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入院患者の発熱へのアプローチ【ADVANCED】
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- 3. 外来患者の発熱 ≠ 入院患者の発熱 感染症 偽痛風 薬剤熱 癌 膠原病 熱中症 Hospitalist.2013; 1(2): 169-178
- 4. 入院患者の発熱の鑑別疾患 先人たちによると・・・ 56% 25% 19% 入院患者の発熱 感染症 非感染症 不明 36% 20% 11% 11% 22% 入院患者の感染症 尿路感染手術部位感染 肺炎 カテーテル関連感染 その他 N Engl J Med 2014；370：1198-208. Am J Med 1993;95:505-12 Public Health Rep 2007;122:160-66
- 5. 樋口の思考回路 • まず感染症の評価を行う • ただし、感染症に関しては、やみくもな評価はしない •入院中の感染症は以下の3つに頭の中を分けて整理する ① 初期診断感染症の治療不全パターン ② 初期診断感染症が根本的に未解決パターン ③ 初期診断感染症と違う新規感染症パターン • 感染症を除外しながら、関節・薬剤・血栓の確認を行う 肺炎 胆嚢炎 尿路感染 手術部位感染 カテーテル感染 化膿性関節炎 髄膜炎 腸炎 …
- 6. ①初期診断感染症の治療不全パターン ≒ 膿瘍形成パターン • 尿路感染症からの腎膿瘍・前立腺膿瘍 •肺炎からの膿胸・胸膜炎・肺化膿症 • ブドウ球菌/腸内細菌血流感染からの深部膿瘍（化膿性脊椎炎、腸腰筋膿瘍、硬膜外膿瘍） • 胆管炎からの肝膿瘍 • 褥瘡感染の深部波及 起因菌がブドウ球菌か腸内細菌の時には特に頻度多し。 ドレナージを要する病変がないか、造影CTでの評価を行う。 補液＋抗菌薬介入により、入院翌日だけ少し全身状態が良くなる。が、それ以降は 少しずつ再増悪し、経口摂取不良が遷延する。本人の来院時の主訴が改善していない。 特徴 介入 ポイント
- 7. 36 36.5 37 37.5 38 38.5 39 39.5 day1 day3 day5day7 ①治療不全・膿瘍形成パターンのイメージ 体温 食欲 入院翌日はやや解熱し活気も改善 以後発熱遷延して活気低下へ
- 8. ②初期診断感染症が根本的に未解決なパターン • 肺炎の原因が誤嚥性肺炎 • 尿路感染症の原因が排尿障害 •胆道感染の原因が胆管結石・胆泥トラブル 特徴 介入 ポイント 入院後全身状態は改善。入院1週間後前後で、 来院時と類似の身体所見を呈しながら再熱発。 再度同様の治療を行うと共に、根本問題への介入が必要。
- 9. 36 36.5 37 37.5 38 38.5 39 39.5 day1 day3 day5day7 day9 ②根本未解決パターンのイメージ 体温 食欲 解熱して活気も改善 入院一週間後、緩やかに再熱発
- 10. ③初期診断感染症と違う新規感染症のパターン 以下の4つを確認する 1. やっぱり尿路感染症＋誤嚥性肺炎は外せない 2. CD関連腸炎 3.留置デバイスによる感染症（抜去後の点滴痕/静脈も確認） 4. 胆嚢炎（特にCTRX投与後・絶食や臥床時間の長い患者） 全身の詳細な診察、異物確認が診断の決め手。 良好な全身状態がスイッチが入ったように急に増悪。 特徴 介入 ポイント ③ 初期診断感染症と違う新規感染症パターン
- 11. 36 36.5 37 37.5 38 38.5 39 39.5 day1 day3 day5day7 day9 day11 day13 ③新規感染症パターンのイメージ 体温 食欲 経過良好だったのに 突然の発熱と活気低下
- 12. 薬剤熱の際には、皮疹、肝障害、好酸球上昇、なども可能性を 上げるサインになる。偽痛風は発熱の翌日に関節痛が顕在化し てくることもある。 非感染症 • 偽痛風 • 薬剤熱 •（DVT・悪性リンパ腫などの血液疾患） 発熱のわりに全身状態はよく、頻脈や頻呼吸など 他のバイタルサインの悪化がない。 特徴 介入 ポイント
- 13. 36 36.5 37 37.5 38 38.5 39 39.5 day1 day3 day5day7 day9 day11 day13 非感染症パターン（偽痛風）のイメージ 体温 食欲 突然の高熱 活気あり
- 14. 36 36.5 37 37.5 38 38.5 39 39.5 day1 day3 day5day7 day9 day11 day13 非感染症パターン（薬剤熱）のイメージ 体温 食欲 感染症の発熱は改善も、だらだら微熱 活気あり
- 15. 入院患者の発熱：Take Home Massage •まずは感染症の評価：血液培養採取。 • 感染症は、入院時診断した感染症を意識しながら、 ①膿瘍形成パターン、②根本未解決パターン、 ③新規感染症パターン に頭の中で分けて評価する。 • ①はよくならない全身状態と起因菌がサインになる。 • ②は同じ病歴の繰り返しがサインになる。 • ③は尿＋肺炎＋デバイス＋CD＋胆嚢炎を評価する。 • 非感染症としては、痛い関節探し＋薬歴確認をする。