2. MỤC TIÊU:
1. Xác định tầm quan trọng DTH của STC
2. Nêu được nguyên nhân chính của STC
3. Xác định được cơ chế bệnh sinh STC
4. Phát hiện sớm tr/cls-Chẩn đoán sớm STC
5. Điều trị sớm-Dự phòng STC
3. TẦM QUAN TRỌNG DTH CỦA STC
1. Tổn thương: Giảm chức năng thận
2. Tỉ lệ mắc: 3-5%
3. Tỉ lệ tử vong: 0,5-1%
4. Tuổi thường gặp: 5,8±2,5 (VN)
5. Giới: nam > nữ (1,5/1)
4. NGUYÊN NHÂN STC
ST TRƯỚC THẬN
- Giảm thể tích
- Giảm huyết áp
- Thiếu oxy
ST SAU THẬN
- Tắc nghẽn bẩm sinh
- Tắc nghẽn mắc phải
- Trào ngược BQ-NQ
ST TẠI THẬN
- Bệnh cầu thận
- Bệnh ống thận
- Bệnh tổ chức kẻ thận
- Bệnh mcạh thận
- Bệnh dị dạng thận
- Khối u ở thận
- Bệnh thận di truyền
5. TRIỆU CHỨNG HỌC STC
GIAI ĐOẠN
Tổn thương
TG xuất hiện
Vài giờ, ngày
Biểu hiện LS
Choáng
Cận LS
CTM, Hct...
Thiểu niệu
Vô niệu
Đột ngột
Từ từ
Tiểu ít
HC tăng US
US,Cr,K,Na...
Nhiễm toan
Đa niệu Đột ngột
Từ từ
Tiểu nhiều
HP/OHP
Tỉ trọng
US,Cr máu
HỒI PHỤC Vài tháng
Vài năm
V nước tiểu
bình thường
Tỉ trọng
US,Cr máu
6. CƠ CHẾ BỆNH SINH GĐ THIỂU - VÔ NIỆU
Nhiễm trùng... CHOÁNG ...Nhiễm độc ô. thận
Co mạch – Cô đặc máu - Nghẽn mạch
↓
Thiếu máu cục bộ ở thận
↓ ↓
MLCT giảm Tổn thương ô. Thận
↓ ↓
Co thắt TĐM đến – Maculadensa – Phù t/c kẻ
↓ ( renin-angiotensin )
THIỂU – VÔ NIỆU Tăng NITƠ MÁU
7. CƠ CHẾ BỆNH SINH GĐ ĐA NIỆU
US tăng UU tăng BÀI NIỆU THẨM THẤU
Ô thận chưa hồi phục CÔ ĐẶC NT GIẢM
Lb ô thận mới tái tạo ĐÁP ỨNG KÉM / ADH
↓
ĐA NIỆU NHƯỢC TRƯƠNG
8. CHẨN ĐOÁN STC
TR/C LÂM SÀNG
Xãy ra CẤP TÍNH
Biểu hiện:
☺Thiểu niệu
(100-<300ml/24giờ )
☺Vô niệu
( 0 – 100ml/24giờ )
CẬN LÂM SÀNG
US tăng
> 50 mg% (>8 mmol/l)
CrS tăng
> 1,5 mg% (>130mol/l)
9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
XÉT NGHIỆM Trước
thận
Tại thận
một phần
Tại thận
toàn bộ
tỉ số n/đ th.thấu N/M 2:1 1,9-1,1:1 1,1:1
n/đ th.thấu niệu >400mos <350 <350
Natri niệu <20meq/l 20-40 >40
tỉ số bài tiết natri <1 >3
BUN / Cr M >20 20-10 <10
tỉ số Ure niệu/Uremáu >40 40-10 <10
tỉ số Cr niệu/Cr máu >15 15-10 <10
Test Manitol (+) (-) (-)
10. PHÂN BIỆT STC VÀ ĐỢT CẤP STM
DỮ KIỆN STC ĐỢT CẤP STM
Tiền sử bệnh thận 0 +
Triệu chứng STM 0 +
Huyết áp tăng ± +
(thiếu máu...)
XQ,Scan bóng thận bình thường thận teo nhỏ
11. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ STC
1. Thuốc lợi tiểu
2. Hạn chế nước
3. Chống tăng Kali máu
4. Chống toan máu
5. Chống hạ Canxi máu
6. Chống hạ Natri máu
7. Chống tăng huyết áp
8. Chống co giật
9. Điều trị thiếu máu
10. V/đ thận nhân tạo
11. Chế độ ăn
CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG
1. Khi đang STC:
- Chế độ ăn lạt tuyệt đối
Uo = Nước cháo đường
- Chỉ chuyền dịch
2. Sau STC:
Tỉ lệ đạm-mỡ-đường:0-1-2
Cụ thể:
Đạm : 0gr
Mỡ : 2,5gr/kg
Đường : 5gr/kg
Uống: bilan vào = bilan ra
12. Xử trí và điều trị
Hỏi bệnh, khám, làm XN
Suy thận trước thận Suy thận tại thận Suy thận sau thận
Chống truỵ mạch
NaCl 0,9% 10-20
ml/kg trong 10-15 phút
Đáp ứng
Tiếp tục bồi
phụ nước đ/g
Không
đáp ứng
Đo ALTMTT
Nếu bình thường thì tiêm lasix
1-5 mg/kg
Lasix 1-5 mg/kg
tiêm TM
Lọc máu khi cần
Điều trị bệnh gây STC
Đặt sonde BQ
HC ngoại tiết niệu
ĐT phẫu thuật
(khi cần)
13. Điều trị trong giai đoạn thiểu vô niệu
1- Sửa chữa RL nước - điện giải
- K
- Na
- Nhiễm toan
- Ca, Phosphore
2- Điều trị biến chứng lâm sàng
- Tăng HA
- Co giật
3 - Duy trì cân bằng sinh học và dinh dưỡng
- Điều trị bảo tồn
- Dinh dưỡng
14. Cung cấp nước
Theo bài niệu và tình trạng ứ nước của cơ thể
Nước mất không nhìn thấy
400 ml /m2 / ngày hoặc 20 ml / kg / ngày
+ bài niệu ml /ngày
Thay đổi theo nhiệt độ cơ thể
Mất qua đường tiêu hoá (nôn, ỉa chảy )
Giảm natri
Hoà loãng ( thiểu vô niệu ) : hạn chế nước
nếu giảm Na nặng không đáp ứng với hạn chế nước:
Cung cấp muối theo kết quả sinh hoá máu
Công thức Na (mmol) = (Na mong muốn – Na hiện tại) x 0.6 x P (kg)
Truyền một nửa
15. Giảm canxi máu
1 mEq = 20 mg
Nếu có triệu chứng GLUCONATE CALCIUM 10% : 0.5 - 1 ml/kg trong 5 ph.
gluconate Calcium 10 % 2 tới 4 ml / kg /ngày TM liên tục (24 h )
Calcium uống 50-100 mg / kg / ngày + / - Un alpha 0.1 µ / 10 kg / ngày
Tăng phospho máu
Trao đổi = carbonate calcium 50 tới 100 mg / kg / ngày
16. Tăng kali máu
Đối kháng : gluconate Ca
Phân bố lại :salbutamol TM, hít
glucose ưu trương
natribicarbonate,insulin
Rút : résine trao đổi
Lọc máu
Giảm cung cấp: chế độ ăn
17. Tăng kali máu
• Nhẹ: 6 tới 6,5 mEq/l
• Giảm cung cấp
• résines trao đổi : 1 g/kg uống - thụt HM
KAYEXALATE
• CALCIUM SORBISTERIT
• Furosémide : 1 mg/kg
• Trung bình : 6,5 tới 7,5 mEq/l và/hoặc sóng T nhọn
• . Sửa chữa nhiễm toan BiNa 4,2 % 1 tới 2 mmol / kg TM
trong 15 phút
• . Gluconate calcium 10% TM : 0,5 - 1 ml/kg trong 10 phút
• . Glucose 0,5 g/kg/h +/- insuline 0,2 U/g de glucose trong
2 h. .
• . Salbutamol: TM : 5 µg/kg trong 20 phút.
• Hít : < 25 Kg = 2,5 mg, >25 Kg= 5 mg
•
• Nặng : > 7,5 mEq/l và/hoặc bất thường ĐTĐ
• . Lọc máu
18. Nhiễm toan
Số lượng BiNa (mmol) = 1/3 x P (kg) x BE (mmol/l)
Nếu pH < 7.20 BiNa 4.2 % 10 ml / kg TM ( chú ý dịch ưu trương)
hoặc BiNa 1.4 % nếu có tăng thể tích tuần hoàn
Nhiễm toan PH> 7.2 dùng đường uống 1 tới 3 mmol / kg / ngày
BiNa 1 g = 12 mmol
19. Điều trị biến chứng LS
1, Tăng HA: có thể do tăng khối lượng tuần
hoàn và/hoặc do tổn thương tại thận
- HA cao: hạn chế muối nước, thuốc hạ
HA
- Nếu cao quá: điều trị tăng HA TM
2, Điều trị suy tim:
- Phòng bằng hạn chế nước
- Lợi tiểu ít tác dụng
- Trợ tim: thận trọng vì suy thận (liều
thấp, dùng từ từ)
20. STC với truyền máu và kháng sinh
- Thiếu máu trung bình: không truyền máu
- Thiếu máu nặng: truyền máu, tôt nhất là
khối HC
- Kháng sinh cần thận trọng với thuốc thải
qua thận và độc với thận
21. Lọc máu ngoài thận
Phương pháp
Thận nhân tạo ngắt quãng hàng ngày
là phương pháp thường sử dụng nhất
Đường dùng là cầu nối động – tĩnh mạch
cathéter một hoặc hai đường
TM đùi, cảnh hoặc dưới đòn (dưới đòn hiện không dùng cho trẻ em)
khác hémodiafiltration hoặc hémofiltration liên tục
Thẩm phân màng bụng (trẻ nhũ nhi)
Chỉ định
Thường nhất là suy thận cấp vô niệu
Ngộ độc nước
Phù phổi cấp và tăng huyết áp nặng (nguy cơ suy tim)
RL nước-điện giải nặng
Tăng Kali > 7.5 mmol / l
Nhiễm toan, dự trữ kiềm < 10 mmol / l
Tăng phospho máu > 4 mmol / l
Ứ đọng nitơ nặng với RL tâm thần kinh
22. Nhận biết nguyên nhân
STC cơ năng
tắc nghẽn
thực thể
Đánh giá ứ đọng lâm sàng và sinh học
Điều trị thích hợp nhanh chóng
Theo dõi trẻ suy thận nặng
Tình trạng ứ nước ( LS, cân nặng, bài niệu, cân bằng vào-ra)
Tình trạng tim mạch (HA, ECG, XQ tim phổi)
Sinh hoá
Biến chứng
Ngộ độc với RL ý thức và co giật
Tăng HA với nguy cơ tổn thương TK và tim mạch
Tăng kali máu Nhiễm toan nặng giảm canxi với co giật
Kết luận STC
24. Giá trị bình thường của creatinin máu và creatinin niệu
Tuổi Créatinin máu
( µmol/l)
Créatinin niệu
(µmol/kg/j)
Sơ sinh
2 tuần
2 tuổi
8 tuổi
Dạy thì
Người lớn (nam)
Người lớn (nữ)
50 - 88
30 - 58
20 - 35
30 - 60
30 - 70
65 – 110
50 - 90
62 - 88
62 - 88
108 - 188
132 - 212
177 - 265
177 - 230
124 - 195
25. Giá trị bình thường của mức lọc cầu thận đo bằng độ thanh thải của inuline
Tuổi Mức lọc cầu thận
ml /mn/1.73 m2
SS
2 - 8 ngày
9 - 22 ngày
35 - 95 ngày
3 - 6 tháng
6 - 12 tháng
12 - 24 tháng
2 – 12 năm
Người lớn (nam)
Người lớn (nữ)
18 ( 10 – 25 )
22 ( 10 – 37 )
39 ( 21 – 55 )
58 ( 30 – 86 )
77 ( 41 – 103 )
103 ( 49 – 157 )
127 ( 103 – 191 )
127 ( 89 – 165 )
131 ( 88 – 174 )
117 ( 87 – 147 )
26. Ước tính độ thanh thải creatinin
Công thức créatinin niệu
créatinin máu
x lượng nước tiểu (ml/ phút)
x 1,73
DT da
ml/phút/1.73 m2
DT da =
4P+7
P+90
CT của Schwartz K x ch.cao (cm)
Créatinin máu (µmol)
- nữ > 2 tuổi k = 49
- nam 2-12 tuổi k = 49, > 12 tuổi = 62
ml/phút/1.73 m2
27. DỰ PHÒNG STC
CẤP 0 Cải thiện môi trường trong cộng đồng
CẤP 1 Giáo dục: tiêm chủng - giữ ấm - vệ sinh
CẤP 2 Cho trẻ ăn uống – nghĩ ngơi hợp lý
CẤP 3 Điều trị - Phục hồi chức năng do b/c STC
28. DIỄN TIẾN STC Ở TRẺ EM
STC
TRẺ EM
HỒI PHỤC
( 80 – 90% )
KHÔNG
HỒI PHỤC
( TỬ VONG )
(1 – 5%)
STM
( 5 - 10% )
