a

1. VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN
GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH
ThS.BS.NGUYỄN KIẾN MẬU
TRƯỞNG KHOA SƠ SINH
BV.NHI ĐỒNG I

2. MỤC TIÊU
 Biết phát hiện sớm & đánh giá được mức độ
vàng da của trẻ sơ sinh trên lâm sàng.
 Biết phân biệt giữa vàng da sinh lý và vàng da
bệnh lý.
 Nêu các yếu tố nguy cơ gây vàng da nặng và
nhân biết sớm triệu chứng vàng da nhân.
 Kể các nguyên nhân vàng da thừơng gặp ở trẻ
sơ sinh.
 Nêu 2 phương pháp điều trị vàng da tăng
Bilirubin gián tiếp và chỉ định điều trị .

3. Vàng da ở trẻ sơ sinh
 Do söï gia taêng Bilirubin trong maùu gaây
vaøng da vaø keát maïc maét.
 Tỷ lệ: > 60% treû ñuû thaùng, cao hôn ôû treû
non thaùng
Ngöôøi lôùn khi Bilirubin ≥ 2mg%
• Treû sô sinh khi Bilirubin ≥ 6mg%
Vaøng da treân laâm saøng

4. Sản xuất &
Biến dưỡng
Bilirubin
Hoàng caàu
ÑTB ôû laùch vaø tuyû xöông
Gan
Ruoät non
Ruoät gìa
Tuùi
maät
Maät

5. LÀM SAO PHÁT HIỆN SỚM VÀNG DA
 Quan sát màu da trẻ dưới ánh sáng mặt trời.
 Trẻ sơ sinh sẽ vàng da từ đầu xuống chân.
 Dùng ngón tay ấn vào vùng da nghi ngờ vàng
da đè khoảng 5 s, buông ra quan sát xem có
vàng không.

6. Đánh giá mức độ vàng da
 Bằng mắt : quy luật Kramer.
 Đo bili qua da.
 Định lượng bilirubin trong huyết
thanh

7. Qui luật Kramer’s
Vuøng 1
# 6mg%
Vuøng 2
# 9mg%
Vuøng 3
# 12mg%
Vuøng 4
# 15mg%
Vuøng 5
> 15 mg%
4-8
5-12
8-16
11-18
> 15
17µmol/l
= 1mg%

8. Vaøng da sinh lyù
 Ñaëc ñieåm :
Asian infant
Breastfed infant
Non-breastfed infant
1. Xuaát hieän sau N2
2. Giảm daàn sau 1 tuaàn (treû
ñuû thaùng, 2tuaàn ( non thaùng)
3. Bili < 12mg/dl (ñuû thaùng),
<15mg/dl ( non thaùng)
4.Bili tröïc tieáp < 2mg/dl
5. Treû khoeû

9. Vàng da sinh lý
 Cô cheá:
Taêng löôïng HC
Ñôøi soáng HC ngaén
Sö tieáp nhaän vaø keát
hôïp ôû gan chöa
tröôûng thaønh
Taêng chu trình ruoät gan

10. Lưu ý
 Từ “vàng da sinh lý” ở trẻ sanh non ít
có giá trị.
 Ở trẻ rất nhẹ cân<1500gr, mức bili
máu ở trong giới hạn sinh lý nhưng
vẫn nguy hiểm , đôi khi cân phải
điều trị chiếu đèn.
Lưu ý
 Từ “vàng da sinh lý” ở trẻ sanh non ít
có giá trị.
 Ở trẻ rất nhẹ cân<1500gr, mức bili
máu ở trong giới hạn sinh lý nhưng
vẫn nguy hiểm , đôi khi cân phải
điều trị chiếu đèn.
Lưu ý
 Từ “vàng da sinh lý” ở trẻ sanh non ít
có giá trị.
 Ở trẻ rất nhẹ cân<1500gr, mức bili
máu ở trong giới hạn sinh lý nhưng
vẫn nguy hiểm , đôi khi cân phải điều
Lưu ý

11. Vàng da bệnh lý
Đặc điểm :
 Ngày đầu tiên sau sanh
 Vàng da cần chiếu đèn
 BR tăng nhanh > 0.2 mg/dL-giờ
 VD >7 ngày ở trẻ đủ tháng, sau
14 ngày ở trẻ thiếu tháng.
 Trẻ có dấu bệnh lý; lừ đừ, bú
kém, ngưng thở, thở nhanh,
thân nhiệt thay đổi…
 Gan lách to hay có thiếu máu

12. Vàng da nặng
Ngaøy tuoåi Möùc vaøng da
treân laâm saøng
Phaân loaïi
Ngaøy 1 Ñaõ thaáy vaøng da
VAØNG DA
NAËNG
Ngaøy 2 Vaøng da ñeán
caúng tay vaø caúng
chaân
Töø ngaøy 3 trôû ñi Vaøng da ñeán baøn
tay, baøn chaân
Vaøng da+ Daáu hieäu THAÀN KINH

13. TĂNG BILIRUBIN QUÁ MỨC
VÀNG DA NHÂN
Bili TT
Tan trong nước
Bili GT
Tan trong mỡ
3 giai đọan
- Gđ 1: Bú yếu, li bì, giảm TLC, khóc thét.
- Gđ 2: Bỏ bú, tăng TLC, co gồng, co giật,
sốt, chết trong cơn ngưng thở.
- Gđ 3: Di chứng.
ĐỘC

14. Các yếu tố thuận lợi tăng nguy cơ
vàng da nhân
 Thiếu oxy, ngạt.
 Toan máu.
 Hạ đường máu.
 Hạ thân nhiệt.
 Hạ albumine máu.
 Sanh non.
 Nhiễm trùng .

15. VÀNG DA SƠ SINH
(Bilirubin > 7mg/dl
SINH LÝ
BỆNH LÝ
Bili > 20mg/dl
VÀNG DA NHÂN
(Bệnh não do Bilirubin)
Yếu
tố
thuận
lợi
Thiếu oxy
Toan máu
Hạ đường huyết
Giảm albumin máu

16. THUỐC TĂNG TÁCH BILIRUBIN RA
KHỎI ALBUMIN
 KS: Sulfamide, ceftriaxone, acid fusidic,
 Thuốc cản quang chụp đường mật:
sodium iodipamide, sodium ipodate.
 Benzyl alcohol, benzoate.
 Kháng viêm : aspirin, ibuprofen
 Tolbutamide
 Acid béo chuỗi dài với FFA:albumin cao

17.  Sớm (N1 - 2): ít gặp, do TÁN HUYẾT:
Bất đồng nhóm máu ABO: mẹ máu O; con máu A
hoặc B.
Bất đồng nhóm máu Rhesus: mẹ rh (-), con Rh
(+).
Tán huyết miễn dịch: tự kháng thể từ mẹ.
 N3 - 10: rất thường gặp do:
- Nhiễm trùng: rốn, da, nhiễm trùng huyết.
- Đa hồng cầu, bướu huyết thanh to, ổ tụ máu.
- Chậm tiêu phân su, teo tắc ruột.
- Thiếu men G6PD.
NGUYÊN NHÂN VÀNG DA BỆNH LÝ

18.  Muộn (Sau N14):
- Do sữa mẹ (thường gặp).
- Bệnh gan.
- Tắc mật.
- Suy giáp bẩm sinh.
- Bệnh chuyển hoá.

19. Đánh giá 1 trẻ vàng da
 Hỏi BS: ngày tuổi bắt đầu xuất hiện vàng da,màu nước tiểu và
phân, bú sữa gì, tiền căn mẹ và gia đình.
 Khám LS:
+ Vàng da đến đâu, màu sắc vàng da, tìm dấu hiệu vàng da
nhân.
+ Sanh non, nhẹ cân so với tuổi thai,tật đầu nhỏ, bướu huyết
thanh, da xanh, chấm XH,gan lách to, NTR, biểu hiện suy giáp
 XN cần làm / trẻ VD bệnh lý hoặc VD nặng: CTM, Hct ,Bilirubin,
nhóm máu mẹ con (ABO, Rh), CRP, Coomb’s Test,, G6PD.

20. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Hgb, ABO
type & Rh
type of
Mom &
baby,
Coombs

21. ĐIỀU TRỊ
 CHIẾU ĐÈN LIỆU PHÁP.
 THAY MÁU.
 KHÁC: không hiệu quả.

22. CHIẾU ĐÈN ĐIỀU TRỊ

23. MỤC TIÊU
 Biết được lợi ích của việc chiếu đèn điều trị.
 Nhận biết khi nào bệnh nhân cần chiếu đèn.
 Thực hiện chiếu đèn đúng kỹ thuật.
 Theo dõi và phát hiện tác dụng phụ của chiếu
đèn điều trị.

24. PHỔ HẤP THU ÁNH SÁNG CỦA BILIRUBIN
In vivo, Bilirubin gắn với albumin nên phổ hấp thu chuyển P(450-475nm)

25. CƠ
CHẾ
TÁC
DỤNG
CỦA
ÁNH
SÁNG
Bili trong mô mỡ dưới da
Sp phân hủy của Bili
do qt quang oxy hóa
Đồng phân cấu
hình của Bili
Đồng phân cấu
trúc của Bili
Thải qua đường mật xuống phân. Thải qua đường niệu
N G U Ồ N S Á N G

26. Các loại đèn
Đèn huỳnh quang ánh sáng trắng,
ánh sáng xanh.
Đèn ánh sáng xanh LED (NeoBlue).
Đèn biliblanket.
Đèn Halogen.
Đèn compact.

27. Đèn chiếu huỳnh quang
- Đaët thaønh nhoùm 6-8 bóng.
- Thôøi gian söû duïng : 2000 giôø.
- Cöôøng ñoä chieáu :12-24w/cm2/nm.
- Khoaûng caùch : 30-40 cm.
Chiếu đèn 2 mặt
Chiếu đèn 1 mặt

28. LED Phototherapy: 25-50 microwatts
LED= Light emitted diode

29. Hệ thống chiếu đèn điểm Halogen
+ Ánh sáng xanh, bước sóng từ 425-475nm.
+ Cường độ 6-30w/cm2/nm.
+ Khoảng cách từ đèn đến trẻ <50cm có thể
gây bỏng hay tăng mất nước và giảm diện
tích tiếp xúc.
+ Thời gian sử dụng bóng đèn là 100-500
giờ. Giá thành cao.

30. Fiberoptic Phototherapy (Biliblanket)
 Ánh sáng phát ra từ bóng
tungsten-halogen qua sợi
cáp quang mềm
 Cường độ từ 7-35
w/cm2/nm
 Hiệu quả không bằng QTL
qui ước và QTL điểm, giá
thành cao
Chiếu đèn với
Biliblanket

31. “Triple”Phototherapy:
Halogen, Blanket

32. Chỉ Định:
 Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp
 Lâm sàng mức độ vàng da so với cân nặng
 Trẻ dưới 14 ngày tuổi
 Chiếu đèn dự phòng
Chống chỉ định:
Vàng da do tăng Bilirubin trực tiếp chủ yếu.

33. Cân nặng Chiếu đèn khi vàng da
lan đến
< 1500g (Chiếu đèn dự phòng )
1500 – 2000g Đầu mặt ngực
2000 – 2500g Ngực, bụng, đùi
> 2500g Cánh tay, đùi, cẳng chân
Vàng da bàn tay, bàn chân: chiếu đèn
+ thay máu
•Chỉ định chiếu đèn dựa trên lâm sàng:

34. Tuổi
(giờ)
Trẻ khoẻ mạnh Trẻ bệnh*
Chiếu đèn
(Bili mg%)
Thay máu
(Bili mg%)
Chiếu đèn
(Bili mg%)
Thay máu
(Bili
mg%)
24 10 20 7-10 18
25-48 12 20-25 10-12 20
49-72 15 25-30 12-15 20
>72 17 25-30 12-15 20
Bảng 2: Xử trí tăng Bilirubin máu ở trẻ đủ tháng
(* : trẻ có bệnh lý tán huyết, nhiễm trùng, thiếu oxy máu, acidosis, ….)
Chỉ định điều trị

35. Cân nặng
(g)
Trẻ khoẻ mạnh Trẻ bệnh*
Chiếu đèn
(Bili mg%)
Thay máu
(Bili
mg%)
Chiếu đèn
(Bili mg%)
Thay máu
(Bili mg%)
<1500 5-8 10-15 4-7 10-14
1501-2000 8-12 16-18 7-10 14-16
2000-2500 12-15 18-20 10-12 16-18
Bảng 3: Xử trí tăng Bilirubin máu ở trẻ thiếu tháng
(* : trẻ có bệnh lý tán huyết, nhiễm trùng, thiếu oxy máu, acidosis, ….)
Chỉ định điều trị

36. Chỉ định chiếu đèn

37. Kỹ Thuật
 Chuẩn bị BN: cởi trần, che mắt trẻ.
 BN nằm ngay vùng trung tâm của đèn
 Điều chỉnh khỏang cách từ đèn đến BN
30 – 40cm.
 Chiếu đèn 24/24, chỉ ngưng khi trẻ có
chỉ định bú hay làm thủ thuật.
 Xoay trở BN mỗi 2giờ

38. Giảm Bilirubin trong bao lâu
 Giảm 6-20% trong 24 giờ với hệ
thống chiếu đèn chuẩn.
 Giảm 32% trong 18 giờ với đèn ánh
sáng xanh + fiberoptic
 Giảm 43% trong 24 giờ với đèn ánh
sáng xanh trên dưới.

39. HIEÄU QUAÛ CHIEÁU ÑEØN
KHOAÛNG CAÙCH
(töø ñeøn ñeán BN:30-40cm)
LIEÀU LÖÔÏNG AÙNH SAÙNG
(Lieân tuïc > Giaùn ñoaïn)
DIEÄN TÍCH DA TIEÁP XUÙC
(2 daøn ñeøn > 1 daøn ñeøn)
CHẤT LƯỢNG AÙNH SAÙNG
(Thay boùng moãi 2000giôø)
BÖÔÙC SOÙNG:420-480nm
(AS xanh> AS traéng)

40. Lưu ý
 Che kín mắt khi chiếu đèn.
 Theo dõi nhiệt độ trẻ .
 Thay đổi tư thế trẻ.
 Tăng nhu cầu nước mỗi ngày cho trẻ
15-20%

41. Tác dụng phụ chiếu đèn
 Taêng maát nöôùc qua da Maát nöôùc
 Tăng hay hạ thân nhiệt.
 Phaùt ban da
 Che daáu hieäu tím taùi
 Taéc muõi do baêng che maét
 Toån thöông voõng maïc
 Da maøu ñoàng ( Bronze baby)

42. CHIEÁU ÑEØN TRONG ÑIEÀU TRÒ VD
TAÊNG BILIRUBIN GIAÙN TIEÁP
1. Sôùm, ñuùng chæ ñònh, ñuùng kyõ thuaät.
2. Hieäu quaû, laøm giaûm soá BN caàn thay maùu.
3. Ñôn giaûn deã thöïc hieän.
4. An toaøn, khoâng xaâm laán.
5. Kinh teá.

43. THAY MÁU
CHỈ ĐỊNH :
1.Thay máu toàn phần:
Vàng da tăng bilirubin gián tiếp:
 Có triệu chứng vàng da nhân , hoặc
 Bilirubin gián tiếp tăng đến giới hạn cần thay
máu (phác đồ điều trị).
2. Thay máu một phần:
Đa hồng cầu ( Hct tĩnh mạch trên 65% ) có
triệu chứng lâm sàng.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH :
 Đang sốc.
 Đang suy hô hấp nặng.
Chỉ tiến hành thay máu khi tình trạng sốc và suy hô
hấp ổn định.

44. DUÏNG CUÏ THAY
MAÙU
VOÂ TRUØNG
BÌNH LAØM
AÁM MAÙU
BÌNH CHÖÙA
MAÙU THAY
BOÄ BOÄC LOÄ TM
2 BA CHIA
BÒCH MAÙU
THUOÁC
OÁNG CHÍCH 20
ML
CATHETER TM ROÁN SOÁ 8 Fr
DAÂY TRUYEÀN MAÙU
DAÂY DÒCH TRUYEÀN

45. Ñaêng kyù nhoùm maùu phuø hôïp
Con maùu A hoaëc B
Meï maùu O / khoâng bieát nhoùm maùu meï
 THAY NHOÙM MAÙU O
Meï nhoùm maùu khaùc
 THAY NHOÙM MAÙU CON

46. Kyõ thuaät:
a. Chuaån bò - theo doõi beänh nhaân.
 Cam keát thuû thuaät.
 Ñaët oáng thoâng daï daøy daãn löu.
 Thieát laäp ñöôøng truyeàn TM.
 Treû naèm phaúng, coá ñònh tay chaân.
 Duøng thuoác an thaàn khi treû kích thích.
 Saùt truøng roán vaø vuøng da xung quanh.
 Baûo ñaûm sinh hieäu trong quaù trình thay.

47. HEÄ THOÁNG KÍN
HEÄ THOÁNG 4 CHIA

48. Nhóm máu thay:
- Bất đồng ABO: nhóm
O.
- Bất đồng Rhesus: Rh
âm, nhóm máu ABO
cùng nhóm máu con.

49. Tiến hành thay máu :
Chu kỳ bơm rút máu gồm 4 thì :
 Thì 1: Rút máu bệnh nhân để làm xét
nghiệm trước khi thay máu.Điều chỉnh
4 chia sao cho thông giữa ống tiêm và
bệnh nhân, đồng thời khóa sự thông
giữa bịch máu và chai đựng máu.
 Số lượng máu rút : # 5ml/kg/lần.
BỊCH CHỨA
MÁU
BỊCH MÁU
BỆNH NHÂN ỐNG TIÊM

50. BỆNH NHÂN
BỊCH CHỨA
MÁU
BỊCH MÁU
ỐNG TIÊM
Thì 2: Bơm máu từ ống tiêm vào chai đựng máu
BỆNH NHÂN ỐNG TIÊM
BỊCH MÁU
BỆNH NHÂN ỐNG TIÊM
BỊCH CHỨA
MÁU
BỊCH MÁU
BỆNH NHÂN ỐNG TIÊM

51. BỆNH NHÂN
BỊCH CHỨA
MÁU
BỊCH MÁU
ỐNG TIÊM
-Thì 3: Rút máu từ bịch máu ( số lượng bằng lượng
rút ra) vào ống tiêm .
BỆNH NHÂN
BỊCH MÁU
ỐNG TIÊM
BỊCH CHỨA
MÁU
BỆNH NHÂN
BỊCH MÁU
ỐNG TIÊM

52. BỆNH NHÂN
BỊCH CHỨA
MÁU
BỊCH MÁU
ỐNG TIÊM
-Thì 4 : bơm máu từ ống tiêm vào bệnh nhân
BỆNH NHÂN ỐNG TIÊMBỆNH NHÂN
BỊCH MÁU
ỐNG TIÊMBỆNH NHÂN
BỊCH CHỨA
MÁU
BỊCH MÁU
ỐNG TIÊMBỆNH NHÂN

53. Löu yù:
1. Thôøi gian moät chu kyø ruùt – bôm maùu khoaûng
1 phuùt.
2. Löôïng maùu bôm vaøo töông ñöông löôïng maùu
ruùt ra.
3. Thænh thoaûng troän ñeàu bòch maùu.
4. Tröôùc khi keát thuùc thay maùu, laáy maùu XN
5. Keát thuùc tieàn trình thay maùu baèng vieäc bôm
maùu vaøo cho BN.
6. Ruùt catheter tónh maïch roán, coät chæ chaân roán
laïi, baêng roán.
7. Tieâm TM Calci Gluconate 10% 1ml moãi
125ml maùu thay.

54. Bieán chöùng Phoøng ngöøa vaø theo doõi
Nhieãm truøng Ñaûm baûo DC, thuû thuaät
thay maùu voâ truøng.
Sai nhoùm maùu Thöû nhoùm maùu BN chính
xaùc.
Kieåm tra nhoùm maùu, bòch
maùu.
Vieâm ruoät hoïai töû Nhòn aên, daãn löu daï daøy sau
thay maùu ít nhaát 6 giôø.

55. Huyeát khoái Ruùt maùu ñeàu tay.
Khi ñaët catheter thaáy coù
huyeát khoái phaûi ruùt boû
Thieáu maùu, phuø phoåi Ñaûm baûo ñuùng theå tích
maùu bôm ruùt
Roái loaïn ñieän giaûi Do chaát choáng ñoâng
Bòch maùu quaù cuõ.
Vaøng da taêng theâm
sau thay maùu
Bôm ruùt quaù nhanh
Bòch maùu cuõ
NN taùn huyeát coøn.

56. So sánh giữa chiếu đèn và thay máu
Chieáu ñeøn Thay maùu
Kyõ thuaät Deã Cao
Phöông tieän , duïng
cuï
Ñeøn chieáu Maùu an toaøn,
phuø hôïp
Xaâm laán (-) (+)
Hieäu quaû giaûm bili (+++) (+++)
Ñieàu trò döï phoøng (+) (-)
Taùc duïng phuï, bieán
chöùng
Ít gaëp Nhieàu, nguy
hieåm
Choïn öu tieân (+++) (+)

57. HÖÔÙNG DAÃN BAØ MEÏ THEO DOÕI VAØ
PHAÙT HIEÄN SÔÙM TREÛ BÒ VAØNG DA
 Quan saùt maøu da treû döôùi aùnh saùng maët trôøi moãi ngaøy, traùnh
naèm phoøng toái khoù theo doõi.
 Khi phaùt hieän vaøng da nên ñöa treû ñeán cô sô y teá khaùm .
 Dấu hiệu cần đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay khi có một trong
những dấu hiệu sau:
- Vàng da lan đến tay, chân.
- Li bì.
- Bú yếu hoặc bỏ bú.
- Gồng người, co giật.
- Vàng da kéo dài.

58.  Khaùm vaø phaùt hieän treû bi vaøng da naêng : caàn
chuyeån ñeán beänh vieän (nôi coù chieáu ñeøn vaø
coù theå tieán haønh thay maùu.)
 Treû khoâng coù daáu hieäu vaøng da cần điều trị
hoaëc khoâng coù daáu hieäu cuûa treû beänh :
 Ñöôïc theo doõi taïi nhaø.
 Taùi khaùm moãi ngaøy cho ñeán khi hết vaøng da.
 Höôùng daãn baø meï chaêm soùc treû taïi nhaø
THEO DOÕI VAØ HÖÔÙNG XÖÛ TRÍ TREÛ SÔ
SINH BÒ VAØNG DA TAÏI CÔ SÔ Y TEÁ

59. CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý
LẮNG NGHE CỦA
QUÝ VỊ