11 Catatan TKRS.pptx

Catatan Standar
Tata Kelola Rumah Sakit – TKRS
(17 Standar, 71 EP)
Dr. Didik Suharsoyo

Standar, EP,
nomor urut
Fokus Area
Kata kunci Standar Kata kunci EP
Elemen Penilaian
R Uraian terkait penilaian Materi yang harus disiapkan
D
O
W
S

Fokus Standar TKRS
Fokus standar TKRS meliputi:
a. Representasi Pemilik/Dewan Pengawas
b. Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah Sakit
c. Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit
d. Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien
e. Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak
f. Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya
g. Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Keperawatan dan Tenaga Kesehatan Lain
h. Akuntabilitas Kepala unit klinis/non klinis
i. Etika Rumah Sakit
j. Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Sakit
k. Manajemen risiko
l. Program Penelitian Bersubjek Manusia di Rumah Sakit

Catatan Standar TKRS 1
Dr. Didik Suharsoyo

TKRS 1 Representasi Pemilik/Dewan Pengawas
Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah
sakit (Hospital by Laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit
Maksud dan Tujuan
Hospital by Laws/peraturan internal rumah sakit yang
mengatur:
a) Pengorganisasian pemilik atau representasi
pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum
kepemilikan rumah sakit serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
b) Peran, tugas dan kewenangan pemilik atau
representasi pemilik
c) Peran, tugas dan kewenangan Direktur rumah sakit
d) Pengorganisasian tenaga medis
e) Peran, tugas dan kewenangan tenaga medis
Tanggung jawabnya representasi pemilik:
a) Menyetujui dan mengkaji visi misi rumah sakit
secara periodik dan memastikan bahwa
masyarakat mengetahui misi rumah sakit.
b) Menyetujui berbagai strategi dan rencana
operasional rumah sakit yang diperlukan untuk
berjalannya rumah sakit sehari-hari.
c) Menyetujui partisipasi rumah sakit dalam
pendidikan professional kesehatan dan dalam
penelitian serta mengawasi mutu dari program-
program tersebut.
d) Menyetujui dan menyediakan modal serta dana
operasional dan sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan rumah sakit dan
memenuhi misi serta rencana strategis rumah
sakit.

TKRS 1 Representasi Pemilik/Dewan Pengawas
Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah
sakit (Hospital by Laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit
Maksud dan Tujuan
e) Evaluasi tahunan kinerja Direksi menggunakan
proses dan kriteria yang telah ditetapkan.
f) Mendukung peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan menyetujui program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
g) Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) setiap 3 (tiga) bulan sekali serta
memberikan umpan balik perbaikan yang harus
dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali
pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
h) Melakukan pengkajian laporan Manajemen
Risiko setiap 6 (enam) bulan sekali dan
memberikan umpan balik perbaikan yang harus
dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali
pada pertemuan berikutnya secara tertulis.

TKRS 1 a)
Representasi Pemilik/Dewan Pengawas
Representasi Pemilik Menetapkan Dewas
Representasi pemilik (Dewan Pengawas) dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik
R
Menetapkan Dewas SK Pengangkatan Dewas berserta uraian tugas dan
wewenang
D
Rapat Penunjukan Dewas 1. Undangan
2. Materi
3. Presensi
4. Notulensi
O
W
S

TKRS 1 b)
Representasi Pemilik Urgas Dewas
Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang tertera di
dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan internal rumah sakit
R
Menetapkan tanggung jawab dan
wewenang Dewas
1. SK Urgas Dewas meliputi poin a) – h)
2. Hospital by law
D PUN Visitasi Dinkes/perizinan
O
W
S

TKRS 1 c)
Representasi Pemilik evaluasi dewas oleh pemilik
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan
R
D
Melakukan evaluasi dan
mendokumentasikan kinerja Dewas
tiap Tahun
Hasil nilai kinerja Dewas per tahun
UMAN pelaksanaan evaluasi
O
W
S

TKRS 1 d)
Representasi Pemilik Menetapkan Visi Misi
Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik
R Dewas menetapkan visi misi RS SK Penetapan Visi Misi
D UMAN review Visi Misi/Tahun
O
W
S

Dr. Didik Suharsoyo

TKRS 2 Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah Sakit
Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan
perundang- undangan.
Maksud dan Tujuan
Persyaratan untuk direktur Rumah Sakit sesuai dengan
peraturan perundangan adalah tenaga medis yang
mempunyai kemampuan dan keahlian dibidang
perumahsakitan
Tanggung Jawab Direktur dalam menjalankan rumah
sakit termasuk namun tidak terbatas pada:
1. Mematuhi perundang-undangan yang berlaku
2. Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telah
ditetapkan
3. Menetapkan kebijakan rumah sakit
4. Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan
pemeriksaan yang dilakukan regulator
5. Mengelola dan mengendalikan sumber daya
manusia, keuangan dab sumber daya lainnya
6. Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana
strategis, dan anggaran kepada Dewas untuk
mendapatkan persetujuan

TKRS 2 Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah Sakit
Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan
perundang- undangan.
Maksud dan Tujuan
Persyaratan untuk direktur Rumah Sakit sesuai dengan
peraturan perundangan adalah tenaga medis yang
mempunyai kemampuan dan keahlian dibidang
perumahsakitan
7. Menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit
yaitu perbaikan yang akan berdampak
luas/menyeluruh dirumah sakit yang akan dilakukan
pengukuran sebagai indicator mutu prioritas rumah
sakit
8. Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) bulan
kepada Dewas
9. Melaporkan hasil pelakasanaan program manajemen
risiko kepada Dewas setiap 6 Bulan

TKRS 2 a)
Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah Sakit
Akuntabilitas Direktur Penunjukan Direktur
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai
dengan persyaratan dan peraturan perundang- undangan yang berlaku
R
Kualifikasi Direktur, Uraian Tugas,
Tanggung Jawab dan Wewenang sesuai
Peraturan
Hospital by law
SK penetapan Direktur yang meliputi kualifikasi yang
meliputi nomer 1-9, urgas, tanggung Jawab dan
wewenang
D
O
W
S

TKRS 2 b)
Akuntabilitas Direktur
Urgas dan tanggung Jawab
Direktur RS
Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas
pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya
R
D
Direktur menjalankan
operasional rumah sakit
sesuai tanggung jawab yang
meliputi a) - i)
1. Daftar dokumen perizinan RS
2. UMAN Rapat Struktural
3. Menetapkan mutu prioritas
4. Koordinasi dengan Dinas Kesehatan
5. Laporan Keuangan, KPI
6. Menyusun master plan, renstra
7. Menetapkan indicator mutu, prioritas perbaikan
8. Melaporkan pelaksanaan program mutu setiap 3 bl
9. Melaporkan pelaksanaan program Menrisk setiap 6 bl
O
W
S

TKRS 2 c)
Akuntabilitas Direktur Dokumen evaluasi Direktur
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh pemilik/representasi
pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan
R Uraian Materi
D
Bukti tertulis tanggung jawab Direktur
telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
Dewas/Representasi pemilik setiap
tahun
Formulir Hasil penilaian kinirja Direktur RS
O
W
S

Dr. Didik Suharsoyo

TKRS 3 Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan
kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
Maksud dan Tujuan
Jenis pelayanan yang akan diberikan harus konsisten
dengan misi rumah sakit. Pimpinan rumah sakit
menentukan pimpinan setiap unit klinis dan unit
layanan penting lainnya. Pimpinan rumah sakit
Bersama dengan para pimpinan tersebut:
a. Merencanakan cakupan dan intensitas pelayanan
yang akan disediakan oleh rumah sakit, baik secara
langsung maupun tidak langsung
b. Meminta masukan dan partisipasi masyarakat,
rumah sakit jejaring, fasilitas pelayanan Kesehatan
dan pihak-pihak lain untuk memenuhi kebutuhan
Kesehatan masyarakat
c. Menentukan komunitas dan populasi pasien,
mengidentifikasi pelayanan yang dibutuhkan oleh
komunitas, dan merencanakan komunikasi
Jenis informasi yang disampaikan meliputi:
1. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan
proses untuk mendapatkan pelayanan
2. Informasi tentang mutu layanan, yang disediakan
kepada masyarakat dan sumber rujukan

TKRS 3 Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan
kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
Maksud dan Tujuan
c. Menentukan komunitas dan populasi pasien,
mengidentifikasi pelayanan yang dibutuhkan oleh
komunitas, dan merencanakan komunikasi
berkelanjutan dengan kelompok pemangku
kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi bisa
ditujukan kepada individu, melalui media massa,
melalui Lembaga dalam komunitas atau pihak ketiga

TKRS 3 a)
Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit
Akuntabiltias Pimpinan Penunjukan pimpinan RS
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah
ditetapkan beserta uraian tugasnya
R
Direktur menunjuk pimpinan rumah
sakit dan kepala unit sesuai kulaifikasi
SK pejabat struktural besertas urgasnya
D
O
W
S

TKRS 3 b)
Akuntabiltias Pimpinan
Pelaksanaan misi oleh pimpinan
RS
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan
kebijakan serta prosedur dilaksanakan
R
D
Pimpinan rumah sakit bertanggung
jawab melaksanakan misi RS
PUN sosialisasi Misi dan rencana kerja di awal Tahun
Bukti kegiatan pelaksanaan visi misi
O
W
S

TKRS 3 c)
Merencanakan dan
menentukan jenis pelayanan
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan menentukan jenis pelayanan
klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit
R
D
Pimpinan rumah dan kepala unit
merencanakan dan menentukan jenis
pelayanan klinis yang dilayani di RS
UMAN direktur dan pimpinan RS rapat merencanakan
dan menetukan jenis pelayanan
O
W
S

TKRS 3 d)
Proses menerima masukan
eksternal
Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para
pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit dan terdapat proses untuk
menerima masukan bagi peningkatan pelayanannya
R
Cara RS memberikan informasi tentang
pelayanan disekitar RS
Panduan Komunikasi Efektif
Alur Komplain
D
PUN sosialisasi pelayanan ke pihak eksternal
O
W
S

Catatan Standar TKRS 3.1
Dr. Didik Suharsoyo

TKRS 3.1 Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah
sakit.
Maksud dan Tujuan
Komunikasi yang efektif baik antara para profesioanl
pemberi asuhan (PPA);
Unit dengan unit baik pelayanan maupun penunjang,
antara PPA dengan kelompok non profesioanl;
PPA dengan manajemen,
antara PPA dengan pasien dan Keluarga;
PPA dengan organisasi diluar Rumah Sakit merupakan
tanggung jawab pimpinan rumah sakit.
Metode komunikasi antar layanan dan staf dapat
berupa bulletin, poster, story board

TKRS 3.1 a)
Komunikasi Efektif Pimpinan Proses penyampaian informasi
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan
rumah sakit secara akurat dan tepat waktu
R
D
Proses penyampaian informasi SPO edukasi
Jadwal Rapat
O
W
S

TKRS 3.1 b)
Komunikasi Efektif Pimpinan Komuinkasi efektif
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA
dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah dilaksanakan
R
D
Komunikasi efektif UMAN
1. Rapat Struktural
2. Rapat Komite-komite
3. Lembar Edukasi Terintegrasi
4. Rapat unit kerja
O
W
S

TKRS 3.1 c)
Komunikasi Efektif Pimpinan Komunikasi renstra
Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis
dan kebijakan rumah sakit kepada semua staf
R
D Sosialisasi PUN sosialisasi visi misi
O
W
S

Dr. Didik Suharsoyo

TKRS 4 Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan
Saluran komunikasi ditetapkan oleh pimpinan rumah
sakit menggunakan jalur yang efektif serta mudah
dipahami, meliputi:
a. Informasi hasil pengukuran data kepada Direktur,
missal Dashboard
b. Informasi hasil pengukuran data kepada staf
misalnya bulletin, papan cerita (story board),
pertemuan staf, dan proses lainnya.

TKRS 4 a)
Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien
Kepemimpinan RS untuk PMKP Peningkatan Mutu
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan dan menerapkan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit
R Uraian Materi
D
Partisipasi Direktur dan pimpinan RS
dalam kegiatan peningkatan mutu
UMAN penetapan program dihadiri oleh direktur dan
pimpinan RS
SK program mutu
O
W
S

TKRS 4 b)
Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana
perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit
R
Menetapkan Proses PKMP UMAN penetapan Komite Mutu dan program mutu
SPO proses pengukuran dan pengkajian
Laporan Mutu
D PUN
O
W
S

TKRS 4 c)
Kepemimpinan RS untuk PMKP Peningkatan Mutu teknologi
Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk memberikan dukungan teknologi
dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif
R
D
Realisasi dukungan UMAN penetapan SIM INOVA
Bukti karyawan mengikuti Diklat mutu
O
W
S

TKRS 4 d)
Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
R Menyusun mekanisme program PMKP SK Mekanisme pemantauan
D
1. UMAN proses penetapan mekanisme pemantauan
program PMKP
2. Laporan PMKP per 3 bulan
O
W
S

Dr. Didik Suharsoyo

Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah
sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan
keselamatan pasien serta analisis dampak dari perbaikan yang telah dilakukan
Maksud dan Tujuan
Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS
mencangkup:
a. Sasaran keselamatan pasien meliputi enam
sasaran keselamatan pasien (SKP)
b. Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan
perbaikan misalnya pada pelayanan beresiko tinggi
dan terdapat masalah dalam pelayanan tersebut,
seperti pada pelayanan hemodialisa serta
pelayanan kemoterapi.
c. Tujuan strategis rumah sakit misalnya rumah sakit
ingin menjadi rumah sakit rujukan untuk pasien
kanker. Maka prioritas perbaikanya dalam bentuk
key performance indicator (KPI) dapat berupa
peningkatan efisiensi, mengurangi angka readmisi,
mengurangi masalah alur pasien di IGD, atau
Memilih prioritas pengukuran dan perbaikan
menggunakan kriteria prioritas mencangkup:
a. Masalah yang paling banyak dirumah sakit
b. Jumlah yang banyak
c. Proses beresiko tinggi
d. Ketidakpuasan pasien dan staf
e. Kemudahan dalam pengukuran
f. Ketentuan pemerintah/persyaratn eksternal
g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit
h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik

Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah
sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan
keselamatan pasien serta analisis dampak dari perbaikan yang telah dilakukan
Maksud dan Tujuan
d. Perbaikan system adalah perbaikan yang jika
dilakukan akan berdampak luas/menyeluruh dirumah
sakit yang dapat diterapkan dibeberapa unit misalnya
system pengelolaan obat, komunikasi serah trima dan
lain-lainnya.
e. Manajemen resiko untuk melakukan perbaikan
secara proaktif terhadap proses berisiko tinggi
misalnya yang telah dilakukan analisis FMEA atau dapat
diambil dari profil resiko
f. Penelitian klinis dan program Pendidikan Kesehatan
(apabila ada)
Dorektir dan pimpinan rumah sakit akan menilai
dampak perbaikan dapat berupa:
a. Dampak Primer adalah hasil capaian setelah
dilakukan perbaikan misalnya target kepuasan
pasien tercapai 90% atau hasil kepatuhan terhadap
proses yang ditetapkan misalnya, kepatuhan
pelaporan hasil kritis <30 menit tercapai 100%
b. Dampak sekunder adalah dampak terhadap
efisiensi setelah dilakukan perbaikan misalnya
efisiensi pada proses kilini yang kompleks,
perubahan alur pelayanan yang kompleks,
penghematan biaya pengurangan sumberdaya,
perubahan ruangan yang dibutuhkan yang
digunakan dalam proses pelayanan tersebut

TKRS 5 a)
Prioritas Perbaikan PMKP Menetapkan indicator prioritas
Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data based) dalam menetapkan indikator
prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam
maksud dan tujuan
R
Penetapan Indikator prioritas 1. SK penetapan kriteria prioritas dan prioritas
perbaikan
2. UMAN proses penetapan indicator prioritas dan
prioritas perbaikan
D
O
W
S

TKRS 5 b)
Prioritas Perbaikan PMKP Perbaikan prioritas
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria
prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan
R
Uraian indikator prioritas 1. SK penetapan kriteria prioritas dan prioritas
perbaikan
2. UMAN proses penetapan indicator prioritas dan
prioritas perbaikan
D
O
W
S

TKRS 5 c)
Prioritas Perbaikan PMKP Perbaikan primer dan sekunder
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada
indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun tingkat unit
R
D
Pengkajian perbaikan primer dan
sekunder
UMAN proses pengkajian
Laporan evaluasi perbaikan
O
W
S

Dr. Didik Suharsoyo

TKRS 6 Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta
melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati
Maksud dan Tujuan
Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak
manajemen adalah perjanjian yang menunjang
kegiatan rumah sakita dalam memberikan pelayanan
kepada pasien, misalnya: layanan kebersihan,
kemanan, rumah tangga, makanan, linen,dll.
Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf
professional Kesehatan. Misalnya, kontrak perawat
untuk pelayanan intensif, dokter tamu/dokter paruh
waktu, dan lainnya.

TKRS 6 a)
Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak
Kepemimpinan Terkait Kontrak Kontrak Kerja
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak
R
D
Kontrak kerja 1. MOU Klinis: direktur dengan DPJP (+ indicator
mutu)
2. MOU Manajemen: direktur dengan supplier obat,
asuransi, pengolah limbah (+ indicator mutu)
O
W
S

TKRS 6 b)
Kepemimpinan Terkait Kontrak Kridensial
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit
R
D Kredensial untuk tenaga kesehatan Hasil kredensial per 3 tahun
O
W
S

TKRS 6 c
Kepemimpinan Terkait Kontrak Kepatuhan Layanan
Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan
R
D
Penilaian kepatuhan layanan Form penilaian mutu layanan
Laporan evaluasi
O
W
S

TKRS 6 d)
Kepemimpinan Terkait Kontrak Kelanjutan pelayanan
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap
mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien
R
D Melakukan kontrak DPJP dari RS Lain MOU Rujukan
O
W
S

TKRS 6 e)
Kepemimpinan Terkait Kontrak Pelaporan mutu
Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi dan
mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu
tidak terpenuhi
R
Pelaporan mutu Kontrak dokter meliputi indicator mutu yang dievaluasi
setiap 3 bulan.
SPO Evaluasi mutu pelayanan dokter setiap 3 bulan
D
O
W
S

TKRS 6 f)
Kepemimpinan Terkait Kontrak Mutu tenaga kontrak
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak melakukan analisis dan memantau informasi
mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang merupakan bagian dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
R
Melakukan analisis dan memantau
mutu
SK Program PMKP
D
1. Laporan evaluasi kontrak klinis: dokter - RS
2. Laporan evaluasi kontrak manajemen: Suplier obat
- RS, Pengolah limbah - RS, Asuransi - RS
O
W
S

Dr. Didik Suharsoyo

TKRS 7 Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya
Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya
manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan
Maksud dan Tujuan
Rekomendasi dapat diperoleh dari pemerintah,
organisasi profesional nasional, dab internasional serta
sumber berwenang lainnya.

TKRS 7 a)
Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya
Kepemimpinan RS Terkait Sumber Daya Keputusan pembelian
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan untuk
membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru
R
D
Mengumpulakan data dan menentukan
keputusan
UMAN proses penggunaan alat baru
SPO pengadaan
O
W
Direktur
Pimpinan RS
Staf pengadaan
S

TKRS 7 b)
Kepemimpinan RS Terkait Sumber Daya
Menggunakan data dan
informasi mutu
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan dalam
pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf
R
D
Melaksanakan rapat yang dilandasi
data dan infomasi mutu
UMAN evaluasi staf
Dokumen rotasi staf (berdasarkan KPI)
O
W
S

TKRS 7 c)
Kepemimpinan RS Terkait Sumber Daya rekomendasi
Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya
dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya
R
D Mempertimbangkan rekomendasi Foto rekomendasi
O
W
S

TKRS 7 d)
Kepemimpinan RS Terkait Sumber Daya Teknologi Informasi Kesehatan
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap penggunaan sumber daya
Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
R
D
Investasi dalam Teknologi Informasi
Kesehatan
UMAN sosialisasi program SIM RS
O
W
S

TKRS 7 e)
Kepemimpinan RS Terkait Sumber Daya
Mendukung program penanggulangan
kedaruratan dan bencana
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan dan bencana
R
D
Mengadaan pelatihan dan memberikan
arahan
UMAN Emergency Response Time
Kontigency bencana
O
W
S

TKRS 7 f)
Kepemimpinan RS Terkait Sumber Daya Memantau hasil sumber daya
Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi dan
memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian sumber daya
R
D
Melakukan evaluasi dan perbaikan
mutu
Laporan PA
O
W
S

Catatan Standar TKRS 7.1
Dr. Didik Suharsoyo

TKRS 7.1 Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya
Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai
perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan
palsu
Maksud dan Tujuan

TKRS 7.1 a)
Keamanan Rantai Perbekalan Rantai perbekalan
Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling
berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya
R
SK pengadaan perbekalan farmasi
D
O
W
S

TKRS 7.1 b)
Keamanan Rantai Perbekalan Alur perbekalan
Pimpinan rumah sakit telah menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan
membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tersebut
R Menentukan alur berdasarkan risiko SK dan Panduan alur perbekalan
D
O
W
S

TKRS 7.1 c)
Keamanan Rantai Perbekalan Pelacakan perbekalan
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang
diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu
R Menentukan alur proses SPO Pelacakan perbekalan farmasi
D
O
W
S

TKRS 7.1 d)
Keamanan Rantai Perbekalan Penemuan perbekalan palsu
Rumah sakit memberitahu produsen dan/atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu
R
D informasi tertulis Formulir bukti retur barang
O
W
S

Dr. Didik Suharsoyo

TKRS 8 Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Keperawatan dan Tenaga Kesehatan Lain
Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain menerapkan pengorganisasisannya
sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka
Maksud dan Tujuan
Dalam menjalankan fungsinya, komite medik, komite
keperawatan, dan komite tenaga Kesehatan lain
mempunyai tanggung jawab kepada pasien dan rumah
sakit, yaitu:
1. mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga
profesional
2. Menyusun kebijakan, pedoman, prosedur serta
protocol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen
lain yang mengatur layanan klinis
3. Menyusun kode etik profesi; dan
4. Memantau mutu pelayanan pasien lainnya

TKRS 8 a)
Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Keperawatan dan Tenaga Kesehatan Lain
Oranisasi dan Akuntabilitas Komite Komite medik, keperawatan dan TKPL
Terdapat struktur organisasi Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain yang
ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku
R
Direktur Menetapkan SK komite SK komite medik
Sk komite keperawatan
SK Komite tenaga Kesehatan lain
D
O
W
S

TKRS 8 b)
Oranisasi dan Akuntabilitas Komite Urgas komite
Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain melaksanakan tanggung jawabnya
mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan
R
Membuat urgas komite 1. LET, rapat komite
2. Dokumen kode etik profesi
3. Dokumen pedoman pengorganisasian komite
4. Laporan mutu pelayanan
D
O
W
S

TKRS 8 c)
Oranisasi dan Akuntabilitas Komite Program Kerja Komite
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan
Lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh Direktur
R
D
Melaksanakan program kerja UMAN proses penyusunan program kerja komite
Pedoman komite medik
Pedoman komite keperawatan
Pedoman komite TKPL
O
W
S

Dr. Didik Suharsoyo

TKRS 9 Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis
Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di unitnya
Maksud dan Tujuan
Kepala unit layanan Menyusun kriteria berdasarkan
Pendidikan, keahlian, pengetahuan, dan pengalaman
yang diperlukan profesiaonal pemberi asuhan (PPA)
dalam memberikan pelayanan di unit layanan tersebut

TKRS 9 a)
Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis
Akuntabilitas Kepala Unit Klinis dan Non Klinis Kepala Unit
Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan
R
Direktur mengangkat kepala unit Pedoman pengorganisasian unit
SK pengangkatan + urgas
D
O
W
S

TKRS 9 b)
Akuntabilitas Kepala Unit Klinis dan Non Klinis Pedoman pengorganisasian
Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur
sesuai proses bisnis di unit kerja
R
Menyusun pedoman disetiap unit UMAN proses penyusunan pedoman pengorganisasian
unit
Pedoman pengorganisasian
Pedoman pelayanan
Prosedur proses unit bisnis
D
O
W
S

TKRS 9 c)
Akuntabilitas Kepala Unit Klinis dan Non Klinis
Program kerja menejemen
risiko
Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun
R Menyusun program kerja Pedoman kerja yang mencangkup mutu
D
O
W
S

TKRS 9 d)
Akuntabilitas Kepala Unit Klinis dan Non Klinis Mekanisme kekurangan tenaga
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi
informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi
kondisi jika terjadi kekurangan tenaga
R
D
Koordinasi mengenai kebutuhan unit UMAN proses pengusulan sumber daya
Pola ketenagaan di Pedoman Pengorganisasian Unit
SPO Promosi, Mutasai, Rotasi dan Demosi
SPO Pengadaan
O
W
S

TKRS 9 e)
Akuntabilitas Kepala Unit Klinis dan Non Klinis Koordinasi sesame/ lain unit
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit layanan
R
D
Melakukan rapat antar unit layanan UMAN rapat structural
UMAN rapat unit
O
W
S

Dr. Didik Suharsoyo

Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan
pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta
memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya
Maksud dan Tujuan
Kepala unit klinis memmilih indicator mutu yang akan
dilakukan pengukuran sesuai dengan pelayanan di
unitnya mencangkup hal-hal sebagai berikut:
a. pengukuran indicator nasional mutu (INM)
b. Pengukuran indicator mutu prioritas RS (IMP-RS)
yang berdampak luas dan menyeluruh di RS
c. Pengukuran indicator mutu prioritas unit (IMP-Unit)
untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan
pada prosedur/ Tindakan berisiko tinggi dan
meningkatkan kepuasan pasien serta efisiensi
sumberdaya

TKRS 10 a)
Pengukuran Indikator Mutu Pengukuran INM
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan
yang diberikan oleh unitnya
R
D Membuat laporan INM Laporan INM pelayanan di setiap UNit
O
W
S

TKRS 10 b)
Pengukuran Indikator Mutu IMP RS
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh
unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi tanggung jawabnya
R Uraian Materi
D
Membuat laporan IMP RS Laporan IMP RS pelayanan di setiap UNit
O
W
S

TKRS 10 c)
Pengukuran Indikator Mutu IMP Unit
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki
proses dalam unitnya
R
D
Membuat laporan IMP Laporan IMP pelayanan di setiap UNit
O
W
S

TKRS 10 d)
Pengukuran Indikator Mutu Prioritas perbaikan
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat
dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun
R
D Menentuka prioritas UMAN proses pemilihan prioritas perbaikan
O
W
S

Dr. Didik Suharsoyo

Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya
Maksud dan Tujuan
Kepala unit klinis juga terlibat dalam memberikan
rekomendasi tentang penunjukan, delineasi
kewenangan, evaluasi praktik profesional
berkelanjutan para dokter (OPPE), serta penugasan
Kembali dokter/perawat/tenaga Kesehatan lain yang
bertugas dalam unitnya.

TKRS 11 a)
Evaluasi Kinerja Sesuai Indikator Mutu OPPE
Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation) para dokter dalam
memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit tersebut
R
D RS melakukan penilaian mutu unit Evaluasi kinerja dokter
O
W
S

TKRS 11 b)
Evaluasi Kinerja Sesuai Indikator Mutu Penilaian Kinerja Perawat
Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut
R
D
Melakukan evaluasi terhadap
pelayanan perawat/kompetensi
perawat
Penilaian kinerja perawat
O
W
S

TKRS 11 c)
Evaluasi Kinerja Sesuai Indikator Mutu Penilaian kinerja TKPL
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut
R
D
Melakukan evaluasi terhadap
pelayanan tenaga TKPL
Nilai evaluasi TKPL
O
W
S

Dr. Didik Suharsoyo

TKRS 12 Etika Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah
etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan
yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan
dengan hak dan kepentingan pasien
Maksud dan Tujuan
Dalam melaksanakan tugasnya Komite Etik:
a. Menyusun kode etik rumah sakit yang mengacu
pada kode etik rumah sakit Indonesia (KODERSI)
b. Menyusun kerangka kerja pengelolaan etik rumah
sakit mencangkup tapi tidak terbatas pada:
1. Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasie
secara jujur
2. Melindungi kerahasiaan informasi pasien
3. Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk
mendapatkan pelayanan Kesehatan dan dampak
klinis
4. Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran
pasien, transfer, dan pemulangan pasien
5. Mendukung transparasi dalam melaporkan

Maksud dan Tujuan
6. Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik
kepentingan misalnya hubungan kepemilikan antara
dokter yang memberikan instruksi pemeriksaan
penunjang dengan fasilitas laboratorium atau fasilitas
radiologi diluar rumah sakit yang akan melakukan
pemeriksaan
7. Menetapkan mekanisme bahwa praktisi Kesehatan
dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis
atau mengajukan kekhawatiran etik tanpa takut di
hukum, termasuk melaporkan perilaku staf yang
merugikan terkait masalah klinis ataupun operasional
8. Mendukung keterbukaan dalam system pelaporan
mengenai masalah/isu etik tanpa takut diberikan
sanksi

Maksud dan Tujuan
9. Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu
untuk masalah etik yang terjadi
10. Memastikan praktik nondiskriminasi dalam
pelayanan pasien dengan meningat norma hukum dan
budaya negara
11. Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan
dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan
pembayaran tidak menghambat pelayanan pasien
12. Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar
profesional di rumah sakit, serta penerapan code of
conduct bagi staf sebagai pedoman perilaku sesuai
dengan standar etika di rumah sakit

TKRS 12 a)
Etika Rumah Sakit
Etika Rumah Sakit Tim Komite etik
Direktur rumah sakit menetapkan Komite Etik rumah sakit
R
Menetapkan tim dan tugas komite etik UMAN proses menetapkan komite etik
SK dan Urgas Komite Etik
D
O
W
S

TKRS 12 b)
Etika Rumah Sakit
Etika Rumah Sakit Kode etik
Komite Etik telah menyusun kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia
(KODERSI) dan ditetapkan Direktur
R
Menetapkan 12 kode etik SK 12 Kode etik
D Menyusun kode etik UMAN penysusunan kode etik RS
O
W
S

TKRS 12 c)
Etika Rumah Sakit
Etika Rumah Sakit Kerangka kerja etik
Komite Etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit serta pedoman
pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin (1) sampai dengan (12) dalam maksud dan tujuan sesuai
dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut rumah sakit
R
Menyusun kerangka kerja etik
mencankup 12 poin
UMAN proses penyusunan
Kerangka kerja
D
O
W
S

TKRS 12 d)
Etika Rumah Sakit
Etika Rumah Sakit Kata kunci EP
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi
kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik
R
D Melakukan pelatihan UMAN IHT etik
O
W
S

Dr. Didik Suharsoyo

TKRS 13 Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di
seluruh area rumah sakit
Maksud dan Tujuan
Direktur menetapkan Program Budaya Keselamatan di
RS mencakup:
a. perilaku memberikan pelayanan yang aman secara
konsisten untuk mencegah terjadinya kesalahan pada
pelayanan berisiko tinggi
b. Perilaku dimana para individu dapat melaporkan
kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan sanksi
atau teguran dan diperlakukan secara adil
C. Kerjasama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan
masalah keselamatan pasien
d. Komitmen pemimpin RS dalam mendukung staf
seperti waktu kerja para staf, Pendidikan, metode yang
aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk
menyelesaikan masalah keselamatan
e. Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku
yang tidak diinginkan

TKRS 13 Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di
seluruh area rumah sakit
Maksud dan Tujuan
f. Evaluasi budaya secara berkala dengan metode
seperti kelompok focus diskusi (FGD), wawancara
dengan staf, dan analisis data
g. Mendorong Kerjasama dan membangun system,
dalam mengembangkan budaya perilaku yang aman
h. Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada
semua staf pada semua jenjang di RS, termasuk
manajemen, staf administrasi, staf klinis dan non klinis,
dokter praktisi mandiri, representasi pemilik/Dewas

TKRS 13 a)
Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Sakit
Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan Program Budaya Keselamayan
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup poin a) sampai dengan h)
dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya secara akuntabel dan transparan
R
Menetapkan program budaya
keselamatan poin a-h
UMAN penyusunan program budaya
SK Program budaya Keselamatan
D
O
W
S

TKRS 13 b)
Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan Kata kunci EP
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (kepustakaan dan laporan)
terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah sakit
R Uraian Materi
D Menylaksanakan sosialisasi UMAN IHT K3
O
W
S

TKRS 13 c)
Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan Budaya keselamatan
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya
keselamatan di rumah sakit
R Uraian Materi
D
Melakukan koordinasi UMAN
IHT Damkar
Daftar inventaris APD
O
W
S

TKRS 13 d)
Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan Pengemabangan system rahasia
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk
mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya
R SPO Kejadian Tidak Diinginkan
D
O
W
S

TKRS 13 e)
Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan Evaluasi budaya keselamatan
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan di
rumah sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk perbaikan penerapannya di rumah sakit
R
D Melakukan evaluasi Laporan evaluasi Budaya keselamatan
O
W
S

TKRS 13 f)
Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan Budaya adil
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya
keselamatan tersebut
R
D Menyediakan akses SPO penanganan staf yang terlibat insiden keselamatan
O
W
S

Dr. Didik Suharsoyo

TKRS 14 Manajemen Risiko
Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di
rumah sakit
Maksud dan Tujuan
Beberapa kategori risiko yang harus di identifikaksi
meliputi namun tidan terbatas pada resiko:
a. Risiko Operasional
b. Risiko keuangan
c. Risiko reputasi
d. Risiko strategis
e. Risiko kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
Proses manajemennrisiko yang diterapkan dirumah
sakit meliputi:
a. Komunikasi dan konsultasi
b. Menetapkan konteks
c. Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pada poin
a)-e)
d. Analisis risiko
e. Evaluasi risiko
f. Penanganan risiko
Program manajamen risiko rumah sakit harus disusun
setiap tahun berdasarkan daftar risiko yang
diprioritatskan dalam profil risiko meliputi:
a. Proses manajamen risiko poin a)-g)
b. Interasi manajemen risiko dirumah sakit
c. Pelaporan kegiatan program manajemen risiko
d. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat
menyebabkan tuntutan

TKRS 14 a)
Manajemen Risiko
Manajemen Risiko Program manajemen risiko
Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan menetapkan program manajemen risiko tingkat rumah
sakit meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan tujuan
R
D
Partisipasi dalam penetapan program
manajemen risiko
PUN proses penetapan program PMKP
Program manajemen risiko
O
W
S

TKRS 14 b)
Manajemen Risiko
Manajemen Risiko Daftar risiko
Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan menjadi profil risiko di tingkat rumah
sakit
R
D
Rapat untuk Menyusun daftar risiko
yang diprioritaskan
PUN
List daftar risiko prioritas
O
W
S

Dr. Didik Suharsoyo

TKRS 15 Program Penelitian Bersubjek Manusia di Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam program penelitian
bersubjek manusia
Maksud dan Tujuan

TKRS 15 a)
Program Penelitian Bersubjek Manusia di Rumah Sakit
Program Penelitian Bersubjek Manusia Kata kunci EP
Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam rumah sakit yang
memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian dan persyaratan lainnya sesuai peraturan
perundang-undangan
R
Tidak Dilakukan Di RSNU Tidak Dilakukan Di RSNU
D
O
W
S

TKRS 15 b)
Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi akibat
penelitian di rumah sakit
R Uraian Materi
D
O
W
S

TKRS 15 c)
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian
sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti
R Uraian Materi
D
O
W
S

TKRS 15 d)
Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui
proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk
mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus
dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya
R Uraian Materi
D
O
W
S

TKRS 15 e)
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah sakit memastikan
bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam
pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian
R Uraian Materi
D
O
W
S

TKRS 15 f)
Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di
rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali
R Uraian Materi
D
O
W
S

TKRS 15 g)
Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu rumah sakit dan dilakukan pemantauan
serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan rumah sakit
R Uraian Materi
D
O
W
S

11 Catatan TKRS.pptx

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to 11 Catatan TKRS.pptx

Similar to 11 Catatan TKRS.pptx (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (15)

11 Catatan TKRS.pptx