Spondyloarthritis for medical students

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Spondyloarthritis for medical students

  1. 1. 醫學系「免疫與感染學 V 」模組 脊椎關節炎 Spondyloarthritis 魏正宗 MD, PhD. 中山醫學大學過敏免疫風濕科主任 僵直性脊椎炎關懷協會第二屆理事長 Tel: 04 24729595 ext 34314; Email: wei3228@gmail.com
  2. 2. 遵守智慧財產 權之觀念, 使用正版教科書、禁止非法影印。
  3. 3. 學習目標  Spondyloarthritis/ankylosing spondylitis • Definition • Pathophysiology • Clinical manifestations • Diagnosis • Treatment • Prognosis
  4. 4. 脊椎關節炎 Spondyloarthritis, SpA 1. 2. 3. 4. 5. 僵直性脊椎炎 (Ankylosing spondylitis, AS) 反應性關節炎 (Reactive syndrome, Reiter syndrome, ReA) 乾癬關節炎 (Psoriatic arthritis, PsA ) 發炎性大腸疾病 (Inflammatory bowel disease-related arthritis, enteropathic arthritis) 未分化型脊椎關節炎 (Undifferentiated Spondyloarthritis, USpA)
  5. 5. Figure 1. Spectrum of Spondyloarthritis. AS, ankylosing spondylitis; PsA, psoriatic arthritis; ReA, reactive arthritis; IBD, inflammatory bowel diseases-associated arthritis; USpA, undifferentiated spondyloarthritis. JC Wei. Chronic Inflammation: Causes, Treatment Options and Role in Disease.  Nova Science Publishers, Inc. 2013
  6. 6. Spectrum of Spondyloarthritis • • By diseases – Ankylosing spondylitis – Psoriatic arthritis – Reactive arthritis – Inflammatory bowel diseases-associated arthritis – Undifferentiated spondyloarthritis By clinical manifestations – Axial Spondyloarthritis • • Non-Radiographic Axial Spondyloarthritis Established Axial Spondyloarthritis – Peripheral Spondyloarthritis
  7. 7. 僵直性脊椎炎流行病學      好發於 16 至 40 歲的成年人 男女比例約為 3 : 1 盛行率則約為 0.2~0.4 % 95% 的 AS 病人具有 HLA-B27 基因 台灣全人口約有百分之五的人帶有 HLAB27 基因,其中有百分之二到十會發病成僵 直性脊椎炎。 JC WEI, PhD thesis, 2007
  8. 8. HLA-B27 HLA-B27 10% AS 90%   Taiwan estimated prevalence: • HLA-B27: 5% • SpA: 1% • AS: 0.4% In B27+ families, HLA-B27 is essential but not sufficient for AS
  9. 9. HLA-B27  consists of a heavy chain having three α domains, which noncovalently binds short peptides and β2microglobulin (β 2 m)
  10. 10. Nat Clin Practice Rheumatol 2006; 2: 383-392
  11. 11. Immune dys-regulation •HLA-B27 mis-folding causing ER stress •Free form HLA-B27 homo-dimer •Th17/IL17, Th1/TNFα AS Environmental factors •Infection, eg. Klebsiella pneumoniae •Trauma •Smoking Genetic background •HLA-B27, B60, B61 •ERAP-1 •IL23R, IL1, IL12…
  12. 12. 症狀 1. 2. 3. 4. 發炎性下背痛:薦腸關節炎 (sacroiliitis) 及脊椎炎 (spondylitis) 。 接骨點炎 (enthesitis) 。 不對稱性的下肢關節炎。 有關節外的表徵:如乾癬、腸炎、尿道 炎、葡萄膜炎。
  13. 13. 發炎性下背痛 Inflammatory back pain, IBP 1. 慢性下背痛超過三個月 2. 發病年齡小於 40 歲 3. 漸進和緩地 4. 晨間脊椎僵硬 5. 運動過後則改善 For spondyloarthritis: sensitivity= 95-100%, specificity= 85-90% Calin. JAMA, 1977; Linden. Scan J Rheu, 1988.
  14. 14. 接骨點病變 (Enthesopathy)   接骨點 (enthesis) ,也稱附著點,指的是肌 腱、韌帶、關節滑膜與骨頭的交界點。 好發位置:跟腱、足底、膝蓋下方、恥骨 聯合、脊椎體等處。 Sausage digit, dactylitis Achilles enthesitis
  15. 15. 週邊關節炎   僵直性脊椎炎的病人,有 40% 左右,會發 生週邊的關節炎,特別是髖關節及膝關節 。 十六歲以前的幼年型病人,通常最早出現 的症狀,就是下肢關節炎和接骨點病變。
  16. 16. Extra-articular manifestations of AS •Uveitis •Psoriasis •Inflammatory bowel •Mucosal ulcer •IgA nephropathy •Heart block •Apical lung fibrosis Uveitis Psoriasis
  17. 17. Physical Examination Finger to floor test
  18. 18. Posterior SI compression test Patrick test
  19. 19. 實驗室檢查     紅血球沈降速率 (ESR) 及 C 反應蛋白 (CRP) 可以評估發炎狀況 IgA Urine analysis HLA-B27 typing
  20. 20. X ray finding of spondylitis Anterior Squaring of vetebral bodies Corner enthesitis Syndesmophyte
  21. 21. Diffuse idiopathic skeletal Hyperostosis(DISH) AS with bamboo spine
  22. 22. 薦腸關節炎 sacroiliitis
  23. 23. Grade 2 sacroiliitis Focal erosion and sclerosis of SI joints
  24. 24. CT scan of SI joints Sacroiliitis 薦腸關節炎 Osteiitis condensans ilii 緻密性腸骨炎
  25. 25. 僵直性脊椎炎的診斷標準 Modified New York criteria, 1984 1. 下背痛及僵硬,休息無法減輕, 3 個月以上 2. 腰椎運動範圍受限 3. 擴胸範圍受限 4.X 光有薦腸關節炎,雙側 2 級或單側 3 級以上 確定診斷:第 4 點 加 1-3 中任何一點
  26. 26. CASPAR Criteria for the Classification of PsA    Inflammatory articular disease (joint, spine, or entheseal) With ≥3 points from following categories: − Psoriasis: current (2), history (1), family history (1) − Nail dystrophy (1) − Negative rheumatoid factor (1) − Dactylitis: current (1), history (1) recorded by a rheumatologist − Radiographs: (hand/foot) evidence of juxta-articular new bone formation Specificity 98.7%, Sensitivity 91.4% Taylor et al. Arthritis & Rheum 2006;54: 2665-73
  27. 27. Psoriatic Arthritis ACR Slide Collection on the Rheumatic Diseases; 3 rd edition. 1994. Data on file, Centocor, Inc.
  28. 28. ASAS classification criteria for peripheral spondyloarthritis ©2010 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2011;70:25-31
  29. 29. 脊椎關節炎的治療   是根據疾病的臨床活性以及侵犯的器官程 度而定 主要有 • 復健及運動治療、 • 非類固醇類消炎止痛藥 (NSAID) 、 • 免疫調節劑 (Disease modifying antirheumatic drugs, DMARD) 、 • 類固醇局部注射、 • 抗腫瘤壞死因子( anti-TNF )療法等等 。
  30. 30. 運動     運動是最基本的治療 運動的基本原則是每天都做持之以恆,尤 其是睡覺以前要作柔軟及伸展脊椎的運動 ,以預防脊椎的變形。 運動應該是溫和、有氧、循序漸進的,盡 量避免可能發生劇烈撞擊的運動,例如搏 擊、橄欖球等等。 最好的運動是游泳及柔軟體操,打太極拳 ,瑜珈、適度的仰臥起坐及伏地挺身也都 是很適合脊椎炎的運動。
  31. 31. National Ankylosing Spondylitis Society (NASS) AS caring society, ROC, www.ascare.org.tw www.DrWei.idv.tw
  32. 32. 非類固醇消炎藥( NSAID ) 急性期應全劑量投予,緩解期可由病人根據 疼痛程度自行調整。  COX-2 inhibitors, 如 meloxicam (Mobic), celecoxib (Celebrex), etoricoxib (Arcoxia) 效果 與傳統的消炎止痛藥相當且副作用較輕。  併用止痛劑(如 acetamenophen ) , 肌肉鬆弛 劑,低劑量 amitriptyline 有很好的加成效果。 
  33. 33. 免疫調節劑 (DMARDs)   Sulfasalazine (Salazopyrin) 是首選用藥,每 天二至三公克對週邊關節炎、乾癬、發炎 性大腸疾病及葡萄膜炎等有效,但對只有 軸心關節侵犯的脊椎炎是否有效則有爭論 。 For peripheral PsA: Methotrexate (MTX), Leflunomide, Cyclosporine
  34. 34. 抗腫瘤壞死因子生物製劑 ( Anti-TNF )       包括 Etanercept (Enbrel, 恩博 ), Adalimumab (Humira, 復邁 ), Golimumab (Simponi, 辛普尼 ) 。 對僵直性脊椎炎及乾癬性關節炎及其他型脊椎炎 ,都有非常顯著且快速的效果。 約 80% 患者接受治療兩週左右即有明顯的進步。 藥價每年約 40 萬台幣 必須定期皮下注射。 是目前治療脊椎炎最有效的的藥物。
  35. 35. Ustekinumab (Stelara, 喜達諾 ) • MoAb against p40 subunit of IL-12 /IL-23 • Approved for severe plaque psoriasis • SC, q3m • Better efficacy than TNFi: PASI90 45% vs 23%
  36. 36. 手術 對脊椎嚴重前彎的病人,可以手術矯 正。  髖關節嚴重受損時,應行關節置換術 。 
  37. 37. Take Home Message Spondyloarthritis is a gene-environment interacted chronic inflammatory disease. Early diagnosis depends on clinical manifestations, HLA-B27 and Imaging studies, esp. MRI. Optimal treatment by 1. 2. 3. • • • 1. Exercise and NSAID for all SpA patients. Sulfasalazine in peripheral AS and uveitis. Methotrexate, cyclosporine and leflunomide in PsA. TNF blockers are break through in the treatment of AS, PsA, psoriasis and IBD.
  38. 38. References  eMedicine :Ankylosing Spondylitis and Undifferentiated Spondyloarthropathy http://www.emedicine.com/med/topic2700.htm  Dr Wei Blog: http://DrWei.blogspot.com  僵直性脊椎炎 魏正宗 . 健康世界出版社 , 2005 年
  39. 39. 考試範圍 講義、共筆 -80%  教科書及期刊論文內容 -20% 。  eMedicine :Ankylosing Spondylitis and Undifferentiated Spondyloarthropathy http://www.emedicine.com/med/topic2700.htm

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