Dokumen tersebut membahas tentang akreditasi rumah sakit, termasuk dasar hukum dan regulasi yang mendukung pelaksanaan akreditasi rumah sakit, proses akreditasi, persyaratan pengajuan survey akreditasi, dan persiapan survey akreditasi rumah sakit."

1. AKREDITASI RUMAH SAKIT
dr. Rini Susilowati, M.Kes,
MM
DIKLAT LARS DHP

2. DASAR HUKUM AKREDITASI RUMAH SAKIT
2
Pasal 40 Ayat 1:
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit
wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun
sekali
Pasal 40 Ayat 2:
Akreditasi dilakukan oleh suatu lembaga independen baik dari
dalam negeri maupun dari luar negeri berdasarkan standar
akreditasi yang berlaku
UU No 44/2009 tentang Rumah Sakit
PP No 47/2021 tentang Penyelenggaraan
Rumah Sakit
PMK No12/2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit
PENYELENGGARAAN AKREDITASI RS SELAMA PANDEMI
SE MENKES No 133/2022
18 Februari 2022
• Pengganti SE 455/2020
• Pelaksanaan akreditasi daring dan/atau luring menyesuaikan
situasi pandemi di daerah
• Surat Pernyataan Komitmen dan Sertifikat Akreditasi
dinyatakan masih berlaku 1 tahun terhitung SE ditetapkan
• Surat Pernyataan Komitmen masih dapat dipergunakan untuk
persyaratan kerjasama dengan BPJS sampai 1 tahun setelah
SE ditetapkan
REGULASI PENDUKUNG PENYELENGGARAAN
AKREDITASI RS
Kepmenkes Nomor : 01.07/MENKES/1128/2022
STANDAR AKREDITASI RS
Kepmenkes Nomor : 01.07/MENKES/1119/2022
TARIF SURVEI AKREDITASI RS
Kepdirjen Yankes Nomor : HK.02.02/I/1130/2022
PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RS

5. 5
Penyelenggaraan Akreditasi RS
SE MENKES No
133/2022
18 Februari 2022
• Pelaksanaan akreditasi daring dan/atau
luring menyesuaikan situasi pandemi di
daerah
• Surat Pernyataan Komitmen dan Sertifikat
Akreditasi dinyatakan masih berlaku 1
tahun terhitung SE ditetapkan
• Surat Pernyataan Komitmen masih dapat
dipergunakan untuk persyaratan
kerjasama dengan BPJS sampai 1 tahun
setelah SE ditetapkan
PENGGANTI
SE MENKES
No 455/2020
Tidak memerlukan perpanjangan
sertifikat akreditasi

6. ALUR PENYELENGGARAAN AKREDITASI RS
RS
DINKES
KEMENKES
LEMBAGA
1. Pengajuan
Akreditasi
2. Memeriksa Persyaratan Untuk
Akreditasi dan Penetuan Jadwal
Akreditasi
3. Tahapan Akreditasi
• Secara online : Pemeriksaan, telusur dan klarifikasi dokumen
• Secara offline : telusur dan kunjungan lapangan
4. Melaporkan hasil akreditasi dan rekomendasi
SERTIFIKAT
AKREDITASI
5. Penerbitan dan penenadatangan
sertifikat akreditasi
6. Penyerahan Salinan sertifikat
akreditasi dan rekomendasi akreditasi
7. Penyerahan Sertifikat
Akreditasi dan Rekomendasi
Perbaikan dari Lembaga
kepada RS
1
2
3
4
5
6
7

7. PERSYARATAN AKREDITASI
RUMAH SAKIT

8. 1
2
UU No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ( Pasal 25
ayat (1) Setiap penyelenggara rumah sakit wajib
memiliki izin.
PP 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan (Pasal 20 ayat (1) Setiap
penyelenggara Fasilitas Pelayanan Kesehatan
wajib memiliki izin yang diberikan setelah
memenuhi persyaratan sesuai jenis Fasilitas
Pelayanan Kesehatan)
Permenkes No 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi
dan Perizinan Rumah Sakit Pasal 21 (1) Setiap
Rumah Sakit wajib memiliki izin setelah
memenuhi persyaratan)
3
PERSYARATAN PENGAJUAN SURVEY AKREDITASI
Memiliki
perizinan
berusaha yang
masih berlaku
dan
teregistrasi
1

9. 2
Kepala atau direktur RS : tenaga medis
yang mempunyai kemampuan dan
keahlian di bidang perumahsakitan
(memiliki pengalaman kerja di RS dan
atau pendidikan manajemen)
UU No 44 Tahun 2009 tentang RS Pasal 34
PERSYARATAN PENGAJUAN SURVEY AKREDITASI

10. Unit/Instalasi
Pengolahan Air
Limbah (IPAL)
alat/mesin
Insinerator
Tempat
Penyimpanan
Sementara
Limbah Bahan
Berbahaya dan
Beracun (B3)
fasilitas kesehatan
lingkungan rumah
sakit lain sesuai
dengan
ketentuan
peraturan
perundang-
undangan
PMK NO 7 THN 2019: KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
Fasilitas kesehatan lingkungan RS yang wajib dilengkapi dengan perizinan adalah :
Memiliki izin pengelolaan limbah cair (IPLC)
yg masih berlaku
3
PERSYARATAN PENGAJUAN SURVEY AKREDITASI

11. Unit/Instalasi
Pengolahan Air
Limbah (IPAL)
alat/mesin
Insinerator
Tempat
Penyimpanan
Sementara
Limbah Bahan
Berbahaya dan
Beracun (B3)
fasilitas kesehatan
lingkungan rumah
sakit lain sesuai
dengan
ketentuan
peraturan
perundang-
undangan
PMK NO 7 THN 2019: KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
Fasilitas kesehatan lingkungan RS yang wajib dilengkapi dengan perizinan adalah :
Kerja sama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin sebagai
pengolah dan/atau sebagai transporter limbah B3 yang masih
berlaku atau izin alat pengolah limbah B3 (insenerator,
Autoclave, Microwave)
4
PERSYARATAN PENGAJUAN SURVEY AKREDITASI

12. Seluruh tenaga medis di rumah sakit yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan
(pemberi asuhan) memiliki Surat Tanda
Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik
(SIP) yang masih berlaku atau surat tugas
sesuai dengan ketentuan
5
Pasal 36 : Setiap dokter dan
dokter gigi yang melakukan
praktik kedokteran di Indonesia
wajib memiliki surat izin praktik
UU Praktek Kedokteran No 29
Tahun 2004
PERSYARATAN PENGAJUAN SURVEY AKREDITASI

13. PERSYARATAN PENGAJUAN SURVEY AKREDITASI
Pemenuhan Sarana Prasarana
dan Alat Kesehatan (SPA)
minimal 60% berdasarkan
ASPAK dan telah tervalidasi
100% oleh Kementerian
Kesehatan atau dinas
kesehatan daerah setempat
sesuai dengan kewenangannya
6
PMK no 31 tahun 2018
tentang aplikasi sarana,
prasarana, dan alat kesehatan

14. 7
Rumah sakit bersedia
melaksanakan kewajiban
dalam meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien
Rumah sakit menyusun
surat pernyataan komitmen
terkait peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
7
PERSYARATAN PENGAJUAN SURVEY AKREDITASI

15. PERSIAPAN SURVEY AKREDITASI
RUMAH SAKIT

16. Melakukan penilaian mandiri kesiapan rumah
sakit sebelum melakukan pengajuan
akreditasi
1
2
3
Pemahaman Standar :
RS perlu memberikan pemahaman ttg standar kepada semua staf
rs. Kegiatan peningkatan pemahaman standar dapat dilakukan
secara mandiri atau dengan bantuan Dinkes, Kemkes, LIPA
maupun Lembaga lain yang kompeten.
Pemenuhan standar
• Pemenuhan standar Input : Pemenuhan sarpras, SDM, Kebijakan
• Pemenuhan Standar Proses : Bukti pelaksanaan kegiatan,
Laporan kerja, Dokumentasi
• Pemenuhan Standar Output : Laporan INM, IKP, Surveillans
PERSIAPAN
AKREDITASI
RUMAH SAKIT
(SEBELUM
PENGAJUAN)

17. PERSIAPAN
SURVEY
AKREDITASI
RUMAH SAKIT
(PROSES
PENGAJUAN)
Pengajuan survey (online)
Minimal 3 – 6 bln sblm
survey
Penugasan narahubung
untuk koordinasi kesiapan,
persyaratan survey dan self
assessment
Review persyaratan secara
rinci
Tidak
memenuhi
Memenuhi
RS harus Kembali
melengkapi persyaratan
RS LIPA
Ketua Tim Survey
berkoordinasi dengan RS ttg
pelaksanaan survey
Menyampaikan tggl (maks
dlm 1 bln sdh ada) dan
penugasan tim
Persiapan Survey Akreditasi

18. PENUGASAN
SURVEIOR
Lembaga tidak menugaskan surveyor yang memiliki
Conflict of Interest sebagai berikut:
a. Surveior pernah bekerja dan/atau pernah menjadi bagian dari
unsur organisasi di rumah sakit tersebut;
b. Surveior mempunyai hubungan saudara/keluarga dengan
direksi rumah sakit;
c. Surveior pernah melakukan survei akreditasi pada siklus
sebelumnya;
d. Surveior pernah melakukan bimbingan di rumah sakit secara
mandiri; dan
e. Pernah terjadi konflik antara surveior dengan rumah sakit.
f. Potensi conflict of interest lain dengan rumah sakit yang di
survei.

19. Mogok kerja massal yang menyebabkan rumah
sakit harus berhenti menerima pasien,
membatalkan operasional dan/ atau prosedur
elektif lainnya dan memindahkan pasien ke rumah
sakit lain
PENUNDAAN SURVEI RUMAH SAKIT
Keadaan (force majeure) antara lain bencana
alam atau peristiwa besar lain yang tidak
terduga yang mengganggu operasional
Penyampaian rencana penundaan survei disampaikan
rumah sakit kepada lembaga independent penyelenggara
akreditasi dan ditembuskan kepada Kementerian Kesehatan
selambat lambatnya tujuh hari sebelum tanggal
pelaksanaan survei.
Rumah sakit
dapat menunda
jadwal survei
tanpa
konsekuensi bila
tejadi satu atau
lebih dari
keadaan berikut :

20. PENGHENTIAN SURVEI RUMAH SAKIT
Survei akreditasi akan dihentikan bila ditemukan
pelanggaran yang tidak bisa ditolerir seperti adanya
pemalsuan data dan/atau rumah sakit tidak mematuhi
kesepakatan pelaksanaan survei yang telah disepakati
dengan lembaga independen penyelenggara
akreditasi.
Lembaga independen penyelenggara akreditasi kemudian
menyampaikan penghentian survei ke Kementerian
Kesehatan dilengkapi dengan alasan penghentian survei
tersebut.

21. Disampaikan minimal 1 minggu sebelum survei dilaksanakan terdiri atas:
1. Struktur Organisasi Rumah Sakit
2. Daftar nama lengkap direksi
3. Denah rumah sakit
4. Daftar nama seluruh staf rumah sakit beserta jabatan
5. Daftar perizinan fasilitas rumah sakit yang masih berlaku
6. Daftar nama unit dan indikator mutu prioritas unit
7. Daftar jadwal praktik dokter di rawat jalan dan jadwal oncall
8. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan laporan hasil kegiatan program
PMKP (laporan triwulan untuk survei awal dan laporan 12 bulan terakhir untuk survei ulang)
9. Surat pemberitahuan kepada Dinas Kesehatan setempat bahwa rumah sakit akan
melaksanakan survey akreditasi yang dilaksanakan oleh Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
PERSIAPAN AKREDITASI RUMAH SAKIT
(Dokumen)

22. SURVEY AKREDITASI RUMAH SAKIT

23. 23
BAB
Topik utama terkait proses
bisnis RS
STANDAR
Hal yang dinilai dalam
akreditasi
ELEMEN PENILAIAN
(EP)
Poin rinci yang dinilai
dalam standar
STANDAR AKREDITASI RS
KEPMENKES NOMOR : HK.01.07/MENKES/1128/2022
Struktur Standar Akreditasi
Kelompok
Manajemen
RS
Pelayanan
berfokus
pada pasien
Sasaran
keselamatan
pasien
Program
nasional
Total
Ruang
lingkup
Terkait good
corporate
governance
Terkait good
clinical
governance
Terkait upaya
rumah sakit
meningkatka
n sasaran
keselamatan
pasien
Terkait upaya
rumah sakit
melaksanaka
n program
prioritas
nasional
BAB 7 7 1 1 16
STANDAR 107 101 8 10 226
EP 403 330 24 32 789

24. KMK STANDAR AKREDITASI RS
TERDIRI DARI 16 BAB YANG MEWAKILI PROSES BISNIS RS, PATIENT SAFETY, DAN PROGRAM NASIONAL
MANAJEMEN RS
PELAYANAN BERORIENTASI
PASIEN
SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
PROGRAM NASIONAL
1. Tata Kelola RS (TKRS)
2. Manajemen Fasilitas &
Keselamatan (MFK)
3. Kualifikasi Pendidikan
& Staf (KPS)
4. Pendidikan dalam
Pelayanan Kesehatan
(PPK)
5. Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien
(PMKP)
6. Pencegahan &
Pengendalian Infeksi
(PPI)
7. Manajemen Rekam
Medik dan Informasi
8. Akses dan
Keberlangsungan
Pelayanan (AKP)
9. Pelayanan dan Asuhan
Pasien (PAP)
10. Pelayanan Anestesi dan
Bedah (PAB)
11. Hak Pasien dan Keluarga
(HPK)
12. Pelayanan Kefarmasian dan
Penggunaan Obat (PKPO)
13. Pengkajian Pasien (PP)
14. Komunikasi dan Edukasi
(KE)
15. Sasaran Keselamatan
Pasien (SKP)
a. Identifikasi Pasien
b. Komunikasi Efektif
c. Keamanan Obat yang
Diwaspadai
d. Keamanan pada
Tindakan Bedah
e. Mengurangi Resiko
Infeksi pada Perawatan
f. Mengurangi Resiko
Cedera Akibat Pasien
Jatuh
16. Program Nasional
a. Pelayanan Kesehatan
Ibu dan Anak
b. Pelayanan TB Paru
c. Pelayanan HIV/AIDS
d. Program Gizi
e. Program KB Rumah
Sakit

25. KMK STANDAR AKREDITASI RS
25
BAB RUANG LINGKUP
1 Tata Kelola RS (TKRS)
Tata kelola RS, meliputi kepemilikan, struktur dan
operasional RS
2 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK)
Fasilitas, sarana, prasarana RS, termasuk kondisi fasilitas
pendukung yang ada di RS seperti alarm kebakaran, hydrant
kebakaran dll
3 Kualifikasi Pendidikan & Staf (KPS)
Staf RS, mulai dari cara perekrutan, orientasi, pembinaan,
jenjang karier, pelatihan dan pemeriksaan Kesehatan
4
Pendidikan Dalam Pelayanan Kesehatan
(PPK)
Tentang kegiatan pendidikan dalam pelayanan kesehatan,
standar ini diberlakukan untuk RS Pendidikan dan RS yang
menyelenggarakan pendidikan
5
Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
(PMKP)
Pengukuran mutu RS, manajemen resiko dan keselamatan
pasien
6 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI)
Standar tentang pencegahan dan pengendalian infeksi di RS,
kegiatan pencegahan infeksi terutama yang berhubungan
dengan HAIS (Healthcare Acquired Infection )
Manajemen Rekam Medik dan Informasi
Standar tentang pencatatan, pelaporan dan rekam medik,
Kelompok Manajemen RS

26. KMK STANDAR AKREDITASI RS
26
BAB RUANG LINGKUP
1 Akses Dan Keberlangsungan
Pelayanan (AKP)
Keberlangsungan pelayanan pada pasien, mulai dari masuk
ke RS sampai pulang dari RS termasuk kalua di rujuk
2 Pelayanan Dan Asuhan Pasien (PAP) Standar tentang pelayanan dan asuhan (perawatan) pasien,
standar yang berisikan tentang tatacara perawatan dan
pemberian asuhan kepada pasien yang dirawat
3 Pelayanan Anestesi Dan Bedah (PAB) Standar yang mengatur tentang ptoses pelayanan bedah dan
anestesi di rumah sakit
4 Hak Pasien Dan Keluarga (HPK) Hak pasien dan keluarga, pasien berhak mengetahui kondisi
perawatan nya, keberlanjutan perawatan dan segala yang
berhubungan dengan pasien
5 Pelayanan Kefarmasian Dan
Penggunaan Obat (PKPO)
Obat dan pelayanan farmasi, termasuk tentang penggunaan
obat, formularium dan perbekalan alat Kesehatan
6 Pengkajian Pasien (PP) Pengkajian pasien yaitu pemeriksaan pasien disaat pasien
masuk ke RS, pengkajian sampai menghasilkan rencana
asuhan
7 Komunikasi Dan Edukasi (KE) Tatacara melakukan komunikasi dan edukasi yang dilakukan
Kelompok Pelayanan Berorientasi Pasien

27. KMK STANDAR AKREDITASI RS
Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien
BAB RUANG LINGKUP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) a. Identifikasi Pasien
b. Komunikasi Efektif
c. Keamanan Obat Yang Diwaspadai
d. Keamanan Pada Tindakan Bedah
e. Mengurangi Resiko Infeksi Pada Perawatan
f. Mengurangi Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Kelompok Program Nasional
BAB RUANG LINGKUP
1 Program Nasional a. Pelayanan Kesehatan Ibu Dan Anak
b. Pelayanan TB Paru
c. Pelayanan HIV/Aids
d. Program Gizi
e. Program KB Rumah Sakit

28. Hasil Akreditasi Kriteria
Paripurna Seluruh Bab mendapat nilai minimal 80%
Utama • RS Pendidikan dan Wahana Pendidikan :
12-15 Bab mendapat nilai minimal 80% dan Bab SKP mendapat
nilai minimal 80%
• Rumah Sakit Non Pendidikan dan Non Wahana Pendidikan:
12-14 Bab mendapat nilai minimal 80% dan Bab SKP mendapat
nilai minimal 80%
Madya 8-11 Bab mendapat nilai minimal 80% dengan nilai SKP minimal
70%
Tidak terakreditasi a. Kurang dari 8 Bab yang mendapat nilai minimal 80%; atau
b. Bab SKP mendapat nilai kurang dari 70%
KRITERIA HASIL AKREDITASI

29. 1. Survey dilaksanakan dengan metode daring dan/atau luring.
2. LIPA menjelaskan agenda kegiatan akreditasi dimulai dari
persiapan survei, pelaksanaan survei dan setelah survei.
3. Penjelasan dilakukan secara daring
1. RS menyampaikan dokumen melalui sistem informasi yang tersedia
2. Dokumen merupakan permintaan surveior sesuai dengan standar akreditasi.
3. Surveior melakukan evaluasi dan analisis dokumen dan melakukan
klarifikasi kepada rumah sakit
4. Kegiatan ini dilakukan secara daring
PENILAIAN AKREDITASI RUMAH SAKIT
REVIEW DOKUMEN

30. Telusur dan kunjungan lapangan bertujuan untuk memastikan kondisi lapangan
sesuai dengan dokumen yang disampaikan serta untuk mendapatkan hal-hal
yang masih perlu pembuktian lapangan oleh surveior.
Kegiatan saat telusur:
1. Observasi,
2. Wawancara staf, pasien, keluarga, dan pengunjung.
3. Simulasi.
LIPA menentukan jadwal pelaksanaan telusur dan kunjungan lapangan.
Setelah dilakukan telusur dan kunjungan lapangan termasuk klarifikasi kepada rumah
sakit, maka surveior dapat menyampaikan hal-hal penting yang berkaitan dengan
pelaksanaan akreditasi kepada rumah sakit secara langsung/luring.
Telusur dan Kunjungan Lapangan
PENUTUPAN KEGIATAN SURVEY

31. PASKA SURVEY AKREDITASI
RUMAH SAKIT

32. PASKA PENILAIAN AKREDITASI
1. LIPA menyampaikan hasil akreditasi kepada Kementerian Kesehatan paling lambat 5
(lima) hari setelah dilakukan survei.
2. Penyampaian Sertifikat Akreditasi paling lambat 14 (empat belas) hari setelah survei
akreditasi dilakukan.
3. Penyampaian Rekomendasi
Berisikan hal-hal yang harus ditindaklanjuti atau diperbaiki oleh rumah sakit.
Penyampaian bersamaan dengan sertifikat akreditasi
4. Penyampaian Rencana perbaikan
 Perencanaan Perbaikan Strategi (PPS) dalam waktu 45 hari sejak menerima
rekomendasi
 Strategi rencana perbaikan disampaikan kepada lembaga yang melakukan
akreditasi, dinas kesehatan setempat untuk rumah sakit kelas B, kelas C dan Kelas
D, dan untuk rumah sakit kelas A disampaikan ke Kementerian Kesehatan.
 Tidak terdapat survei verifikasi setiap tahun. Dinas Kesehatan melakukan
monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan mutu pelayanan kesehatan di rumah
sakit

33. PASKA PENILAIAN AKREDITASI
 Rumah sakit yang tidak terakreditasi diberikan kesempatan mengulang pada standar
yang pemenuhannya kurang dari 80%. Akreditasi ulang dapat dilakukan paling cepat 3
(tiga) bulan dan paling lambat 6 (enam) bulan sejak survei terakhir dilaksanakan.
Rumah sakit dapat mengajukan remedial kepada lembaga indepeden penyelenggara
akreditasi untuk dilakukan survei ulang sesuai dengan rekomendasi
 Apabila rumah sakit berkeberatan terhadap status akreditasi, rumah sakit dapat
mengajukan banding kepada lembaga indepeden penyelenggara akreditasi dengan tembusan
kepada Kementerian Kesehatan

35. TARIF SURVEI AKREDITASI RS
KEPMENKES NOMOR : 01.07/MENKES/1119/2022
35
1. Biaya survei akreditasi yang seragam pada semua LIPA dan ditentukan
oleh Kemenkes
2. Besaran Unit Cost mengacu pada Standar Biaya Masukan (SBM) dari
Kemenkeu
3. Dalam KMK Tarif Survei dalam bentuk paket berdasarkan kelas Rumah
Sakit
4. Tarif dihitung berdasarkan jumlah hari survei dan jumlah surveior yang
bertugas
5. Tarif belum termasuk transportasi, akomodasi surveior saat ke RS dan
PPN
6. Pembayaran langsung dari RS ke lembaga

36. TARIF SURVEI AKREDITASI RS
Keterangan :
Survei dilakukan dengan metode Hybrid. Telusur dokumen secara daring oleh seluruh surveior
dengan menggunakan sistem informasi yang dapat diakses. Telusur lapangan dengan metode luring
1. Biaya akomodasi Surveior berupa
penginapan atau hotel bintang 4
dengan menggunakan kamar non
eksekutif atau setara
2. Batas tertinggi biaya transportasi
surveior adalah sesuai biaya moda
transportasi darat/laut/udara non luxury
non bisnis dengan rute terpendek
3. Transportasi local dari dan.atau ke
bandara/terminal/stasiun dari tempat
asal menggunakan at cost

37. JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

39. 1. Perkenalan dari RS dan Surveior
2. Ketua Tim Surveior membacakan kode etik surveyor
3. Menjelaskan agenda proses survei secara lengkap
4. Surveior telah memulai telusur dokumen secara daring
2. PELAKSANAAN SURVEI DARING
Dilaksanakan antara H – 3 s/d H – 4 sebelum survei
luring

41. TUJUAN
• Untuk mengkaji komunikasi antara Direktur Utama, Direksi dan Staf di
rumah sakit dalam rangka menyelesaikan masalah yang berhubungan
dengan kinerja rumah sakit.
• Peserta dari pihak RS terdiri dari:
a. Direktur utama/direktur/kepala Rumah Sakit
b. Pimpinan rumah sakit
c. Dewan pengawas rumah sakit/yang mewakili pemilik
d. Ketua komite medik, komite keperawatan, komite mutu, komite etik
e. Penanggung jawab program pendidikan tenaga kesehatan (jika ada)
f. Penanggung jawab program penelitian (jika ada penelitian dengan
subyek manusia).
WAWANCARA PIMPINAN (LURING)

42. • Telusur mengikuti alur yang dialami oleh individu pasien untuk
menilai kinerja rumah sakit melaksanakan standar.
• Salah satu pendekatan melakukan telusur adalah mengikuti alur
asuhan, perlakuan dan pelayanan yang diterima pasien mulai dari
sebelum dirawat (pre-admission) sampai setelah keluar rumah sakit
(post discharge).
• Wawancara dengan staf yang terlibat dalam asuhan, perlakuan
dan layanan. Wawancara dengan perawat, dokter, pelaksana,
tenaga farmasi, tenaga laboratorium dan pelaksana lainnya
KEGIATAN TELUSUR PASIEN INDIVIDUAL
(LURING)

43. Tujuan pemeriksaan keliling fasilitas ini untuk memeriksa masalah terkait :
a. Fasilitas fisik, termasuk evaluasi konstruksi jika ada
b. Sistem utilitas
c. Sistem keselamatan kebakaran
d. Peralatan medis dan lainnya
e. Keamanan dan keselamatan pasien, pengunjung dan staf
f. Pengendalian dan pencegahan infeksi
g. Kewaspadaan bencana
h. Limbah dan bahan berbahaya
i. Pendidikan staf.
PEMERIKSAAN FASILITAS (FACILITY TOUR)
LURING

44. 1. Ruang boiler
2. Genset
3. Area gudang menyimpan barang
4. Dokumen penerima barang
5. Sterilisasi sentral
6. Laboratorium
7. Tempat pencucian (Laundry)
8. Layanan makanan, dapur;
9. Gudang tempat menyimpan oksigen dan gas medis
lain
10.Tempat penyimpanan Bahan Berbahaya dan Beracun
(B3)
11.Area penyimpanan linen bersih dan linen kotor;
12.Kamar jenasah
13.Ruang pemanas dan AC
14.Atap
15.Helipad (jika ada)
16.Tempat berkumpul (Titik kumpul)
17.Radiologi
18.Area konstruksi dan Renovasi (jika ada)
19.Tempat Pembuangan Limbah Sementara (TPS) B3
20.IPAL.
AREA NON PASIEN YANG
DIKUNJUNGI SURVEIOR (LURING)

45.  Penyampaian hasil survei yang dilakukan hari
sebelumnya dan juga temuan yang dapat
berpengaruh terhadap keputusan survei
 Kesempatan pihak rumah sakit melakukan
klarifikasi atas temuan yang ada.
TUJUAN KEGIATAN BRIEFING HARIAN

46. TELAAH REKAM MEDIS
Untuk memastikan kepatuhan rumah sakit
menyediakan pencatatan balik kebelakang (track
record) dari rekam medis (4 bulan untuk survei awal
dan 12 bulan untuk survei 3 tahunan).
Untuk mengumpulkan dan mencatat kepatuhan
rumah sakit melaksanakan standar melalui evaluasi
pengisian rekam medis secara tertutup di samping
evaluasi pengisian rekam medis yang dilakukan
melalui kegiatan telusur.

47.  Proses rekruitmen, pengenalan
dan evaluasi dari staf rumah
sakit.
 Kredensial dari tenaga medis,
keperawatan dan tenaga
kesehatan profesonal lainnya
 Menelaah sampel file karyawan
yang terdiri dari tenaga medis,
keperawatan, tenaga kesehatan
lain dan tenaga non nakes
KUALIFIKASI STAF
DAN SESI
EDUKASI

48. Tujuan untuk menyampaikan temuan surveior dan menyelesaikan masalah interpretasi
yang diketemukan selama survei.
Dihadiri oleh:
1. Direktur utama/direktur/kepala rumah sakit
2. Pimpinan rumah sakit
3. Pemilik rumah sakit /yang mewakili
4. Komite medik dan sub komite, komite keperawatan dan komite lain
5. Pejabat bertanggung jawab atas koordinasi acara survei, seperti koordinator
survei/ketua tim akreditasi rumah sakit. komite mutu
6. Pokja akreditasi rumah sakit
7. Para manajer
8. Pejabat lain yang ditetapkan rumah sakit.
EXIT CONFERRENCE (LURING)

49. Topik diskusi :
1. Tujuan pertemuan
2. Ringkasan temuan terkait standar
3. Penekanan bahwa surveior tidak membuat keputusan akhir terkait akreditasi
4. Diskusi tentang temuan yang masih dipertanyakan atau ada perbedaan perspektif
5. Tindak lanjut dari temuan survei, seperti rekomendasi atau tindak lanjut survei.
EXIT CONFERRENCE (LURING)
Diskusi dengan pimpinan kunci tentang laporan survei dan proses tindak
lanjutnya

50. B. AGENDA SURVEI

51. 1. AGENDA SURVEI 3 HARI 4 SURVEIOR
HARI PERTAMA
WAKTU surveior ke- 1 surveior ke - 2 surveior ke - 3 surveior ke - 4
07.30 – 08.00 Surveior Meeting dengan Manajemen RS
08.00 – 08.30 Pembukaan
08.30 – 09.00 Presentasi Program PMKP RS
09.00 – 12.00
Kegiatan
Telusur Pasien
individual
Kegiatan Telusur
Pasien individual
Kegiatan Telusur
Pasien individual
Pemeriksaan Fasilitas
(Facility Tour)
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 14.00 Wawancara Pimpinan
14.00 – 16.00
Kegiatan
Telusur Pasien
individual
Kegiatan Telusur
Pasien individual
Kegiatan Telusur
Pasien individual
Pemeriksaan Fasilitas
(Facility Tour)
16.00 – 16.30 Pertemuan Surveior dengan Koordinator Akreditasi RS
16.30 – 17.30
Meeting Surveior untuk merencanakan agenda hari berikut

52. HARI KEDUA
WAKTU Surveior ke - 1 Surveior ke - 2 Surveior ke - 3 Surveior ke - 4
08.00 – 09.00 Briefing Harian
09.00 – 10.30
Telusur Sistem
Pengelolaan Obat Telusur Sistem PPI
Kegiatan Telusur
Pasien Individual Telusur PMKP
10.30 – 12.00
Telusur sistem Supply
Chain
Kegiatan Telusur
Pasien individual
Kegiatan Telusur
Pasien individual
Telusur sistem
Manajemen
Fasilitas
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 1430 Telaah Rekam Medis Telaah Rekam Medis
Kegiatan Telusur
Pasien individual
Telaah Rekam
Medis
14.30 – 16.30
Kualifikasi Staf dan Sesi
Edukasi
Kualifikasi Staf dan
Sesi Edukasi
Kegiatan Telusur
Pasien Individual
Kualifikasi Staf
dan Sesi Edukasi
16.00 – 16.30 Pertemuan Surveior dengan Koordinator Akreditasi RS
16.30 – 17.30 Pertemuan Tim Surveior
Lanjutan… AGENDA SURVEI 3 HARI 4 SURVEIOR

53. HARI KETIGA
WAKTU Surveior ke - 1 Surveior ke - 2 Surveior ke - 3 Surveior ke - 4
08.00 – 09.00 Briefing Harian
09.00 – 10.30
Kegiatan Telusur
Pasien individual
Kegiatan Telusur
Pasien individual
Kegiatan Telusur
Pasien individual
Kegiatan Telusur
Pasien individual
10.30-12.00
Kegiatan Telusur
Pasien individual
Kegiatan Telusur
Pasien individual
Kegiatan Telusur
Pasien individual
Kegiatan Telusur
Pasien individual
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 14.30 Pertemuan Tim Surveior
14.30 – 15.00 Laporan Surveior
15.00 – 16.00 Exit Conference
Lanjutan…… AGENDA SURVEI 3 HARI 4 SURVEIOR

54. HARI PERTAMA
WAKTU surveior ke - 1 surveior ke - 2 surveior ke - 3
07.30 – 08.00 Surveior Meeting dengan Manajemen RS
08.00 – 08.30 Pembukaan
08.30 – 09.00 Presentasi Program PMKP RS
09.00 – 12.00
Kegiatan Telusur
Pasien individual
Kegiatan Telusur Pasien
individual
Pemeriksaan Fasilitas (Facility Tour)
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 14.00 Wawancara Pimpinan
14.00 – 16.00
Kegiatan Telusur
Pasien individual
Kegiatan Telusur Pasien
individual
Pemeriksaan Fasilitas (Facility Tour)
16.00 – 16.30 Pertemuan Surveior dengan Koordinator Akreditasi RS
16.30 – 17.30
Meeting Surveior untuk merencanakan agenda hari berikut
dan koordinasi hasil survei hari ini
2. AGENDA SURVEI 2 HARI, 3 SURVEIOR

55. HARI KEDUA
WAKTU surveior ke - 1 surveior ke - 2 surveior ke - 3
08.00 – 09.00 Briefing Harian
09.00 – 10.00
Telusur Sistem Pengelolaan
Obat Telusur Sistem PPI Telusur PMKP
10.00 – 11.00
Kegiatan telusur pasien
individual
Kegiatan telusur pasien
individual
Kegiatan telusur
pasien individual
11.00 – 12 00 Telaah Rekam Medis Telaah Rekam Medis Telaah Rekam Medis
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 14.00
Kualifikasi Staf dan Sesi
Edukasi
Kualifikasi Staf dan Sesi
Edukasi
Kualifikasi Staf dan
Sesi Edukasi
14.00 – 14.30 Pertemuan Tim Surveior
14.30 – 15.00 Laporan Surveior
15.00 – 16.00 Exit Conference
AGENDA SURVEI 2 HARI, 3 SURVEIOR
Lanjutan…..

56. HARI PERTAMA
WAKTU surveior ke – 1 surveior ke - 2
07.30 – 08.00 Perencanaan Survei
08.00 – 08.30 Pembukaan
08.30 – 09.00 Presentasi Program PMKP RS
09.00 – 12.00
Kegiatan Telusur Pasien
Individual
Pemeriksaan Fasilitas (Facility
Tour)
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 14.00 Wawancara Pimpinan
14.00 – 16.00
Kegiatan Telusur Pasien
Individual
Kegiatan Telusur Pasien
Individual
16.00 – 16.30 Pertemuan Surveior dengan Koordinator Akreditasi RS
3. AGENDA SURVEI 2 HARI, 2 SURVEIOR

57. AGENDA SURVEI 2 HARI, 2 SURVEIOR
HARI KEDUA
WAKTU surveior ke – 1 surveior ke - 2
08.00 – 09.00 Briefing Harian
09.00 – 10.00 Telusur Sistem Pengelolaan Obat Telusur PMKP
10.00 – 11.00 Telusur Sistem PPI Kegiatan Telusur Pasien Individual
11.00 – 12.00 Telaah Rekam Medis Telaah Rekam Medis
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 14.00 Kualifikasi Staf dan Sesi Edukasi Kualifikasi Staf dan Sesi Edukasi
14.00 – 14.30 Pertemuan Tim Surveior
14.30 – 15.00 Laporan Surveior
15.00 – 16.00 Exit Conference
Lanjutan

58. 1. Kegiatan akreditasi rumah sakit sudah akan dilaksanakan kembali
dengan beberapa perubahan dalam pelaksanaan akreditasi
2. Selain persiapan terkait standar, rumah sakit harus memenuhi
persyaratan-persyaratan untuk dapat mengajukan survei.
3. Perubahan dalam pelaksanaan akreditasi terkait dengan standar,
pelaksanaan akreditasi ( tahapan, metode) dan tingkat kelulusan.
58
KESIMPULAN

59. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit