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Terapia Nutrizionale – Progetto Eras

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Relazione della Dott.ssa Magnante sulla terapia nutrizionale nelle patologie oncologiche testa e collo. XIV Congresso AOICO, ROma, gennaio 2013.

Published in: Health & Medicine
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Terapia Nutrizionale – Progetto Eras

  1. 1. XIV congresso nazionale AOICOL’approccio multidisciplinare alle neoplasiedella testa e del collo25-26 gennaio 2013Terapia nutrizionale, progetto ERASTiziana Magnante U.O.S. Nutrizione ClinicaXIV congresso nazionale AOICOL’approccio multidisciplinare alle neoplasiedella testa e del collo25-26 gennaio 2013Terapia nutrizionale, progetto ERASTiziana Magnante U.O.S. Nutrizione ClinicaPresidente: L.R. D’Ottavi
  2. 2. •L’incidenza dellamalnutrizione nei pazienticon neoplasie testa-colloè superiore al 70%Less J.Eur JCancer Care 2009
  3. 3. Incidenza della cachessiaIncidenza della cachessia
  4. 4. Sindrome da anorressia/cachessia neoplasticaSindrome da anorressia/cachessia neoplastica
  5. 5. Patogenesi della ridotta introduzione alimentarePatogenesi della ridotta introduzione alimentare
  6. 6. TUMOREPIFLMFSistema ImmunitarioattivatoProteolisiLipolisiRidottaMassa CellulareTNFα IL 6IL1 IFNγAlterazioniMetabolicheCACHESSIA NEOPLASTICANPYGrelinaLeptinaAnorressiaMinore introduzionedi cibo
  7. 7. Che fare ?Le 5 w
  8. 8. WHO?• I SOGGETTI MALNUTRITI E/O ARISCHIO DI MALNUTRIZIONELA PREVALENZA DELLAMALNUTRIZIONE ED IL PROGRAMMATERAPEUTICOo.ljungquist - CLIN Nutr 2010
  9. 9. Why?Perché la malnutrizione compromettela funzione di organi ed apparati:Incrementa La tossicità dei trattamentiLa morbilitàLa mortalitàI costi sanitari
  10. 10. Benefici attesi• Supportare la normale funzione di strutture vitali• Diminuire la tossicità dei trattamenti adiuvanti• Diminuire la morbilità infettiva• Diminuire la degenza• ……diminuire la mortalità correlata alla CACS
  11. 11. When?Early or late
  12. 12. What?Standard vs personalizzata
  13. 13. - valutazione dell’assetto nutrizionale- valutazione dell’assetto nutrizionale- valutazione dei fabbisogni- valutazione dei fabbisogni- scelta della via di somministrazione- scelta della via di somministrazione- timing- timing- scelta della formulazione- scelta della formulazione- monitoraggio- monitoraggioIL TRATTAMENTO NUTRIZIONALEIL TRATTAMENTO NUTRIZIONALEADEGUATO DEVE PREVEDERE:ADEGUATO DEVE PREVEDERE:
  14. 14. Quali indici nutrizionali utilizzare• Indice di Buzby-Muller(PNI) = 158 – 16.8 x alb – 0.78 x spessore PT – 0.20 xtransferrina – 5.8 x risposta skin test• Indice di Buzby(NRI) =1.519 x alb +0.417 x peso alt./ peso ab x 100
  15. 15. Fabbisogno energetico nei pazienti neoplasticiFabbisogno energetico nei pazienti neoplastici
  16. 16. Deplezione muscolare
  17. 17. Which way?Quella più fisiologica.La via enterale e’ilgolden standard !
  18. 18. La via enterale è da preferireLa via enterale è da preferireperché:perché:• più fisiologicapiù fisiologica• meglio tolleratameglio tollerata• meno costosameno costosaLA VIA DILA VIA DISOMMINISTRAZIONESOMMINISTRAZIONE
  19. 19. 0255075100$/day of treatmentEN TPNSample size = 510 patients26 centresCostsCosts of EN vs. TPNof EN vs. TPN ((SalisSalis, RINPE, 1998), RINPE, 1998)
  20. 20. Metabolismo energeticoRestrizione caloricaRisposta infiammatoria
  21. 21. Science 2009; 325:1555-9
  22. 22. Vander Heiden MG et al. Science 2009; 324:1029-1033
  23. 23. Kalaany NY & Sabatini DM. Nature 2009; 458:725-32Brunet A. Nature 2009; 458:713-4
  24. 24. Metabolismo cellulare infiammatorio
  25. 25. Qual è laQual è la novitànovità??
  26. 26. … nulla è più pericoloso dell’intelligenza
  27. 27. Il glucosio è una molecola potenzialmente tossica !Glucosio ++++Glucosio ++++Piruvato Acetyl-CoALattatoGlyoxal,methylglyoxal,…+++++++++++++++++++AGEs Free+++++adducts++++++++Danno a carico delleproteine funzionaliDannomitocondrialeAGEs= advanced glycation endproducts( prodotti finali di “glicazione avanzata”)
  28. 28. Impatto sull’ esito dei farmaconutrientiwww.criticalcarenutrition.com1 10 1000.1.01GlutaminaAntiossidantiN-3 +AntiossidantiEffetto sulla mortalitàEffetto sulla mortalitàArginina
  29. 29. AA e immunocompetenzaApproccio tradizionale Approccio corrente• Il ruolo fisiologico di ogni AA sullarisposta immune può esserespiegata dal loro VALOREBIOLOGICO• AA indispensabile (essenziale)• AA dispensabile (non-essenziale,come fonte di N)• La copertura di specifici fabbisogninutritivi assicura una adeguataproliferazione delle celluleimmunologiche e le loro funzioni• Oltre al loro valorenutritivo, alti apporti dispecifici AA possonomodulare la rispostaimmune in pazienti constress• Potenziali candidati:
  30. 30. - Aminoacidi ramificati:- Aminoacidi ramificati: “revival”“revival”- Glutamina- Glutamina- Arginina- Arginina- Taurina- Taurina- Altri aminoacidi solforati- Altri aminoacidi solforati- Altri… In pratica c’è un fabbisognoAltri… In pratica c’è un fabbisognomaggiore di quasi tutti gli aminoacidimaggiore di quasi tutti gli aminoacidi- Aminoacidi ramificati:- Aminoacidi ramificati: “revival”“revival”- Glutamina- Glutamina- Arginina- Arginina- Taurina- Taurina- Altri aminoacidi solforati- Altri aminoacidi solforati- Altri… In pratica c’è un fabbisognoAltri… In pratica c’è un fabbisognomaggiore di quasi tutti gli aminoacidimaggiore di quasi tutti gli aminoacidiIntegrazioni con particolari aminoacidiIntegrazioni con particolari aminoacidio gruppi di aminoacidio gruppi di aminoacidiIntegrazioni con particolari aminoacidiIntegrazioni con particolari aminoacidio gruppi di aminoacidio gruppi di aminoacidi
  31. 31. ENCEFALOPATIA EPATICAosservato ipotizzatoAMINOACIDI AROMATICIBCAAFALSINEUROTRASMETTITORISANGUE S.N.C.BBBLAMINOACIDI AROMATICIBCAAFALSINEUROTRASMETTITORI
  32. 32. 0510152025Aspartic acidThreonineSerineGlutamine + Glutamic acidProlineGlycineAlanineValineIsoleucineLeucineTyrosinePhenylalanineLysineHistidineArginineCysteineMethionineWhey Caseingaminoacid/100gprotein Amino acid composition of whey01002003004005000 60 120 180 240 300 360micromol/lCasein WheyAbsorption kinetics of whey
  33. 33. WHEY PROTEIN INGESTION ENHANCES POSTPRANDIAL ANABOLISM DURING SHORT-TERM BEDREST IN YOUNG MENAntonione et al., J Nutr 200804080120WheyCaseinµmol·kg-1·6post-mealh-1*Effects of whey and casein meals on whole body phenylalanineutilization for protein synthesis during bed restIntake of the rapidlyabsorbed whey proteinwithin a mixed mealoptimizes postprandialstimulation of proteinsynthesis during bed rest.
  34. 34. LA LATTOFERRINA:LA LATTOFERRINA:• INDUCE APOPTOSIINDUCE APOPTOSI• INIBISCE L’ANGIOGENESIINIBISCE L’ANGIOGENESI• PROTEGGE DALL’ATTIVITA’ MUTAGENAPROTEGGE DALL’ATTIVITA’ MUTAGENADEL FERRODEL FERRO
  35. 35. Con il passare degli anni, progressivaCon il passare degli anni, progressivatendenza a valorizzare sempre piùtendenza a valorizzare sempre piùla quotala quota aminoacidicaaminoacidica““Optimal protein delivery is estimated to beOptimal protein delivery is estimated to bebetween 1.5 to 2 g/kg/d.”between 1.5 to 2 g/kg/d.”Miller K, et al. 2012Miller K, et al. 2012Anche > 2 g/kg/die in alcune condizioniAnche > 2 g/kg/die in alcune condizionidi grave stress e/o malnutrizionedi grave stress e/o malnutrizioneCon il passare degli anni, progressivaCon il passare degli anni, progressivatendenza a valorizzare sempre piùtendenza a valorizzare sempre piùla quotala quota aminoacidicaaminoacidica““Optimal protein delivery is estimated to beOptimal protein delivery is estimated to bebetween 1.5 to 2 g/kg/d.”between 1.5 to 2 g/kg/d.”Miller K, et al. 2012Miller K, et al. 2012Anche > 2 g/kg/die in alcune condizioniAnche > 2 g/kg/die in alcune condizionidi grave stress e/o malnutrizionedi grave stress e/o malnutrizione
  36. 36. ElectiveSurgeryCritically IllGeneral Septic Trauma BurnsAcuteLungInjuryArginine Benefit No benefit Harm Benefit BenefitNobenefitGlutaminePossibleBenefitPNBenefit(?receivingEN)…PossibleBeneficitPossibleBeneficit…Omega 3-FA… Benefit … Benefit …PossibleBenefitAntioxidants…PossibleBenefit… … … …PopulationFarmaconutrizione. Ovvero cosa per chi ?JPEN 2003, Vol27, No 4: 355-373
  37. 37. LipidiLipidi• Aumentata dipendenza della maggior parte deiAumentata dipendenza della maggior parte deitessuti dall’ossidazione lipidicatessuti dall’ossidazione lipidica• Risparmio nella produzione di CORisparmio nella produzione di CO22 per il bassoper il bassoquoziente respiratorio dei lipidiquoziente respiratorio dei lipidi• Alterata utilizzazione dei lipidi nelle fasi tardive eAlterata utilizzazione dei lipidi nelle fasi tardive epreterminalipreterminali• Stimolazione indesiderata della rispostaStimolazione indesiderata della risposta• Aumentata dipendenza della maggior parte deiAumentata dipendenza della maggior parte deitessuti dall’ossidazione lipidicatessuti dall’ossidazione lipidica• Risparmio nella produzione di CORisparmio nella produzione di CO22 per il bassoper il bassoquoziente respiratorio dei lipidiquoziente respiratorio dei lipidi• Alterata utilizzazione dei lipidi nelle fasi tardive eAlterata utilizzazione dei lipidi nelle fasi tardive epreterminalipreterminali• Stimolazione indesiderata della rispostaStimolazione indesiderata della rispostainfiammatoria con apporti eccessivi di acidi grassiinfiammatoria con apporti eccessivi di acidi grassi
  38. 38. Generation of arachidonic acid (n-6) oreicosapentaenoic acid (n-3)-derived lipid mediatorsMayer et alii, 2006
  39. 39. Effects of omega-3 fatty acids on factors involvedin the pathophysiology of inflammationSimopoulos AP. JACN 2002
  40. 40. • LCT (soybean oil)• LCT (soy/safflower)• MCT/LCT• Olive oil (OO) containinglipid emulsion• Structured Lipids(MCT/LCT)• FO (Fish oil)•MCT/SO FO• SO/MCT/OO/FOEvoluzione delle emulsioni lipidiche1. Generatione 2. Generatione 3. Generatione
  41. 41. Omega - 6 Fatty Acids Omega - 3 Fatty Acids Ratio ω6/ω3 preferably around 2 : 1preferably around 2 : 1Recommendations for the intake of fatty acids inRecommendations for the intake of fatty acids inartificial nutritionartificial nutrition
  42. 42. Sintesi dei mediatori lipidiciSintesi dei mediatori lipidici
  43. 43. Omega-3 fatty acids and inflammationInflammation ChemicalMediators: Arachidonic Acid
  44. 44. P4505S(6)-epoxy-18R-hydroxy-EPE5-LOXLeukocytesAspirin: COX218R-hydroxy-EPE(18-HEPE)Eicosapentaenoic AcidEPAResolvin E1Biosynthesis and Stereochemistry of Resolvin E15S,12R,18R-trihydroxy--6Z,8E,10E,14Z,16E-eicosapentaenoic acidHOOCOHOHOCOOHOHOHCOOHHOMurine SkinAir PouchTime (h)ExudatePMN(x103/pouch)0600300TNF2 4 6 8ResolvingExudateResolvins: resolution phaseinteraction productsResolvins: resolution phaseinteraction productsSerhan et al., J Exp Med, 192, 1197Tjonahen et al., Chem Biol, 13, 1121Isobe et al., J Biol Chem, 287, 13Resolvin E25S,18R-dihydroxy-6E,8Z,11Z,14Z,16E-eicosapentaenoic acidResolvin E317,18-dihydroxy-5Z,8Z,11Z,13E,15E-eicosapentaenoic acid
  45. 45. BLT1Leukotriene B4 receptorPMN↓ Calcium mobilization andNF-κB activation in vitro↓ PMN Infiltration in vivoAntagonistResolvin E1: Cell-type Specific Mechanisms of ActionResolvin E1Dendritic cells↓ Migration↓ IL-12 productionMonocytes↑ MAPK activationChemR23AgonistMacrophage↑phosphorylation of rS6↑phagocytosisPlatelets↓ AggregationOHOHCOOHHOArita et al., J Exp Med 201, 713Arita et al., JI 178, 3912
  46. 46. Docosahexaenoic Acid17S-H(p)DHALOXResolvin D1 Resolvin D2 Resolvin D3 Resolvin D4LeukocytesCOOHH(O)OCOOHHOHOOHHOOHCOOHOHCOOHOHOHHOOHOHCOOHOHLOX LeukocytesCOOHOHOHNeuroprotectin D1Protectin D1 (PD1)Neutrophils↓ Transendothelial migration↓ ChemotaxisMicroglia↓ IL-1β expressionAspirin triggered D series resolvinsSerhan et al., J Exp Med. 196, 1025Serhan and Chiang, British J Pharmacol. 153, S200Protectins and D series Resolvins
  47. 47. Resolvin D1Mono/MΦ↑ PhagocytosisALX GPR32COOHHOHOOHALX GPR32PMN↓ Actin Polymerization↓ LTB4 Stimulated CD11bupregulationNo Ca2+, No cAMP
  48. 48. In the study group significant reductionIn hospital mortality (28 vs 48%,P<0.03)
  49. 49. Swiss trial
  50. 50. EN or SPN and EN ?BenefitsRisksWorkload
  51. 51. Contenuto calorico-Contenuto calorico-ProteicoProteico• NormocaloricheNormocaloriche1 kcal/ml1 kcal/ml130-200 kcal n.p./gN130-200 kcal n.p./gN• Ipoglucidiche - iperlipidicheIpoglucidiche - iperlipidichecalorie da glucidicalorie da glucidicirca 28-33% del totalecirca 28-33% del totale• Ipercaloriche -IperproteicheIpercaloriche -Iperproteiche1,5 kcal/ml1,5 kcal/ml130-150 kcal n.p./gN130-150 kcal n.p./gN• IpoproteicheIpoproteichecal.Prot:5-6%cal.tot.cal.Prot:5-6%cal.tot.• IpercaloricheIpercaloriche1,5 kcal/ml1,5 kcal/ml150-200 kcal n.p./gN150-200 kcal n.p./gN• IperproteicheIperproteiche1 kcal/ml1 kcal/ml100-130 kcal n.p./gN100-130 kcal n.p./gN• Una dieta non vale l’altraUna dieta non vale l’altra• Spesso le diete differenti NON sono intercambiabiliSpesso le diete differenti NON sono intercambiabili
  52. 52. Perché una dieta enteralePerché una dieta enteraleassicuri il fabbisogno giornalieroassicuri il fabbisogno giornalieronutrizionale deve esserenutrizionale deve esseresomministrato un volume disomministrato un volume dicirca 2.000 ml di dieta/circa 2.000 ml di dieta/diedie
  53. 53. Fabbisogno calorico(sepsi, grave stress)Fabbisogno calorico(sepsi, grave stress)25– 30 kcal/kg/die- mobilizzazione e riconversione deisubstrati- aumento di temperatura e “perspiratioinsensibilis”- superlavoro cardiaco e respiratorio…25– 30 kcal/kg/die- mobilizzazione e riconversione deisubstrati- aumento di temperatura e “perspiratioinsensibilis”- superlavoro cardiaco e respiratorio…
  54. 54. AUTOFAGIA
  55. 55. Autofagia ed omeostasicellulare•L’autofagia è coinvolta nell’eliminazione diproteine danneggiate e di organellimalfunzionanti•L’eliminazione di proteine può essere svoltaanche da altri sistemi, ma la degradazione diinteri organelli è un processo esclusivamenteautofagico
  56. 56. …il digiuno preoperatorio èraccomandato da :• Boyle H. Practical anaesthetics 3dr ed• Mendelson CL. Am.J.Obstet.Gynecol.• Simpson JY. Lancet• Edwards G. Anaesthesia• Bannister WK. Anesthesiology19231946194819561962
  57. 57. Carboidrati: quali…quanti…quando?• Maltodestrine (290 mosm/kg)• 400 ml al 12,5 % - 50 kcal/100 ml.• 4-2 ore prima dell’induzione
  58. 58. Conclusioni 1Un intervento nutrizionale strutturato, precoceed appropriato, è in grado di prevenire econtenere il deterioramento dello statonutrizionale e di consentire il completamentodell’iter terapeutico programmatoSukkar s.g. 2012
  59. 59. Conclusioni 2Nutritional Counseling& Cure Oncologiche…….purchè diagnosi etrattamento dellamalnutrizione decorranoparallelamente all’iterclinico
  60. 60. Grazie agliGrazie agliorganizzatori e a tuttiorganizzatori e a tuttiVoi perVoi perl’attenzione …l’attenzione …
  61. 61. …… ed all’amicoed all’amicoProf.D’ottaviProf.D’ottavi
  62. 62. Domande….?

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