The fungal infection in ICU(Chinese)

1. 2014/12/09
簡百秀

2. •流行病學
•風險因子
•臨床表徵與診斷
•治療
•案例
•參考文獻

3. •地表上有超過150萬種真菌，目前已知約有 300種會造成人類生病
•環境中到處都存在，包括動植物表面及人類 皮膚和腸道內
1.皮膚或黏膜有缺陷
2.真菌的增生
•內源性：皮膚、腸道
•外源性：靜脈注射液、呼吸器、各種導管
3.免疫功能降低
內科學誌2003; 第14卷第5期

4. •醫學的進步反而使黴菌 感染發生率上升
•免疫抑制劑
•靜脈營養
•各種侵襲性管路
•從96年以來，醫學中 心ICU院內感染常見菌 株Candida 都是排名第 一，區域醫院則從100 年開始是排名第一！
台灣院內感染監視資訊系統（TNIS）
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Candida albicans %
•院內感染分離出的真菌 中60~70%為C. albicans
•其他：
•Candida spp.
•C. tropicalis
•C. glabrata
•Aspergillus species
•Cryptococcus species
•Yeast-like fungi
•Trichosporon
•Geotrichum capitatum
•Rhodotorula
台灣院內感染監視資訊系統（TNIS）

6. 長期使用廣效型抗微生物製劑
重大外傷
使用血管內檢測系統
泌尿外科手術(念珠菌菌尿症)
使用血管導管
複雜腸胃道手術(腹膜炎)
氣管插管及人工氣道
急性腎功能衰竭
免疫抑制及血友病人
血液透析病人
骨髓移植
器官移植接受者
嗜中性球低下相關感染症(neutrophil count <500/mm3)
TPN
HIV 感染
需長期在加護病房照護的病人
嚴重的免疫缺陷病人(Cancer, DM, Burned)
APACHE II score >20
•免疫力低下、使用侵入性管路、長期TPN
感染控制雜誌2011; 第22卷第1期

7. •絕大部份的真菌血症依靠血液培養結果來診斷
•但血液培養陽性率只有25-60%
•C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis約三天內會長出
•C. glabrata, C. krusei需要更長時間
•兩個星期都沒長才叫陰性
 單靠血液培養：不敏感也不及時！
•Non-Culture-Based Diagnostic Techniques
•偵測真菌表面特異性高的抗原，如mannan, Beta-D-glucan, enolase of candida...etc.
•Polymerase chain reaction(PCR)：放大真菌的DNA
生物醫學暨檢驗雜誌2010; 第22卷第4期; 內科學誌2003; 第14卷第5期
Clinical manifestations and diagnosis of candidemia and invasive candidiasis in adults

8. •發燒、寒顫、呼吸過速、 心搏過速、低血壓等
 就像細菌性敗血症
•真菌沿著血流造成遠端轉 移：眼內炎(3-78%) 、皮膚 真菌病(dermatomycosis)(10- 15%)
 找不到focus的感染症狀， 就要留意這兩處，可能是真 菌感染！
內科學誌2003; 第14卷第5期

9. Risk factor
Score
TPN
1
Surgery
1
Multifocal candida colonization
1
Severe sepsis
2
Sum
≥3
•2006年開始使用的 scoring system
•合計≥3者，宜盡早開 始抗真菌治療！
Crit Care Med. 2009 May;37(5):1624-33.

10. •預防療法(prophylactic treatment)
•骨髓移植病人：從開始接受免疫抑制劑時即給予口服 fluconazole 400 mg QD直到ANC > 1000/ mm^3(植入的骨 髓成功生長為止)
•其他非骨髓移植病人：目前不建議常規使用預防療法
•經驗療法(empirical treatment)
•嗜中性球低下且發燒(neutropenic fever)：經過5天適當且 足量的抗生素治療下仍然發燒且嗜中性球低下，建議開 始給予抗黴菌劑。
•高風險的重症病人：風險因子表格，或使用Candida score。
內科學誌2003; 第14卷第5期

11. • 先發療法(preemptive treatment)
• 嗜中性球低下的病人發燒時，同時做血液培養及真菌
PCR
• 三天後再追蹤第二套PCR
• 若兩套都是陽性，即開始抗黴菌藥物治療
 在惡化之前，早期診斷、早期治療
 降低併發症及死亡率
內科學誌2003; 第14卷第5期

12. 以上三種療法優先使用fluconazole。但以下情形：
• 曾經使用過fluconazole治療
• 當地常見aspergillus, C. glabrata, C. krusei
• 懷疑有aspergillus相關的鼻竇炎症狀
• 或病情嚴重者
 則使用amphotericin B治療
• 確定療法(definite treatment)
• 依培養出來的敏感性報告決定藥物
• 血液培養陰性之後14天且感染症狀消失才可以停藥
內科學誌2003; 第14卷第5期

13. 機轉
藥物
影響細胞膜通透性
•Polyenes
nystatin, amphotericin B(Fungizone®)
•Azoles
Ketoconazole(Ketozol®), fluconazole(Diflucan®), voriconazole(Vfend®), itraconazole(Sporanox®)
•Allyl amines
naftifine, terbinafine(Lamisil®)
抑制細胞壁的合成
•Echinocandins
caspofungin, micafungin(Mycamine®), anidulafungin
擾亂核酸合成/複製
flucytosine, griseovulfin(Fuyou®)

14. •隱球菌屬Cryptococcus species
•類酵母黴菌Yeast-like fungi
•黑色黴菌dematiaceous fungi
•麴黴菌屬Aspergillus species
•其他絲狀黴菌filamentous fungi
•非念珠菌的真菌比例上升可 能與經常性預防投予 fluconazole有關！
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台灣院內感染監視資訊系統（TNIS）
感染控制雜誌2011; 第22卷第1期

15. •胡小姐，29歲
•過去病史：2004年診斷IgA nephropathy, ESRD with PD, HTN
•主訴：嘔吐、便秘、胃口不佳已五天
•住院期間： 2014/7/9-7/25
•入院診斷：便秘
•7/11 因腹膜透析液變紅、腹痛，開始抗生素治療
•7/16 因細菌性腹膜炎和酸血症導致敗血症而轉ICU
•7/25 AAD, COD: 敗血性休克併多器官衰竭

16. 長期使用廣效型抗微生物製劑
重大外傷
使用血管內檢測系統
泌尿外科手術(念珠菌菌尿症)
使用血管導管
複雜腸胃道手術(腹膜炎)
氣管插管及人工氣道
急性腎功能衰竭
免疫抑制及血友病人
血液透析病人
骨髓移植
器官移植接受者
嗜中性球低下相關感染症(neutrophil count <500/mm3)
TPN
HIV 感染
需長期在加護病房照護的病人
嚴重的免疫缺陷病人(Cancer, DM, Burned)
APACHE II score >20
Candida score: TPN *1 + Severe sepsis*2 =3

18. 種類
採檢日
報告日
結果1
結果2
Ascites
7/13
7/16
CREC
Ascites
7/14
7/17
ESBL EC
Ascites
7/16
7/19
ESBL EC
Ascites
7/17
7/19
ESBL EC
Sputum
7/17
7/21
PA
AB
Ascites
7/18
7/21
ESBL EC
PD tube tip
7/22
7/25
Morganella morganii ssp morganii
AAD
Blood
7/24
7/27
C. tropicalis
Sputum
7/24
7/28
Steno. maltophilia
PA
R to fluconazole
S to caspofungin

19. 顧文瑋。加護病房的侵襲性真菌感染。臨床醫學2012; 69:326-329。
吳綺容。念珠菌菌血症臨床處置的新進展。內科學誌2003; 第14卷第5期。
陳星宇。侵入性黴菌感染及感染控制。感染控制雜誌2011; 第22卷第1期。
John H. Rex and Jack D. Sobel. Prophylactic Antifungal Therapy in the Intensive Care Unit. Clinical Infectious Disease, 2001; 32: 1191-1200
A Kauffman, C. Clinical manifestations and diagnosis of candidemia and invasive candidiasis in adults, from UpToDate on-line database
A Kauffman, C. Treatment of candidemia and invasive candidiasis in adults, from UpToDate on-line database
León C. Usefulness of the "Candida score" for discriminating between Candida colonization and invasive candidiasis in non-neutropenic critically ill patients: a prospective multicenter study. Crit Care Med. 2009 May;37(5):1624-33.
León C. A bedside scoring system ("Candida score") for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med. 2006 Mar;34(3):730-7.
王紹鴻 。醫學真菌分子診斷之近況。生物醫學暨檢驗雜誌2010; 第22卷第 4期