2. TrÎ bÞgi¶mtri gi¸c - Môc tiªu
The child with decreased conscious level - Objectives
• N¾m®îc c¸c bíc tiÕp cËn trÎ bÞgi¶mtri gi¸cN¾m®îc c¸c bíc tiÕp cËn trÎ bÞgi¶mtri gi¸c
To understand the structured approach to the child with a decreasedTo understand the structured approach to the child with a decreased
conscious levelconscious level
• M«t¶ c¸ch ®¸nh gi¸ vµ håi søc trÎ bÞgi¶mtri gi¸cM«t¶ c¸ch ®¸nh gi¸ vµ håi søc trÎ bÞgi¶mtri gi¸c
To describe the assessment and resuscitation of the child with aTo describe the assessment and resuscitation of the child with a
decreased conscious leveldecreased conscious level
• NhËn biÕt c¸c dÊu hiÖu chñ chèt ë trÎ bÞgi¶mtriNhËn biÕt c¸c dÊu hiÖu chñ chèt ë trÎ bÞgi¶mtri
gi¸cgi¸c
To recognise Key Features in the child with a decreased conscious levelTo recognise Key Features in the child with a decreased conscious level
• M«t¶ ®iÒu trÞcÊp cøu trÎ trÎ bÞgi¶mtri gi¸cM«t¶ ®iÒu trÞcÊp cøu trÎ trÎ bÞgi¶mtri gi¸c
To describe the emergency treatment of children with a decreasedTo describe the emergency treatment of children with a decreased
conscious level
3. ĐẠI CƯƠNG
• Hôn mê là sự suy giảm ý thức do tổn thươngHôn mê là sự suy giảm ý thức do tổn thương
bán cầu đại não hoặc hệ thống lưới.bán cầu đại não hoặc hệ thống lưới.
• Hôn mê là một triệu chứng không phải là mộHôn mê là một triệu chứng không phải là một
bệnhbệnh
• Thường gặp trong cấp cứu nhi, biến chứngThường gặp trong cấp cứu nhi, biến chứng
nguy hiểm là tắt đường thở gây ngưng thởnguy hiểm là tắt đường thở gây ngưng thở
6. TrÎ bÞgi¶mtri gi¸c - §¸nh gi¸ ngay
t×nh tr¹ng thÇn kinh
Child with decreased conscious level -
Immediate neurological assessment
• T×nh tr¹ng tri gi¸cT×nh tr¹ng tri gi¸c Conscious levelConscious level
• T thÕT thÕ PosturePosture
• §ång tö§ång tö PupilsPupils
• KiÓm tra ®êng m¸uKiÓm tra ®êng m¸u Glucose estimationGlucose estimation
7. Đánh giá hôn mê
Não giữaNão giữa
Não Trung gian
Bán cầu đại não
Cầu não
Hành não
Glasgow, Blantyre, AVPU, PX mắt búp bê, PX tiền
đình mắt (caloric test), PX giác mạc, đồng tử, kiểu
thở,...FO
28. Nguyên tắc điều trị
• Bảo đảm thông khí và tuần hoàn.Bảo đảm thông khí và tuần hoàn.
• Phát hiện bệnh lý ngoại thần kinh, ngộ độc.Phát hiện bệnh lý ngoại thần kinh, ngộ độc.
• Điều trị nguyên nhân.Điều trị nguyên nhân.
• Điều trị nâng đỡ và phòng ngừa biến chứng.Điều trị nâng đỡ và phòng ngừa biến chứng.
29. TrÎ bÞgi¶mtri gi¸c - Håi søc ban
®Çu
Child with decreased conscious level - Initial resuscitation
• Më th«ng ®êng thëMë th«ng ®êng thë
AA Open airwayOpen airway
• ¤xy lu lîng cao,th«ng khÝ hç trî nÕu cÇn¤xy lu lîng cao,th«ng khÝ hç trî nÕu cÇn
BB High flow oxygenHigh flow oxygen
Ventilatory support if necessaryVentilatory support if necessary
• TruyÒn dÞch hç trî d¹ng tinh thÓ 20ml/kg nÕuTruyÒn dÞch hç trî d¹ng tinh thÓ 20ml/kg nÕu
cÇncÇn
CC Fluid support: 20mls /kg crystalloid if necessaryFluid support: 20mls /kg crystalloid if necessary
• §iÒu trÞ h¹ ®êng m¸u nÕu cã (5ml/kg dextro§iÒu trÞ h¹ ®êng m¸u nÕu cã (5ml/kg dextro
10%)10%)
Treat hypoglycaemia if present (5ml/kg 10% dextrose)Treat hypoglycaemia if present (5ml/kg 10% dextrose)
36. TrÎ bÞgi¶mtri gi¸c –
§iÒu trÞcÊp cøu t¨ng ¸p lùc néi sä
Child with decreased conscious state - Emergency treatment of raised
ICP
• §Çu cao 30°§Çu cao 30°
30° head up tilt30° head up tilt
• KiÓm so¸t th«ng khÝ PaCOKiÓm so¸t th«ng khÝ PaCO22 3.5 - 4.53.5 - 4.5
kPakPa (28-32mmHg)(28-32mmHg)
Controlled ventilation PaCO2 3.5 - 4.5 kPa (28-32mmHg)Controlled ventilation PaCO2 3.5 - 4.5 kPa (28-32mmHg)
• Mannitol 0.5 - 1 g/kgMannitol 0.5 - 1 g/kg (sau héi chÈn)(sau héi chÈn)
Mannitol 0.5 - 1 g/kgMannitol 0.5 - 1 g/kg (after consultation)(after consultation)
37. TrÎ bÞgi¶mtri gi¸c -
Chèng chØ ®Þnh chäc dÞch n·o tuû
Child with decreased conscious state -
Relative contraindications to LP
• DÊu hiÖu tôt kÑtDÊu hiÖu tôt kÑt Signs of impending herniationSigns of impending herniation
• Co giËt khu tró kÐo dµiCo giËt khu tró kÐo dµi Prolonged or focal seizuresProlonged or focal seizures
• DÊu hiÖu thÇn kinh khu tróDÊu hiÖu thÇn kinh khu tró Focal neurologicalFocal neurological
signssigns
• Rèi lo¹n ®«ng m¸uRèi lo¹n ®«ng m¸u Coagulation disordersCoagulation disorders
Ph¶i ®iÒu trÞ ngay nÕu chÈn ®o¸nPh¶i ®iÒu trÞ ngay nÕu chÈn ®o¸n
nhiÔm trïng m¸u do n·o m« cÇunhiÔm trïng m¸u do n·o m« cÇu
Treatment should not be delayed if a diagnosis of
meningococcal septicaemia has been made
38. TrÎ bÞgi¶mtri gi¸c -
ChØ®Þnh ®Æt èng vµ th«ng khÝ
Child with decreased conscious state –
Indications for Intubation and ventilation
• ThÊt b¹i duy tr×ThÊt b¹i duy tr×
®êng thë®êng thë
Failure to maintain airwayFailure to maintain airway
• §êng thë kh«ng§êng thë kh«ng
®¶m b¶o®¶m b¶o
Insecure airwayInsecure airway
• Kh«ng cã ph¶n x¹ hoKh«ng cã ph¶n x¹ ho
Absent cough reflexAbsent cough reflex
Kh«ng cã ph¶n x¹ n«nKh«ng cã ph¶n x¹ n«n
Absent gag reflexAbsent gag reflex
- GCS < 9- GCS < 9
- AVPU: P- AVPU: P
• Gi¶m th«ng khÝGi¶m th«ng khÝ
hypoventilationhypoventilation
• DÊu hiÖu tho¸t vÞDÊu hiÖu tho¸t vÞ
Signs of impending herniationSigns of impending herniation
• Suy h« hÊpSuy h« hÊp
Inadequate respirationInadequate respiration
• Gi¶m «xyGi¶m «xy
HypoxiaHypoxia
43. Chống phù não
Chỉ định: Khi có dấu hiệu phù não như:Chỉ định: Khi có dấu hiệu phù não như:
• Hôn mê.Hôn mê.
• Phù gai thị.Phù gai thị.
• Dấu hiệu thần kinh khu trú, đồng tử khôngDấu hiệu thần kinh khu trú, đồng tử không
đều.đều.
• Gồng cứng.Gồng cứng.
• Thở không đều, mạch chậm, huyết áp tăngThở không đều, mạch chậm, huyết áp tăng
44. Chống phù não
• Nằm đầu cao 30 độ.Nằm đầu cao 30 độ.
• Thở oxy, nếu thở không hiệu quả nên đặt nội khí quảnThở oxy, nếu thở không hiệu quả nên đặt nội khí quản
sớm và thở máy. Khi thở máy cần tăng thông khí luôn giữsớm và thở máy. Khi thở máy cần tăng thông khí luôn giữ
PaOPaO22 90 - 100 mmHg và PaCO90 - 100 mmHg và PaCO22 thấpthấp 3030 - 35mmHg.- 35mmHg.
PaCOPaCO22 thấp gây co mạch máu não làm giảm lưu lượngthấp gây co mạch máu não làm giảm lưu lượng
máu não, giảm áp lực nội sọ.máu não, giảm áp lực nội sọ.
• Hạn chế dịch: tổng dịch bằng 1/2-3/4 nhu cầu bìnhHạn chế dịch: tổng dịch bằng 1/2-3/4 nhu cầu bình
thường.thường.
• Dung dịch Mannitol 20%Dung dịch Mannitol 20%:: 0,5 g/kg/lần,0,5 g/kg/lần, TTMTTM 30 phút.30 phút. XX 33
lầnlần // ngàyngày x 3-7 ngàyx 3-7 ngày. Khi truyền Mannitol cần theo sát. Khi truyền Mannitol cần theo sát
phát hiện dấu hiệu quá tải và rối loạn điện giải. Khôngphát hiện dấu hiệu quá tải và rối loạn điện giải. Không
dùng Mannitol trong trường hợp sốc, phù phổidùng Mannitol trong trường hợp sốc, phù phổi, STC vô, STC vô
niệuniệu..
45. Unstable patient:Unstable patient:
(1) Give normal saline or hyperosmolar solutions for(1) Give normal saline or hyperosmolar solutions for
maintenance fluids.maintenance fluids.
(2) For temporary reduction of ICP give 3% NaCl bolus(2) For temporary reduction of ICP give 3% NaCl bolus
(range, 2 to 5 mL/kg).(range, 2 to 5 mL/kg).
Maintain serum osmolarity goal of <360 mOsm/L.Maintain serum osmolarity goal of <360 mOsm/L.
(a)(a)Alternatively, can use mannitol 0.25 g/kg with maxAlternatively, can use mannitol 0.25 g/kg with max
single dose of 12.5 g. Can increase dose to 1 g/kg,single dose of 12.5 g. Can increase dose to 1 g/kg,
although high dose mannitol can produce significantalthough high dose mannitol can produce significant
hypotension due to osmotic diuresis, so consider givinghypotension due to osmotic diuresis, so consider giving
fluid bolus at same time. If using mannitol, rememberfluid bolus at same time. If using mannitol, remember
to place a Foley catheter.to place a Foley catheter.
Harriette Lane 2015Harriette Lane 2015
46. Truyền dịch
2/3 nhu cầu để tránh phù não do tiết ADH2/3 nhu cầu để tránh phù não do tiết ADH
không thích hợp.không thích hợp.
Natri: 3mEq/100 ml dịch, Kali 1-2 mEq/100Natri: 3mEq/100 ml dịch, Kali 1-2 mEq/100
ml dịchml dịch
Dung dịch thường chọn là Dextrose 5-10%Dung dịch thường chọn là Dextrose 5-10%
trong 0,45% saline.trong 0,45% saline.
47. Dinh dưỡng
• Trong giai đoạn cấp khi có chống chỉ địnhTrong giai đoạn cấp khi có chống chỉ định
nuôi ăn qua sonde dạ dày thì trong 3 ngàynuôi ăn qua sonde dạ dày thì trong 3 ngày
đầu chỉ cần cung cấp glucose và điện giải.đầu chỉ cần cung cấp glucose và điện giải.
• Cần nhanh chóng nuôi ăn qua sonde dạ dàyCần nhanh chóng nuôi ăn qua sonde dạ dày
nếu không có chống chỉ định, chia làm nhiềunếu không có chống chỉ định, chia làm nhiều
bữa ăn nhỏ giọt chậm, nếu cần nuôi ăn tĩnhbữa ăn nhỏ giọt chậm, nếu cần nuôi ăn tĩnh
mạch một phần.mạch một phần.
48. • Tập vật lý trị liệu, vật lý trị liệu hô hấpTập vật lý trị liệu, vật lý trị liệu hô hấp
• Theo dõi: Dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác,Theo dõi: Dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác,
kích thước đồng tử mỗi 3 giờ trong 24 giờkích thước đồng tử mỗi 3 giờ trong 24 giờ
đầu, sau đó mỗi 6 giờ.đầu, sau đó mỗi 6 giờ.
49. Điều trị nguyên nhân
+ Hạ đường huyết: dung dịch Gluose 10%+ Hạ đường huyết: dung dịch Gluose 10%
+ Hôn mê nhiễm toan cetone máu / ĐTĐ: truyền dịch,+ Hôn mê nhiễm toan cetone máu / ĐTĐ: truyền dịch,
Insulin Regular TTMInsulin Regular TTM
+ Ngộ độc Morphin: Naloxone 0,1 mg/kg tối đa 2+ Ngộ độc Morphin: Naloxone 0,1 mg/kg tối đa 2mmgg
TMTM
+ S+ Sốt rét: Artesunate TM.ốt rét: Artesunate TM.
+ Viêm màng não kháng sinh tĩnh mạch+ Viêm màng não kháng sinh tĩnh mạch
+ V+ Viêm não do Herpes: Acyclovir TM.iêm não do Herpes: Acyclovir TM.
++ PhPhẫẫu thuật sọ não lấy khối máu tụ khi có chỉ địnhu thuật sọ não lấy khối máu tụ khi có chỉ định
56. TrÎ bÞgi¶mtri gi¸c - Tãmt¾t
Child with decreased conscious state - Summary
§¸nh gi¸ vµ håi søc ban ®Çu§¸nh gi¸ vµ håi søc ban ®Çu Primary assessment andPrimary assessment and
resuscitationresuscitation
C¸c dÊu hiÖu chñ chètC¸c dÊu hiÖu chñ chèt Key FeaturesKey Features
• Sèt /kÝch thÝch/banSèt /kÝch thÝch/ban Fever/irritability/rashFever/irritability/rash
• Thuèc phiÖn/®ång tö co nháThuèc phiÖn/®ång tö co nhá Opiate/pinpoint pupilsOpiate/pinpoint pupils
• Khëi ph¸t nhanhKhëi ph¸t nhanh Rapid onsetRapid onset
• T¨ng ®êng m¸uT¨ng ®êng m¸u HyperglycaemiaHyperglycaemia
• BÖnh sö kh«ng râ rµng/bÇm tÝmBÖnh sö kh«ng râ rµng/bÇm tÝm InconsistentInconsistent
history/bruisinghistory/bruising
• Cao huyÕt ¸pCao huyÕt ¸p HypertensionHypertension
• §iÒu trÞ cÊp cøu phï hîp§iÒu trÞ cÊp cøu phï hîp Appropriate emergency treatmentAppropriate emergency treatment
Editor's Notes
Any problem in an ABC area should be dealt with before moving on to the next area
e.g. a closed airway should be opened before breathing is assessed
Antibiotics may already have been given but if not, meningitis is a default diagnosis, to be considered for treatment in the absence of a clear alternative diagnosis.
A lumbar puncture should be done unless there are contraindications (see later slide).In fact, if the child presents with a decreased conscious level, there are almost certainly contraindications to lumbar puncture
Many causes of decreased conscious level are impossible to identify in the first hour. Indeed, many may not be identified in the first 24hrs
The APLS approach is to ensure the child’s ABCD stability and to “treat the treatable”- more common conditions which, if correctly treated in the first hour will bring about a good outcome
Antibiotics may already have been given but if not, meningitis is a default diagnosis, to be considered for treatment in the absence of a clear alternative diagnosis.
A lumbar punctur should be done unless there are contraindications (see later slide)
If hypoglycaemia is present, it is most useful to take 10mls or so of blood before giving the dextrose treatment so that levels of diagnostic metabolites can be assayed later
Send it to the lab for separation and appropriate storage.
Use carbon dioxide capnometry to keep ventilation controlled
Follow in text if difficult to see on screen.
This is a re-cap of the approach to the child with a decreased conscious level. First ABC assessment and intervention, then identify and treat the treatable plus manage RICP if present
This severe injury had major bleeding which was controlled with pressure
Use carbon dioxide capnometry to keep ventilation controlled
Follow in text if difficult to see on screen.
This is a re-cap of the approach to the child with a decreased conscious level. First ABC assessment and intervention, then identify and treat the treatable plus manage RICP if present
This severe injury had major bleeding which was controlled with pressure
10 µg/kg is used but some children need doses as high as 100 µg/kg up to a maximum of 2 mg. Naloxone has a short half‑life, relapse often occurring after 20 minutes. Further boluses, or an infusion of 10‑20 µg/kg/min may be required.
It is important to normalise CO2 before the naloxone is given as adverse events such as ventricular arrhythmias, acute pulmonary oedema, asystole or seizures may otherwise occur. This is because the opioid system and adrenergic system are interrelated. Opioid antagonists and hypercapnia stimulate sympathetic nervous system activity. Therefore if ventilation is not provided to normalize carbon dioxide prior to naloxone administration, the sudden rise in epinephrine concentration can cause arrhythmias.
10 µg/kg is used but some children need doses as high as 100 µg/kg up to a maximum of 2 mg. Naloxone has a short half‑life, relapse often occurring after 20 minutes. Further boluses, or an infusion of 10‑20 µg/kg/min may be required.
It is important to normalise CO2 before the naloxone is given as adverse events such as ventricular arrhythmias, acute pulmonary oedema, asystole or seizures may otherwise occur. This is because the opioid system and adrenergic system are interrelated. Opioid antagonists and hypercapnia stimulate sympathetic nervous system activity. Therefore if ventilation is not provided to normalize carbon dioxide prior to naloxone administration, the sudden rise in epinephrine concentration can cause arrhythmias.
10 µg/kg is used but some children need doses as high as 100 µg/kg up to a maximum of 2 mg. Naloxone has a short half‑life, relapse often occurring after 20 minutes. Further boluses, or an infusion of 10‑20 µg/kg/min may be required.
It is important to normalise CO2 before the naloxone is given as adverse events such as ventricular arrhythmias, acute pulmonary oedema, asystole or seizures may otherwise occur. This is because the opioid system and adrenergic system are interrelated. Opioid antagonists and hypercapnia stimulate sympathetic nervous system activity. Therefore if ventilation is not provided to normalize carbon dioxide prior to naloxone administration, the sudden rise in epinephrine concentration can cause arrhythmias.
10 µg/kg is used but some children need doses as high as 100 µg/kg up to a maximum of 2 mg. Naloxone has a short half‑life, relapse often occurring after 20 minutes. Further boluses, or an infusion of 10‑20 µg/kg/min may be required.
It is important to normalise CO2 before the naloxone is given as adverse events such as ventricular arrhythmias, acute pulmonary oedema, asystole or seizures may otherwise occur. This is because the opioid system and adrenergic system are interrelated. Opioid antagonists and hypercapnia stimulate sympathetic nervous system activity. Therefore if ventilation is not provided to normalize carbon dioxide prior to naloxone administration, the sudden rise in epinephrine concentration can cause arrhythmias.
In the text there is an algorithm which shows the systematic approach to the child with a decreased conscious level. In a similar way this can be referred to at the conclusion of the lecture
