1. 類風濕性關節炎的藥物治療
蕭凱鴻
臺北市立聯合醫院
和平院區
過敏免疫風濕科

2. 類風濕關節炎
關節炎之王
• 關節炎中破壞力最廣最強者，首推類風濕關
節炎，也是國人常見的慢性關節疾病。
• 類風濕關節炎為全民健保重大傷病之一種，
以全身對稱性之週邊關節慢性發炎為主要症
狀，但也會有內臟器官之發炎。
• 若未好好治療，病患會成殘廢，內臟病變影
響所及，也使其平均壽命較短。

3. Early RA Intermediate RA Severe RA
Cof J. Cush, 2002.
Joint Deformities
Mild Moderate Severe

4. 晚期類風濕關節嚴重變形破壞

5. 類風濕關節炎不再無藥可救
• 類風濕關節炎在三十年前幾乎無藥可治，依據當時
之研究，類風濕關節炎宿命不佳，約三分之二病人，
週邊關節到處受破壞，注定殘廢。
• 但時隔三十年之現在，目前類風濕性關節炎能早期
診斷，使用疾病調節抗風濕藥物
(DMARDs)以及生
物製劑(biologic
agents)的治療，使得部份骨侵蝕之
早期類風濕病患，侵蝕處又回復完好，此為類風濕
關節炎病患之曙光。

6. 類風濕性關節炎藥物治療演進史

7. 類風濕性關節炎治療藥物
·• 非類固醇消炎止痛藥(NSAID)
·• 類固醇
·• 免疫調節劑
·• 生物製劑

8. 消炎藥歷史
• 古老的中世紀時期，僅有的退熱藥物是一種存在於柳
樹樹皮中的物質，和一種存在於金雞納樹樹皮裡的物
質。金雞納樹皮也是用來製造抗瘧疾藥物奎寧的主要
原料，奎寧本身也有退熱的功效。
• 直到1897年10月，科學家Dr.Felix Hoffman 在德國拜耳
公司工作時，成功地將水楊酸（Salicylic Acid）研製為
乙醯水楊酸（Acetylsalic Acid，ASA）
的純粹穩定形式，
阿斯匹靈從此誕生。

9. 消炎藥歷史
• Aspirin從一開始治療風濕痛，到後來以止痛藥風行全
球，科學家逐漸瞭解阿斯匹靈在醫療上的潛力不只如
此，1989年哈佛大學所進行的一項大規模研究證實，
每天服用一顆阿斯匹靈，可以有效減低心臟病發生率
達50%。主要的關鍵，在於阿斯匹靈抑制血小板的能
力
• 沒有心臟病史的人，1994年牛津大學也有確實的統計
數據證實，每天服用低劑量的阿斯匹靈，可以降低心
臟病和中風的機率。
• 1950
年，Aspirin
已成為世界上最常用的止痛藥，因而
被列入金氏世界紀錄。

10. 非類固醇消炎藥
• 1960-1980年代, 許多類似阿斯匹靈作用的藥物相繼被
研發出來。這類藥物有消炎、鎮痛及消腫的功效。
• 其止痛效果出現快，通常在數小時或數日內見效。
• 這類藥物的副作用是胃腸不適、胃及十二指腸潰瘍、
胃出血、水和鹽分排除減少、血壓增高和腎功能障礙
等。

11. • 新的消炎止痛藥－COX-2抑制劑，已證實效果與傳統
的消炎藥相當且較不傷胃。對於有消化性潰瘍或出血
之虞的患者或年紀較大者，可考慮使用。如
• meloxicam (Mobic骨敏捷)
• celecoxib (Celebrex希樂葆)
• etoricoxib (Arcoxia萬克適)
• 儘管COX-2抑制劑很少有腸胃道副作用，但仍須密切
追蹤肝功能、腎功能、凝血功能、心臟功能、以及
會不會發生過敏
非類固醇消炎藥

12. 保護作用
發炎反應

13. 哪種止痛藥物好?
因人而異:
• 止痛效果，各人反應不同
• 引起痛的病因?
• 過敏?
• 有無其他疾病? 腸胃, 肝腎, 心臟, 血液?
• 健保因素，藥物價錢?
• 醫療人員因素

14. Acetaminophen (Panadol)普拿疼
• 不屬於NSAID
;
僅止痛解熱但不消炎。
• 提升疼痛閾值，減少從下視丘之體溫控制中樞
傳出的交感神經衝動，具有輕微的抗利尿作用，
沒有抗發炎作用，在治療劑量的濃度下沒有下
列的作用：胃黏膜糜爛、抑制血小板凝集。此
藥物止痛和解熱的效應約與Aspirin相當。

15. 什麼是類固醇?
• 類固醇的學名叫做『腎上腺皮質素』，正常人的腎上
腺每天都會分泌一定量的類固醇來維持體內正常的生
理運作，如調節血醣、蛋白質、脂肪、及電解質的代
謝，它是維持生命不可或缺的重要荷爾蒙。
• 臨床上類固醇是很好的藥物，它可被廣泛地應用於治
療許多的疑難雜症和特殊的疾病，包括︰癌症、腦水
腫、慢性肺病變、風濕病、氣喘症、早產兒肺部不成
熟、皮膚病、休克、敗血症、及腦膜炎等等，幾乎到
了無病不可用的境地；而且它確實會減輕許多的症狀，
使症狀得到暫時的舒解，所以它又博得「仙丹」之名，
因此難免有些醫療人員濫用於各種疾病上。

16. 類固醇 (俗稱美國仙丹)
• 對類風濕關節炎的急性發炎有卓著的療效，能迅速消
炎、止痛與消腫，
• 據最近的醫學報告，顯示口服類固醇prednisolone每日
小於7.5mg，共二至四年，可有效減低病情的嚴重度及
防止關節被侵蝕。
• 但長期而且較大劑量（每日大於7.5mg）的使用，可能
會有一些副作用。
• 當病情好轉時，醫師便會慢慢減低劑量，甚至完全
停止服用。
• 長期服用類固醇的患者，切忌不要突然停服，尤其要
接受任何手術時。

17. 類固醇的作用機轉
• 類固醇與細胞內糖質類固醇的接受體結合，干擾特殊基因的複製，
使得細胞的功能改變，而使得基因的複製變得更活潑或更抑制。
• 抑制白血球在發炎部位的累積。
• 抑制巨噬細胞（macrophage）的功能，包括移轉（migration）和
噬菌作用（phagocytosis）。
• 從interferon-γ引發出來的class
Ⅱ
MHC抗原的表現，阻斷IL-1、
IL-6、TNF的釋出。
• 抑制調節蛋白C3的分泌。
• 抑制燐脂酶（phospholipase）A2的活性。
• 類固醇抑制arachidonic
acid產物（如前列腺素和白三烯素）
的代
謝

18. 類固醇的使用原則
1. 病情到底多嚴重，是否確有必要。
2. 預估可能要使用多久。
3. 預期最小有效劑量為何？
4. 有無其他同時存在疾病如糖尿病，骨質疏鬆，胃潰
瘍，結核或慢性感染，高血壓或其他心臟血管疾
病。
5. 該用何種製劑(局部，口服，注射，短效，長效)。
6. 有無其他治療方法可減少其使用劑量。
7. 儘量減少劑量，縮短使用期，用隔日或單日單次以
減少副作用。

19. 1. Hydroxyclhoroquine (Plaquenil, Genuquine) 奎寧、必
賴克廔
2. Methotrexate (MTX) 滅殺除癌
, 治善錠
3. Sulfasalazine (Salazopyrin) 斯樂, 撒樂
4. Leflunomide (Arava, Arheuma) 亞努麻
5. Azathioprine(Imuran)移護寧，亞沙夢
6. Cyclophasphamide (Endoxan)愛德星
7. MMF: Myfortic(睦體康) , Cellcept（山喜多）
8. Cyclosporin (Neoral) 環孢靈，新體睦
免疫調節劑（DMARDs）

20. 免疫調節劑
這些藥物通常要服用較長時間後（約四至八週），
才會出現療效，而且使用初期時可能會有較副作用
（包括白血球降低、肝功能異常等），但發生率不
高，且只要定期監測調整劑量及加藥速度即可將避
免絕大多數的併發症。因此，服用此類藥物大致都
很安全的。但部分患者雖使用上述藥物合併治療，
仍無法有效控制病情。

21. • 足夠劑量（一般每天400毫克）的奎寧是治療紅斑狼
瘡、類風濕最基本的藥。
• 最沒有副作用的免疫調節劑;
較常見為腸胃不適、過
敏、色素沉著。
• 有降血脂、抗血栓、增加骨質、降血糖等附帶好處。
奎寧Hydroxychloroquine
必賴克廔Plaguenil

22. • 適應症：風濕性關節炎、牛皮癬或其他自體免疫相關疾病。
高劑量亦可治療癌症。
• 每周4-6顆:使用方式為每周固定一日早餐後服用2顆，晚餐後
再服2顆，隔日早餐後再服2顆。
• 副作用：口腔炎、白血球減少、血小板缺少、噁心、肝炎
• 用藥期間須特別監測血液功能。
MTX （methotrexate）
滅殺除癌,治善錠

23. • 主治：潰瘍性結腸炎，僵直性脊椎炎，類風濕性關節炎。
• 副作用：頭痛、食慾不振、腹痛、皮膚紅疹、蕁痲疹。多於
停藥後可恢復。蠶豆症患者不可使用。
• 早晚各兩顆。
Sulfasalazine （Salazopyrin）
斯樂,撒樂

24. • 主治：類風濕性關節炎，
乾癬性關節炎。
• 副作用：腸胃不適、腹瀉、掉髮、肝功能異常。多
於停藥後可恢復。
• 早上1-2顆。
Leflunomide 艾炎寧
雅努麻

25. 生物製劑
• 這類藥物較能迅速達到疾病緩解，直接阻斷引
起發炎的細胞或細胞激素的活性，改變及扭轉
疾病的進程
• 由於耗費醫療資源大，需由過敏免疫風濕專科
醫師事先提出申請且需符合健保規定

26. 英文藥名
台灣商品名
作用機轉
適應症
健保給付
Etanercept（E
nbrel）
恩博
抗腫瘤壞
死因子
類風溼性關節炎,僵直性脊椎炎,
乾癬,乾癬關節炎,幼年型關節炎
有
Adalimumab
（Humira）
復邁
抗腫瘤壞
死因子
類風溼性關節炎,僵直性脊椎炎,
乾癬,乾癬關節炎,潰瘍性大腸炎
有
Golimumab
（Simponi）
辛普尼
抗腫瘤壞
死因子
類風溼性關節炎,僵直性脊椎炎,
乾癬關節炎
有
Abatacept（Or
encia）
恩瑞舒
T細胞因子
CTLA4
類風溼性關節炎
有
Rituxtimab
（Mabthera）
莫須瘤
B細胞
CD20抗原
類風溼性關節炎
有
Tocilizumab
（Actemra）
安挺樂
細胞激素
IL-6
類風溼性關節炎
有
台灣已上市之免疫標靶藥物

27. The molecular pathogenesis of RA
Tsokos. N Engl J Med 2004;350:2546–2548
McInnes et al. Nature Medicine 1997;3:189–195
Choy & Panayi. N Engl J Med 2001;344:907–916
Immune complexes
Complement fixation
Attract inflammatory
cell infiltrates
TNF-α, IL-1, IL-6
metalloproteinases
TNF-α
IL-2
IFN-γ
IL-17
RANKL
Articular cartilage
Production of metalloproteinases and other effector molecules
Migration of polymorphonuclear cells
Erosion of bone and cartilage
Pannus
Osteoclast Synoviocytes
Chondrocytes
MΦ$
IL-4
IL-6
IL-10
RF, anti-CCP antibodies
IL-6, TNF-α,
IFN-γ, lymphotoxin
Plasma
cell
B cell
T cell
APC

28. Intervention with biologics can occur at several different
points in the immunopathogenic pathways of RA
Tsokos. N Engl J Med 2004;350:2546–2548
McInnes et al. Nature Medicine 1997;3:189–195
Choy & Panayi. N Engl J Med 2001;344:907–916
IL-4
IL-6
IL-10
RF, anti-CCP antibodies
Immune complexes
Complement fixation
Attract inflammatory
cell infiltrates
IL-6, TNF-α,
IFN-γ, lymphotoxin
TNF-α, IL-1, IL-6
metalloproteinases
TNF-α
IL-2
IFN-γ
IL-17
RANKL
Articular cartilage
Production of metalloproteinases and other effector molecules
Migration of polymorphonuclear cells
Erosion of bone and cartilage
Pannus
Osteoclast
Synoviocytes
Chondrocytes
Plasma
cell
B cell
MΦ$
T cell
APC
T cell costimulation
modulator: Abatacept
Anti-CD20: Rituximab
TNF inhibitor: Infliximab,
adalimumab, certolizumab,
golimumab, etanercept
Anti-IL-6R: Tocilizumab

29. • 目前治療的主流
• 目前健保给付於嚴重頑固型之類風溼性關節炎、僵
直性脊椎炎、乾癬、乾癬關節炎，
• 需事先報健保局審查。
• 70%的病患可以有明顯的進步。
抗腫瘤壞死因子生物製劑
（TNF抑制劑）

30. Ø Etanercept（商品名Enbrel恩博）
－是一種由中國倉鼠卵巢細胞組織培養而來的對抗腫瘤壞死
因子的融合蛋白，需皮下注射，每週兩次。
Ø Adalimumab（商品名Humira復邁）
－是一種全人的腫瘤壞死因子的單株抗體，皮下注射，每兩
週一次。
Ø Golimumab（商品名Simponi辛普尼）
－是一種全人的腫瘤壞死因子的單株抗體，每四週皮下注射
一次即可，使用較方便。
抗腫瘤壞死因子生物製劑
（TNF抑制劑）

31. • 機轉是透過T細胞活化的抑制因子CTLA4，而達到
調節免疫的目的
• 低感染率、低TB 發生率，能提供病患另一種安全有
效的治療選擇
• 與TNF抑制劑皆為類風濕性關節炎第一線生物製劑
• 靜脈輸注，每月一次
Abatacept（Orencia,恩瑞舒）

32. • 是一種抗CD20單株抗体--抗B細胞療法
• 用來治療骨髓瘤；類風溼性關節炎，也對紅斑狼瘡、乾
燥症、血管炎等有效。
• 使用方法為靜脈輸注，劑量為每次
500-1000毫克，間隔
14 天再次輸注
, 共
2 次為一個療程。通常治療效果於靜
脈注射後二個月出現，療效可以持續6到9個月。
• 健保只給付於anti-TNF治療無效之類風濕性關節炎。
Rituxtimab（Mabthera,莫須瘤）

33. • 是一種IL-6單株抗體
• 適應症為類風濕性關節炎
• 可以幫助60-80%的患者症狀進步及減少關節破壞，30%
以上的患者達成疾病緩解，也能改善患者的貧血及疲倦
症狀及生活品質。
• 靜脈輸注，每月一次。
Tocilizumab（Actemra,安挺樂）

34. 小分子標靶藥物
Small molecule target therapy

35. • Tofacitinib
• 機轉是抑制細胞內訊息傳遞分子JAK-3
• 用於治療類風濕性關節炎; 目前也針對中重度乾
癬, 僵直性脊椎炎, SLE臨床試驗中
• 臨床試驗結果相當好，已通過美國審批
• Fostamatinib
• 機轉是抑制細胞內訊息傳遞分子SKY-3
• 用於治療類風濕性關節炎; 臨床試驗中
• JNJ-38518168
• 機轉是抑制細胞內訊息傳遞分子H4R
• 用於治療類風濕性關節炎; 臨床試驗中
小分子標靶藥物
Small molecule target therapy

36. 為什麼那麼多不同機轉的藥物都能那麼有效?
但每個藥物又都對一些RA病人療效不佳?
是否不同的類風濕關節炎病患,
有不同的治療之路?

37. Copyright ©2006 American Society for Clinical Investigation
Weyand, C. M. et al. J. Clin. Invest. 2006;116:869-871
The complexities of RA
Yes!因為類風濕關節炎一直都是個多
成因多機轉疾病
所以只靠一種藥不會讓全
部類風濕病人都「達標」

38. • 健保給付
• 實支實付型住院醫療險給付
• 參與臨床試驗
• 自費
如何取得新的標靶藥物

39. 如果病人有能力自費使用…
年費用 40萬級:
anti-TNF: Etanercept, Adalimumab, Golimumab
年費用 35萬級:
anti-IL6: Actemra
anti-B cell: Rituximab
年費用 26萬級: Costimulation blockage: Abatacept
26萬 =
最低基本工資 + 未來職場發展 + 正常人際社會關係+
從被照顧變成有貢獻家庭份子的自尊
病患永遠是自己健康
最大的受益者

40. 結語
• 類風濕性關節炎過去診斷與治療方式不多，且病人往往尋
求另類療法，而延誤治療時機。
• 然而目前因醫療科技的進步，類風濕性關節炎的治療已有
很大的突破，使用生物製劑標靶治療為類風濕性關節炎的
病人帶來了福音，病人的預後越來越好，緩解已經是一個
可以達成的目標，而且最好維持持續的緩解。
• 我們期待類風濕性關節炎病人都能夠在黃金關鍵期及早診
斷，及早治療，而且治療達標，持續達標。

41. 結語
• 類風濕性關節炎需要長時間追蹤與用藥治療，
千萬別以為「不痛就沒事」。
• 和醫師配合，與疾病和平共處，大多數病人都
可以過有品質的生活，樂觀堅毅的戰勝病魔。

42. 有了六個不同的生物製劑及達標治療
這樣的類風濕關節炎
永遠不該再出現任何一個臺灣人的雙手

43. 感謝聆聽