manajemne

1. Manajemen Bedah Cholelithiasis
Mahdi Hussain Al-Saad1 , Ali Hussain Alawadh1 , Ali Hussain Al-Bagshi1 , Mohammed Hussain
Al Ali1 , Ahmed Abdullah Alshehab1 , Abdulraheem Abdulelah Alhodar1 , Mustafa Hussain
Alshawaf1 , Ahmad Metaib Aldhafeeri1 , Khaled Waleed Alfarra2 , Layla Samran Alyami3 1
King Faisal University, 2University of Gezira, 3 King Salman Hospital Corresponding Author:
Mahdi Hussain Al-Saad - m.h.alsaad.vip@gmail.com - +966 55 144 4227
abstrak
latar belakang: 15% orang dewasa di Amerika Serikat menderita batu empedu,
dengan sekitar 1 juta kasus terdiagnosis setiap tahun. Faktor risiko yang
menyebabkan risiko lebih tinggi menyebabkan batu empedu yaitu: obesitas, usia
dan wanita dengan kehamilan ganda di mana 60% dari mereka menjalani
kolesistektomi. Ada beragam berbeda manajemen, antara lain kolesistektomi
terbuka, operasi laparoskopi, serta perawatan medis.
Tujuan: Dalam ulasan ini, bertujuan untuk mempelajari diagnosis, presentasi, dan
pendekatan manajemen yang berbeda dari empedu batu, bersama dengan indikasi
dan kontraindikasi
Bahan dan Metode:melakukan peninjauan menggunakan pencarian komprehensif
MEDLINE, PubMed, dan EMBASE, Januari 2001, hingga Februari 2017. Istilah
pencarian berikut digunakan: cholelithiasis, terbuka cholecystectomy, operasi
laparoskopi, kolesistektomi profilaksis, manajemen medis batu empedu.
Kesimpulan: Batu empedu masih merupakan penyebab utama menjalani operasi
di seluruh dunia. Pengakuan yang benar dari empedu penyakit batu, dengan teknik
manajemen yang tepat menghasilkan tingkat keberhasilan yang tinggi. Sebagian
besar pasien mengalami operasi hanya setelah mereka bergejala
A. Pengantar
Kolesterol menyusun sebagaian besar batu empedu, yang terbentuk
setelah super saturasi kolesterol, akselerasi nukleasi kristal kolesterol, dan /
atau disfungsi motilitas kandung empedu. Diperkirakan hingga 15% orang
dewasa di Amerika Serikat (lebih dari 20 juta orang) telah menderita batu
empedu, dengan sekitar 1 juta kasus didiagnosis setiap tahun. Obesitas, tua,
wanita dengan kehamilan ganda, memiliki risiko lebih tinggi terkena batu
empedu. Risiko juga pada kelompok ras dan etnis tertentu. Sekitar 600.000
pasien menjalani kolesistektomi pada tahun 1991 di Amerika Serikat.

2. Meskipun, sebagian besar kasus mungkin asimtomatik, beberapa kasus
dapat berkembang menjadi serius (dan mungkin berakibat fatal) komplikasi.
Komplikasi yang dapat terjadi meliputi: kolesistitis akut, pankreatitis atau
(jarang) kanker kandung empedu. Setelah pengenalan laparoskopi,
manajemen dan pengobatan batu empedu telah membaik secara signifikan
B. Metodologi
 Sumber data dan istilah pencarian
Kami melakukan ulasan ini menggunakan pencarian
komprehensif MEDLINE, PubMed, dan EMBASE, Januari 2001,
hingga Februari 2017. Berikut istilah pencarian yang digunakan:
cholelithiasis, terbuka kolesistektomi, operasi laparoskopi,
kolesistektomi profilaksis, manajemen medis batu empedu.
 Data Ekstraksi
Dua pengulas telah secara independen meninjau studi, data
yang disarikan, dan perbedaan pendapat diselesaikan melalui
konsensus. Studi dievaluasi untuk kualitas dan protokol tinjauan
diikuti seluruh.
C. Gejala klinis penyakit batu empedu
Tanda klasik dari batu empedu simtomatik adalah pasien dengan
nyeri kuadran kanan atas yang berulang (kadang-kadang epigastrium), yang
berhubungan dengan asupan makanan berlemak, dan kemungkinan besar di
malam hari. rasa sakit ini berasal dari batu pada duktus sistikus. Nyeri
mungkin berhubungan dengan mual dan muntah, dan meningkat secara
bertahap. Nyeri dapat menyebar ke daerah antara tulang scapula, atau di
bawah tulang scapula kanan(Boas’sign)
Kadang-kadang, tanda awal dari batu empedu mungkin kolesistitis
akut, dengan infeksi sekunder oleh E. choli, spesies Bacteroides, atau flora
usus lainnya. kolesistitis, atau radang kandung empedu, menyebabkan nyeri
hebat kuadran kanan atas yang sering dikaitkan dengan mual, muntah,

3. demam, dan leukositosis. Beberapa kasus sembuh secara spontan, dan
hanya memerlukan perawatan konservatif, tapi beberapa kasus dapat
menimulkan gangren atau bahkan perforasi.
Dalam beberapa kasus, batu pada saluran empedu, menyebabkan
obstruksi dan pengembangan kolestasis. Penyakit kuning dapat
berkembang, dan infeksi dapat terjadi dengan obstruksi ini empedu. Kasus-
kasus ini juga dengan nyeri kuadran kanan atas atau epigastrium. komplikasi
serius lainnya adalah pankreatitis akut yang dapat terjadi akibat obstruksi
saluran pankreas utama di ampula Vater. Kadang-kadang, batu dapat
membentuk fistula dari kantong empedu langsung ke duodenum,
menyebabkan batu untuk berpindah dari kandung kemih ke usus kecil di
mana ia akan memblokir baik duodenum (sindrom Bouveret) atau ileum
menyebabkan ileus batu empedu
D. Diagnosis batu empedu
Diagnosis batu empedu terutama didasarkan pada gejala klinis dan
riwayat pasien. Kehadiran nyeri kuadran kanan atas yang berulang yang
berhubungan dengan makanan berlemak, sangat menyarankan diagnosis.
Tanda-tanda lain yang mungkin terjadi, demam, nyeri kuadran kanan atas,
tanda Murphy, dan tanda lain.
Setelah pemeriksaan fisik dilakukan, ultrasonografi dianggap
metode pilihan dalam mendiagnosis cholelithiasis dan kolesistitis. Ini
memiliki sensitivitas tinggi dan spesifisitas dapat mendiagnosa batu bahkan
kecil. Hal ini juga dapat mendeteksi pelebaran saluran empedu, dan / atau
penebalan dinding kandung empedu. Kadang-kadang, X-Ray polod dapat
digunakan untuk diagnosis batu empedu. metode diagnostik lainnya adalah
scanning (Cholescintigraphy), dan lisan kolesistografi. Cholescintigraphy
dilakukan dengan menggunakan bahan radioaktif yang diserap oleh
kandung kemih, dan menyuntikkan cholecystokinin yang akan merangsang
kontraksi kandung kemih. Produk radioaktif akan diekskresikan dengan
empedu, dan terdeteksi oleh sinar gamma, mengkonfirmasi kontraksi
kandung empedu. Teknik ini juga dapat mendeteksi obstruksi saluran

4. lengkap, tetapi tidak dapat memberikan informasi anatomi yang cukup, dan
tidak bisa mendiagnosa batu. Keuntungan dari metode ini terutama ketika
kolesistitis akut, dengan sensitivitas tinggi dan spesifisitas.
Untuk melakukan kolesistografi, kami memberikan materi iodinasi secara
oral satu hari sebelum ujian. Bahan ini akan diserap dan dikirim ke hati, di
mana ia akan disekresikan dengan empedu dan terkonsentrasi di kandung
kemih. Ini akan menunjukkan batu, polip, dan / atau lumpur. Dalam kasus
peradangan di dinding kandung empedu, atau obstruksi duktus sistikus,
tidak ada yang akan divisualisasikan. Tes ini dapat digunakan pada kasus
tertentu di mana ada kecurigaan klinis tinggi dengan USG negatif atau non-
konklusif
E. PENGOBATAN
Biasanya, hanya kasus dengan gejala episode berulang nyeri
biasanya dirawat. Pengobatan definitif adalah kolesistektomi elektif yang
direkomendasikan dan terbukti meningkatkan harapan hidup
1. kolesistektomi profilaksis
Beberapa kelompok tertentu dianjurkan untuk memiliki
kolesistektomi profilaksis karena kelompok-kelompok ini pasti akan
gejalanya akan berkembang, jadi melakukan prosedur profilaksis
akan jauh lebih aman. populasi ini termasuk anak-anak dan pasien
sel sabit, di mana gejala batu empedu tidak dapat dibedakan dari
gejala sabit sel sabit. Kadang-kadang pada pasien obesitas,
cholelithiasis tidak sengaja ditemukan selama operasi lain,
direkomendasikan melakukan kolesistektomi karena ada risiko
tinggi mengembangkan gejala setelah operasi. Beberapa pedoman
bahkan merekomendasikan kolesistektomi saat cholelithiasis setiap
operasi perut dalam setiap pasien. Dalam kelompok yang memiliki
risiko tinggi kanker kandung empedu, seperti penduduk asli
Amerika dengan batu empedu, setiap pasien dengan batu untuk
waktu yang lama, atau dengan kandung empedu porselen, juga
dianjurkan untuk memiliki kolesistektomi profilaksis. Di masa lalu,

5. penderita diabetes dengan batu empedu akan meningkatkan
kelangsungan hidup jika mereka menjalani kolesistektomi
profilaksis. Namun, ditemukan baru-baru ini bahwa mereka
memiliki risiko tinggi komplikasi dengan operasi elektif, dan
profilaksis tidak lagi dianjurkan kecuali ada gejala
2. laparoscopy
kolesistektomi laparoskopi pertama kali diperkenalkan lebih
dari dua puluh tahun yang lalu. Meskipun tidak diadopsi oleh banyak
lembaga saat itu, kemudian diperbaiki dan menjadi sebuah revolusi
dalam dunia bedah. kolesistektomi laparoskopi dapat bervariasi dari
operasi yang mudah ke yang rumit. Hal ini tergantung terutama pada
status anatomi pasien, variasi antara orang-orang, dan komorbiditas.
Kadang-kadang, kesalahan dalam mengidentifikasi organ dapat
membuat operasi lebih sulit dan mengakibatkan komplikasi.
Generasi muda dari ahli bedah yang baik dengan laparoskopi
daripada operasi terbuka, yang menciptakan masalah besar ketika
dokter bedah ini dimasukkan ke dalam situasi di mana mereka harus
melakukan operasi terbuka
 indikasi
laparoscopy ditunjukkan di simtomatik batu empedu dengan
gejala kolik bilier, akut / kronis kolesistitis, batu empedu
pankreatitis, empedu dyskinesia, atau komplikasi lain dan
manifestasi lain batu empedu.
 kontraindikasi
Laparoskopi merupakan kontraindikasi pada pasien yang tidak
bisa dengan anestesi umum. Sebelumnya, kehamilan, sirosis,
dan koagulopati yang dianggap sebagai kontraindikasi untuk
laparoskopi, tetapi mereka tidak lagi
3. Kolesistektomi terbuka

6. Pertama didokumentasikan kolesistektomi dilakukan oleh
Carl Johann Agustus Langenbuch, yang pernah melakukan operasi
ini pada hewan sebelum mencoba pada manusia. Langenbuch juga
dianggap salah satu yang pertama untuk menggunakan informed
consent dalam cara yang kita kenal sekarang. Pasien pertama yang
menjalani operasi ini menjalani operasi rumit, dan pulih dengan
cepat, yang membuat Langenbuch melakukan operasi pada 24
pasien lain dan mempresentasikan karyanya pada tahun 1889
sebagai intervensi baru dengan hasil yang lebih baik dari pada
pengobatan standar saat itu. Dasar pemikirannya adalah bahwa
operasi menghilangkan asal gejala, dan mencegah pembentukan
batu lanjut. Pada tahun 1894, ia menerbitkan volume pertama
(Bedah dari Hati dan Kandung empedu). Dia kemudian menemukan
teknik baru untuk choledocholithotomy, choledochoduodenostomy,
dan cholangioenterostomy
 indikasi
kolesistektomi terbuka terus menjadi pilihan terbaik dan
standar emas pengobatan di kasus batu empedu, sampai
pengenalan kolesistektomi laparoskopi. Umumnya,
kolesistektomi terbuka aman dengan tingkat mortalitas kurang
dari 1% bila dilakukan pada pasien yang sehat. Satu-satunya
batasan adalah rasa sakit untuk beberapa minggu setelah
operasi. Pada tahun 1988, kolesistektomi laparoskopi dilakukan
untuk pertama kalinya, dan tidak memiliki keterbatasan yang
terkait dengan kolesistektomi terbuka. Sejak itu, menjadi
pengobatan standar. Namun, masih belum diterima untuk pasien
dengan riwayat beberapa operasi perut. Selain itu, pasien yang
tidak stabil yang tidak dapat menjalani kolesistektomi terbuka,
juga tidak cocok untuk kolesistektomi laparoskopi.
Ketika mencurigai batu di saluran empedu, endoskopi
retrograde cholangiopancreatography (ERCP) dapat dilakukan

7. untuk mengkonfirmasi diagnosis sebelum menjalani
kolesistektomi laparoskopi. Namun, selama kolesistektomi
laparoskopi, yang tidak terduga Penemuan batu empedu, operasi
terbuka ditunjukkan. Faktor-faktor lain yang terkait dengan
kebutuhan operasi terbuka meliputi: pasien yang lebih tua dari
60 tahun, laki-laki, pasien dengan berat lebih dari 65 kg,
kolesistitis akut, riwayat operasi perut sebelumnya, dan diabetes
yang tidak terkontrol
Indikasi lain dari operasi terbuka adalah deteksi massa
kandung empedu, karena mungkin diperlukan untuk melakukan
diseksi kelenjar getah bening, en bloc reseksi kandung empedu,
bagian hati, atau saluran empedu. Sindrom dan batu empedu.
Sindrome Mirizzi dan ileus juga kasus di mana operasi terbuka
diindikasikan. ileus batu empedu terjadi karena obstruksi usus
halus dengan batu yang bersarang dari kandung kemih. Hal ini
juga terjadi pada usia lanjut. Kadang-kadang, dan dalam
pengaturan akut, enterolithotomy mungkin efisien, tanpa perlu
kolesistektomi
Kolesistektomi, dengan penutupan fistula mungkin
diperlukan nanti jika pasien tidak dapat mentolerir fistula. Jika
batu empedu berdampak pada duktus sistikus sindrom Mirizzi
terjadi, menyebabkan kompresi dari saluran hati dan
menyebabkan penyakit kuning, dan fistula cholecystobiliary.
klasifikasi Czendes tentang Mirizzi ini Menentukan syndrome
operatif manajemen penyakit. Untuk menjamin evakuasi yang
aman lengkap batu, dan identifikasi dan penutupan fistula,
operasi terbuka adalah pilihan terbaik. Pilihan lain adalah
terciptanya suatu anastomosis antara kandung empedu dan usus.
Beberapa kasus yang parah mungkin perlu Roux-en-Y
hepaticojejunostomy

8. F. kolesistektomi terbuka vs kolesistektomi laparoskopi
Laparoskopi terkait dengan tingkat yang lebih rendah dari
morbiditas, komplikasi, dan mortalitas dari operasi terbuka konvensional.
Penelitian sebelumnya menemukan bahwa laparoskopi dikaitkan dengan
1,9% dan 1% morbiditas dan mortalitas, masing-masing, dibandingkan
operasi terbuka yang dikaitkan dengan 7,7% dan 5% morbiditas dan
mortalitas, masing-masing.
kolesistitis akut dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari
komplikasi, karena menyebabkan gangguan anatomi, sehingga lebih sulit
untuk mengidentifikasi struktur, dan meningkatkan risiko mengembangkan
saluran cedera empedu. Alasan lain untuk peningkatan risiko ini adalah
hilangnya pembelahan dari kantong empedu, membuat parenkim hati rentan
terhadap perforasi selama operasi, dan meningkatkan tingkat kebocoran,
perdarahan, dan abses. Hal ini menyebabkan peningkatan angka kematian
secara keseluruhan dan morbiditas jangka panjang. Pada pasien obesitas,
laparoskopi membawa perbaikan yang signifikan dalam morbiditas dan
mortalitas daripada operasi terbuka, dan mengurangi tingkat infeksi luka,
dehiscence, dan hernia
Di sisi lain, laparoskopi dapat dikaitkan dengan beberapa efek
samping dan komplikasi termasuk cedera saluran empedu, perdarahan atau
abses sub-hati, yang kurang umum setelah operasi terbuka. Cedera pada
saluran empedu dianggap komplikasi yang paling serius yang harus benar-
benar dipantau. Tingkat cedera saluran empedu lebih tinggi di laparoskopi
daripada operasi terbuka, tapi perbedaan ini tidak signifikan secara statistik.
Sebuah teknik yang digunakan untuk menghindari komplikasi ini adalah
jarak Kipping dari klip yang digunakan dari persimpangan
cysticocholedochal. Komplikasi lain yang penting adalah perdarahan akibat
cedera arteri, yang merupakan penyebab umum dari konversi operasi
terbuka untuk mengelola situasi. Abses dapat terbentuk setelah kebocoran
empedu atau perdarahan

9. G. manajemen non-bedah
Beberapa pasien menolak untuk menjalani perawatan bedah, atau
tidak bisa mentolerir itu. Dalam kasus ini, pengobatan non-bedah dimulai.
Pendekatan ini menargetkan batu dan mencoba untuk membubarkan mereka
dengan menggunakan garam empedu oral. Contoh obat termasuk asam
Chenodeoxycholic (chenodiol) dan asam ursodeoxycholic (ursodiol) yang
dikenal untuk melarutkan batu empedu. Namun, mereka terkait dengan efek
samping seperti diare dan tingkat aminotransferase abnormal. Ursodiol
dianggap relatif lebih aman dan lebih ditoleransi. Penggunaan garam
empedu dalam pengobatan adalah pilihan yang baik hanya dalam beberapa
kasus batu empedu.
Dalam kasus akut kolesistitis, atau adanya batu di saluran empedu,
dilakukan operasi darurat, dan pengobatan medis tidak diindikasikan.
Ketika obat ini dihentikan, ada tingkat tinggi batu kambuh
Pendekatan lain yang mungkin adalah suntikan pelarut seperti metil ters-
butil eter dalam kandung kemih menggunakan kateter perkutan. Hal ini
dapat membantu melarutkan batu empedu kolesterol dengan cepat. Cara lain
yang mungkin adalah injeksi melalui endoskopi ke dalam kandung kemih.
Teknik ini bisa sulit dan berhubungan dengan komplikasi seperti sakit
parah. Oleh karena itu, hanya dokter yang sangat berpengalaman
diperbolehkan untuk melakukannya.
H. KESIMPULAN
Kesimpulannya, batu empedu masih merupakan penyebab utama
menjalani operasi di seluruh dunia. Batu empedu dapat diklasifikasikan
menurut komposisi mereka menjadi kolesterol, campuran, atau pigmen batu
empedu. tanda gejala biasanya muncul nyeri kuadran kanan atas yang
berhubungan dengan makanan berlemak dan kemungkinan besar di malam
hari. kolik bilier dan adanya batu pada pencitraan mengkonfirmasi diagnosis
kolesistitis kronis. komplikasi batu empedu yaitu, choledocholithiasis, batu
empedu ileus, dan akut pankreatitis batu empedu. Biasanya, pengobatan
hanya diindikasikan untuk pasien bergejala, kecuali faktor risiko lain untuk

10. perkembangan penyakit yang hadir. Manajemen umum dan pengobatan
batu empedu tak banyak berubah baru-baru ini. Namun, metode dan teknik
memiliki peningkatan secara dramatis. kolesistektomi laparoskopi dianggap
hari ini sebagai salah satu intervensi yang paling penting dalam mengobati
batu empedu.