More Related Content Similar to 發炎性關節炎 類風濕性關節炎和僵直性脊椎炎 20120223 1.2 Similar to 發炎性關節炎 類風濕性關節炎和僵直性脊椎炎 20120223 1.2 (20) More from 財團法人風濕病基金會台灣抗風濕病聯盟 More from 財團法人風濕病基金會台灣抗風濕病聯盟 (20) 8. • 實驗室檢查會發現病患血清中可能出現
- 類風濕因子(Rheumatoid factor，RF)
- 抗瓜胺酸蛋白抗體(Anti-Citrullinated protein antibody，
ACPA)
• 此外血液中急性發炎指數常常會上升
- C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)
- 紅血球沉澱速率(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)。
• 影像學檢查會有關節周邊骨質疏鬆、關節腔狹窄、或是邊緣性的
關節面腐蝕現象
19. 如何診斷類風濕性關節炎?
2010 美國風濕病醫學會/歐洲抗風濕病聯盟 類風溼性關節炎分類標準
分數
目標人群：此病患
1.)至少一個關節有明確的臨床滑液膜炎(腫脹)
2.)此滑液膜炎無法由其他疾病來解釋
類風溼性關節炎分類標準 (得分算法：添加類別評分 A-D；
分數必須≧6/10 才能歸類此病患為確定類風溼性關節炎)
A. 關節侵犯
1 個大關節＊
0
2-10 個大關節
1
2
3
5
1-3 個小關節＃ (有或沒有大關節侵犯)
4-10 個小關節 (有或沒有大關節侵犯)
> 10 個關節 (至少有一個小關節侵犯)
B. 血清學檢查 (至少有一項檢查)
陰性類風濕因子(RF) 和 陰性抗瓜胺酸蛋白抗體(ACPA)
低陽性類風濕因子(RF) 或 低陽性抗瓜胺酸蛋白抗體(ACPA)
高陽性類風濕因子(RF) 或 高陽性抗瓜胺酸蛋白抗體(ACPA)＆
C. 急性期反應物 (至少有一項檢查)
正常 C 反應蛋白(CRP) 和 正常紅血球沉澱速率(ESR)
不正常 C 反應蛋白(CRP) 或 不正常紅血球沉澱速率(ESR)
0
2
3
0
1
D. 症狀持續時間￥
<6周
≧6 周
0
1
＊ 大關節是肩關節、肘關節、髖關節、膝關節、踝關節
＃ 小關節是掌指關節、近端指間關節、第二~五蹠趾關節、大拇指指間關節、腕關節
＆ >3 倍正常值上限
￥ 病患自覺關節症狀持續時間，如疼痛、腫脹、壓痛
20. 如何診斷類風濕性關節炎 ?
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
•
•
美國風濕病學院(American College of Rheumatology，簡稱為ACR)於一九八七
年集合專家重新擬定一套簡單而準確的診斷標準:
是否有關節或者關節周遭的晨僵感，且這種僵硬不適的感覺超過一個小時以上？
是否有三個以上的關節發生腫脹現象，且曾由醫師的觀察而認知？
關節腫脹是否包括了手部的近側指骨關節，指骨掌骨間關節，或腕骨間關節？
以上關節之腫脹現象是否呈對稱性？
是否在身體特定部位發現皮下結節（類風濕性結節）？
血液之特定檢查是否發現類風濕性因子？
手部或手腕部位的X光檢查是否發現有骨頭邊緣的侵蝕（erosion），或關節周邊
的骨質疏鬆現象？
第一至第四條必須存在六星期以上。按此標準，如果一個病人符合上述七點中的
四點以上，就可認定患有類風濕性關節炎。
2010新的診斷標準強調早期診斷，不需 6個星期等待， 不需骨頭破壞或 類風濕
性節結出現， 強調小關節， 加入ACPA檢查
22. 治療類風溼性關節炎的藥物有幾類
• 1. 非類固醇消炎止痛藥 (Cox2 Inhibitor)
• 2. 皮質類固醇 (Steroid)
• 3. 疾病調節抗風濕藥物 (DMARD)：Hydroxychloroquine、
Sulfasalazine、Methotrexate、Leflunomide、Cyclosporin、Azathioprine等。
• 4. 生物製劑
- 抗腫瘤壞死因子生物製劑 [Etanercept (恩博)、Adalimumab (復邁)、Golimumab
(欣普尼)]
- T細胞生物製劑[Abatacept (恩瑞舒)]
- B細胞生物製劑 [Rituximab (莫須瘤)]
- 抗IL-6接受器生物製劑 [Tocilizumab (安挺樂)]
- Anakinra (Kineret) - target IL-1
- Tofacitinib - inhibitor of the JAK family of enzymes
23. 生物製劑(Biologic agents)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Etanercept (Enbrel) - first anti-TNF drug, approved by U.S. FDA
in 1998
Infliximab (Remicade) - second TNF inhibitor in 1999
Adalimumab (Humira) - TNF inhibitor in 2002
Rituximab - target CD20 (+) B cell in 2006
Golimumab – TNF inhibitor in 2009
Abatacept (Orencia) - T cell co-stimulator modulator
Anakinra (Kineret) - target IL-1
Tocilizumab - anti IL-6 receptor antibody of the IgG1 subclass
Tofacitinib - inhibitor of the JAK family of enzymes in 2012
25. 生物製劑健保給付規範 - RA
@ 符 RA(類風濕性關節炎)健保新件申請之條件:
1.
符合美國風濕病學院1987年類風濕關節炎分類標準中之診斷條件
2.
符合連續活動性關節炎之條件（間隔至少一個月的二次DAS28積分皆大於 5.1並附當
時關節腫脹之相關照片或關節X光檢查報告為輔証）
3.
符合標準DMARDs療法失敗病患曾經接受至少兩種DMARDs (methotrexate為基本藥
物，另一藥物必須包括肌肉注射之金劑、hydroxychloroquine、sulfasalazine、dpenicillamine、azathioprine、leflunomide、cyclosporine中之任何一種)之充分治療，
而仍無明顯療效
4.
符合「須排除或停止etanercept使用之情形」。
@ 療效的定義：(93/8/1、98/3/1)
- DAS28總積分下降程度大於等於(≧)1.2，或DAS28總積分小於3.2者
28. 生物製劑減量及暫緩續用之相關規定：(102/4/1)
•
•
•
•
•
•
(1)減量時機：
使用2年後符合以下條件之一者：
Ⅰ.DAS28總積分≦ 3.2。
Ⅱ.ESR≦ 25mm/h且CRP （C-reactive protein）≦ 1mg/dL。
(2)減量方式：
病患使用生物製劑2年後，申請續用之事前審查時，應依據患者個別狀況提出符合醫理之治
療計畫，並敘明開始減量至1年後暫緩續用之減量方式。減量方式可為減少每次使用劑量或
延長給藥間隔。
(3)減量期間若符合以下所有條件，得申請回復減量前之使用量，下次再評估減量之時機為1
年後：
Ⅰ.與減量前比較，DAS28總積分上升程度＞ 1.2。
Ⅱ.ESR＞ 25mm/h。
Ⅲ.與減量前比較，ESR上升程度＞ 25%。
(4)因使用一種生物製劑治療後療效不彰，而轉用另一種不同藥理機轉之生物製劑，以轉用
後者之起始日重新計算2年後開始減量之時機。但因方便性考量或無法忍受副作用而轉用相
同藥理機轉之生物製劑，轉用前後所使用生物製劑之期間均應計入。
(5)暫緩續用時機：開始減量1年後暫緩續用。
(6)至101年12月31日止，已申請使用逾2年者，於下次申報時即須依規定評估是否需減量。
31. 僵直性脊椎炎
• Q: 脊椎關節病變 (Spondyloarthropathy) 有哪些疾病？
• A:
- 僵直性脊椎炎 (最具有代表性的疾病)
- 反應性關節炎
- 乾癬性關節炎
- 發炎性腸道疾病併脊椎關節病變
- 未分化型脊椎關節炎
Clinical images: Bamboo spine in a patient with
ankylosing spondylitis. Ji Hyeon Ju et al.
32. • Q: 什麼是僵直性脊椎炎 ?
• A:
- 僵直性脊椎炎（Ankylosing Spondylitis，簡稱
AS）是一種侵犯中軸脊椎關節的慢性發炎
性疾病
- 是一種免疫系統異常所造成慢性發炎
- 因為脊椎慢性發炎的關係，常常造成脊椎的
弧度及活動度喪失，鈣化，甚至粘合
- 一般人口中，盛行率約為0.1-0.4% ，好發於
年輕男性 (20至40歲)，男女比例約為 3：1
33. • Q: 僵直性脊椎炎有什麼症狀?
• A1: 典型的僵直性脊椎炎症狀為：
- 慢性下背疼痛、晨間脊椎僵硬及運動範
圍受限。休息時更明顯，尤以早晨剛起
床時間為最為嚴重, 通常大於1小時
- 通常起始症狀是下背部及臀部的酸痛，
尤其是在薦腸關節地方，有時疼痛的感
覺可向下延伸到大腿後側，或向上延伸
到上背部
- 嚴重時甚至會在半夜因痠痛及僵硬感而
醒過來
- 背痛及晨僵現象在活動過後會減輕
37. • Q: 僵直性脊椎炎侵犯的關節 ?
• A:
- 中軸關節，如：薦腸骨關節、脊椎關節、髖關節
- 周邊關節，尤其是下肢關節如： 膝、踝關節
• Q: 僵直性脊椎炎會侵犯內臟嗎？
• A: 有少數病人會有關節以外的症狀，主要侵犯
眼睛、腎臟、心臟、肺部等內臟器官
38. • Q: 眼睛 ?
• A:
- 30%AS病人會合併有葡萄膜炎或
虹彩炎
- 症狀為突發性的單邊眼睛紅腫充
血、刺痛感、畏光及視力模糊
- 通常是兩邊交替，反覆發生，很
少兩邊同時發作
- 若有葡萄膜炎與虹彩炎，需要找
眼科醫師好好地治療，通常可以
完全恢復
39. • Q: 腎臟 ?
• A: 約15%的AS病人會併發A型免疫球蛋白腎炎，為無症狀的顯微
血尿或蛋白尿，幸而A型免疫蛋白球腎炎多半並不會造成腎功能
的衰竭，也很少會到洗腎的地步
• Q:心臟 ?
• A:少數病人會合併心臟的侵犯，大多是無症狀且輕微的主動脈瓣
閉鎖不全或傳導阻滯或心律不整，很少影響心臟功能，也通常不
需要治療
• Q:大腸 ?
• A:部分病人合併有潰瘍性大腸炎，症狀是時常腹瀉或血便
41. • Ｑ：僵直性脊椎炎有家族遺傳傾向？
• Ａ：
- 具有家族遺傳傾向
- 這種疾病與遺傳基因HLA-B27（B27型人類白血球組織抗原）具有
密切的關係
• Q: 僵直性脊椎炎的遺傳性 ?
• A:
- 在僵直性脊椎炎患者的家族中，若第一等親(父親或母親)是HLAB27抗原陽性，則其小孩得到僵直性脊椎炎的機率是10~30%
- 在同卵雙胞胎中，若有一人得僵直性脊椎炎，則另一人發病的機
率為65%
42. • Q: HLA-B27基因和僵直性脊椎炎的關係 ?
• A:
- 約90~95%的僵直性脊椎炎病人具有HLA-B27基因（即HLA-B27抗
原陽性）
- 全台灣人口中約有5~6%帶有HLA-B27的基因，其中約有1~6%的患
者會發病成僵直性脊椎炎
- 雖然HLA-B27基因與僵直性脊椎炎具有密切的關係，可是仍有
5~10%的僵直性脊椎炎病人，其HLA-B27抗原為陰性
43. • Q: HLA-B27抗原陽性就是診斷僵直性脊椎炎嗎 ?
• A:
- HLA-B27抗原陽性並不是診斷僵直性脊椎炎的充分或必要條件，單憑一
個HLA-B27抗原陽性並不能診斷或確認僵直性脊椎炎，而HLA-B27抗原
也不適合用在篩檢下背痛的病人
- 對於疾病早期X光薦腸骨關節炎(sacroiliitis)不明顯但臨床症狀仍然高度懷
疑是僵直性脊椎炎的患者，例如病人為年輕男性，具有長期慢性發炎性
的下背痛 (早上起床背痛、晨間僵硬、休息無法減輕、運動可改善)，這
時候HLA-B27抗原陽性或陰性對於患者的預後與病情追蹤上，具有相當
性診斷價值，可提供臨床醫師參考或安排進一步的檢查
44. • Q: 僵直性脊椎炎的診斷標準 ?
• A: 目前以1984年 modified New York criteria
為主
- 臨床方面
1.發炎性的下背痛 (發病年齡小於四十歲、潛
伏性的發作、三個月以上、休息無法減輕、
運動可改善)
2.腰椎橫向及縱向運動範圍受限
3.胸部擴張範圍受限
- X光方面
4.從X光可看出有薦腸骨關節炎(sacroiliitis)，
雙側第二級以上或單側第三級以上
確定診斷：第四點加上一到三點中任何一點
45. • Q: 診斷僵直性脊椎炎須有那些評估?
• A:
- 診斷僵直性脊椎炎，主要是經由詳細
的病史詢問，依據臨床症狀、家族
病史及理學檢查的結果，進一步再
作X光攝影 (必需看到有腸薦骨關節
炎的證據)，若有需要則抽血檢查
HLA-B27抗原，最後一起綜合判斷，
以診斷僵直性脊椎
47. - flattening of the lumbar spine
- forward stooping of the thoracic and cervical spine
- prominence of the abdomen
- mild flexion contracture of the hip joints
- diminution of vertical height
Occiput-to-wall test
48. • Q: 實驗室檢查 ?
• A:
- 紅血球沉澱係數 (ESR)
- C-反應蛋白 (CRP)
- 免疫球蛋白A (IgA)
- 全血球計數 (CBC)
- HLAB-27
57. • Q:如何早期發現家族遺傳 ?
• A:
- 對於僵直性脊椎炎病人的家族成員，特別是HLA-B27陽性的人，
只要有45歲以前發生的腰背痛、晨間僵硬或、反覆性無法解釋的
胸痛或僵硬、葡萄膜炎、肌腱韌帶與骨骼交接處的發炎或週邊關
節炎任一情況者，應懷疑是僵直性脊椎炎
- 16歲以下兒童如果有下肢關節，包括膝、踝關節、腳關節腫脹發
炎或肌腱附著點發炎包括腳跟腱、腳底關節等腫脹、疼痛，則懷
疑有幼年型脊椎炎
58. • Q: 如何治療僵直性脊椎炎?
• A1:病人方面
- 僵直性脊椎炎的病程通常是慢性、反反覆覆的，因此，充份地配
合追蹤及治療是最基本的
- 病人睡姿宜平躺或趴睡，枕頭宜低，床板宜硬，鋪約五公分厚之
軟墊
• A2:
- 維持正確的姿勢也很重要，應避免長時間維持一個姿勢不動 (如
久坐)
- 多做伸展運動及伸張脊椎的運動，以預防脊椎的變形
59. • A3: 運動及物理治療
- 運動是非常重要的，減輕疼痛，保持脊椎活動範圍及增進生活品
質皆有幫助
- 運動種類以能活動關節但不劇烈碰撞衝擊關節的運動為宜，溫和、
有氧、循序漸進的， 如柔軟體操、游泳、有氧舞蹈、室內地板
運動、瑜珈、太極拳 。有效的運動必須每週至少三次，每次至
少20到30分鐘，持之以恆
- 睡覺以前作柔軟及伸展脊椎的運動以預防脊椎的變形
- 不動脊椎的運動(如自行車、慢跑 )及劇烈碰撞的運動(如拳擊、籃
球、橄欖球 )則應避免
60. • A4: 藥物治療
1. 非類固醇性消炎止痛藥 (NSAID)
2. 免疫調節劑 (DMARD)
3. 生物製劑 (TNF- blocker)
根據病情及體重給予適當劑量
61. • 非類固醇性消炎止痛藥 ?
- 目的在減輕疼痛，控制發炎使病人能多做運動，並增進生活品質
- 急性活動期應全劑量投予，緩解期劑量可由病人根據疼痛程度自
行調整，盡量使用長效劑型於晚間投予，可以減輕夜間疼痛及晨
間僵硬的感覺
- 新一代的消炎止痛藥副作用輕 (COX2 inhibitor)
- 消炎止痛藥併用肌鬆弛劑，對某些病人很好加成效果
62. • 免疫調節劑 ?
- 最常被使用的藥是Salfasalazine (Salazopyrine)，對週邊關節炎、乾
癬、發炎性大腸疾病及葡萄膜炎等有效率，少數人對salfasalazine
會有皮膚過敏、腸胃不適、肝功能障礙、男性可能會造成精蟲數
目減少等副作用
- 病情較嚴重者還可能合併使用MTX，需注意少數人會有白血球過
低、肝功能障礙等副作用。這些藥物具有調節免疫系統的功用
- 新的免疫調節劑，例如抗腫瘤壞死因子（anti-TNF）
63. • 類固醇 ?
- 不易控制的肌腱接骨點發炎可以考慮局部類固醇注射
- 葡萄膜炎由眼科醫師以類固醇滴劑治療
- 嚴重的急性期病人，可以使用類固醇靜脈脈衝療法，以求迅速控
制病情
- 一般來說，僵直性脊椎炎並不需要長期口服類固醇
65. 全民健康保險僵直性脊椎炎使用
adalimumab/etanercept/golimumab
□ 符合下列所有條件：
1. 年齡 18 歲以上
2. HLA B27 陽性 (檢附報告影本)
3. 符合 1984 年修定的 僵直性關節炎診斷條件(1984 Modified New York Criteria)：臨床
症狀及身體檢查，下列三條件至少需符合二項
(1)下背痛及晨間僵硬的症狀持續 3 個月以上
(2)腰椎額狀面與矢狀面活動受限
(3)胸廓擴張受限
4. X 光(plain X Ray)檢查需有薦腸關節炎：雙側性二級以上，或單側性三級以上、附有
報告影印或 X 光影像光碟。
5. 所有的病患都必須曾經使用過至少 2 種 (NSAIDs)進行充分的治療，但療效不彰。
充分治療的定義為 使用最高建議劑量或最高耐受劑量的 NSAID 抗發炎藥物在同一
：
家醫院連續治療三個月以上，且每種 NSAID 至少使用四週以上，除非出現毒性而停
藥，需以附表二十一之二為根據記錄 NSAID 之毒性送審。
NAID 1 藥名________劑量_______________使用期限___________________
NSAID 2 藥名________劑量_______________使用期限___________________
6. 周 S 邊關節炎患者必須曾經同時使用 NSAIDs 和 sulfasalazine 進行充分的治療，
sulfasalazine 需以 2 g/day 之標準治療 4 個月或以上，除非有相関毒性發生而停藥，
並有適當病歷記載者。
Sulfasalazine 劑量_______________使用期限____________________________
7. 必須附有(1)風濕或免疫專科醫師且具有保險人核定復健處方權之醫師所開立之運
動衛教証明書和(2)病患自身在家運動狀况聲明書。
8. 活動性疾病持續四週以上。
（需連續二次檢查 BASDAI 6、ESR > 28 mm/1 hr 且
CRP > 1 mg/dL，且二次檢查之間隔需經過至少 4 周以上充分治療）
評估日期
年
月
日
年
月
日
BASDAI 分數 ________________
_________________
ESR (mm/1 hr) _______________
_________________
CRP (mg/dL)
________________
_________________
9. 病患需填具藥物使用同意書以示瞭解本藥物之適應症、禁忌及副作用。
□ 符合繼續使用之療效評估：
1. 初次使用者治療 12 週評估 BASDAI：與使用前比較，出現 50%以上的進步或減少 2 分
以上，方得繼續使用。
2. 繼續使用者，需每 12 週評估一次，再次提出申請續用。
請填寫初次使用 adalimumab/etanercept/golimumab 治療前之 BASDAI 分數
BASDAI 分數：_______ (評估日期：
年
月
日)
66. 符合「需排除或停止 adalimumab/etanercept/golimumab 使用之情形」
是
否
是否有 adalimumab/etanercept/golimumab 仿單記載之禁忌情形。
是
否
婦女是否正在懷孕或授乳。
是
否
病患是否罹患活動性感染之疾病或有Ｂ肝、Ｃ肝活動性感染或結核病。
病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括：
是
否
1.慢性腿部潰瘍。
2.未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申
請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查）
。
3.過去 12 個月內曾罹患感染性關節炎者。
4.曾有人工關節感染，若該人工關節未去除前，不可使用。
5.頑固性或復發性的胸腔感染疾病。
6.具有留置導尿管之情形。
是
否
病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤
是
否
病患是否罹患狼瘡或多發性硬化症(multiple sclerosis)
是
否
使用 adalimumab/etanercept/golimumab 發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫
瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)
67. • A5: 外科手術
- 脊椎嚴重變形的病人，可以手術改善
關節功能及矯正姿勢
- 髖關節破壞者，可以做髖關節置換術
68. • Q: 僵直性脊椎炎會治愈嗎?
• A: 病程通常是慢性、反反覆覆的。 整體而言，僵直性脊椎炎的
預後是相當良好的，通常不影響壽命。 控制得好的話 , 仍然可以
擁有良好的生活品質
