Le tumefazioni latero cervicali da K occulto

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Relazione del Prof. Franco Ionna. XIV Congresso AOICO, Roma, Gennaio 2013.

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Le tumefazioni latero cervicali da K occulto

  1. 1. LE TUMEFAZIONILATERO-CERVICALIDA CARCINOMAOCCULTO (CUP)Franco IonnaRoma 26 gennaio 2013
  2. 2. Roma 26 gennaio 2013DICHIARAZIONE SUL CONFLITTO DI INTERESSIIl sottoscritto Franco Ionna in qualità di , relatore, ai sensidell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg.Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre2009, per conto di Nord Est Congressidichiarache negli ultimi due anni non ha avuto rapporti anche difinanziamento con soggetti portatori di interessicommerciali in campo sanitario:Roma 26 gennaio 2013Franco Ionna
  3. 3. FOCUSMETASTASI LATERO-CERVICALI 5-9%Alla diagnosi oltre il 60%è localmente avanzato( III- IV stadio)
  4. 4. FOCUSCUPsede di NCalabrese L, Jereczek-Fossa BA, Jassem J, Rocca A, Bruschini R, Orecchia R, Chiesa F. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005 Feb;25(1):2-12.ReviewFunk GF. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Aug 1;138(8):748-52. doi: 10.1001/archoto.2012.1404. Johansen J, Petersen H, Godballe C, Loft A, Grau C. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2011 Oct;55(5):500-8. Review.Corry J, Peters L, Fisher R, Macann A, Jackson M, McClure B, Rischin D. Head Neck. 2008 Jun;30(6):737-42. doi: 10.1002/hed.20769.Beadle BM, William WN Jr, McLemore MS, Sturgis EM, Williams MD. Head Neck. 2012 Oct 29. doi: 10.1002/hed.23188.
  5. 5. CUPFNABIstotipo
  6. 6. CUPIstotipoFNABCarcinoma squamoso 65-75% cavo orale; orofaringe; ipofaringeCa Indifferenziato RinofaringeAdenocarcinoma Salivari; tiroide; Polmone;Stomaco Pancreas; OvaioIstotipo Probabile SedeCalabrese L, Jereczek-Fossa BA, Jassem J, Rocca A, Bruschini R, Orecchia R, Chiesa F. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005 Feb;25(1):2-12.ReviewFunk GF. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Aug 1;138(8):748-52. doi: 10.1001/archoto.2012.1404. Johansen J, Petersen H, Godballe C, Loft A, Grau C. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2011 Oct;55(5):500-8. Review.Corry J, Peters L, Fisher R, Macann A, Jackson M, McClure B, Rischin D. Head Neck. 2008 Jun;30(6):737-42. doi: 10.1002/hed.20769.Beadle BM, William WN Jr, McLemore MS, Sturgis EM, Williams MD. Head Neck. 2012 Oct 29. doi: 10.1002/hed.23188.
  7. 7. WORK UP
  8. 8. • Accurato esame clinico• Panendoscopia• TC / RMN• PET (> 24%)• Biopsie random aree sospette / possibilisedi• TonsillectomiaWORK UP
  9. 9. 123 13 basal cell ca trabecularpattern DQ 60 X
  10. 10. 7368 12 query chromophobeEMA cell block 60 X
  11. 11. LINEE GUIDA Opzioni Terapeutiche
  12. 12. • LINEE GUIDA Opzioni Terapeutiche
  13. 13. LINEE GUIDAOpzioni Terapeutiche
  14. 14. Opzioni TerapeuticheEalry Stage (cN1,pN1;pN2a / ECE -)RadioterapiaChirurgiaVSCalabrese L, Jereczek-Fossa BA, Jassem J, Rocca A, Bruschini R, Orecchia R, Chiesa F. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005 Feb;25(1):2-12.ohansen J, Petersen H, Godballe C, Loft A, Grau C. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2011 Oct;55(5):500-8. Review.Corry J, Peters L, Fisher R, Macann A, Jackson M, McClure B, Rischin D. Head Neck. 2008 Jun;30(6):737-42. doi: 10.1002/hed.20769.Beadle BM, William WN Jr, McLemore MS, Sturgis EM, Williams MD. Head Neck. 2012 Oct 29. doi: 10.1002/hed.23188.
  15. 15. Opzioni TerapeuticheMalattia Avanzata (N2;N3 / N1 ECE +)Chemioradioterapia ev.«Planned surgery»…….Chirurgia + radioterapiaTrattamento combinato«…there are no standard therapies»Calabrese L, Jereczek-Fossa BA, Jassem J, Rocca A, Bruschini R, Orecchia R, Chiesa F. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005 Feb;25(1):2-12.ReviewFunk GF. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Aug 1;138(8):748-52. doi: 10.1001/archoto.2012.1404. Johansen J, Petersen H, Godballe C, Loft A, Grau C. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2011 Oct;55(5):500-8. Review.Corry J, Peters L, Fisher R, Macann A, Jackson M, McClure B, Rischin D. Head Neck. 2008 Jun;30(6):737-42. doi: 10.1002/hed.20769.Beadle BM, William WN Jr, McLemore MS, Sturgis EM, Williams MD. Head Neck. 2012 Oct 29. doi: 10.1002/hed.23188.
  16. 16. SCCHNLocallyAdvanceddiseaseuntil 1999/2000Surgery orRadiotherapyaloneuntil 2007/08Chemoradiation•CDDP•Radiotherapyfrom 2007/08 to…Inductionchemotherapyfollowed byChemoradiotherapyCurrent clinical options….but alsoSurgery followed byRadio or chemoradiotherapy
  17. 17. QuestionsQuando la singola modalità è sufficiente ?Qual è la giusta estensione di una dissezione ovverodi un campo di irradiazione ?Qual’ è la reale efficacia della RT sola VS Chirurgia+ Radioterapia (HPV) ?Esiste un ruolo strategico per la terapia sistemica ?Qual’ è il ruolo della IMRT ?P. Stroian; A. ferlito et al Head & Neck- DOC 10.1002/hed 2011Calabrese L, Jereczek-Fossa BA, Jassem J, Rocca A, Bruschini R, Orecchia R, Chiesa F.Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005 Feb;25(1):2-12.
  18. 18. Survival Rate5 y Overall Survival 48.6%5 y Survival based on N stageN1 60.8%N2 51.1%N2a 63.3%N2b 42.5%N2c 37.5%N3 26.0%EC- 81%EC+ 56.9%5y survival based on treatmentSurgery +radiotherapy 52.4%CCRT 46.6%Zollinger LV, Wiggins RH. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Aug 1;138(8):754-8.BiFeeley TW, Fly HS, Albright H, Walters R, Burke TW. J Healthc Manag. 2010 Nov-Dec;55(6):399-411;discussion 411-2.Kothari P, Trinidade A, Hewitt RJ, Singh A, OFlynn P. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 Dec 31.
  19. 19. “……Management of Head and Neck cancer has focusedon improving survival while preserving function. Over thepast 20 years, the trends have shifted from surgery tochemoradiotherapy and presently we are facing variouschallenges. It is imperative to re-examine what hashappened and what can be done.”Nakayama M 2012Nakayama M, Laccourreye O, Holsinger FC, Okamoto M, Hayakawa KFunctional organ preservation for laryngeal cancer: past, present and future.Jpn J Clin Oncol. 2012 Mar;42(3):155-60. doi: 10.1093/jjco/hyr190. Epub 2012 Jan 5.
  20. 20. … in 2006 it is no more possible to consider thatlocalised cancer exists……The role of the oncological surgery must be integrated inthe new aspect of the biology of tumors……It is currently only one of the different compounds of themultimodality treatments for cancer, and itsmodalities, as its timing must be reconsidered.Elias D. Bull Cancer 2006; 93: 775-81
  21. 21. Oncological SurgeonsShah JP, Singh B.Keynote comment. Why the lack of progressfor oral cancer?Lancet Oncology 2006; 7: 356-7
  22. 22. E’ cambiata la sopravvivenzaNishino H, Cancer 2012Dulguerov P, Cancer 2008Cordeiro PG, Semin Surg Oncol 2000Knegt PP Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007Ogawa K, Oncol Rep 2001!?
  23. 23. E la Qualità della vitaBrowne JD Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012Menderes A Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009Hanasono MM Laryngoscope 2001Piantanida R Facial Plast Surg 1999!?
  24. 24. Diagnostic and therapeutic guidelinesDiagnostic and therapeutic guidelinesNational Cancer InstituteNaples
  25. 25. Il Dipartimento• “Si cura meglio dove di fa ricerca”.• centralità del paziente e del bisogno di salute• Ricerca “bench to bed”(offre al paziente il trattamento migliore, più adeguato e più all’avanguardia possibile,perché frutto dell’applicazione clinica dei prodotti della ricerca di laboratorio.)Nuovi modelliorganizzativi
  26. 26. Il Dipartimento:FocusRiferimenti normativiRIF. NORMATIVI DESCRIZIONEDecreto Legislativo n. 288del 16 ottobre 2003Riordino della disciplina degli istituti di ricovero e cura a caratterescientifico, a norma dellarticolo 42, comma 1, della legge 16gennaio 2003, n. 3.Accordo Stato-Regioni del 1luglio 2004Atto di intesa recante: “organizzazione, gestione e funzionamentodegli IRCCS non trasformati in Fondazioni”, di cui all’art. 5 delD.Lgs. n. 288 del 16 ottobre 2003 e dell’art. 8 comma 6 della Leggen. 131 del 5 giugno 2003.Legge Regionale n. 24 del29 dicembre 2005, art 7Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennaledella Regione Campania – Legge finanziaria 2006.Decreto del Presidente dellaRepubblica n. 42 del 26febbraio 2007Regolamento recante disposizioni in materia di direttori scientificidegli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico.Decreto del Presidente dellaRepubblica n. 213 del 13febbraio 2001Regolamento di semplificazione del procedimento per ilfinanziamento della ricerca corrente e finalizzata svolta dagli istitutidi ricovero e cura a carattere scientifico, con personalità giuridica didiritto pubblico e privato (n. 38, allegato 1, legge n. 59/1997).Decreto del Ministero dellaSalute del 23 settembre2010Conferma del carattere scientifico dellIRCCS Fondazione “GiovanniPascale” di Napoli.D.Lgs. n. 502 del 30dicembre 1992Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dellarticolo 1della legge 23 ottobre 1992, n. 421.Legge regionale n. 32 del1994Decreto Legislativo 30-12-1992, n. 502 e successive modifiche edintegrazioni, riordino del servizio sanitario regionale.D.Lgs. n. 229 del 19 giugno1999Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, anorma dellarticolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419.Deliberazione GiuntaRegione Campania n. 255del 12 marzo 2010Protocollo d’Intesa tra la Regione Campania e l’IRCCS IstitutoNazionale per lo studio e la cura dei tumori “Fondazione Pascale”
  27. 27. I DipartimentiDIPARTIMENTO STRUTTURE COMPLESSEDipartimento Melanoma, Tessuti molli,Muscolo - Scheletrico e Testa - Collo- S.C. Chirurgia Oncologica Melanoma- S.C. Chirugia Oncologica Maxillo - Facciale ed ORL- S.C. Oncologia MedicaDipartimento Toraco Polmonare- S.C. Chirurgica Oncologica Toracica- S.C. Oncologia Medica Toraco - PolmonareDipartimento di Senologia- S.C. Chirurgia Oncologia Senologica- S.C. Oncologia Medica SenologicaDipartimento di Oncologia Addominale- S.C. Chirurgia Oncologica Addominale ad indirizzo Epato – biliare- S.C. Chirurgia Oncologica Addominale ad indirizzo Colo – rettale- S.C. Chirurgia Oncologica Addominale ad indirizzo Gastro – pancreatico- S.C. Oncologia Medica AddominaleDipartimento Uro-Ginecologico- S.C. Chirurgia Oncologica Ginecologica- S.C. Chirurgia Oncologica Urologica- S.C. Oncologia Medica Uro - GinecologicaDipartimento Ematologico- S.C. Ematologia Oncologica- S.C. Medicina TrasfusionaleDipartimento di Anestesia, Endoscopia eCardiologia- S.C. Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica- S.C. Cardiologia- S.C. Endoscopia Diagnostica ed OperativaDipartimento di Diagnostica per Immagini,Terapia radiante e metabolica- S.C. Medicina Nucleare e Terapia Metabolica- S.C. Radiodiagnostica – Degenze- S.C. Radiodiagnostica - day hospital- S.C. Radiologia Interventistica- S.C. RadioterapiaDipartimento di Patologia diagnostica e diLaboratorio- S.C. Anatomia, Patologia e Citopatologia- S.C. Medicina di LaboratorioDipartimentodellaRicerca- S.C. Biologia Cellulare e Bioterapie- S.C. Biologia Molecolare e Oncogenesi Virale- S.C. Farmacologia Sperimentale- S.C. Genomica Funzionale- S.C. Sperimentazioni ClinicheDipartimento di Direzione Sanitaria,Farmacia e Qualità della vita- S.C. Direzione Medica di presidio- S.C. FarmaciaDipartimento Amministrativo- S.C. Controllo di Gestione e Sistema Informativo- S.C. Gestione Beni e Servizi- S.C. Gestione Risorse Economico - Finanziarie- S.C. Gestione Risorse Umane- S.C. RicercaDipartimento Tecnico- S.C. Affari Generali- S.C. Affari Legali- S.C. Progettazione e Manutenzione Edile- S.C. Programmazione e Manutenzione Impianti Tecnici
  28. 28. Il Dipartimento:(Regolamento Quadro delibera n.79 del 14/02/2008)• Assicura la produzione di prestazioni e servizi assistenziali centrati sul bisognodella persona e caratterizzati da elevati livelli di appropriatezza, di efficacia, diqualità tecnica e di umanizzazione dei servizi;• Migliora l’efficacia della didattica e promuove il mantenimento e lo sviluppo delleconoscenze e delle competenze tecniche e professionali che a vario titolo e livello diresponsabilità operano nell’ambito del Dipartimento, attraverso la programmazione, laformazione, l’aggiornamento e l’attività di ricerca;• Garantisce la partecipazione dell’insieme dei professionisti al processo decisionalerelativo alle scelte strategiche, organizzative e gestionali, finalizzate al miglioramentodella qualità dei servizi e del rendimento delle risorse disponibili;• Garantisce, nel rispetto dei principi di efficacia, efficienza ed equità, la gestioneglobale del caso clinico e degli aspetti sociosanitari allo stesso correlati attraverso ladefinizione e l’applicazione di linee guida, il coordinamento e l’integrazione tra lediverse fasi assistenziali e i diversi professionisti.(TDM)GoalsIn realtà ….un modellofunzionale
  29. 29. ISTITUTOTUMORINAPOLIS.C. Chirurgia Maxillo-Facciale e ORLDirettore F. IONNATeam Desease Management:un’Opportunità ! ?Modena 7 maggio 2012Chirurghi Franco IonnaFrancesco LongoCorrado AversaEttore PavoneOncologi Medici Francesco CaponigroFrancesco PerriRadioterapisti Giovanna GuidaConcetta SchiavonePatologi Franco FulcinitiSimona LositoRadiologi Fabio SandomenicoOrlando CatalanoMedici Nucleari Corradina CaracòLuigi AloiLogopedista Marta SpampinatoNutrizionista Augusto IazzettaPsicologo Francesco De FalcoRiabilitatore Monica PintoData Manager Rossana CastiNursing Nunzia Caramiello
  30. 30. 0000
  31. 31. QUALI FRONTIERE PER ILTERZO MILLENIO ?“The quality of care has become a NationalPriority”IOM 2001“Crossing the Quality Chasm : A New Healt Systemfor 21st Century”AMA 2000“The complexity and the need of multidisciplinarity intoday’s cancer treatment need a centralization to haveenough volume and competence to give the patients anoptimal treatment”UEMS-ORL /EHNS /ESTRO/ESMO (2004)Healthcare services for head and neck cancers. Understanding NICE giudance –information for the public. Published by the National Institute for Clinical Excellence,November 2004. www.nice.org.ukLicitra L, Bossi P, Locati LD. Curr Opin Oncol 2006; 18:253–257Giralt J, Benavente S, Arguis M. Ann Oncol. 2008 Sep;19 Suppl 7:vii195-9.Olofsson J. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009 Feb;266(2):159-60
  32. 32. PatientOrgan PreservationSparing anatomyFunction PreservationSparing Physiology:VoiceSwallowingBreathingOncological ResultsQuality of LifeAnaesthesiologistGPMedical OncologistPathologistPsyconcologistRadiologistRadiotherapistSpeech therapistTreatment planningFollow -upSurgicalOncologistNational Cancer InstituteNaplesHead& Neck Surgery
  33. 33. Changing the role of the surgeon:from oncological surgeon to surgical oncologistNatural HistoryChanges in EpidemiologyNew Diagnostic ModalitiesNew Treatment PossibilitiesRehabilitation
  34. 34. Neoplastic Progression and field cancerizationAlmadori, Eur J Cancer 2004; 40: 2383-8
  35. 35. Perez-Ordonez B. et al. J Clin Pathol 2006;59:445-53Clustering of gene expression is shown on theleft.Genes are shown on the right besides each row.The dendogram shows two groups of tumours.Cluster 1 (left) shows patients with lymph nodemetastasisCluster 2 (right) contains patients with earlydisease stage and no lymph node metastases.Gene Profiling of Head & Neck SCCUnsupervised hierarchical cluster analysis of gene expressionof 20 oral squamous cell carcinomas on the basis of 1482 genes.Red represents overexpression,green represents underexpression,black represents no change in geneexpression in comparison with a baselinesample (universal RNA, control).
  36. 36. LA STADIAZIONE MOLECOLAREMasuelli L, Budillon A, Bei R, Ionna F.Caveolin-1 overexpression is associated with simultaneous abnormal expression of the E-cadherin/α-β catenins complex and multiple ErbBreceptors and with lymph nodes metastasis in head and neck squamous cell carcinomas.J Cell Physiol. 2012 Dec 29. doi: 10.1002/jcp.24034. I.F. 3.986Bei R, Ionna FThe ribosomal P0 protein induces a spontaneous immune response in patients with head and neck advanced stage carcinoma that is notdependent on its overexpression in carcinomasInt J Oncol. 2007 Dec;31(6):1301-8.Carinci F, Ionna F, Pastore AMolecular classification of nodal metastasis in primary larynx squamous cell carcinoma.Transl Res. 2007 Oct;150(4):233-45. Epub 2007 May 23.Carinci F, Chiesa F, Ionna F, Pastore A,Potential markers of tongue tumor progression selected by cDNA microarray.Int J Immunopathol Pharmacol. 2005 Jul-Sep;18(3):513-24.Bei R, Ionna F, Budillon AFrequent overexpression of multiple ErbB receptors by head and neck squamous cell carcinoma contrasts with rare antibody immunity inpatients.J Pathol. 2004 Nov;204(3):317-25.
  37. 37. meccanismi apoptoticiFattori AngiogeneticiIL-2, EGFrLinfonodo Sentinella
  38. 38. Changing the role of the surgeon:from oncological surgeon to surgical oncologistNatural HistoryChanges in EpidemiologyNew Diagnostic ModalitiesNew Treatment PossibilitiesRehabilitation
  39. 39. Factors other than those conventionally known maycontribute to the development of head and neck cancer:• Exposure to carcinogens• Inherited or acquired genetic susceptibility• Viruses• ???Anderson CE et al. J Clin Pathol 2007; 60: 439-41Fakhry C, Gillison ML. JCO 2006; 24: 2606-11Licitra L, et al. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 14:95-9Day T, et al. Curr Oncol Rep 2005; 7: 145-53Sturgis EM, et al. Semin Oncol 2004; 31: 726-33Brenna P, Boffetta P. IARC Sci Publ 2004; 157: 393-414Estilo CL, et al. 2003 Clin Cancer Res 2003; 9: 2300-6Head & Neck SCCChanges in Epidemiology
  40. 40. Head & Neck SCC – New DiseasesHPV and oral and Oropharyngeal CancerD’Souza G, Kreimer AR, Viscidi R, Pawlita M, Fakhry C, Koch WM, Westra WH, Gillison ML Case. ControlStudy of Human Papillomavirus and Oropharyngeal Cancer. NEJM 2008; 356: 1944 – 56MethodsHospital-based, case-control study of 100 patients with newly diagnosedoropharyngeal cancer and 200 control patients without cancer to evaluateassociations between HPV infection and oropharyngeal cancerConclusionsOral HPV infection is strongly associated with oropharyngeal canceramong subjects with or without the established risk factors oftobacco and alcohol use
  41. 41. Fakhry C, Westra WH, Li S, Cmelak A, Ridge JA, Pinto H, Forastiere A, Gillison ML.Improved survival of patients with Human Papillomavirus-Positive Head and NeckSquamous Cell Carcinoma in a Prospective Clinical Trial. JNCI 2008; 100: 261-9MethodsThe Authors evaluated the association of tumor HPV status withtherapeutic response and survival among 96 patients with stage III orIV HNSCC of oropharynx or larynx who partecipated in a phase II trial(two cycles of induction chemotherapy CDDPand paclitaxel followedby concomitant weekly paclixatel and standard fractionation radiationtherapy.ConclusionsFor patients with HNSCC of the oropharynx, tumor HPV status isstrongly associated with therapeutic response and survivalHead & Neck SCC – New DiseasesHPV and oral and Oropharyngeal Cancer
  42. 42. Entità distinta con caratteristiche CLINICHE, ISTOLOGICHE, MOLECOLARI,PROGNOSTICHE E TERAPEUTICHE diverse da HNSC• Non alcool e tabacco• Localizzazione sottomucosa• Cell. basali o epitelio reticolare delle cripte(facilmente suscettibili di infezione HPV)• Precoce metastatizzazione linfatica• Piccole dimensioni• Difficile localizzazione con ImagingHead & Neck SCC – New DiseasesHPV and oral and Oropharyngeal CancerCancer of unknown primary originating from oropharyngeal carcinomas are strongly correlated toHPV positivity.Zengel P, Assmann G, Mollenhauer M, Jung A, Sotlar K, Kirchner T, Ihrler S. Virchows Arch. 2012 Sep;461(3):283-90.p16 Expression in cutaneous squamous carcinomas with neck metastases: A potential pitfall in identifying unknown primaries of the head and neck.Beadle BM, William WN Jr, McLemore MS, Sturgis EM, Williams MD. Head Neck. 2012 Oct 29. doi: 10.1002/hed.23188•PD-1-Expressing Tumor-Infiltrating T Cells Are a Favorable Prognostic Biomarker in HPV-Associated Head and Neck Cancer.Badoual C, Hans S, Merillon N, Van Ryswick C, Ravel P, Benhamouda N, Levionnois E, Nizard M, Si-Mohamed A, Besnier N, Gey A, Rotem-Yehudar R, PereH, Tran T, Guerin CL, Chauvat A, Dransart E, Alanio C, Albert S, Barry B, Sandoval F, Quintin-Colonna F, Bruneval P, Fridman WH, Lemoine FM, OudardS, Johannes L, Olive D, Brasnu D, Tartour E. Cancer Res. 2013 Jan 1;73(1):128-138. Epub 2012 Nov 7.
  43. 43. HPV
  44. 44. Evaluation of prognostic factorsCCND1CDK 4/6CCND1CCND1CCND1E2FpRBPDNA poymCyclin ECyclin AThymidine Kp16-G1/SCHECK POINT
  45. 45. E2FpRBCCND1CCND1CCND1p16+p16p16-E7CCND1p16Evaluation of prognostic factorsChanges inducted by HPV infectionUp-regulation of p16not over-expressed CyclinD1
  46. 46. low CCND1high p16high CCND1low p16GOOD PROGNOSISChemo and RadiosensitivityPOOR PROGNOSISChemo and Radioresistance
  47. 47. Evaluation of prognostic factorsP53Ki-67P53 accumulates when DNAdamageoccurrs during G1/S phase and isableto arrest cell cycle and to induceDNA repairIt is a CareTakerGeneIt is an antigenstrongly associatedto cell replication
  48. 48. low P53 (not mutated)high Ki-67high P53 (mutated)low Ki-67Radio sensitivity Radio resistanceRegardless of risk factors
  49. 49. Evaluation of prognostic factorsEGFREGFR is a receptor linkingEGF and other growth factorsInteraction beetwen ligandand receptor allows to cellproliferation, apoptosisinihbition and angiogenesisHigh EGFR (IHC) levels correlatewith poor prognosis in SCCHNEGFR is the main responsible ofcell repopulation afterradiotherapy
  50. 50. high EGFR (IHC)GOOD PROGNOSISRadio sensitivityPOOR PROGNOSISRadio resistancelow EGFR (IHC)
  51. 51. Changing the role of the surgeon:from oncological surgeon to surgical oncologistNatural HistoryChanges in EpidemiologyNew Diagnostic ModalitiesNew Treatment PossibilitiesRehabilitation
  52. 52. cN0 pN1US MRICT PET CT-PETEarly diagnosis
  53. 53. Wensing BM, et al. Assessment of preoperative ultrasonographyof the neck and elective neck dissection in patients with oralsquamouscell carcinoma. Oral Oncol 46 (2010) 87-91.Senza MdCDopo MdCNational Cancer InstituteNaplesHead& Neck Surgery
  54. 54. cN0 pN1 - FNABNeedle
  55. 55. Metastatic nodePerfusion of a neoplastic tissue is deeplyaffected by angiogenesis and lymphangiogenesisHyperplasticnode
  56. 56. Mappa funzionale BFBF, BV e PS basali sono significativamente più elevati nel tumore, che nel tessuto sanoCT Perfusion
  57. 57. Surgical OncologyMolecular biology and daily clinical practiceHNSCC Gene ProfilingcDNA microarraysHistopathology + Molecular Biology- Histotype- Grade of differentiation- Vascular Invasion- Angiogenesis- Inflammatory infiltrate- TNMImmunohistochemistry- P53- p27- ki67- E-cadherin- EGFR- VEGF- ……Tailored TreatmentMultidisciplinary Discussion
  58. 58. Evaluation of prognostic factorsPoor Prognosis Good Prognosis• HPV negative• Cyclin D1 overexpressed• P53 mutated• EGFR overexpressed• high Ki-67• Heavy smokers• N2/3• T3/4• HPV positive• Cyclin D1 absent• P53 not mutated• Low EGFR expression• Low Ki-67• No smokers• N0/1• T1/2
  59. 59. L/A SCCHN• Young patients• no smokers or slight• high p16• low CCND1• older patients• heavy smokers• low p16• high CCND1• P53 mutated• low Ki67• P53 not mutated• high Ki67SURGERYhigh EGFR low EGFRHYPERFRACTIONATEDRT + CetcDDP +conv. RTInduction CTfollowed by CT-RT
  60. 60. Oncological SurgeryLaryngeal CancerpT2 N0 M0 G2Why this differente outcome ?NED at 84 months DWD at 6 monthsSupraglottic laryngectomyAnd bilateral neck dissectionSupraglottic laryngectomyAnd bilateral neck dissectionKnowledge of stage and histology is notadequate to cure each patient+
  61. 61. Surgical OncologyMolecular biology and daily clinical practiceHNSCC Gene ProfilingcDNA microarraysHistopathology + Molecular Biology- Histotype- Grade of differentiation- Vascular Invasion- Angiogenesis- Inflammatory infiltrate- TNMImmunohistochemistry- P53- p27- ki67- E-cadherin- EGFR- VEGF- ……Tailored TreatmentMultidisciplinary Discussion
  62. 62. Surgery and Chemo RadiotherapySurgeryEGFR –VEGF -Ki67 < 50%p53 -+p27 -E cadherin -EGFR +VEGF +-Ki67 > 75%p53 ++p27 +E cadherin +cT2 N0 G2 Laryngeal Cancer: which treatment?Surgical OncologyMolecular biology and daily clinical practiceSCCG2Deep Infiltration 2 mmVascular Invasion -Angiogenesis -Inflammatory Infiltrate +SCCG2Deep Infiltration 4 mmVascular Invasion +Angiogenesis +Inflammatory Infiltrate -
  63. 63. Il ruolo del medico e leaspettative……….DELL’AMMINISTRATOREDEL PAZIENTE…Roma 26 gennaio 2013
  64. 64. Efficacia del TDML’approccio multidiscplinare modifica• Diagnosi• Staging (Work-up)• “Treatment plan”• SopravvivenzaNel 27% dei tumori maligniLewis CM, Hessel AC, Roberts DB, Guo YZ, Holsinger FC, Ginsberg LE, El-Naggar AK, Weber RS.Prereferral head and neck cancer treatment: compliance with national comprehensive cancer network treatment guidelines.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Dec;136(12):1205-11.Benasso M, Lionetto R, Corvò R, Ponzanelli A, Vitale V, Rosso RImpact of the treating institution on the survival of patients with head and neck cancer treated with concomitantalternating chemotherapy and radiation.. Eur J Cancer. 2003;39(13):1895-1898.Wright FC, Lookhong N, Urbach D, Davis D, McLeod RS, Gagliardi AR.Multidisciplinary cancer conferences: identifying opportunities to promote implementationAnn Surg Oncol. 2009;16(10):2731-2737.Tremblay D, Roberge D, Cazale L, Touati N, Maunsell E, Latreille J, Lemaire J. Evaluation of the impact ofinterdisciplinarity in cancer care. BMC Health Serv Res. 2011 Jun 3;11:144.
  65. 65. INDICATORI INDIRETTIDI “QUALITY OF CARE”• Mortalità• Morbilità• Durata degenza• Coerenza del trattamento con linee guidaLewis CM, Hessel AC, Roberts DB, Guo YZ, Holsinger FC, Ginsberg LE, El-Naggar AK, Weber RS.Prereferral head and neck cancer treatment: compliance with national comprehensive cancer network treatment guidelines.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Dec;136(12):1205-11.Benasso M, Lionetto R, Corvò R, Ponzanelli A, Vitale V, Rosso RImpact of the treating institution on the survival of patients with head and neck cancer treated with concomitantalternating chemotherapy and radiation.. Eur J Cancer. 2003;39(13):1895-1898.Wright FC, Lookhong N, Urbach D, Davis D, McLeod RS, Gagliardi AR.Multidisciplinary cancer conferences: identifying opportunities to promote implementationAnn Surg Oncol. 2009;16(10):2731-2737.Tremblay D, Roberge D, Cazale L, Touati N, Maunsell E, Latreille J, Lemaire J. Evaluation of the impact of interdisciplinarity in cancercare. BMC Health Serv Res. 2011 Jun 3;11:144.Patkar V, Acosta D, Davidson T, Jones A, Fox J, Keshtgar M. Cancer multidisciplinary team meetings: evidence, challenges, and therole of clinical decision support technology. Int J Breast Cancer. 2011;2011:831605. Epub 2011 Jul 17.
  66. 66. Trattamento MultidisciplinareObbiettivi• Appropriati processi diagnostici• Univoco indirizzo di trattamento• Possibilità di valutare la malattia a 360°• Tutte le possibili opzioni di trattamento• Tutte le più giuste raccomandazioni sul trattamentosiano concepite per ciascun paziente e discusse inambito multidisciplinareGiralt J, Benavente S, Arguis M. , Ann Oncol. 2008 Sep;19 Suppl 7:vii195-9.Multidisciplinary teams in cancer care: pros and cons. A. Yuen.Wheless SA, McKinney KA, Zanation AM. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Nov;143(5):650-4.
  67. 67. Trattamento MultidisciplinareObbiettivi Perseguibili• Educazione continua• Incremento nella qualità delle cure• Sviluppo di linee guida standard• Partecipazione alla ricerca clinica• Riduzione costi(appropriato utilizzo risorse;<assenze )BiFeeley TW, Fly HS, Albright H, Walters R, Burke TW. J Healthc Manag. 2010 Nov-Dec;55(6):399-411;discussion 411-2.Kothari P, Trinidade A, Hewitt RJ, Singh A, OFlynn P. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 Dec 31.Huang SH, OSullivan B. Expert Rev Anticancer Ther. 2010 May;10(5):651-3.Tremblay D, Roberge D, Cazale L, Touati N, Maunsell E, Latreille J, Lemaire J. Evaluation of the impact ofinterdisciplinarity in cancer care. BMC Health Serv Res. 2011 Jun 3;11:144.Patkar V, Acosta D, Davidson T, Jones A, Fox J, Keshtgar M. Cancer multidisciplinary team meetings:evidence, challenges, and the role of clinical decision support technology. Int J Breast Cancer.2011;2011:831605. Epub 2011 Jul 17.
  68. 68. Trattamento Multidisciplinare“Ultimate Goal”• Fornire uno strumento di garanzia nella formulazionedel miglior piano di trattamento per ciascun pazientee per ciascun tumore.(Tailored Care)• Prevenire e ridurre gli eventi avversi con l’obbiettivofinale di aumentare la sopravvivenza• CDS(clinical decision support system)Multidisciplinary teams in cancer care: pros and cons. A. YuenHuang SH, OSullivan B. Expert Rev Anticancer Ther. 2010 May;10(5):651-3..Tremblay D, Roberge D, Cazale L, Touati N, Maunsell E, Latreille J, Lemaire J. Evaluation of the impact ofinterdisciplinarity in cancer care. BMC Health Serv Res. 2011 Jun 3;11:144.Patkar V, Acosta D, Davidson T, Jones A, Fox J, Keshtgar M. Cancer multidisciplinary team meetings:evidence, challenges, and the role of clinical decision support technology. Int J Breast Cancer.2011;2011:831605. Epub 2011 Jul 17.
  69. 69. TDM strengthbenefici per i pazienti• Interazione tra specialisti con differentebackground• Accuratezza di staging• Alte probabilità di ricevere una cura in accordo conlinee guida ufficiali• Riduzione del tempo tra diagnosi e terapia• Rassicurazioni per chi cerca una “second opinion”(pazienti e/o medici)Multidisciplinary teams in cancer care: pros and cons. A. YuenBiFeeley TW, Fly HS, Albright H, Walters R, Burke TW. J Healthc Manag. 2010 Nov-Dec;55(6):399-411;discussion 411-2.Kothari P, Trinidade A, Hewitt RJ, Singh A, OFlynn P. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 Dec 31.
  70. 70. TDM strengthbenefici per i medici• Maggiori possibilità di dare ai pazienti EBC• Tracciare percorsi di trattamento più adeguati• Accesso facilitato a trials clinici (possibilità di studimultidisciplinari)• Maggiori possibilità di imparare dalla differente esperienzadei colleghi.(canale informale di apprendimento per ampliarelo spettro delle conoscenze)Multidisciplinary teams in cancer care: pros and cons. A. YuenBiFeeley TW, Fly HS, Albright H, Walters R, Burke TW. J Healthc Manag. 2010 Nov-Dec;55(6):399-411;discussion 411-2.Kothari P, Trinidade A, Hewitt RJ, Singh A, OFlynn P. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 Dec 31.Tremblay D, Roberge D, Cazale L, Touati N, Maunsell E, Latreille J, Lemaire J. Evaluation of the impact ofinterdisciplinarity in cancer care. BMC Health Serv Res. 2011 Jun 3;11:144.Patkar V, Acosta D, Davidson T, Jones A, Fox J, Keshtgar M. Cancer multidisciplinary team meetings:evidence, challenges, and the role of clinical decision support technology. Int J Breast Cancer.2011;2011:831605. Epub 2011 Jul 17.
  71. 71. TDM strengthbenefici per i medici• Vantaggi dal coinvolgimento dei colleghi del territorio(comunicazione)• Opportunità per gli specializzandi (“Problem-based learning”)• Le conoscenze del team realizzano l’univocità ditrattamento basata su procedure standard obbiettivee non su percezioni individualiMultidisciplinary teams in cancer care: pros and cons. A. YuenBiFeeley TW, Fly HS, Albright H, Walters R, Burke TW. J Healthc Manag. 2010 Nov-Dec;55(6):399-411;discussion 411-2.Kothari P, Trinidade A, Hewitt RJ, Singh A, OFlynn P. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 Dec 31.
  72. 72. TDM weakness• Diversità di strategie nel raggiungere l’outcome• Divergenze su quale sia un “buon outcome”• Differenze di personalità nel “Teamwork”(ruolo del team leader)• Difficoltà tra l’esperienza degli operatori e quella deipazienti nello scegliere il miglior approccio alla malattia(usato per ottenere il consenso e non per far conoscere tutte le opzioniterapeutiche)• Realtà LocaliMultidisciplinary teams in cancer care: pros and cons. A. YuenBiFeeley TW, Fly HS, Albright H, Walters R, Burke TW. J Healthc Manag. 2010 Nov-Dec;55(6):399-411;discussion 411-2.Kothari P, Trinidade A, Hewitt RJ, Singh A, OFlynn P. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 Dec 31.Tremblay D, Roberge D, Cazale L, Touati N, Maunsell E, Latreille J, Lemaire J. Evaluation of theimpact of interdisciplinarity in cancer care. BMC Health Serv Res. 2011 Jun 3;11:144
  73. 73. Lavorare in modo multidisciplinarerichiede investimento di risorse e ditempoIl TDM ha portato allo sviluppo di nuove ideenella gestione della malattia Head &Necklocalmente avanzataTremblay D, Roberge D, Cazale L, Touati N, Maunsell E, Latreille J, Lemaire J. Evaluation of the impact ofinterdisciplinarity in cancer care. BMC Health Serv Res. 2011 Jun 3;11:144.Patkar V, Acosta D, Davidson T, Jones A, Fox J, Keshtgar M. Cancer multidisciplinary team meetings:evidence, challenges, and the role of clinical decision support technology. Int J Breast Cancer.2011;2011:831605. Epub 2011 Jul 17.Multidisciplinary teams in cancer care: pros and cons. A. YuenBiFeeley TW, Fly HS, Albright H, Walters R, Burke TW. J Healthc Manag. 2010 Nov-Dec;55(6):399-411; discussion 411-2.Kothari P, Trinidade A, Hewitt RJ, Singh A, OFlynn P. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 Dec 31.
  74. 74. INTRODUZIONE DI NUOVETECNICHE DI “IMAGING”67 % 96% accuratezzaLinfonodi82% 100% specificità• < interpretazioni equivoche PET tradizionale• Identificazione “unknown primary”• Identificazione recidivePET CT scanZollinger LV, Wiggins RH. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Aug 1;138(8):754-8.BiFeeley TW, Fly HS, Albright H, Walters R, Burke TW. J Healthc Manag. 2010 Nov-Dec;55(6):399-411;discussion 411-2.Kothari P, Trinidade A, Hewitt RJ, Singh A, OFlynn P. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 Dec 31.
  75. 75. INTRODUZIONE DI NUOVETECNICHE DI “IMAGING”• Valutazione pre-trattamento• Superiorità di PET/TC rispetto PET tradizionale( 31,5% identicazionedi T ; 15,9 di N ; 11,2 delle MTX)• Modifica la terapia (Upstage 18% ; Changed Management 13,7%)• pianificazione di RT (volumi e curve di isodose)• Best timing nel follow-up (< planned Neck Dissection)PET /CTZollinger LV, Wiggins RH. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Aug 1;138(8):754-8.BiFeeley TW, Fly HS, Albright H, Walters R, Burke TW. J Healthc Manag. 2010 Nov-Dec;55(6):399-411;discussion 411-2.Kothari P, Trinidade A, Hewitt RJ, Singh A, OFlynn P. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 Dec 31.“unknownprimary”
  76. 76. INTRODUZIONE DI NUOVETECNICHE DI “IMAGING”• Sensibilità bassa per T < 10 mm• Falsi Positivi ( 40% Tonsilla; 20% base lingua; )• Falsi Negativi ( 13% Tonsilla; 17% base lingua)• La presenza di captazione NON prova l’esistenza di Cancro• PET Neg. Non esime il chirurgo da panend./ biopsie/ tonsillect.PET /CTZollinger LV, Wiggins RH. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Aug 1;138(8):754-8.BiFeeley TW, Fly HS, Albright H, Walters R, Burke TW. J Healthc Manag. 2010 Nov-Dec;55(6):399-411;discussion 411-2.Kothari P, Trinidade A, Hewitt RJ, Singh A, OFlynn P. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 Dec 31.“unknownprimary”
  77. 77. INTRODUZIONE DI NUOVETECNICHE DI “IMAGING”Individua il 35-54% degli UPT(piccoli T misconosciuti a causa della complessitàanatomica del distretto)• Presenza di aree brunastre• Proliferazione atipica di vasi non visibile all’endoscopiatradizionaleNarrow Band ImagingBiFeeley TW, Fly Nakayama M, Takeda M, Miyamoto S, Seino Y, Matsuba H, Okamoto T, Koizumi W, Tanabe S, HoriguchiS, Okamoto M, Muto M. Auris Nasus Larynx. 2012 Oct;39(5):502-6. doi: 10.1016/j.anl.2012.01.007. Epub 2012 Feb 21.HS, Albright H, Walters R, Burke TW. J Healthc Manag. 2010 Nov-Dec;55(6):399-411;discussion 411-2.Kothari P, Trinidade A, Hewitt RJ, Singh A, OFlynn P. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 Dec 31.
  78. 78. TDM “Changes”Concurrent chemoradiotherpy (CRT)Conservazione d’organoBuon controllo su T ( su N ?)Neck Dissection post CRT (post-ND)Riduce neck treatment failureAumenta SRLa PET/CT sembra accurata nel monitorare la risposta a CRTMenda Y Semin.Nucl.Med 2005Sawyer A J. Plast. Reconstr. Surg 2008Garcia C. Curr. Opin. Oncol. 2008Delbeke D, Semin Nucl Méd 2009Even-Sapir E, Semin Nucl Med 2009Ando M, Auris Nasus Larynx 37 2010
  79. 79. Evaluation of prognostic and predictive factors inL/A SCCHNStudy DesignLocally advanced SCCHNEvaluation (IHC) of:CyclinD1 over-expressionP16 (HPV infection)P53 over-expressionKi-67EGFR over-expressionUpfront surgery concurrent CT-RT sequential CT-RTMultivariate analyses assessing the impact of prognostic factors on prognosis
  80. 80. Cilengitide mechanism of action
  81. 81. EGFR and HER2 are tworeceptors involved in thesignaling pathways and can bedisrupted by cancer cellscausing over activity andfurther genetic instabilityOverexpression of EGFR andHER2 is associated with poorprognosisBIBW 2992 is a newgeneration tyrosine kinasesinhibitor which is able to linkand inactivate EGFR and HER2Targeting EGFR (Afatinib)
  82. 82. The linkage of BIBW 2992 to ATPbinding site of EGFR receptor isirreversibleBIBW 2992 (Tovok)Targeting EGFR (Afatinib)
  83. 83. Phase III ADVANTAGE trialRecurrent/Metastatic SCCHNRcDDP 100 mg/m2 day 1every 21 days5-Fluorouracil 1000 mg/m2/dayon days 1-5Cetuximab 400 mg/m2 weeklycDDP 100 mg/m2 day 1every 21 days5-Fluorouracil 1000 mg/m2/dayon days 1-5Cetuximab 400 mg/m2 weeklyCilengitide (low dose)cDDP 100 mg/m2 day 1every 21 days5-Fluorouracil 1000 mg/m2/dayon days 1-5Cetuximab 400 mg/m2 weeklyCilengitide (high dose)
  84. 84. R/M SCCHNSecond line chemotherapyAlmost all patients treated in first line will relapseThere are no standard schemes of chemotherapyThe most useful second-line is weekly-METOTREXATEThe median ORR is low (10/15%)Median OS is 3 monthsFURTHER EXPERIMENTATIONS ARE STRONGLY WARRANTED
  85. 85. TDM “Changes”Nuove Strategie con Risultati Positivi(Targeted Therapies)overexpession ERGF adverse outcome2yr L.C. 48% 56%“Cetuxibam” +RT3Yr L.C. 44% 57%Malin JL, Schneider EC, Epstein AM, Adams J, Emanuel EJ, Kahn J Clin Oncol. 2006;24(4):626-634Patel MR, Chen AY, Roe MT, et al.. Am J Med. 2007;120(1):40-46.Benasso M, Lionetto R, Corvò R, Ponzanelli A, Vitale V, Eur J Cancer. 2003;39(13):1895-1898..
  86. 86. TDM “Changes”Nuovi fattori prognosticiImmuno ERGF screening responders Anti-ERGF“In situ” hybrydyzation (FISH)Quantitative PCRHPV ; P16Basi per studi clinici e retrospettivi(Traslational Research)Malin JL, Schneider EC, Epstein AM, Adams J, Emanuel EJ, Kahn J Clin Oncol. 2006;24(4):626-634Patel MR, Chen AY, Roe MT, et al.. Am J Med. 2007;120(1):40-46.Benasso M, Lionetto R, Corvò R, Ponzanelli A, Vitale V, Eur J Cancer. 2003;39(13):1895-1898..
  87. 87. Progetti di ricerca corrente proposti per il2013• Caratterizzazione biomolecolare delle neoplasie positive per HPV deldistretto testa-collo (Carcinoma squamoso dell’orofaringe–OSCC, ICD-9-CM146.9, ICD-10-C09, ICD-O-C10.9).• Preclinical and phase II clinical study of cisplatin, cetuximab andvalproic acid in recurrent and/or metastatic squamous cell carcinomaof the head and neck• Investigator Grant: Fattori predittivi di risposta al trattamento inpazienti con diagnosi di carcinoma squamoso del distretto cervico-cefalico localmente avanzato: impatto di alcuni biomarcatori sullarisposta a due diversi regimi chemioradianti (concomitante esequenziale).
  88. 88. Caponigro.F. Ionna F, Comella G.New cytotoxic and molecular-targeted therapies of head andneck tumors.Curr Opin Oncol. 2010 May;16(3):225-30“TARGETEDTHERAPIES”Caponigro F, Milano A, Basile M, Ionna F, Iaffaioli RV.Recent advances in head and neck cancer therapy:the role of new cytotoxic and molecular-targeted agents.Curr Opin Oncol. 2012 May;18(3):247-252.
  89. 89. OncologyMs. No. 201212019Title: Induction docetaxel, cisplatin and capecitabine, followedby extended field radiotherapy in patient with laterocervicalmetastases from unknown primary tumourF Perri, F.Ionna, P Muto, F. Fulciniti A Daponte A argenone,F. Caponigro www.karger.comIN PRESS15 pz High Risk (>N2; low levels; EC+; Unfav. Biol. Markers)Induction CT +3D RT Conform./IMRT Extended field +/-Post T reat. Surg.Follow-up 3-24 m.Overall Response 93,3%DFS 83% (13 DSF ; 1 DWD ; 1 DoD)1 RND
  90. 90. Percorso diagnostico-terapeuticoVisita Ambulatoriale:Medico di turnoDiagnosiDay –Surgery (MLSS, FESS, ,Biopsia, Chirurgia)AssegnazioneStudio ClinicoPianificazione terapeuticaPrenotazione Ricovero(C1-C4)Comitato Multidisciplinare(DTM)treatment planningPre-ricoveroNational Cancer InstituteNaplesHead& Neck Surgery
  91. 91. PRE-RICOVEROMedico di turnoNational Cancer InstituteNaplesHead& Neck SurgeryCartellaValutazione Rischio(Anestesista)STAGING
  92. 92. La Nostra Esperienza*(genn-dic. 2012) 512 pazientiNo change in diagnosis No change in treatment 402 (78,6%)Change in diagnosis No change in treatment 11 ( 2,2%)No change in diagnosis Change in treatment 65 (12,6%)Change in diagnosis Change in treatment 34 (6,6%)* 87% “Changed” : outpatients
  93. 93. ConclusioniApproccio MultidiscplinareAumentaSopravvivenzaAccuratezza diagnosticaPossibilità di trattamento sec “linee guida”Possibilità di entrare nei trialsIl livello di Comunicazione/teachingIl livello di soddisfazione dei pazienti e dei mediciE’ considerato lo «Standard of Care» in molti Sistemi SanitariSantos TD, Avelar RL, Melo AR, Moraes HH, Dourado E. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Mar 3.Wheless SA, McKinney KA, Zanation AM. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Nov;143(5):650-4.Luis ÁM, Aguilar DP, Martín JA. Clin Transl Oncol. 2010 Aug;12(8):543-53. Review.Huang SH, OSullivan B. Expert Rev Anticancer Ther. 2010 May;10(5):651-3.Tremblay D, Roberge D, Cazale L, Touati N, Maunsell E, Latreille J, Lemaire J. Evaluation of theimpact of interdisciplinarity in cancer care. BMC Health Serv Res. 2011 Jun 3;11:144
  94. 94. SedeStadioIstotipo Local SpreadStato LinfonodaleMetastasi a distanzaRecidiva LocaleFattori che influenzano la prognosiChirurgo?!T.D.M.!!
  95. 95. GRAZIE !Roma 26 gennaio 2013

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