan maùu
Vaøng da Suy thaän caáp
Xuaát huyeát Taêng lactate maùu
Tieåu Hb Haï ñöôøng huyeát
Soác Maät ñoä KSTSR cao

19. Taïi sao coù SRAT ?
• Chaäm treã trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò
– chaån ñoaùn nhaàm (SXH Dengue do coù tieåu
caàu giaõm, Nhieãm Leptospirose,…)
– khoâng phaùt hieän sôùm bieán chöùng
– Söû duïng thuoác choáng SR khoâng ÑUÙNG:
• loaïi
• lieàu
• ñöôøng cho

20. Ai bò SRAT ?
• Vuøng SR löu haønh naëng :
– SRAT ôû treû em +++
– SRAT ngöôøi lôùn ++ : môùi vaøo vuøng SR
– Phuï nöõ coù thai
• Vuøng SR löu haønh nheï:
– Taát caû moïi ngöôøi !!! (neáu ñi vaøo vuøng SR)

21. Laøm theá naøo ñeå chaån ñoaùn sôùm ?
• Dòch teå hoïc: khai thaùc beänh söû toát
• Xaùc ñònh KST/SR sôùm:
– Lam maùu
– Test nhanh HRP2/ LDH
• Phaùt hieän bieán chöùng sôùm

22. Soát reùt aùc tính:
• Thöôøng gaëp nhaát:
– Theå naõo (GCS <15 hay Blantyre < 5). Töû
vong cao neáu lactate/DNT > 10 mmol/L
– Suy thaän caáp (creatinin maùu > 265
µmol/L)
– Vaøng maét, da (Bil TP > 50 µmol/L ), hay
keøm theo suy thaän)
– Xuaát huyeát tieâu hoùa treân, keát maïc maét
– Taêng lactate/ toan maùu ( > 4 mmol/L )

28. Conjunctival haemorrhage in severe falciparum malaria (HTD)

30. Tieåu Hb

31. Vaøng da

32. Soát reùt aùc tính ngöôøi lôùn
• Ít gaëp hôn:
– Tieåu Hb
– Haï ñöôøng maùu (< 2,2 mmol/L)
– Phuø phoåi caáp
– Soác (theå giaù laïnh)
– Maät ñoä KSTSR cao
– Soát cao lieân tuïc (?)

33. Soát reùt aùc tính ngöôøi lôùn : laøm sao nhận bieát sôùm?
• Theå naõo : khoâng coøn tænh taùo
• Suy thaän caáp : maøu vaø löôïng nöôùc tieåu ?
• Vaøng da: keát maïc maét
• Haï ñöôøng maùu :
– ñang tænh  lô mô ñoät ngoät

34. Soát reùt aùc tính treû em: laøm theá naøo ñeå nhaän bieát ?
1/ Nhoùm caàn ngay ñieàu trò tích cöïc
– khoâng ngoài (bình thöôøng ñaõ ngoài ñöôïc) hay
khoâng coøn uoáng ñöôïc
ªcoøn tænh
ªlô mô
ªhoân meâ
– roái loaïn hoâ haáp
ªNheï: phaäp phoàng caùnh muõi + co keùo lieân söôøn
ªNaëng: co keùo nhieàu, thôû saâu (toan huyeát)
ªTöû vong cao (23-37%; + thieáu maùu, theå naõo)

35. Soát reùt aùc tính treû em: laøm theá naøo ñeå nhaän
bieát ?
• 2/ Nhoùm caàn theo doõi thöôøng xuyeân:
– Hb < 5 g/dl hay DTHC < 15%
– co giaät > 2 côn trong 24 giôø
• 3/ Nhoùm caàn ñieàu trò thuoác tieâm vì khoâng
uoáng ñöôïc

36. Ñieàu trò soát reùt aùc tính
Ñaëc hieäu = Trieäu chöùng
Ñieàu trò = Ñieàu döôõng

37. Thuoác khaùng kyù sinh truøng soát reùt
Qinghaosu (Artemisia annua)

38. Qinghaosu suppository,
the first artemisinin preparation was used in HTD in 1989.

40. Artesunate

41. Artemether

42. SRAT : thuoác ñaëc trò
Thuốc thứ tự ưu tiên:
1- Artesunate tiêm:
Giờ 0: 2,4mg/kg
Giờ 12: 2,4mg/kg
Giờ 24: 2,4mg/kg, và kế tiếp mỗi ngày….
Cho đến khi tỉnh, uống được thì chuyển sang DHA+PPQ
x 3 ngày
2- Quinin diHCL tiêm hoặc truyền TM:
Giờ 0: 20mg/kg
Giờ 8: 10mg/kg, và kế tiếp mỗi 8 giờ…. Cho đến
khi tỉnh, uống được thì chuyển sang uống Quinin sulfate
+ Doxycycline cho đủ 7 ngày, hay DHA+PPQ x 3 ngày.
Nếu không có Quinin tiêm thì dùng Quinin viên cho qua
thông dạ dày.

43. Điều trị SR ác tính, có thai
- Trong 3 tháng đầu thai kỳ:
• Quinin diHCL tiêm, tỉnh thì chuyển
sang Quinin sulfate + Clindamycin
• * Không dùng Artesunate trừ trường hợp SRAT
mà không có Quinin
- Trên 3 tháng:
• Artesunate tiêm, tỉnh thì chuyển sang
DHA+PPQ

44. Ñieàu trò trieäu chöùng
• Soát cao: ñaép nöôùc, quaït maùy, phoøng laïnh, haï
nhieät paracetamol
• Co giaät:
– phoøng ngöøa vôùi phenobarbital tieâm baép, lieàu duy
nhaát (200mg hay 5 mg/kg)
– caét côn vôùi diazepam tónh maïch
– choáng haï ñöôøng maùu
• Thoâng ñöôøng hoâ haáp: huùt ñaøm, tö theá daãn
löu

45. Haï ñöôøng huyeát
• Kieåm tra ngay laäp töùc sau khi b/n vaøo
– > 2,2 mmol/L thöû laïi moãi 4-6 giôø
– < 2,2 mmol/L thöû laïi moãi giôø
– tieâm tónh maïch 20-50 mL Glucose 30%
• Theo doõi laâm saøng vaø ñöôøng huyeát phaûi ñöoïc
tieáp tuïc theo dỏi ngay caû khi côn haï ñöôøng
maùu ban ñaàu ñaõ ñöôïc ñieàu chænh vaø beänh
nhaân ñang truyeàn tænh maïch dung dòch ñöôøng
ưu trương

46. Suy hoâ haáp caáp treân b/n soát reùt
Thôû nhanh, bieân ñoä khoâng ñeàu hay taêng
thoâng khí coù theå laø :
 vieâm phoåi do hít
 phuø phoåi caáp hay ARDS (acute respiratory
distress syndrome)
 toån thöông trung khu ñieàu hoøa hoâ haáp, roái loaïn
kieàm toan
caàn coù X quang phoåi, xeùt nghieâm Khí maùu
ÑM, lactate maùu ÑM
Noäi khí quaûn, thôû maùy khi caàn thieát

47. Xöû trí khi SRAT coù soác
• caàn ñaët CVP ñeå ñaùnh giaù ñuùng möùc
• truyeàn dòch phaûi giöõ CVP < 5cm H20
• söû duïng thuoác vaän maïch (dopamine, adreraline
hay nor-adrenaline)
• söû duïng khaùng sinh phoái hôïp phoå roäng ngay
(Ceftriaxone)

48. Xöû trí thieáu maùu do SR
• Thieáu maùu naëng Hct < 20%, Hb < 7g/dl (trẻ
em DTHC < 15%, Hb < 5g/dl)
– böùt röùt, vaät vaõ
– truyeàn maùu töôi hay HC laéng
– ñeà phoøng phuø phoåi caáp nhaát laø treû em caàn cho lôïi
tieåu ñi keøm nếu cần
• Nhöng caàn chaån ñoaùn phaân bieät
– thieáu maùu maõn do giun moùc, beänh veà maùu

49. Xöû trí Suy thaän caáp do SR
• B/N coù thieáu nöôùc ?
– Truyeàn dòch : 1.000 ml Saline 0,9%, ño CVP
– vai troø cuûa thuoác lôïi tieåu furosemide
• Ñieàu chænh nöôùc xuaát nhaäp
– nhaäp = xuaát + 500ml
– theo doõi gì ? --- > nhòp thôû, nöôùc tieåu/24h,
creatinin maùu/12h, K+ maùu (ion ñoà, ECG)

50. Xöû trí Suy thaän caáp do SR
chæ ñònh ñieàu trò thay theá thaän ( loïc maùu lieân tuïc,
loïc maøng buïng hay chaïy thaän nhaân taïo)
 voâ nieäu (< 50 ml/24h) hay thieåu nieäu (<
0,5ml/kg/giôø)
 creatinin- maùu taêng nhanh > 265µmol/L trong
24giôø
 ñe doïa phuø phoåi caáp
 taêng kali-maùu (> 6 mmol/L hay ECG)
 H/C taêng ureâ -maùu: lô mô, xuaát huyeát da nieâm
 creatinin maùu >10mg%
 vieâm maøng ngoaøi tim
 toan huyeát / lactate maùu cao > 5mmol/L
BVBNÑ: LMB (töû vong: 47%), LM (töû vong: 5%)

51. Phác đồ của Bộ Y Tế 2013
• Chỉ định lọc máu: 1- Nước tiểu < 500
ml/24giờ khi đã bù
dịch đủ
2- Đe dọa phù phổi cấp
3- Có 1 trong các tiêu
chuẩn sau:
creatinin > 500 µmol/L
hay kali máu > 6 mmol/L
hay pH < 7,25 mà không
điều chỉnh được bằng bicarbonate
4- Lactat máu > 5 mmol/L

52. Loïc Maøng Buïng ( Peritoneal Dialysis )

53. Loïc Maùu ( Hemofiltration )

55. Vaøng da trong SR
• Vaøng da : do
– vôõ hoàng caàu bò kyù sinh
– suy gan
– taùn huyeát do ÑMNMRR (DIC)

56. Suy Gan trong SR
• Thöôøng khoâng xaùc ñònh chính xaùc
• Duøng ñoä thanh thaûi indocyanine green
(IDG) thaáy löu löôïng maùu ñeán gan giaûm
• giaûm yeáu toá ñoâng maùu
• giaûm albumin
• giaûm bieán döôõng caùc loaïi thuoác (SR)

57. Taêng Lactate trong SR
• do tình traïng bieán döôõng yeám khí ôû
moâ nhaát laø ôû cô, ruoät
• laø yeáu toá tieân löôïng coù giaù trò
• laø nguyeân nhaân chính gaây toan huyeát
bieán döôõng trong SR

58. Nöôùc & ñieän giaûi
• Ngöôøi lôùn : tính löôïng xuaát-nhaäp haøng ngaøy
• Treû em : vôùi treû khoâng aên uoáng, tính löôïng
caàn buø ngay sau ñoù duy trì theo coâng thöùc
- 10 kg theå troïng ñaàu tieân 4ml/kg/h
- 10 kg theå troïng keá tieáp 2 ml/kg/h
- nhöõng kg tieáp theo 1 ml/kg/h

59. Ñieàu trò SRAT caàn coù gì ?
• Thuoác SR: Artesunate tieâm, Quinine diHCl
• Xeùt nghieäm KSTSR, DTHC, Ñöôøng maùu
• Duïng cuï huùt ñaøm, tö theá thoaùt ñaøm, oxy
• Maùy ño Lactate maùu (taïi giöôøng)
• Xeùt nghieäm BUN, Creatinin maùu. ECG
• X-Quang phoåi
• Maùu truyeàn
• CVP
• Loïc maùu hay Loïc maøng buïng

60. Xöû trí ban ñaàu SRAT theå naõo
1/ Caân beänh nhaân
2/ Thoâng ñöôøng thôû
3/ Naèm nghieâng 1 beân
4/ Keùo lam maùu, XN khaùc
5/ Loaïi tröø haï ñöôøng maùu
6/ Ñieàu trò thuoác SR
7/ Ñaùnh giaù thieáu maùu
8/ Phenobarbital TB lieàu duy
nhaát: NL 200mg, TE 4-
5mg/kg
9/ Ñaùnh giaù hoâ haáp
10/ Nöôùc tieåu: löôïng,maøu
saéc?
11/ Nöôùc xuaát nhaäp moãi 8h
12/ CVP neáu caàn
13/ Soát cao > 39o C :
haï nhieät vaät lyù, thuoác
14/ Choïc doø tuûy soáng (neáu
GCS <11)

61. Ñieàu trò SRAT: thuoác khoâng neân duøng !
• corticosteroids
• dextran
• heparin
• prostacyclin
• cyclosporine A

62. ! Ñieàu trò SRAT : Sai laàm thöôøng gaëp
• Khoâng chaån ñoaùn ra : khoâng chuù yù dòch teã hoïc hoaëc do sai
soùt kyõ thuaät xeùt nghieâm lam maùu
• Duøng thuoác soát reùt khoâng chuaån (loaïi, lieàu,thôøi gian)
• Khoâng phaùt hieän ra bieán chöùng:
– haï ñöôøng maùu: khoâng kieåm tra thöôøng xuyeân hay b/n
trôû naëng nhö co giaät, meâ saâu hôn…
– suy thaän caáp : phaùt hieän vaø ñieàu trò chậm (chæ ñònh lọc
maùu hay loïc maøng buïng chaäm)
– truyeàn dòch quaù ít hay quaù nhieàu
– caét côn co giaät chaäm
– chaêm soùc ñieàu döôûng chưa tích cực

63. Khi naøo chuyeån tuyeán cao hôn ?
• Tuyeán xaõ :
– chuyeån caùc tröôøng hôïp aùc tính leân BV huyeän.
• Tuyeán huyeän, tænh :
– suy thaän caáp: voâ nieäu hay coù chæ ñònh ñieàu trò
thay theá thaän
– thieáu maùu naëng khoâng coù ñuû maùu truyeàn
– toån thöông ña phuû taïng (naõo+vaøng da+suy thaän)
– suy hoâ haáp naëng