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La Tiroide e le Paratiroidi - Tagliabue

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Relazione del Dott. Tagliabue sulla gestione multidisciplinare dei carcinomi paratiroidei. XIV Congresso AOICO, Roma, gennaio 2013.

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La Tiroide e le Paratiroidi - Tagliabue

  1. 1. Ia sessione :organizzazione finalità eIa sessione :organizzazione finalità erisultati dei modelli interdisciplinarrisultati dei modelli interdisciplinard’intervento:d’intervento:La tiroide e le paratiroidiLa tiroide e le paratiroidi►Affrontando il tema ci dobbiamo rivolgereAffrontando il tema ci dobbiamo rivolgerealcune domande :alcune domande :Serve un team multidisciplinare nell’approccioServe un team multidisciplinare nell’approccioalle neoplasie tiroidee e paratiroidee?alle neoplasie tiroidee e paratiroidee?Quando serve?Quando serve?Che vantaggi offre?Che vantaggi offre?Quali sono gli svantaggi, se vi sono?Quali sono gli svantaggi, se vi sono?
  2. 2. ►La patologia oncologica e non della tiroide eLa patologia oncologica e non della tiroide edelle paratiroidi sin dall’esordio clinico-delle paratiroidi sin dall’esordio clinico-semeiologico coinvolge diversi specialisti. Sisemeiologico coinvolge diversi specialisti. Sicrea dicrea di sceltascelta un team, anche se nonun team, anche se nonprecostituito.precostituito.
  3. 3. ► A nostro avviso il ruolo fondamentale spettaA nostro avviso il ruolo fondamentale spettaall’endocrinologo che valuta e dirige il paziente aall’endocrinologo che valuta e dirige il paziente aseconda dei riscontri clinici, laboratoristici eseconda dei riscontri clinici, laboratoristici ed’imaging. In realtà la maggior parte dei pazientid’imaging. In realtà la maggior parte dei pazientiafferisce direttamente all’endocrinologo.afferisce direttamente all’endocrinologo.Quindi il direttore dell’orchestra è l’endocrinologo.Quindi il direttore dell’orchestra è l’endocrinologo.
  4. 4. L’endocrinologo compie personalmente unaL’endocrinologo compie personalmente unavalutazione clinica che comprende :valutazione clinica che comprende :►la semeiologiala semeiologia►Il laboratorioIl laboratorio►L’imagingL’imaging
  5. 5. ►Nella fase semeiologica viene coinvolto loNella fase semeiologica viene coinvolto lospecialista orl per la competenzaspecialista orl per la competenzaendoscopica e la valutazione di eventualiendoscopica e la valutazione di eventualiadenopatie latero-cervicaliadenopatie latero-cervicali
  6. 6. Valutazione endoscopicaValutazione endoscopica
  7. 7. ► Il laboratorio confermerà la necessità di unIl laboratorio confermerà la necessità di untrattamento farmacologico nei casi di iper ( medicotrattamento farmacologico nei casi di iper ( mediconucleare: scintigrafia) o ipotiroidismo.nucleare: scintigrafia) o ipotiroidismo.► L’ imaging di prima istanza è l’ecografia integrataL’ imaging di prima istanza è l’ecografia integratada citologia aspirativa che nella nostra istituzioneda citologia aspirativa che nella nostra istituzioneè di competenza endocrinologica.è di competenza endocrinologica.► La TC e/o la RMN verranno riservate alla recidivaLa TC e/o la RMN verranno riservate alla recidivadella malattia neoplastica oppure alla valutazionedella malattia neoplastica oppure alla valutazionedi estensioni extra-cervicali della patologia o alladi estensioni extra-cervicali della patologia o allaricerca di ectopie ghiandolari paratiroideericerca di ectopie ghiandolari paratiroidee
  8. 8. TempisticaTempistica► Abbiamo detto che questa faseAbbiamo detto che questa faseè gestita direttamente dalloè gestita direttamente dallospecialista endocrinologo nellaspecialista endocrinologo nellanostra istituzione.Riteniamo chenostra istituzione.Riteniamo chei dati laboratoristici,d’imagingi dati laboratoristici,d’imaging(ecografia) ,semeiologici(ecografia) ,semeiologicipossono essere eseguiti in 1possono essere eseguiti in 1giornogiorno► Riscontro cito-patologico :Riscontro cito-patologico :3 giorni3 giorni► Tempi d’attesa per intervento:Tempi d’attesa per intervento:10 giorni10 giorni► Tempi per la refertazione delTempi per la refertazione delpezzo operatorio : 5 giornipezzo operatorio : 5 giorniTotale : 19/20 giorniTotale : 19/20 giorniDatiCitologiaAttesaI stologia10 gg1
  9. 9. Opzioni che fanno differire la sopraddettaOpzioni che fanno differire la sopraddettatempistica e coinvolgono :tempistica e coinvolgono :A)A) Il radiologo per la necessità di eseguireIl radiologo per la necessità di eseguireimaging diverse dall’ecografia ovveroimaging diverse dall’ecografia ovveroRMN/TCRMN/TC
  10. 10. RMN tiroide – collo :RMN tiroide – collo :
  11. 11. Tc tiroide – collo :Tc tiroide – collo :
  12. 12. Opzioni che fanno differire laOpzioni che fanno differire lasopraddetta tempistica :sopraddetta tempistica :b) La necessità di valutazione geneticab) La necessità di valutazione geneticac) L’inquadramento nosologico dell’ IPT ec) L’inquadramento nosologico dell’ IPT eMENMEN
  13. 13. A) Lo studio radiologico dovrà evidenziare :A) Lo studio radiologico dovrà evidenziare :Coinvolgimento di strutture contigue, vascolariCoinvolgimento di strutture contigue, vascolari( carotidi,giugulari) laringe,ipofaringe,esofago cervicale.( carotidi,giugulari) laringe,ipofaringe,esofago cervicale.Strutture a distanza, ripetizioni polmonari,ossee,encefalicheStrutture a distanza, ripetizioni polmonari,ossee,encefalichedella malattiadella malattiaB) L’aggressività biologica dei K tiroidei può essere indagataB) L’aggressività biologica dei K tiroidei può essere indagatasull’esame citologico mediante ricerca genetica.sull’esame citologico mediante ricerca genetica.Mutazione V600E gene B-RAF altamente specifica per PTCMutazione V600E gene B-RAF altamente specifica per PTCe anaplastico,non descritta per i K follicolari,midollari e lee anaplastico,non descritta per i K follicolari,midollari e leneoplasie benigne,condiziona l’atteggiamento terapeutico eneoplasie benigne,condiziona l’atteggiamento terapeutico ela prognosi.la prognosi.Gene RET scarsamente specifico per PTC poiché puòGene RET scarsamente specifico per PTC poiché puòessere presente anche nelle lesioni benigneessere presente anche nelle lesioni benigneAltro è il protooncogene RAS importante nei V.F. P.T.C.Altro è il protooncogene RAS importante nei V.F. P.T.C.nei K follicolari e anaplasticinei K follicolari e anaplastici
  14. 14. ►Inoltre l’utilizzo di un pannello completoInoltre l’utilizzo di un pannello completodelle principali mutazioni genetiche deidelle principali mutazioni genetiche deitumori tiroidei ( B-RAF,RAS,RET/PTC,tumori tiroidei ( B-RAF,RAS,RET/PTC,PAX8/PPAR gamma) potrebbe aumentarePAX8/PPAR gamma) potrebbe aumentaresignificativamente l’accuratezza dellasignificativamente l’accuratezza delladiagnosi citologica, così come la ricerca didiagnosi citologica, così come la ricerca dispecifici microRNA ( miRNA), che in recentispecifici microRNA ( miRNA), che in recentiStudi risultano essere upregolati in FNABStudi risultano essere upregolati in FNABeffettuati su noduli risultati maligni dopoeffettuati su noduli risultati maligni dopol’escissione chirurgical’escissione chirurgica
  15. 15. c) Inquadramento nosologicoc) Inquadramento nosologico:M.E.N. (Multiple Endocrine:M.E.N. (Multiple EndocrineNeoplasia) DefinizioneNeoplasia) DefinizioneGruppo di neoplasie che hanno in comune leGruppo di neoplasie che hanno in comune leseguenti caratteristiche:seguenti caratteristiche:1.Secernono uno o più Peptidi o Bioamine1.Secernono uno o più Peptidi o Bioamine2. Sono Tumori in genere benigni,con effetti clinici2. Sono Tumori in genere benigni,con effetti cliniciindotti da ipersecrezione di ormoniindotti da ipersecrezione di ormoni3.I Tumori compaiono abbastanza precocemente3.I Tumori compaiono abbastanza precocementeinteressando spesso più organi endocriniinteressando spesso più organi endocrini4. Esiste la possibilità di trasformazione maligna4. Esiste la possibilità di trasformazione maligna5. Eredità con modello autosomico dominante5. Eredità con modello autosomico dominante
  16. 16. M.E.N. di tpo 1 : caratteristicheM.E.N. di tpo 1 : caratteristichecomunicomuni►Iperplasia paratiroidea ( 85-90%)Iperplasia paratiroidea ( 85-90%)►Tumori pancreatici ( 30-80%)Tumori pancreatici ( 30-80%)►Adenomi ipofisari (15-50 %)Adenomi ipofisari (15-50 %)►Adenomi corteccia surrenalica ( 10-15%)Adenomi corteccia surrenalica ( 10-15%)►Adenomi tiroidei ( 5-20%)Adenomi tiroidei ( 5-20%)►Carcinoidi ( 5 %)Carcinoidi ( 5 %)►Lipomi ( 5 %)Lipomi ( 5 %)►Carcinomi timici ?Carcinomi timici ?
  17. 17. MEN 2 CLINICAL VARIANTSMEN 2 CLINICAL VARIANTS►FMTC : MTCFMTC : MTC►MEN 2A : Mtc + Parathyroid adenoma orMEN 2A : Mtc + Parathyroid adenoma orhyperplasia + Feohyperplasia + Feo►MEN 2B : Mtc + Feo + Marfanoid habitus+MEN 2B : Mtc + Feo + Marfanoid habitus+NeuromatosisNeuromatosis►MEN 2a and Cutaneus Lichen AmiloidosisMEN 2a and Cutaneus Lichen Amiloidosis►MEN 2a and Hirschsprung’ s diseaseMEN 2a and Hirschsprung’ s disease
  18. 18. ► MEN 2AMEN 2A► K midollare tiroide 90-K midollare tiroide 90-► 100%100%► Iperplasia delle parat.Iperplasia delle parat.► 10-15%10-15%► Feocrom. 40-50%Feocrom. 40-50%► MEN 2B► K mid.tir. 90-100%K mid.tir. 90-100%► Feocrom bil. 50-70%Feocrom bil. 50-70%► Neuromi mucosi 90%Neuromi mucosi 90%►
  19. 19. c) Inquadramento nosologico :IPTPc) Inquadramento nosologico :IPTP► L’iperparatoidismo primario è caratterizzato daL’iperparatoidismo primario è caratterizzato daun’ipercalcemia con livelli elevati o inappropriatamenteun’ipercalcemia con livelli elevati o inappropriatamentenormali di paratormone. L’IPTP è causato da un adenomanormali di paratormone. L’IPTP è causato da un adenomanell’85 % dei casi, che può essere singolo ( 80%) o doppio(nell’85 % dei casi, che può essere singolo ( 80%) o doppio(20%) , da un’iperplasia multighiandolare( 14%) o20%) , da un’iperplasia multighiandolare( 14%) osporadicamente da un Carcinoma paratiroideo(1%).sporadicamente da un Carcinoma paratiroideo(1%).L’iperplasia multighiandolare può associarsi nel 50% deiL’iperplasia multighiandolare può associarsi nel 50% deicasi a forme eredo-familiari: MEN 1 ( iperplasia dellecasi a forme eredo-familiari: MEN 1 ( iperplasia delleparatiroidi,Adenomi ipofisari,neoplasie benigneparatiroidi,Adenomi ipofisari,neoplasie benignepancreatiche e/o gastroenteriche) MEN 2Apancreatiche e/o gastroenteriche) MEN 2A(feocromocitoma,K midollare della tiroide, iperplasia delle(feocromocitoma,K midollare della tiroide, iperplasia delleparatiroidi), iperparatiroidismo familiareparatiroidi), iperparatiroidismo familiareisolato,iperparatiroidismo associato a tumori delisolato,iperparatiroidismo associato a tumori delmascellare,iperparatiroidismo primitivo neonatale.mascellare,iperparatiroidismo primitivo neonatale.
  20. 20. c) Inquadramento nosologico:IPTSc) Inquadramento nosologico:IPTS► L’iperparatiroidismo secondario è caratterizzato daL’iperparatiroidismo secondario è caratterizzato daun’ipersecrezione di PTH compensatoria diun’ipersecrezione di PTH compensatoria diun’ipercalcemia cronica. Quest’ultima può essereun’ipercalcemia cronica. Quest’ultima può esserecausata da un’insufficienza renale cronica ( 90%causata da un’insufficienza renale cronica ( 90%dei casi, soprattutto dopo 10 anni dall’inizio delladei casi, soprattutto dopo 10 anni dall’inizio dellaterapia dialitica) , da una sindrome daterapia dialitica) , da una sindrome damalassorbimento, da un deficit di Vitamina D, damalassorbimento, da un deficit di Vitamina D, dametastasi osteoblastiche o da unometastasi osteoblastiche o da unoPseudoipoparatiroidismo.Pseudoipoparatiroidismo.
  21. 21. c) Inquadramento nosologico: IPTTc) Inquadramento nosologico: IPTT►L’iperparatiroidismo terziario è caratterizzatoL’iperparatiroidismo terziario è caratterizzatoda un ‘ipersecrezione di PTH conda un ‘ipersecrezione di PTH conun’ipercalcemia persistente, anche dopoun’ipercalcemia persistente, anche dopocorrezione di un’ipocalcemia cronica, percorrezione di un’ipocalcemia cronica, perun’autonomizzazione funzionale delleun’autonomizzazione funzionale delleghiandole paratiroidi ( tipico dei pazienti conghiandole paratiroidi ( tipico dei pazienti conIRC di lunga durata e coesistenza di IPTS)IRC di lunga durata e coesistenza di IPTS)
  22. 22. Scintigrafia MIBIScintigrafia MIBI
  23. 23. Quando serve un team multidisciplinare?Quando serve un team multidisciplinare?►PER SCELTAPER SCELTA►PER NECESSITA’PER NECESSITA’
  24. 24. ► Abbiamo visto che in prima battuta l’endocrinologoAbbiamo visto che in prima battuta l’endocrinologosi avvale della collaborazione di specialisti diversisi avvale della collaborazione di specialisti diversi“alla demande”. E’ quindi un team“alla demande”. E’ quindi un team per scelta..► Invece un team multidisciplinareInvece un team multidisciplinare per necessitàci deve essere nelle patologie tiroidee eci deve essere nelle patologie tiroidee eparatiroidee recidivanti dopo trattamento oparatiroidee recidivanti dopo trattamento oaddirittura per gli istotipi più aggressivi quali leaddirittura per gli istotipi più aggressivi quali leforme scarsamente differenziate o anaplasticheforme scarsamente differenziate o anaplastiche► Figure professionali coinvolteFigure professionali coinvolte
  25. 25. ► Le recidive loco-regionali o a distanza di K tiroideiLe recidive loco-regionali o a distanza di K tiroideipiù o meno differenziati o anaplastici sonopiù o meno differenziati o anaplastici sonocaratterizzate a volte da scarsa o assentecaratterizzate a volte da scarsa o assentecaptazione di radioiodio.captazione di radioiodio.► Fondamentale in questi casi sono il ruolo delFondamentale in questi casi sono il ruolo delradiologo ( RMN,TC ) per la sede di eventualiradiologo ( RMN,TC ) per la sede di eventualirecidive, del medico nucleare sia per la faserecidive, del medico nucleare sia per la fasediagnostica con scintigrafia tradizionale o condiagnostica con scintigrafia tradizionale o conSCAN PET FDG, che in fase terapeutica per laSCAN PET FDG, che in fase terapeutica per lasomministrazione di I 131( con dosaggio sino asomministrazione di I 131( con dosaggio sino a400 mC per seduta)400 mC per seduta)
  26. 26. ► Chirurgia di recupero :Chirurgia di recupero :Abbiamo considerato l’ipotesi di lesioni non iodocaptanti leAbbiamo considerato l’ipotesi di lesioni non iodocaptanti lequali, se resecabili,vanno valutate dal chirurgoquali, se resecabili,vanno valutate dal chirurgocompetente,oppure trattate con alte energie a scopocompetente,oppure trattate con alte energie a scopoterapeutico citoriduttivo ( sino a 7000 cgy) o con finalitàterapeutico citoriduttivo ( sino a 7000 cgy) o con finalitàantalgiche sempre dal collega radioterapistaantalgiche sempre dal collega radioterapista► CHT e supporto del nutrizionalista .CHT e supporto del nutrizionalista .► Un protocollo dell’American Thyroid Association pubblicatoUn protocollo dell’American Thyroid Association pubblicatosulla rivista Thyroid 22/11 /2012 con un Consesso disulla rivista Thyroid 22/11 /2012 con un Consesso diUniversità e Centri di ricerca USA e Canada enfatizzaUniversità e Centri di ricerca USA e Canada enfatizzal’approccio multidisciplinare nella diagnosi e trattamentol’approccio multidisciplinare nella diagnosi e trattamentodelle neoplasie scarsamente diffferenziate e/o deidelle neoplasie scarsamente diffferenziate e/o deiCarcinomi anaplastici della tiroide specificando i ruoli delleCarcinomi anaplastici della tiroide specificando i ruoli dellefigure professionali nei vari stadi di malattiafigure professionali nei vari stadi di malattia
  27. 27. Negli approcci alla malattia con diffusione loco-Negli approcci alla malattia con diffusione loco-regionale vengono descritti i seguenti criteri :regionale vengono descritti i seguenti criteri :Approaches to locoregional disease:Roles of surgeryApproaches to locoregional disease:Roles of surgery► Criteria for resectabilityCriteria for resectability► Optimal extent of surgery and conrol/survivalOptimal extent of surgery and conrol/survival► Need for surgery after up-front radiotherapy and/orNeed for surgery after up-front radiotherapy and/orchemotherapy in initially unresectable ATCchemotherapy in initially unresectable ATC► Incidental ATC: surgical managementIncidental ATC: surgical management► Surgical risk to recurrent laryngeal nerveSurgical risk to recurrent laryngeal nerve► Airway management and indications forAirway management and indications fortracheostomytracheostomy► Securing the airway after surgerySecuring the airway after surgery► Benefits of tracheostomyBenefits of tracheostomy► Surgical airway and unresectable diseaseSurgical airway and unresectable disease
  28. 28. Approaches to locoregional disease.Approaches to locoregional disease.Radiotherapy and systemic chemotherapy inRadiotherapy and systemic chemotherapy inlocoregional ATC:locoregional ATC:Radiotherapy after complete or near-complete(R0 orRadiotherapy after complete or near-complete(R0 orR1) resectionR1) resectionTiming and sequencing of perioperative radiationTiming and sequencing of perioperative radiationand/or systemic chemotherapyand/or systemic chemotherapyLocoregional radiotherapy and/or systenic therapy inLocoregional radiotherapy and/or systenic therapy inpatients with unresected diseasepatients with unresected diseaseRadiation dose,field,andRadiation dose,field,andtechniques(conventional,alteredtechniques(conventional,alteredfractionation,IMRT)fractionation,IMRT)Role of systemic therapy combined with radiationRole of systemic therapy combined with radiation
  29. 29. ► Approaches to locoregional disease:Approaches to locoregional disease:Supportive care during active therapySupportive care during active therapyAirway managementAirway managementMaintenance of nutrition( PEG, feeding tube)Maintenance of nutrition( PEG, feeding tube)Parenteral nutrition in perioperative managementParenteral nutrition in perioperative managementGrowth emathological factors support duringGrowth emathological factors support duringchemoradiation therapychemoradiation therapy
  30. 30. ► Nel caso di malattia avanzata metastaticaNel caso di malattia avanzata metastaticaApproaches to advanced metastatic disease ( StageApproaches to advanced metastatic disease ( StageIV C)IV C)Defining therapeutic goals ,expected/possibleDefining therapeutic goals ,expected/possibleadverse events appropriate expetations, and limitsadverse events appropriate expetations, and limitsof careof careApproaches to systemic disease ( novel orApproaches to systemic disease ( novel orinvestigational)investigational)Systemic therapy: what is next?Systemic therapy: what is next?Approaches to brain metastasesApproaches to brain metastasesApproaches to bone metastasesApproaches to bone metastasesApproaches to other side of metastasesApproaches to other side of metastases
  31. 31. Approaches to advanced metastaticApproaches to advanced metastaticdisease ( stage IV C)disease ( stage IV C)► Palliative Care and HospicePalliative Care and HospiceDefinition of a palliative service ::When to involve palliative care in ATCWhen to involve palliative care in ATCWhen to involve hospice care in ATCWhen to involve hospice care in ATCWorking effectively with a palliative care or hospiceWorking effectively with a palliative care or hospicecare teamcare teamSurveillance and long-term monitoringSurveillance after clinical remissionSurveillance after clinical remissionRestaging of patients with persistent metastaticRestaging of patients with persistent metastaticdiseasedisease
  32. 32. VantaggiVantaggi► Maggiore sincronismo fra le varie indaginiMaggiore sincronismo fra le varie indaginiproposte con conseguente accorciamento deiproposte con conseguente accorciamento deitempitempi► Timing più preciso fra le varie opzioniTiming più preciso fra le varie opzioniterapeutiche,terapeutiche,necessità di CHT( citostatica tradizionale onecessità di CHT( citostatica tradizionale oattraverso farmaci inibitori delle chinasi) o RTattraverso farmaci inibitori delle chinasi) o RT► Riduzione dei tempi di inizio delle terapieRiduzione dei tempi di inizio delle terapie► Maggiore possibilità di inserimento in trials cliniciMaggiore possibilità di inserimento in trials clinici► Accrescimento culturale reciproco nei variAccrescimento culturale reciproco nei varicomponenticomponenti► Richiamo per pazienti di altri centriRichiamo per pazienti di altri centri
  33. 33. SvantaggiSvantaggi► Difficoltà ad istituire un team che si riduce aDifficoltà ad istituire un team che si riduce avalutare il 10% dei tumori tiroidei cioè quellivalutare il 10% dei tumori tiroidei cioè quellirecidivanti o con varianti istologiche scarsamenterecidivanti o con varianti istologiche scarsamentedifferenziate o addirittura anaplasticidifferenziate o addirittura anaplastici(Management and outcome of recurrent well(Management and outcome of recurrent welldifferenentiated thyroid carcinomadifferenentiated thyroid carcinomaCarsten E.Palme et al.Carsten E.Palme et al.Arch.of Otol- Head Nech Surg. July 2004,Vol 130 :Arch.of Otol- Head Nech Surg. July 2004,Vol 130 :7 819-24)7 819-24)► Scarsa presenza ospedaliera di specialistiScarsa presenza ospedaliera di specialistiendocrinologiendocrinologi► Scarsa presenza di U.O. di Medicina Nucleare conScarsa presenza di U.O. di Medicina Nucleare cono senza letti protetti per terapia radiometabolicao senza letti protetti per terapia radiometabolica
  34. 34. ConclusioniConclusioni► Nell’ambito della nostra U.O.C. di ORL doveNell’ambito della nostra U.O.C. di ORL dovevengono effettuati interventi per patologia tiroideavengono effettuati interventi per patologia tiroideae paratiroidea il team multidisciplinare vienee paratiroidea il team multidisciplinare vieneallestito di necessità. Vengono trattatiallestito di necessità. Vengono trattatiannualmente 10-15 pazienti, vengono cioèannualmente 10-15 pazienti, vengono cioèconvocati i colleghi specialisticonvocati i colleghi specialistinutrizionista,oncologo,radioterapista, medico-nutrizionista,oncologo,radioterapista, medico-nucleare,endocrinologo,chirurgo soltanto quandonucleare,endocrinologo,chirurgo soltanto quandoè necessario affrontare una malattiaè necessario affrontare una malattiabiologicamente aggressiva con eventualebiologicamente aggressiva con eventualediffusione a distanza.diffusione a distanza.
  35. 35. ConclusioniConclusioni► La possibilità di un reintervento sulla recidiva loco-La possibilità di un reintervento sulla recidiva loco-regionale e/o a distanza, in combinazione con terapiaregionale e/o a distanza, in combinazione con terapiaradiometabolica, supportata da un apporto dieteticoradiometabolica, supportata da un apporto dieteticoequilibrato nel caso di malnutrizione o malassorbimento,equilibrato nel caso di malnutrizione o malassorbimento,vengono valutate al bisogno e così come la rinuncia ad unvengono valutate al bisogno e così come la rinuncia ad untrattamento chirurgico invasivo o l’impossibilità di unatrattamento chirurgico invasivo o l’impossibilità di unaterapia jodo-metabolica con ricorso a radio o chemioterapiaterapia jodo-metabolica con ricorso a radio o chemioterapiatradizionale o con inibitori della chinasi, si decidonotradizionale o con inibitori della chinasi, si decidononell’ambito di un consesso multidisciplinare.nell’ambito di un consesso multidisciplinare.► Questo ci sembra il razionale nell’ambito della patologiaQuesto ci sembra il razionale nell’ambito della patologiaoncologica della tiroide, supportato anche dalla valutazioneoncologica della tiroide, supportato anche dalla valutazionedella letteratura internazionale.della letteratura internazionale.
  36. 36. Il successo di un team dipendeIl successo di un team dipendedall’affiatamento e dalla competenzadall’affiatamento e dalla competenzadei componenti. Graziedei componenti. Grazie

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