Dokumen ini berisi ringkasan data demografi, lingkungan keluarga, ibu hamil, bayi dan balita, serta lansia di suatu wilayah. Data demografi meliputi kelompok umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, dan penghasilan. Lingkungan keluarga mencakup perumahan, kesehatan, dan kematian. Data ibu hamil terdiri dari jumlah kehamilan, umur, jarak kehamilan, dan asupan gizi. Data bayi dan
High Risk Infant modul perkembangan bayi risiko tinggi
Format tabulasi data pkmd
1. FORMAT TABULASI DATA
I. DATA DEMOGRAFI
A. KELOMPOK UMUR
KELOMPOK
UMUR
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL
0- 12 Bulan
1-5 Tahun
5-10 Tahun
10-15 Tahun
15-20 Tahun
20-35 Tahun
35-45 Tahun
45-55 Tahun
55-60 Tahun
+ 60 Tahun
TOTAL
B. AGAMA
Agama warga seluruh warga 100 % adalah Islam
C. PENDIDIKAN
PENIDIKAN JUMLAH PROSENTASE
Tidak Pernah Sekolah
Tidak Tamat SD
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
D. PEKERJAAN
PEKERJAAN JUMLAH PROSENTASE
PNS/TNI/Polri/Pensiunan
Wiraswasta
Swasta
Petani
Buruh
Tidak Bekerja
E. SUKU BANGSA
Suku bangsa warga 100 % adalah suku Jawa
2. F. PENGHASILAN PERBULAN
PENGHASILAN
PERBULAN
JUMLAH PROSENTASE
- Rp. 600.000,-
Rp. 600.000 – 1.000.000
Rp. 1.000.000-2.000.000
+ Rp. 2.000.000
II. LINGKUNGAN KELUARGA
A. PERUMAHAN
DINDING JUMLAH PROSENTASE
Permanen
Semi Permanen
Kayu / Bambu
LANTAI JUMLAH PROSENTASE
Keramik
Semen
Tanah
PENERANGAN JUMLAH PROSENTASE
Minyak Tanah
Listrik
SUMBER AIR BERSIH JUMLAH PROSENTASE
Sumur Gali
Sumur Bor
Ledeng
Belik
SAMPAH JUMLAH PROSENTASE
Ada Tempat Sampah
Tidak Ada Tempat Sampah
JAMBAN KELUARGA JUMLAH PROSENTASE
WC
Kali / Sungai
Jumbleng
3. JIKA ADA KANDANG JUMLAH PROSENTASE
Dalam Rumah
Luar Rumah
ALAT TRANSPORTASI JUMLAH PROSENTASE
Mobil
Motor
Sepeda
Tidak Ada
Jarak ke sarana kesehatan / PKD dari RT 1 dan Rt kurang dari 2 km
B. DATA KESAKITAN
JENIS PENYAKIT JUMLAH PROSENTASE
TINDAKAN BILA SAKIT JUMLAH PROSENTASE
Berobat ke sarana Kesehatan
Berobat Ke Dukun
Diobati Sendiri
Dibiarkan
C. DATA KEMATIAN
NO PENYEBAB KEMATIAN UMUR SAAT
MENINGGAL
III. DATA IBU HAMIL
JUMLAH KEHAMILAN JUMLAH PROSENTASE
Pertama
Ke 2-4
Ke 5
4. UMUR IBU SAAT HAMIL JUMLAH PROSENTASE
- 20 Tahun
20-35 Tahun
+ 35 Tahun
JARAK KEHAMILAN JUMLAH PROSENTASE
- 2 Tahun
2-7 Tahun
+ 7 Tahun
PETUGAS ANC JUMLAH PROSENTASE
Dokter/Spesialis
Bidan
Dukun
FREKWENSI ANC JUMLAH PROSENTASE
- 4 Kali
+ 4 Kali
IMUNISASI TT JUMLAH PROSENTASE
Didapat
Tidak Didapat
TABLET FE YG
DIDAPAT
JUMLAH PROSENTASE
90 Tablet
- 90 Tablet
Tidak diberikan
MASALAH YG
DIJUMPAI
JUMLAH PROSENTASE
Mual Muntah Berlebihan
Perdarahan
Pusing Hebat
Pandangan Kabur
Kejang
Demam
Berkunang-kunang
BB BAYI LAHIR JUMLAH PROSENTASE
- 2.500 gram
2.500-4.000 gram
+ 4.000 gram
5. IMUNISASI BAYI JUMLAH PROSENTASE
Lengkap
Tidak Lengkap
ALASAN TIDAK
LENGKAP
JUMLAH PROSENTASE
Anak Sakit
Belum Saatnya
Lupa
Tidak Diberi ASI
PEMBERIAN ASI JUMLAH PROSENTASE
ASI Eksklusif
ASI – 6 Bulan
ASI + MP ASI sblm 6
Bulan
Tidak Diberi ASI
Kadang-kadang
PENIMBANGAN BALITA JUMLAH PROSENTASE
Setiap Bulan
Tidak Pernah
HASIL PENIMBANGAN JUMLAH PROSENTASE
Normal
BGT
BGM
PEMBERIAN VIT A JUMLAH PROSENTASE
2 Kali
1 Kali
Tidak Mendapat
IV. DATA LANSIA
JENIS KELUHAN JUMLAH PROSENTASE
Hipertensi
Kel Penyakit Jantung
DM