Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Naso e seni paranasali e le complicanze rinosinusali

3,969 views

Published on

Relazione tenuta dal Dott. Tortoriello e dal Dott. Capasso, sulla gestione delle complicanze

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Naso e seni paranasali e le complicanze rinosinusali

  1. 1. “Naso, Seni paranasalie Le ComplicanzeRinosinusali”C.A.Leone P. Capasso R. GrassiaG.TortorielloENT DepartmentA.O.R.N. Monaldi – NAPOLIENT DepartmentA.O.R.N. San Giovanni Bosco – NAPOLII SESSIONE:I SESSIONE:“Organizzazione, finalità e risultatidei modelli interdisciplinarid’intervento”Presidente: E. de CamporaModeratore: L. Presutti
  2. 2. • La patologia tumorale naso-sinusale comprendeforme benigne ,maligne, e forme a invasività locale.• Tra le prime il più diffuso è il papilloma invertitomentre tra le seconde troviamo il carcinomasquamosoPapilloma invertito Carcinoma squamoso
  3. 3. • La sintomatologia è aspecifica, e spesso si sovrappone aquella della patologia funzionale semplice con notevoleritardo diagnostico ( 88% dei Ca. squamosi presenta unostadio T3-T4)• N.B. : ATTENZIONE ALLE LESIONI UNILATERALI!!!• La presentazione , quasi esclusiva, in stadi avanzati,impone una strategia multimodale con approccicombinati chirurgici e radio(chemio)terapeutici
  4. 4. Tumori begnigni nasosinusaliAppertengono a gruppi istologici differenti:Rari,ma possono creare problemi di gestione:•Sintomatologia tardiva•Sede di insorgenza adiacente a strutture sensibili (rinobase,n.ottico,art.carotideinterna)L’emangiopericitoma ed il tumore a cellule giganti possiedono la capacità di di recidivare localmente e di metastatizzare:“neoplasie a comportamento intermedio”
  5. 5. Tumori maligni nasosinusali• < 3% di tutti i tumori testa-collo• 0.2-0.8% dei tumori maligni• Max incidenza 50-70aa• M/F = 2/1• Istotipo più frequente:Ca. squamocellulare (75%)• Maggiore incidenza negli esposti a nichel, cromo,idrocarburi volatili e polvere di legnoTUMORI EPITELIALICa a cell. squamoseTumori di origineghiandolare:-T. Delle ghiandolesalivari minori-AdenocarcinomaTUMORI NONEPITELIALIOsteosarcomaCondrosarcomaSarcomagigantocellulareMieloma multiploSarcoma di EwingFibrosarcomaLinfomaMelanomaEstesioneuroblastomaRabdomiosarcoma
  6. 6.  Ca. squamoso: istotipo più alta incidenza.La parete laterale è il sito più frequente.– Metastasi linfonodi regionali in circa il 10-20%. Adenocarcinoma A) intestinale B) NON intestinaleIn genere di origine etmoidale, più frequente nel sesso maschile,associato a esposizione polvere di legno. Il Ca adenoideocistico rappresenta il 3-15% dei T. maligninaso-sinusali. E’ più frequente nel sesso femminile, tra i 50-60 anni, confrequente invasione perineurale e recidiva locale e a distanza. Melanoma è raro (0.5-1% dei casi) Neuroblastoma o Estesioneuroblastoma : positivo alla proteinaS-100 e NSE; class. di KadishTumori maligni nasosinusali
  7. 7. TNM
  8. 8. Sintomi e segniNasali 50% Senso di ostruzione, rinorrea,epistassi, anosmiaOrali 25-35% Parestesie, odontalgie, malocclusione,tumefazione palatoOrbitali Edema palpebrale, epifora, diplopia,dolore, sindrome oculo-orbitariaFacciali Parestesie, asimmetria del volto,dolore, infiltrazione cutaneaCranici Cefalea,deficit di alcuni nervi craniciAudiologici Ipoacusia (infiltrazione rinofaringe)Pterigomascellari trisma
  9. 9. Staging of Maxillary Sinus Tumors
  10. 10. I tumori naso sinusali spesso diagnosticati in faseavanzata coinvolgono le strutture circostanti qualibase cranica anteriore, orbita, nervi cranici estrutture vascolari nobili.
  11. 11. Estensione del tumore:vie preferenzialiVia perineuraleFossa pterigopalatina,fessuraorbitaria inferiore,cavo diMeckel,seno cavernoso
  12. 12. Coinvolgimento linfodonale• The anterior nose has the samelymphatic drainage as theexternal nose.  These tend to spread to the submental or level I area.  • The posterior nose tends todrain to the retropharyngealnodes as well as the lateral pharyngeal nodes, which eventually drain into the level II. 
  13. 13. Approccio multidisciplinarePSICOLOGOODONTOIATRACHIRURGOPLASTICOONCOLOGORADIO-TERAPISTAANATOMO-PATOLOGONEURO-CHIRURGOOFTALMO-CHIRURGONEURO–RADIOLOGOOTORINO-LARINGOIATRAPSICOLOGOODONTOIATRACHIRURGOPLASTICOONCOLOGORADIO-TERAPISTAANATOMO-PATOLOGONEURO-CHIRURGOOFTALMO-CHIRURGONEURO–RADIOLOGOOTORINO-LARINGOIATRA
  14. 14. EsameobiettivoEndoscopiaVADSImagingradiologicoBiopsiaWork-up diagnostico• Video-Endoscopia delle VADS• TC (collo, base cranio, massiccio facciale)• RMN con m.d.c. (Sempre nelle neoformazioni monolaterali)• Angiografia• Biopsia (dopo la diagnostica per immagini per evitare biopsie su neoformazioni moltovascolarizzate o di origine cerebrale)Per i tumori più aggressivi anche TC torace /addome + scintigrafia ossea o Pet/Tc
  15. 15. Videoendoscopia nasale•Endoscopi rigidi a fibre ottiche (0° - 30° ;4mm – 2,7mm)•Endoscopi FlessibiliEntità diffusione superficiale della neoplasiaLimite: Strutture anatomiche non raggiungibilicon l’endoscopia: extramucose e poste oltrel’involucro osseo delle cavità naso-sinusali edella base cranica.
  16. 16. Diagnostica per Immagini: scopi Sede di insorgenza Estensione Caratteristiche macroscopiche per la d.d.• Diagnosi • Staging• Follow up
  17. 17. Alterazioni ossee indotte dal tumore:      stato delle limitanti ossee (papiracea,cribra….)       Erosione ossea parcellare(componente calcifica ossa) Varianti anatomiche che possono aumentare il rischio dicomplicanze intraoperatorieAccuratezza TC è stimata al 85 % Tomografia Computerizzata multistratoAdenocarcinoma Estensioneuroblastoma
  18. 18. CoronaleEtmoide anterioreComplesso osteo-meataleLamina cribrosaTetto etmoidale e suoirapporti con l’encefaloLimite: recesso frontale(piano obliquo sagittale)Tomografia computerizzataNecessarie le 3 proiezioni
  19. 19. AssialeEtmoide posterioreRecessi sfeno-etmoidali(Complemetare alla coronale)Tomografia computerizzataNecessarie le 3 proiezioni
  20. 20. SagittaleSeno frontaleEtmoide anteriore eposterioreBase cranica anterioreTomografia computerizzataNecessarie le 3 proiezioniN.B. : le lesioni benigne causano assottigliamento erimodellamento osseo mentre quelle maligne sono destruenti
  21. 21. Risonanza MagneticaConsente di ottenere tre informazioni critiche:1-Discriminare il tessuto neoplastico dalla flogosi endosinusale edalle stutture adiacenti2-Identificare e graduare lo stato di invasione delle limitantiperiostio-connettivali di importanza critica (dura e periorbita)3-Invasione perivascolare e perineuronaleCarcinoma a cell. chiare centro-facciale con invas. Intracr.Meningioma della fossapterigopalatinaMacroadenoma invasivo
  22. 22. Risonanza MagneticaDiscriminare il tessuto neoplastico dalla flogosiendosinusale e dalle stutture adiacenti.Le sequenze pesate T2:  amplificano  la  differenza  di segnale  tra  neoplasia  (intensità intermedia)(intensità intermedia),  strutture circostanti e tessuto flogistico (iperintenso)(iperintenso)
  23. 23. Risonanza MagneticaIdentificare e graduare lo stato di invasione dellelimitanti periostio-connettivali di importanza critica(dura, periorbita e tessuto connettivo della fossa infra-temporale e della guancia).La barriera anatomica più efficace alla diffusione extraparietaledelle lesione aggressive, non è l’osso ma il periostio, il cuisconfinamento è critico per la scelta terapeutica.Le sequenze pesate T1:  consentono  una  maggior risoluzone  spaziale  con  visualizzazione  ottimale  di strutture  anatomiche  piccole  (limitanti periostio-(limitanti periostio-connettivali).connettivali).
  24. 24. Risonanza MagneticaInvasione perivascolare e perineuronale.Diffusione lungo vasi e nervi che decorrono dai seniverso la fossa cranica media, la fessura sfeno-palatina el’orbita.Le sequenze pesate T1: consentono una maggiorrisoluzione spaziale con visualizzazione ottimale distrutture anatomiche piccole (Vasi e nervi).(Vasi e nervi).Limite RMLimite RM: non consente visualizzazione precoce: non consente visualizzazione precocedella recidiva neoplastica sottomucosadella recidiva neoplastica sottomucosa PET scanPET scan..
  25. 25. AngiografiaAngiofibromaUtile per individuare lesioni vascolarizzate e perl’embolizzazione delle stesse prima del tempo chirurgico.
  26. 26. Istologia• Diagnosi di certezza• Valutazione prognosi• Pianificazione trattamentoDa praticare dopo la diagnostica per immagini per evitare biopsie su neoformazioni moltovascolarizzate o di origine cerebrale
  27. 27. Principi di trattamento E’ individualizzato in base all’istotipo, sede, estensione e stadiazione deltumore ed è frutto di una stretta collaborazione tra otorinolaringoiatra,neurochirurgo, oftalmochirurgo, radioterapista ed oncologo . Nel caso di lesioni asportabili in blocco, con margini di resezione indennie in assenza di infiltrazione perineuronale e/o periostale la sola chirurgiaè sufficiente. Negli altri casi si associa la radioterapia e/o chemioterapia. Svuotamento linfonodale laterocervicale: In caso di metastasi (circa20% dei casi alla diagnosi).
  28. 28. AIOCC-AIRO-AIOM GUIDELINES2012
  29. 29. Surgical TherapyAn appropriate surgical procedure must beconsidered for each patient, given theanatomic problem, performance status, andclinical expertise of the treatment team
  30. 30. ChirurgiaPer i tumori maligni le opzioni terapeutiche sono:• Chirurgia• Chirurgia + radio e/o chemioterapia postoperatoria• Radioterapia preoperatoria + chirurgia nelle forme avanzate.• Le resezioni transfacciali sono appropriate per i T1 e casiselezionati di T2, le cranio facciali combinate per tumori piùavanzati.• Il trattamento chirurgico gold standard è la resezione cranio-facciale + radioterapia con sequele funzionali ed estetiche.• Buon controllo della malattia a 5 anni nel 50% dei casi
  31. 31. Approccio chirurgico endoscopicoPuò essere utilizzato per i tumori benigni e per i maligni (T1-T2 e casiselezionati di T3-T4a-T4b) , previa accurata stadiazione neuro-radiologica rispondente a specifici criteri di esclusione:• - Coinvolgimento del comparto laterale del seno frontale• - Coinvolgimento massivo della dura madre e dell’orbita (non ilcontatto o il coinvolgimento focale)• - Estensione della neoplasia alle pareti del seno mascellare(eccetto la mediale)• - Coinvolgimento delle vie lacrimali• - Coinvolgimento delle ossa proprie del naso• - Coinvolgimento del palatoTali tecniche prevedono la rimozione piecemal del tumore e richiedono esecuzionedi biopsie multiple intraoperatorie al criostato.
  32. 32. Follow-up
  33. 33. Complicanze chirurgia dei seniparanasaliComplicanze Emorragiche: ematomaretrobulbare, lesioni carotide internaComplicanze Orbitarie:epifora,diplopia,esoftalmo, cecitàLesioni Basicranio Anteriore: fistolarinoliquorale, meningiti, osteomielite.
  34. 34. Ematoma orbitarioL’ematoma retrobulbare rappresenta un’urgenza oftalmologica perretrazione dell’arteria nell’orbita con compromissione del visus perdanno alla vascolarizzazione del nervo ottico e della retinaLa prima manovra da eseguire è la cantotomia laterale, se non bastaè possibile eseguire in successione una decompressione medialemediante rimozione della lamina papiracea ed incisione delperiostio consentendo al grasso orbitario di erniare nella fossanasale
  35. 35. Lesione nervo otticoLa più devastante complicanza oftalmica è la cecità irreversibile perdanno ad uno o entrambi i nervi ottici. Il nervo ottico può esseredanneggiato con meccanismo indiretto dovuto ad un’emorragiaintraorbitaria o diretto, in genere determinato dal trauma dellostrumento chirurgico.
  36. 36. Fistola rino-liquoraleI traumi del basicranio anteriore rappresentano il 30 % ditutti i traumi cranici e del massiccio facciale (definite daWullstein “rinobasali”)L’area di minor resistenza si trova nella zona di passaggiodell’arteria etmoidale anteriore attraverso la lamellalaterale del piatto cribriforme ,sopratutto nelle varianti diKeros tipo III in cui la lamina laterale è molto lunga (più di16 mm) e quindi maggiomente esposta a danni.DiagnosiValutazione endoscopica Analisi biochimica del secreto nasale:Beta-2-transferrina . Diagnostica per immagini :TC ad alta risoluzione a strato sottile in proiezionecoronale ed RMN T2 pesata Valutazione endoscopica con fluoresceinaal 5%, 0,2 ml diluiti in 5-10 ml di liquor.TRATTAMENTO CHIRURGICO• EXTRACRANICO ENDONASALE(tecnica: microchirurgica – endoscopica)• TRANSCRANICO(+ recidive, + traumatico)
  37. 37. FATTORI GENERALI PER LA PREVENZIONE DELLECOMPLICANZEBuona conoscenza:Anatomica Endoscopica Radiologica
  38. 38. SURGEON IS NOT ALONE…
  39. 39. … he’s a part of multidisciplinary approach
  40. 40. ConclusioniIl dialogo tra le specialità ha lo scopo di gestire almeglio l’integrazione delle competenze e di fornire ilmiglior iter diagnostico-terapeutico PER UNAMIGLIORE PROGNOSI E UNA BUONA QUALITA VITA.
  41. 41. Grazie !!!
  42. 42. TC assiale e coronale (check list di Stammberger)EndoscopiaStudio PreoperatorioInfundibulo etmoidaleProcesso uncinato e recesso frontaleBulla etmoidaleTetto dell’etmoideEtmoide posteriore e seno sfenoidalePneumatizzazione seno sfenoidalePrecedenti interventi
  43. 43. Miglior comfort per il pzNecessaria per visione binoculareControllo vie aeree in caso di emorragiaRiduzione tempi chirurgici?AnestesiaMinor sanguinamentoPrecoce riconoscimento aree a rischioDimissione precoce• Locale•Generale

×