nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị triệu chứng đường tiểu dưới và u phì đại tuyến tiền liệt

1. NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
LUTS/BPH
PHẠM VĂN KHIẾT
KHOA PHẪU THUẬT TIẾT NIỆU
BỆNH VIỆN XANH PÔN

2. BỆNH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN LUTS Ở NAM GIỚI
TRƯỞNG THÀNH
BPH
±BPE
±BPO
LUTS
OAB
50% nam giới có TSLTTTL có LUTS(1)
50% LUTS phản ánh BOO do BPE(2,3)
50% nam giới có LUTS+BOO cũng có DO(4,5)
1. AUA practice guidelines committee J Urol 2003; 170: 530-47
2. Laniado.BJU Int 2004;94:1283-6
3. Eckhardt et al. Urologyl 2001;58:966-71
4. Knutson T et al. Neuruourol urodyn 2001; 20: 237-47
5. Fusco et al J urol 2001; 166: 910-13

3. HƯỚNG DẪN HỘI NIỆU KHOA HOA KỲ 2011
ĐỊNH NGHĨA VÀ THUẬT NGỮ
• Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (BPH) mô tả của GPB
• Tuyến tiền liệt to lành tính ( BPE) chỉ sự to lên của tuyến tiền
liệt, CĐ dựa trên kích thước
• Tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính(BPO) được dùng khi có
tắc nghẽn được chứng minh trên phép đo áp lực niệu dòng
hoặc nghi ngờ trên phép đo niệu dòng đồ và tuyến tiền liệt to
kèm theo
• Tắc nghẽn đường niệu dưới(BOO) là thuật ngữ chung cho các
dạng tắc nghẽn đường ra bàng quang( vd HNĐ) bao gồm cả
tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính

4. NGUYÊN NHÂN LUTS
• Bàng quang tăng hoạt
• Bàng quang giảm hoạt
• Bàng quang thần kinh
• U bàng quang
• Dị vật
• Sỏi niệu đạo
• Hẹp niệu đạo
• TSLTTTL tắc nghẽn
• Tiểu đêm
• NK tiết niệu
• Viêm TTL
• Bệnh khác

5. TSLTTTL LÀ BIỂU HIỆN CỦA LUTS Ở NAM GIỚI
TRIỆU CHỨNG
CHỨA ĐỰNG
(OAB)
• Tiểu gấp
• Tiểu không kiểm
soát
• Tiểu nhiều lần ban
ngày
• Tiểu đêm
• Gây khó chịu hơn
TRIỆU CHỨNG
TỐNG THOÁT
(BPH)
• Tiểu rặn
• Tiểu ngắt quãng
• Tiểu chậm
• Tiểu yếu
• Tiểu nhỏ giọt
• Thường gặp hơn
TRIỆU CHỨNG
SAU ĐI TIÊU
• Cảm giác tiểu chưa
hết
• Tiểu có rớt giọt
Albrams P et al. Urology 2003; 61: 37-49
Chapple and Roehrborn. Eur Urol 2006; 49: 651-659

6. Hướng tiếp cận chẩn đoán và điều trị
BPH

7. ĐÁNH GIÁ LUTS/BPH

8. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ LUTS/BPH
• ĐIỀU TRỊ LUTS/BPH CĂN CỨ TRÊN
• Cá thể hóa điều trị
• Mức độ LUTS(IPSS), ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống QoL
• Triệu chứng nổi trội LUTS/BPH đơn thuần hoặc kết hợp
• Nguy cơ tiến triển, giai đoạn sớm, muộn hoặc có biến chứng
• Tuổi của người bệnh và hoạt động tình dục
• Tình trạng toàn thân và bệnh phối hợp.

9. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ LUTS/BPH
• HIỆU QUẢ LÂM SÀNG( EAU guidelines 2016)
• Giảm triệu chứng nhanh chóng và dài hạn
• Giảm nguy cơ biến chứng lâu dài( bí tiểu cấp, PT)
• Cải thiện chất lượng sống người bệnh

10. QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ LUTS/BPH
• NỘI KHOA chỉ định đầu tiên: chẹn alpha 1 BPO
1986 Marco Caine: Phentolamine, Phenoxybenzamine  không chuyên biệt hạ HA
Prazosin, Alfuzosin(2,5-5mg), Indoramin α1 tác dụng ngắn, nhiều lần
Terazosin, Doxazosin  α1 tác dụng dài, chỉnh liều
Alfuzosin 10mg,Tamsulosin,silodosin  α1A uro - selective
Giảm nguy cơ PT
Kích thích
Tiểu đêm
Tình dục
NGOẠI KHOA chỉ định: mổ mởCĐNS  ít sâm lấn BPE
Phối
hợp
- Ức chế 5alpha reductase BPE
- Kháng muscarinic OAB
- Desmopressin NP
- ức chế PDE5 ED
Bóc u, TURP, TUVP, TUIP, HoLEP, HoLRP,
ThuVaRP, ThuVEP, TUNA,HIFU
Cải thiện triệu chứng
Cải thiện chất lượng
CS

12. Hướng dẫn xử trí TSLTTTL, VUNA 2013
Theo dõi
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
Điều trị nội khoa
Chỉ định:
• LUTS nhẹ và vừa
• Chưa có tình trạng tắc nghẽn nặng
• Các XN CLS trong g/h bình thường
• Theo dõi định kỳ 6-12th
• Xác định mức độ phàn nàn của BN về
LUTS
• Đánh giá chỉ số IPSS và QoL
• Siêu âm đo V TTL,khảo sát hthai HTN, đo
V nước tiểu tồn dư
• XN nước tiểu
• Đo lưu lượng dòng tiểu tối đa(nếu cần)
A1B: BPH có LUTS mức độ tắc nghẽn trung
bình
5ARI: BPH có LUTS mức độ tắc nghẽn
trung bình trở lên, TTL>40g
5ARI+A1B: BPH có LUTS mức độ tắc
nghẽn trung bình trở lên, TTL>40g, Qmax
giảm
Kháng Muscarinic: BPH có LUTS mức độ
tắc nghẽn trung bình đồng thười có trch BQ
nổi trội. Chống CĐ khi có nước tiểu tồn dư
>100ml
Kháng Muscarinic + A1B: LUTS do BPH kết
hợp OAB
Các thảo dược: chưa có khuyến cáo rõ
Chỉ định tuyệt đối:
• Nhiễm trùng TN tái diễn
• Sỏi BQ
• Đái máu tái diễn
• Bí tiểu cấp tái diễn
• Giãn NQ từ tắc nghẽn do TTL
• Suy thận từ tắc nghẽn do TTL
Chỉ định tương đối
• Điều trị nội khoa không hiệu quả
• Cắt đốt nội soi qua NĐ
• Mổ mở
• Điều trị bằng vi sóng qua NĐ
• Hủy TTL bằng kim nhiệt qua NĐ
• Laser
Điều trị
ngoại khoa

13. Điều trị nội khoa LUTS/BPH chiếm ưu thế đến 78% do đó
làm giảm tỷ lệ PT
• Điều trị theo dõi: CĐ cho LUTS mức độ nhẹ(IPSS<8) hoặc
vừa(IPSS>8) nhưng không than phiền về TC và CLS bình
thường
• Theo dõi định kỳ 6-12th:IPSS, QoL, thể tích TTL, V-nước tiểu
tồn dư
• Chẹn alpha1(A1B):Alfuzosin, Tamsulosin, Doxazosin,
Terazosin CĐ đầu tiên, hiệu quả nhất cho BN có LUTS vừa và
nặng(IPSS>8) do BPH. Tác dụng sớm và hiệu quả: giảm 30-
40% IPSS, tăng 16-25%Qmax. Hiệu quả LS 4 thuốc như nhau
nhưng cần chỉnh liều và TD huyết áp.

14. Điều trị nội khoa LUTS/BPH
• Ức chế 5 alpha reductase (5ARI): Finasteride, dutasteride,
chỉ định cho LUTS vừa và nặng(IPSS>8), PĐTTL >40g
• 5ARI hiệu quả từ tháng thứ 3 làm giảm tiến triển của LUTS,
giảm 15-30%IPSS, tăng 13-22%Qmax, giảm 57% nguy cơ bí
tiểu cấp, giảm 48% nguy cơ cần PT, giảm 16-25%Vttl
• 5ARI ko chỉ định cho BN có LUTS mà ko có BPE
• Tác dụng phụ tiềm tàng của 5ARI cần được báo cho BN (1)
• Điều trị phối hợp A1B và 5ARI khi Qmax giảm- hiệu quả
hơn bất cứ đơn trị liệu: giảm V, giảm tiến triển BPE
• Điều trị phối hợp khuyến cáo có TSLTTTL tiến triển

15. Điều trị nội khoa LUTS do BPH và OAB
• Điều trị BPH và các TC tắc nghẽn của LUTS để lại 1 nhóm
BN chưa được kiểm soát tốt
• BN dùng A1B đơn trị liệu có nguy cơ tái phát 38% sau 3 năm
và 54% sau 5 năm(1)
• Kích thước TTL to nguy cơ tái trị với đơn trị A1B càng cao:
48% với V<40g so với 72% với V>40g(1)
• 65% BN có BOO và OAB được điều trị bằng A1B trong 3 th
ko cải thiện TC
• 25-30% BN vẫn tồn tại các TC OAB sau PT –TTL và LUTS
có thể xuất hiện lại sau cắt đốt NS(2)
1. De la Rosette et al. I Urol 2002; 167: 1734-1739
2. Lee JY, Kim HW et al. BJU Int 2004; 95: 1117-8

16. Điều trị nội khoa LUTS do BPO và OAB
• Sử dụng kháng Muscarinic ở nam giới có BPO và OAB
• Điều trị LUTS do BPO khởi đầu bằng 1 thuốc hay phối hợp
A1B với 5ARI
• BN ko đáp ứng với cách ĐT trên, còn tồn tại TC OAB nếu có
Vnttd < 100ml được chỉ định thêm thuốc kháng Muscarinic(1)
• Phối hợp A1B và kháng muscarinic ở BPO và OAB làm cải
thiện chất lượng sống và niệu động học tốt hơn so với đơn trị
A1B (2)
1. Elsamra S, and Ellsworth PS. LUTS in Men: thinking beyond the Protate. Mdicine &health, Vol
93(2): 53-56
2. Athanasopulos A, Gyptopoulos Ket al. Combination treatment with an Alpha blocker plus an
anticholinergic for blader outlet obstruction. J Urol 2003; 169:2253-6

17. Điều trị nội khoa LUTS do BPO và OAB
• Điều trị phối hợp ở nam giới bị BPO và OAB
• Điều trị LUTS ở nam cần dựa trên TC nổi trội
• A1B đơn trị thích hợp cho TC bế tắc của BPO
• Kháng Muscarinic dùng cho TC chứa đựng của OAB
• Phối hợp 2 thuốc khi BN có LUTS do BPO và OAB phối hợp
sẽ cải thiện TC tối đa(1)
1. Drake MJ. Can Urol Assoc J 2012; 6(5): S136-7
file:///F:/BHP/EAU-Guidelines-Management-of-non-neurogenic-male-LUTS-2016.pdf

18. GIẢM CLS CÓ LQ ĐẶC BIỆT ĐẾN TIỂU ĐÊM Ở BN CÓ
LUTS
• ĐN tiểu đêm(ICS): ‘than phiền do một người thức dậy vào ban
đêm một hoặc nhiều lần để đi tiểu... Mỗi lần đi tiểu có ảnh
hưởng đến giấc ngủ.’
• Trong các TC IPSS, tiểu đêm liên quan mạnh nhất đến QoL
• Tiểu đêm là yếu tố ảnh hưởng chính đến CLS ở BN có LUTS
• Giảm tiểu đêm dưới 2 lần/đêm sẽ làm giảm gánh nặng CLS
• Tiểu đêm do đa niệu toàn phần, do đa niệu về đêm, do sức
chứa bàng quang, do NN khác(phụ khoa, rối loạn giấc ngủ, bly
tim mạch...)

19. HIỆU QUẢ ĐT TIỂU ĐÊM Ở BN CÓ LUTS
• Tác dụng A1B khi ĐT LUTS do BPH làm giảm 0,3 lần tiểu
đêm có ý nghĩa thống kê nhưng ko có ý nghĩa LS
• ĐT bằng 5ARI ít tác dụng về mặt LS, giảm 0,2 lần tiểu đêm.
Phối hợp 2 thuốc trên cho KQ tương tự
• ĐT bằng kháng Muscarinic giảm 0,18 lần tiểu đêm, thực tế do
OAB liên quan đến tiểu gấp ban đêm(50%)
• ĐT tiểu đêm ở Bn LUTS do BPH cần bao phủ cả ĐT liên quan
đến OAB ( theo AUA 2012)
• Kết hợp ĐT A1B với kháng Muscarinic CĐ chọn lọc cho
LUTS do BPH kết hợp OAB là an toàn và tỉ lệ bí tiểu <1%

20. ĐIỀU TRỊ TIỂU ĐÊM Ở BN LUTS/BPO VÀ OAB
Điều trị phối hợp thuốc ở nam giới bị BPO và OAB:
• BN tiểu đêm được chẩn đoán BPO hoặc OAB cũng có thể có
đa niệu về đêm NP ( Nocturnal Polyuria)
• Nếu BN có NP, cần phối hợp với thuốc kháng bài niệu
Chẩn đoán A1B + 5ARI Kháng Muscarinic Desmopressin
BPO + - -
BPO+OAB + + -
BPO+NP + - +
OAB+NP - + +
BPO+OAB+NP + + +

21. ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC THUỐC ĐT LUTS/BPH
ĐẾN CN TÌNH DỤC
• ĐT thuốc A1B gây ra tình trạng rối loạn xuất tinh do tác động
đến cơ thắt cổ BQ( xuất tinh ngược). Ngoài ra A1B còn gây
giãn mạch hạ huyết áp. Nếu BN bị LUTS/BPH lại có RLC kết
hợp thì khi dùng thuốc ức chế PDE5 cần phải cách xa dùng
A1B .
• ĐT 5ARI làm giảm khối lượng tinh dịch vì vậy Bn có thể phàn
nàn xuất tinh ít
BN nam có LUTS/BPH
Rối loạn phóng tinh(EjD)
Rối loạn cương(ED)
Giảm ham muốn
file:///F:/BHP/j.1464-410X.2005.05347.x.pdf

22. MSAM-7. NAM ≥ 50 CÒN HOẠT ĐỘNG TÌNH DỤC

23. NC COLOGNE RLC KẾT HỢP VỚI LUTS

24. CHỨC NĂNG TÌNH DỤC GIẢM THEO ĐỘ NẶNG CỦA
LUTS VÀ TUỔI CAO

25. SỰ ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC 5ARI ĐẾN CN TÌNH DỤC

26. SỰ ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC A1B ĐẾN CN TÌNH DỤC

27. SỰ ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC A1B ĐẾN CN TÌNH DỤC

28. Điều trị dài hạn với alfuzosin 10mg uống 1 lần/ ngày cải
thiện RLC và RL xuất tinh ở nam giới có LUTS

29. ĐIỀU TRỊ BN BỊ RLC KẾT HỢP VỚI TSLTTTL
• Luts và RLC rất phổ biến ở nam giới cao tuổi, liên quan chắt
chẽ đến tuổi tác và các bệnh đi kèm, nhưng độc lập với nhau.
• A1B hữu hiệu nhất với LUTS nhưng có lợi cho RLC
• Thuốc PDEIs là điều trị tiêu chuẩn cho RLC đồng thời cải
thiện LUTS
• Có thể phối hợp A1B( alfuzosin, tamsulosin) không chỉnh liều
với PDEIs
• A1b và PDEIs tác động theo 2 cơ chế khác nhau nên có tác
dụng cộng lực có thể cải thiện cả RLC và LUTS
• Kết hợp A1B và PDEIs có thể gây tụt huyết áp

32. PHẪU THUẬT
• Phẫu thuật nội soi cắt TTL qua ngả niệu đạo có tới 80% BN
xuất tinh ngược dòng
• Phẫu thuật mổ mở cắt TTL gây ra tình trạng không xuất tinh
• Điều trị nội khoa ngày càng làm cải thiện chất lượng cuộc
sống ( giảm LUTS, rối loạn cương, rối loạn phóng tinh). Do đó
làm giảm tỷ lệ phẫu thuật.
• Cân nhắc chỉ định phẫu thuật ở BN không có BPE mà có
DO,DU. (1)
• Điều trị nội soi cắt TTL là tiêu chuẩn vàng trong ngoại khoa
1. file:///F:/BHP/BPH%20guidelines.pdf p19

33. LUTS SAU PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ TTL BẰNG ROBOT VÀ CẮT TTL
NGOÀI PHÚC MẠC LẦN LƯỢT LÀ 9,1% VÀ 2,5%.
Lựa chọn PP phẫu thuật ảnh hưởng đến LUTS sau PT
LUTS «DE» AFTER ROBOTIC AND RETROPUBIC RADICAL PROSTATECTOMIES
P. Rasner, D. Pushkar, K. Kolontarev, D. Kotenko
Urology, Moscow State University of Medicine and Dentistry, Russia

35. KẾT LUẬN
• BPH là 1 trong những nguyên nhân của LUTS
• Điều trị LUTS/BPH nhằm tăng chất lượng cuộc sống được
quan tâm hàng đầu
• Điều trị nội khoa chiếm ưu thế, điều trị phối hợp làm giảm
biến chứng và nguy cơ
• Căn cứ TC nổi trội, nguy cơ tiến triển để chọn điều trị phối
hợp: A1b, 5ARI, PDEIs, antimuscarinic, desmopressin nhằm
nâng cao CLS
• Phối hợp A1B và PDEIs tỏ ra hiệu quả với TC đường tiểu dưới
và rối loạn cương
• Điều trị ngoại khoa cần chỉ định phù hợp tránh các BC của PT