1. A. DATA DEMOGRAFI
1. Berapa umur ibu?
a. < 20 tahun
b. 20 – 35 tahun
c. > 35 tahun
2. Pendidikan terakhir yang ibu tempuh?
a. SD
b. SLTP
c. SMU
d. Akademi/ Perguruan Tinggi
3. Apakah pekerjaan ibu?
a. Ibu rumah tangga
b. Wiraswasta/ swasta
c. PNS/ ABRI
4. Berapa penghasilan keluarga ibu per bulan
a. < 500.000
b. 500.000 – 1.000.000
c. > 1.000.000
5. Darimanakah ibu mendapatkan informasi tentang kehamilan?
a. Televisi
b. Radio
c. Koran/ majalah
d. Penyuluhan oleh tenaga kesehatan
B. PENGETAHUAN
No PERNYATAAN BENAR SALAH
1
Pengertian Kehamilan
Kehamilan adalah suatu proses pembuahan dalam
rangka melanjutkan keturunan yang terjadi secara
alami, menghasilkan janin yang tumbuh di dalam rahim
ibu
2
TANDA-TANDA KEHAMILAN
Tidak datang haid
3 Pusing dan muntah pada pagi hari
4 Mengidam
5 Buah dada membesar dan mulai memproduksi ASI
6 Daerah disekitar puting susu menjadi gelap
2. 7 Perut ibu mulai membesar
8 Merasakan gerakan bayi
9 Sering kencing
10 Sulit buang air besar
11
CARA MEMELIHARA KEHAMILAN
Memeriksakan diri ke petugas kesehatan minimal 4x
selama hamil
12 Minum tablet tambah darah untuk mencegah kurang
darah, minimal 90 tablet selama kehamilan
13 Mendapatkan imunisasi Tetanus Toksoid (TT) 2 kali
sebelum umur kehamilan 8 bulan
14 Menggosok gigi 2 kali sehari, sesudah sarapan pagi dan
sebelum tidur malam dengan menggunakan pasta gigi
15 Merawat dan memelihara payudara setelah umur
kehamilan 7 bulan, agar ASI yang diproduksijadi banyak
16 Cukup istirahat dan tidak boleh bekerja terlalu berat
17 Untuk ibu hamil di daerah endemik gondok, ibu hamil
perlu minum 1 kaplet minyak beryodium menurut
petugas kesehatan
18 Makan 1 – 2 porsi tambahan setiap harinya
19 Makanan terdiri dari sayur, lauk pauk, buah buahan dan
makan garam beryodium.
20 Ibu hamil yang sehat bertambah berat badannya 8 kg
selama kehamilan pada saat usia kehamilan di atas 7
bulan, pertumbuhan berat badan paling minim 3 kg
21
TANDA – TANDA BAHAYA KEHAMILAIN
Muntah terus menerus dan tidak bisa makan
22 Perdarahan dari jalan lahir
23 Keluar banyak cairan dari jalan lahir sebelum waktu
melahirkan tiba
24 Tidak ada gerakan bayi di dalam perut
25 Tekanan darah meningkat
26 Rasa nyeri hebat diperut
27 Pembengkakan di bagian tubuh terutama di kaki,
pandangan kabur, dan sering sakit kepala
28 Demam
C. SIKAP
3. Petunjuk pengisian:
SS, bila anda sangat setuju
S , bila anda setuju
TT, bila anda tidak dapat menentukan pendapat (tidak tahu)
TS, bila anda tidak setuju
STS, bila anda sangat tidak setuju.
No PERNYATAAN SS S TT TS STS
1 Jika ibu ingin sehat sebaiknya ibu memeriksakan
kehamilannya minimal 4 kali selama hamil
kepetugas kesehatan
2 Kurang darah selama hamil dapat dicegah
dengan minum tablet tambah darah minimal 90
tablet selama kehamilan
3 Untuk mencegah penyakit tetanus sebaiknya ibu
mendapat imunisasi Tetanus Toxoid 2 kali
sebelum umur kehamilan 8 bulan.
4 Menggosok gigi 2 kali sehari sesudah sarapan
pagi dan sebelum tidur dengan menggunakan
pasta gigi dapat mencegah gigi berlubang pada
ibu hamil.
5 Untuk memperlancar produksi Air Susu Ibu pada
ibu hamil sebaiknya dilakukan perawatan
payudara sejak umur kehamilan 7 bulan
6 Sela hamil ibu sebaiknya cukup istirahatdan tidak
boleh kerja terlalu berat
7 Ibu hamil didaerah yang banyak menderita
penyakit gondok perlu minum satu tablet minyak
beryodium menurut petugas kesehatan
8 Untuk memenuhi kebutuhan gizi selama
kehamilan, ibu memerlukan tambahan makanan
1 sampai 2 porsi tambahan setiap harinya.
9 Pemeliharaan kesehatan selama kehamilan
salah satunya dapat dilakukan dengan makan
makanan yang terdiri dari sayur, lauk pauk, buah
buahan dan makan garam beryodium
10 Penambahan berat badan pada ibu hamil yang
normal adalah minimal 3 kg saat usia kehamilan
diatas 7 bulan.
D. KEPATUHAN
No KEGIATAN Ya Tidak
4. 1 KUNJUNGAN ANC
Apakah ibu melakukan kunjungan ANC
2 Apakah ibu melakukan kunjungan ANC sesuai dengan
waktu yang ditetapkan
3 Apakah frekwensi (banyaknya) ibu melakukan
kunjungan ANC sudah sesuai dengan umur kehamilan
(jumlah kunjungan yang dianjurkan)
4 PERILAKU KUNJUNGAN
Apakah ibu melakukan pengukuran tinggi badan dan
berat badan
5 Apakah ibu melakukan pemeriksaan terhadap tekanan
darah
6 Apakah ibu melakukan pemeriksaan tinggi fundusuteri
7 Apakah ibu telah menerima suntikan TT secara
lengkap
8 Apakah ibu telah mendapatkan tablet Fe dan Calk
9 Apakah ibu memeriksakan diri terhadap kemungkinan
adanya penyakit menular seksual
10 Apakah ibu telah melakukan konseling kehamilan
dengan petugas kesehatan
