Hospital Meeting 25062022

3. LINK DOWNLOAD TÀI LIỆU HỘI THẢO

12. CẬP NHẬT EAU GUIDELINE
2022- PHỐI HỢP THUỐC TRONG
ĐIỀU TRỊ LUTS/ BPH

13. BPH LÀ GÁNH NẶNG KINH TẾ
13
50% 90%
BPH là bệnh lý niệu khoa phổ biến nhất ở nam
giới cao tuổi
Tần suất BPH tăng theo tuổi3
Tiểu gấp kèm
tiểu không tự chủ
Tiểu nhiều
lần
Tiểu đêm
Tiểu không
hết
Tiểu ngắt quãng Tiểu yếu
Triệuchứngtốngxuất
Tiểu phải rặn
Tiểu gấp kèm
tiểu không tự chủ
1. De Nunzio C et al. “Inflammation is a target of medical treatment for lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia.” World journal of urology vol. 38,11 (2020): 2771-2779 2.Latil A et al. E"ects of hexanic extract of Serenoa Repens (Permixon®
160mg) on inflammation biomarkers in the treatment of lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyper- plasia. Prostate. 2015 ; 75 (16) : 1857-67. 3.Berry S et al. “The development of human benign prostatic hyperplasia with age.” The Journal of urology
vol. 132,3 (1984): 474-9. 4. Alcaraz A et al. “Clinical Benefit of Tamsulosin and the Hexanic Extract of Serenoa Repens, in Combination or as Monotherapy, in Patients with Moderate/Severe LUTS-BPH: A Subset Analysis of the QUALIPROST Study.” Journal of clinical medicine
vol. 9,9 2909. 9 Sep. 2020
TriệuchứngvàdấuhiệuBPH4
50 tuổi 80 tuổi

14. NGUYÊN NHÂN & CƠ CHẾ BỆNH SINH
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của BPH chưa rõ
Những giả thuyết có liên quan
• Vai trò của nội tiết tố
• Testosterone
• Estrogen
• Các rối loạn chuyển hóa ( Mets)
• Quá trình viêm mạn Mets)
• Quá trình viêm mạn
Tuyến tiền liệt bình thường
Tăng sinh lành tính tuyến
tiền liệt

15. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BPH
Tỷ lệ điều trị nội khoa ở châu Á: 59-89%

16. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BPH
1. α1- blocker
2. 5α- reductase inhibitors
3. Muscarinic receptor antagonists
4. Beta-3 agonist
5. Phosphodiesterase 5 inhibitors
6. Plant extracts – phytotherapy
7. Điều trị phối hợp

17. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
EAU guidelines 2017 -2022
1. Giảm triệu chứng nhanh chóng và dài hạn
2. Giảm nguy cơ biến chứng lâu dài ( bí tiểu
cấp, cần phẫu thuật)
3. Cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh

18. α1- BLOCKERs
Tóm tắt bằng chứng Level
α1-blockers hiệu quả giảm triệu chứng đường niệu (IPSS) và tăng Qmax so với giả dược. 1a
Alfuzosin, terazosin và doxazosin cho thấy gia tăng đáng kể nguy cơ phát triển các biến
cố liên quan mạchmaus so với giả dược.
1a
Alfuzosin, doxazosin, tamsulosin hoặc terazosin có nguy cơ tăng IFIS. 1a
Rối loạn chức năng xuất tinh thường xảy ra hơn với α1-blockers so với giả dược. 1a
Guidelines 2018 and 2019, 2020,2021,2022
Khuyến cáo Độmạnh
Dùng α1- blockers cho bệnh nhân có LUTs từ vừa đến nặng Mạnh
Guidelines 2022
IFIS, intra-operative floppy iris syndrome; IPSS, International Prostate Symptom Score.
1. Gravas S, et al. Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl Benign Prostatic Obstruction (BPO). European Association of Urology Guidelines 2018. Available at: https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/ (accessed May 2018);
2. Gravas S, et al. Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl Benign Prostatic Obstruction (BPO). European Association of Urology Guidelines 2017. Available at: https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/?type=archive
(accessed May 2018).3. Gravas S, et al. EAU guidelines on management of non-neurogenic male LUTS, incl. BPO 2019; Available at: https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/ (Accessed March 2019).

19. 5α – REDUCTASE INHIBITORS
Khuyến cáo về chất ức chế 5α-reductase được cập nhật: ‘tăng nguy cơ tiến triển bệnh’ thay vì ‘tuyến tiền liệt lớn’1,2,3
=> cho thấy nguy cơ tiến triển bệnh có thể không được xác định chỉ dựa trên tuyến tiền liệt lớn
Tóm tắt bằng chứng Mức độ
Sau 2-4 năm điều trị, 5-ARIs cải thiện IPSS khoảng 15−30%, giảm thể tích tuyến tiền liệt 18−28%, và tăng Qmax
1.5−2.0mL/s trên bệnh nhân LUTs do phì đại tuyến tiền liệt.
1b
5-ARIs có thể phòng ngừa sự tiến triển bệnh liên quan đến AUR và nhu cầu phẫu thuật.
Thời điểm bắt đầu có tác dụng từ 3- 6 tháng nên phù hợp với điều trị duy trì lâu dài (nhiều năm).
1a
Các tác dụng phụ thường gặp nhất của 5-ARIs là liên quan đến chức năng tình dục, bao gồm giảm ham muốn, và ít
thường xuyên hơn rối loạn xuất tinh như xuất tinh ngược dòng, không xuất tinh được hoặc giảm lượng tinh dịch.
1b
Guidelines 2018 and 2019
Khuyến cáo Độ mạnh
Dùng 5-ARIs ở những bệnh nhân có LUTs từ trung bình đến nặng và tăng nguy cơ tiến triển bệnh ( ví dụ:
thể tích TTL > 40 mL)
Mạnh
Tư vấn cho bệnh nhân về thời điểm bắt đầu có tác dụng (3−6 tháng ) của 5ARIs Mạnh
–v
5 –ARIs, 5α-reductase inhibitors; AUR, acute urinary retention; ED, erectile dysfunction.
1. Gravas S, et al. Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl Benign Prostatic Obstruction (BPO). European Association of Urology Guidelines 2018. Available at: https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/ (accessed May 2018); 2. Gravas S, et al.
Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl Benign Gravas S, et al. EAU guidelines on management of non-neurogenic male LUTS, incl. BPO 2019; Available at: https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/ (Accessed March 2019). Prostatic
Obstruction (BPO). European Association of Urology Guidelines 2017. Available at: https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/?type=archive (accessed May 2018).3.
2022
=> Cải thiện triệu chứng chậm’ đổi thành ‘bắt đầu có tác dụng’ ở guideline 2022 để thể hiện sự tích cực

20. ANTI-MUSCARINIC
Khuyến cáo Độ mạnh
Dùngthuốc đối vậnthụ thể muscarinic ởbệnh nhâncóLUTs vừa đếnnặng, chủyếu làcác triệu chứng chứa đựng Mạnh
Không dùng antimuscarinic ở bệnh nhân có PVR > 150 mL Yếu
• Giảm co thắt bàng quang
• Chỉ định LUTs trung bình đến nặng, triệu chứng chứa đựng nổi trội và PVR > 150 ml
• Phối hợp với α blockers sẽ an toàn & hiệu quả hơn trong việc cải thiện IPSS & QoL

21. THUỐC PDE5i
Khuyến cáo Độmạnh
Dùng thuốc ức chế PDE-5 ở bệnh nhân có LUTs từ vừa đến nặng có hoặc không có kèm rối loạn
cương
Mạnh
• Một số PDE5i ( sidelafil, tadalafil và vardenafil) được báo cáo là có hiệu quả trên bệnh nhân LUTs/BPH
• Chỉ tadalafil được FDA chấp thuận để điều trị BPH ( Hiramatsu& cs,2020)
• Lưu ý khi sử dụng:
o đau ngực, khó thở, chóng mặt, nhức đầu
o Cương cứng kéo dài và có thể đau sau khi dùng thuốc
o Ngất xỉu, co giật, mất trí nhớ

22. THUỐC ĐỒNG VẬN BETA -3
Khuyến cáo Mức độ
chứng cứ/ Độ
mạnh
Dùng thuốc đồng vận beta 3 ở những bệnh nhân có triệu chứng LUTs từ vừa đến nặng , chủ yếu là
triệu chứng chứa đựng
Yếu
Mirabegron cải thiện triệu chứng chứa đựng, bao gồm tiểu thường xuyên, tiểu gấp và tiểu không tự
chủ
2
Bệnh nhân có thể sử dụng mirabegron lâu dài hơn so với anti-muscarinic 3

23. THUỐC VASOPRESSIN
Khuyến cáo Độmạnh
Liệu pháp chống bàiniệu làm giảm tần suất tiểu đêm ởnam giới cómức độ cơbản > 2 lầnhoặc nhiều hơn mỗi
đêm
Mạnh
• Chỉ định : BPH + đa niệu về đêm
• Cơ chế : tăng tái hấp thu nước/ ống thận => giảm lượng nước tiểu
• Thận trọng: tăng huyết áp & theo dõi sát Nari máu/ 65 tuổi

24. ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP α1-blockers + 5ARIs
Tóm tắt bằngchứng LE
Nghiên cứu dàihạn MTOPs & COMBAT(4 năm): điều trị kết hợp vượt trội hơn so với đơn trị liệucho các triệu
chứng & Qmax, và vượt trội hơn so với α1-blockers đơn trị liệutrong việc giảm nguy cơAUR&phẫu thuật
1b
Nghiên cứu MTOPs cho thấy nguy cơtiến triển lâm sàng lâu dàigiảm 66% với liệupháp kết hợp so vớigiả dược &
mức độlớnhơn sovới đơn trị liệufinasteride vàdoxazocin.
1b
Nghiên cứu COMBATcho thấy liệupháp kết hợp giúpgiảm nguy cơAUR66%, phẫu thuật 71% và giảm triệu
chứng 41% so với tamsulosin sau 4 năm
1b
Các tác dụng của cả 2 loạithuốc đều hiệndiện trong điều trị kết hợp 1b
Điều trị phối hợp LE
Điều trị kết hợp α1-blockers và 5ARI cho nam giớicó LUTs từ trung bình đến nặng và tăng nguy cơtiến triển bệnh ( ví
dụ: thể tích tuyến tiền liệt> 40 mL)
Mạnh

25. ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP α1-blockers + anti-muscarinic
Tóm tắt bằngchứng LE
Điều trị kết hợp α1-blockers + anti-muscarinic có hiệuquả để cảithiện suy giảm QoLliênquan đến LUTs 2
Điều trị kết hợp α1-blockers + anti-muscarinic có hiệuquả hơn để giảm tiểu gấp , UUI, tiểu nhiều lần, tiểu đêm và IPSSso với
đơn trị liệuα1-blockers và giả dược
2
Nguy cơ thấpAURkhisử dụngthuốc α1-blockers + anti-muscarinic ở nam giới cóPVR< 150 mL 2
Các tác dụng của cả 2 loạithuốc đều hiệndiện trong điều trị kết hợp 1
Điều trị phối hợp LE
Điều trị kết hợp α1-blockers + anti-muscarinic cho nam giớicó LUTs từ trung bình đến nặng nếu triệu chứng chứa đựng
không cải thiện khi đơn trị liệuvớicả 2 thuốc
Mạnh
Khôngđiềutrị phối hợp ởbệnh nhân cóPVR> 150mL Yếu

26. ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP α1-blockers + beta-3
Tóm tắt bằng chứng LE
Điều trị kết hợp α1-blockers + mirabegron giảm lượng nước tiểu và số lầntiểu gấp mỗi ngày so với sử dụng đơn trị
liệu α1-blockers
1b
Các tác dụng của cả 2 loạithuốc đều hiệndiện trong điều trị kết hợp 1b
Điều trị phối hợp LE
Điều trị kết hợp α1-blockers + mirabegron ởnhững bệnh nhân vẫn còn triệu chứng chứa đựng daidẳng sau khiđã
đơn trị liệuvới α1-blockers
Yếu
• Solifenacinvà mirabegron cóhiệu quả tương đương nhưng hồ sơan toàn thiên về migraberon

27. ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP KHÁC
Desmopressin Anticholinergic
Desmopressin α1-blockers
Anticholinergic α1-blockers
Desmopressin Anticholinergic α1-blockers
• Cần nghiên cứu kỹ hơn về các điều trị phối hợp này
• Các nhóm thuốc có thể kết hợp khác : thuốc chủ vận beta 3 trong trường hợp OAB, thuốc ức chế PDE5 cho LUTs, và
thuốc điều trị stress incontinence, thuốc điều trị bàng quang giảm hoạt ....

28. KHUYẾN CÁO EAU GUIDELINES 2022
Điều trị thảo dược
• Serenoa repens (cây cọ lùn)
• Cucurbita pepo (hạt bí ngô)
• Hypoxis rooperi (cỏ sao nam phi)
• Pygeum africanum (vỏ cây mận châu phi)
• Secale (lúa mạch đen)
• Urtica dioica (cây tầm ma)

29. KHUYẾN CÁO EAU GUIDELINES 2022
Theo chuyên luận của liên Minh châu Âu về các thuốc có nguồn gốc thảo dược:
• Nhóm thuốc đã được hiểu rõ và công nhận: những sản phẩm được hiểu rõ và sử dụng ít nhất
10 năm tại châu Âu, đủ điều kiện cấp giấy phép lưu hành sản phẩm dưới dạng THUỐC, với
hiệu quả được công nhận và độ an toàn được chấp nhận-dịch chiết N-hexane Serenoa Repens
• Nhóm sử dụng truyền thống : không đủ điều kiện để được cấp giấy phép lưu hành như
thuốc, nhưng có đủ dữ liệu an toàn và hiệu quả hợp lý trên cơ sở kinh nghiệm sử dụng lâu => tất
cả các dịch chiết còn lại

30. 30
VIÊM – MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ MỚI TRONG LUTs/ BPH
Nhiễm trùng
VSV lây truyền qua đường
tình dục
Hội chứng chuyển hóa
Bệnh tự miễn Chế độ ăn Tuổi tác Trào ngược nước tiểu
Viêm mạn tính tuyến tiền liệt (CPI)
Sự phát triển & tiến triển LUTs/BPH
Tăng sinh tế bào biểu
mô
Tăng tạo mô
Tăng sinh tế bào mô
đệm
ViêmlàmụctiêuđiềutrịnộikhoachoLUTs/BPH1
Viêmlàmtăngnguycơđềkhángvớicáctrịliệunộikhoachuẩnmực,nguycơphẫuthuậtvàbítiểucấp
De Nunzio, C et al, 2016

31. N- HEXANE SERENOA REPENS 3 TÁC ĐỘNG
ỨC CHẾ
Ức chế sựtổng hợp prostaglandins và leukotrienes trong
arachidonicacidcascade
GIẢM
Biểuhiệncủanhiềugenkhác nhau trong quátrìnhviêm
KÍCH HOẠT
Biểu hiện của các gen kháng viêm
GIẢM
Tế bào viêm(Blymphocytes, etc) và nồng độL-1β,deTN-α
Kháng androgen ức chế không
cạnh tranh 5-alpha reductases
Kháng tăng sinh : làm chậm
lớn tuyến tiền liệt
KHÁNG VIÊM

32. ĐIỀU TRỊ BẰNG THẢO DƯỢC
Tóm tắt bằngchứng LE
HESrcải thiện Qmax & số lầntiểu đêm sovới giả dược 2
HESrít ảnh hưởng chức năng tình dục 2
Khuyến cáo sử dụng HESr cho nam giớicó triệu chứng đường tiểudưới nhằm mục đích giảm tác dụng phụ, đặc biệt trên
chức năng tình dục
Điều trị phối hợp
• HESrcải thiện Qmax và số lần tiểu đêm với ít ảnh hưởng trên chức năng tình dục
• Khuyến cáo sử dụng HESr đối vớinhững bệnh nhân muốn tránh tác dụng phụ trên chức năng tình dục
• Hiệu quả của HESr trên IPSStốt hơn sovới các dich chiết SRkhác
HESr : N-hexane Serenoa Repens
EAU guidelines 2022 ( chỉ áp dụng cho dịch chiết n-hexane Serenoa Repens (Permixon) không áp dụng cho các dịch chiết khác)

33. KẾT LUẬN
• Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là bệnh thường gặp ở nam giới từ tuổi trung niên, là nguyên
nhân gây LUTs phổ biến
• Cần thiết cá thể hóa cho từng trường hợp cụ thể
• Điều trị nội khoa cần chú ý đặc điểm cá nhân của từng bệnh nhân, đồng thời vẫn phải tôn
trọng các nguyên tắc chung. Các bác sĩ lâm sàng nên tuân thủ các khuyến cáo điều trị.
• Viêm mạn tính tuyến tiền liệt- nền tảng chính của BPH và là mục tiêu điều trị nội khoa
mới trong điều trị LUTs/BPH

35. CÁ THỂ HÓA ĐIỀU TRỊ
NỘI KHOA LUTS/ BPH
Cân bằng lợi ích – nguy cơ trong
điều trị LUTS/BPH
35

36. TỔNG QUAN VỀ BPH
• Rất thường gặp và là nguyên nhân hàng đầu gây ra LUTS cho nam giới > 50 tuổi
• Rất thường gặp trong các phòng khám về bệnh lý thận niệu, lão khoa, nội khoa
• Tại các khoa tiết niệu, số bệnh nhân được phẫu thuật về BPH đứng hàng thứ 2 sau
bệnh lý sỏi niệu
• Không ảnh hưởng trực tiếp đến tính mạng nhưng tác động nghiêm trọng đến chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân
• Chi phí y tế cho BPH khoảng 5.2 tỷ Euro mỗi năm ở Châu Âu
• Liên quan đến các rối loạn chuyển hoá, biến cố tim mạch.
• Tại BV 108, số lượng BN LUTS/BPH khám và điều trị ngoại trú đông
36

37. LUTS & BPH
37

38. CÁC TRIỆU CHỨNG ĐƯỜNG TIỂU DƯỚI (LUTS)
38
Các triệu
chứng chứa
đựng
Các triệu
chứng tống
xuất
Các triệu
chứng sau đi
tiểu
• Tiểu gấp
• Tiểu không kiểm soát
• Tiểu nhiều lần ban ngày
• Tiểu đêm
GÂY KHÓ CHỊU HƠN
• Tiểu phải rặn
• Tiểu ngắt quãng
• Tiểu chậm
• Tiểu yếu
• Tiểu nhỏ giọt
• Cảm giác tiểu không hết
• Tiểu có rớt giọt
ÍT GẶP HƠN
• Theo ICS, LUTS chia thành 3 nhóm
triệu chứng
• LUTS có thể gây ảnh hưởng đáng kể
đến chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân và người bạn đời của họ
• Không phải người có TSLTTTL thì
sẽ có các triệu chứng đường niệu
dưới (Người có BPH/BPE vẫn có thể
sống suốt đời mà không có bất cứ một
triệu chứng LUTS nào) & ngược lại
1. Abrams P. & cộng sự. Neurourol UroDyn 2002 2. Irwin DE & cs, BJU Int 2011; 108; 1132- 1139

39. 39
• Tiểu đêm là triệu chứng có thường gặp nhất ( 95%)
CÁC TRIỆU CHỨNG ĐƯỜNG TIỂU DƯỚI (LUTS)
Hamzah AA, et al. A Survey on Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) Among patients with Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) in Hospital Universiti Sains Malaysia (HUSM). Malays J Med Sci. 2007;14(2):67-71.
Hậu quả của tiểu đêm
• Giảm chất lượng cuộc sống
• Mệt mỏi, không còn tinh thần làm việc
• Giảm năng suất công việc
• Nguy cơ trượt ngã: gãy xương, chấn thương SN

40. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY LUTS
40
1. Tắc nghẽn do tuyến tiền liệt (BPO)
2. Bàng quang tăng hoạt (OAB)
3. Đa niệu về đêm (NP)
4. Giảm hoạt tính cơ detrusor
5. Rối loạn chức năng TK bàng quang
6. Nhiễm khuẩn ĐTD
7. Dị vật (sỏi…)
8. Hẹp niệu đạo
9. U bàng quang
10. Hội chứng đau chậu mãn tính
11. Sỏi niệu quản 1/3 dưới
12. Khác (Đái tháo đường cấp…)

41. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU LUTS
41
Khuyến cáo EAU &
AUA
• Khai thác bệnh sử
• Phân tích nước tiểu
• Bảng điểm IPSS
• Khám lâm sàng bao
gồm DRE
Khuyến cáo EAU &
AUA trên những bệnh
nhân chọn lọc
• PSA huyết thanh
• Tần suất, thể tích nước
tiểu & nhật ký đi tiểu
• CĐHA đường tiết niệu
trên
Khuyến cáo EAU & tùy
chọn bởi AUA
• CĐHA tuyến tiền liệt
• Nước tiểu tồn dư
• Niệu dòng đồ
1. EAU guidelines on management on non-neurogenic male lower urinary tract symptoms (LUTs), include benigh prostatic obstruction (BPO) 2018
2. American Urological Association.Management of benign prostatic hyperplasia 2014

42. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU LUTS
42
THĂM KHÁM TRỰC TRÀNG BẰNG NGÓN TAY (DRE)
Dưới 10% bệnh nhân cảm thấy DRE gây đau đớn và ngượng ngùng

43. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU LUTS
43
Trong ung thư tuyến tiền liệt
PSA
Trong tăng sinh tuyến tiền liệt
• Nguy cơ mắc UTTTL ~50% nếu PSA > 10
• Dự đoán thể tích tuyến tiền liệt
• Dự báo sự phát triển tuyến tiền liệt
• Dự báo các thay đổi về triệu chứng,
chất lượng cuộc sống & Qmax
• Dự báo tiến triển bệnh trên lâm sàng
Chỉ đo PSA huyết thanh
• Nếu chẩn đoán UTTTL => thay đổi hướng điều trị
HOẶC
• PSA hỗ trợ cho điều trị và/hoặc ra quyết định điều trị

44. BẢNG ĐIỂM IPSS
44
Câu hỏi ( trong
tháng qua )
Không
bao giờ
< 1/5 lần < 1/2 lần 1/2 lần > 1/2 lần Hầu như luôn
luôn
1. Tiểu không hết 0 1 2 3 4 5
2. Tiểu sớm < 2 giờ 0 1 2 3 4 5
3. Tiểu ngắt quãng 0 1 2 3 4 5
4. Không nhịn tiểu
được
0 1 2 3 4 5
5. Dòng tiểu yếu 0 1 2 3 4 5
6. Phải rặn khi bắt đầu
0
Không
1
1 lần
2
2 lần
3
3 lần
4
4 lần
5
5 lần hoặc hơn
7. Số lần tiểu trong
đêm
0 1 2 3 4 5
Điểm số
IPSS
Mức độ bệnh
0 - 7 Nhẹ
8 – 19 Trung bình
20- 35 Nặng
Triệu chứng kich thích (chứa đựng)
Triệu chứng tắc nghẽn (tống xuất)
Không dùng IPSS để chẩn đoán bệnh vì triệu
chứng tương tự có thể gặp ở nhiều bệnh lý khác

45. 45
BẢNG ĐIỂM QoL
Rất tốt Tốt Được Tạm được Khó khăn Khổ sở Không chịu
được
0 1 2 3 4 5 6
Nếu phải sống với những triệu chứng tiết niệu như hiện nay ông nghĩ thế nào?
Đánh giá ảnh hưởng của LUTS trên QoL: 1-2 điểm: nhẹ 3-4 điểm: trung bình 5-6 điểm: nặng

46. 50
BIẾN CHỨNG CỦA BPH
Tổn thương
thực thể
đường tiết
niệu
• Cấp tính:
• Bí tiểu cấp
• Mạn tính:
• Sỏi bàng quang
• Tiểu máu
• Tổn thương bàng quang
• Tổn thương đường tiểu trên
• Nhiễm khuẩn

47. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ - CÁ THỂ HÓA
• Duy trì giảm bớt triệu chứng, tăng
Qmax, giải phóng tình trạng tắc nghẽn
• Làm chậm tiến triển bệnh
• Đề phòng các biến chứng nghiêm
trọng (bí tiểu cấp,...) đưa đến chỉ định
phẫu thuật
• Hạn chế tác dụng phụ
• Cải thiện chất lượng cuộc sống
• Đề phòng tương tác thuốc

48. CÁC LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ LUTS/BPH
Điều trị bảo tồn
Điều trị nội khoa
Điều trị ngoại khoa
• Chờ đợi có theo dõi khi các triệu chứng còn nhẹ, chưa gây phiền toái
• Tư vấn thay đổi lối sống trước hay đồng thời với điều trị
• Giáo dục (về điều kiện của BN)
• Trấn an (rằng LUTS không phải do ung thư)
• Theo dõi định kỳ
• Thay đổi lối sống :giảm lượng nước nhập, tiêu thụ vừa phải caffeine hay rượu,
áp dụng kỹ thuật đi tiểu hai thì và không rặn cơ bụng, điều trị táo bón…
• Thuốc α blockers (AB)
• Thuốc ức chế 5α–reductase ( 5ARIs)
• Thuốc ức chế phosphodiesterase-5 (PDE-5)
• Thuốc đối kháng thụ thể muscarinic
• Thuốc đồng vận beta-3
• Thuốc thảo dược
• Liệu pháp phối hợp: AB + 5ARIs hoặc AB + kháng muscarinic
• Phẫu thuật qua niệu đạo (cắt đốt, bốc hơi, bóc nhân…; với điện, laser)
• Phẫu thuật mở bóc nhân tuyến tiền liệt
• Phẫu thuật nội soi/robot bóc nhân (NSOB, NS qua BQ)
• Can thiệp ít xâm lấn: TUNA, TMT, Aqua Ablation…
• Can thiệp bảo tồn: stent, Uro Lift…

49. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA LUTS/BPH
Thuốc chẹn α
Ức chế việc co thắt cơ trơn
thông qua chẹn thụ thể α1
Alfuzocin
Tamsulosin
Doxazocin
Sidolosin
Terazocin
• Điều trị các triệu chứng chức năng của tuyến
tiền liệt
• Điều trị bí tiểu cấp và các triệu chứng liên
quan BPH uốc chẹn α
Thuốc 5ARIs
Ức chế isoenzyme 5α –
reductase => ngăn chặn
chuyển đổi testosterone
thành DHT& giảm DHT
Finasteride
Dutasteride
• Điều trị LUTs mức độ trung bình đên nặng
• Điều trị & kiểm soát triệu chứng BPH ở bệnh
nhân có tuyến tiền liệt phì đại:
• Làm thoái triển tuyến tiền liệt bị phì
đại, cải thiện dòng tiểu & các triệu
chứng liên quan BPH
• Giảm nguy cơ bí tiểu cấp & phẫu
thuật
Thuốc ức chế
phosphodiestera
se-5 (PDEI-5)
Chất ức chế có thể đảo
ngược phosphodiesterase-5
đặc hiệu cho guanosine
monophosphat dạng vòng
(cGMP)
Tadalafil
• Điều trị triệu chứng BPH ± rối loạn
cương chẹn α

50. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA LUTS/BPH
Kháng
muscarinic
Đối kháng cạnh tranh, đặc
hiệu với thụ thể cholinergic
làm giãn cơ trơn
Solifenacin
Fesoterodine
• Điều trị các rối loạn triệu chứng đường niệu
dưới ở người lớn (tiểu không kiểm soát
và/hoặc tiểu nhiều lần, tiểu gấp) đi kèm với
tắc nghẽn đường ra bàng quang
Thuốc đồng
vận beta-3
Tăng sức chứa bàng quang
bằng cách làm giãn cơ trơn
bàng quang
Mirabegron
• Điều trị các rối loạn triệu chứng đường niệu
dưới ở người lớn (tiểu không kiểm soát
và/hoặc tiểu nhiều lần, tiểu gấp) đi kèm với
tắc nghẽn đường ra bàng quang
Thuốc thảo
dược
Kháng viêm (+++)
Kháng androgen (+)
Kháng tăng sinh (+)
N-hexane
Serenoa
Repens (HESr)
• Điều trị LUTs mức độ trung bình đến nặng
• Ngăn ngừa tiến triển tăng sinh lành tính tuyến
tiền liệt
Liệu pháp phối
hợp
AB + 5ARIs
AB + Kháng
Muscarinic
AB+ HESr
• Điều trị LUTs mức độ trung bình đến nặng,
giảm nguy cơ bí tiểu cấp & phẫu thuật
• Điều trị triệu chứng chứa đựng mức độ trung
bình đến nặng (tiểu gấp, tiểu nhiều lần) & các
triệu chứng tống xuất khi không đáp ứng với
đơn trị liệu

51. CÁ THỂ HÓA ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA LUTS/BPH
Các Hướng dẫn không thay thế
được kinh nghiệm lâm sàng
trong việc đưa ra quyết định điều
trị trên những bệnh nhân cụ thể

52. CÁ THỂ HÓA ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA LUTS/BPH

53. α blockers
• Lựa chọn đầu tay vì giảm nhanh triệu chứng (vài giờ đến vài
ngày), kể cả triệu chứng chứa đựng và tống xuất
• Tất cả thuốc chẹn α có hiệu quả tương đương ở liều phù hợp
• Kết quả không rõ ràng trên: thể tích tuyến tiền liệt, giảm nguy cơ
dài hạn của bí tiểu cấp và nguy cơ phẫu thuật
• Phân bố các phân týp thụ thể α1 ở người (không có tắc nghẽn bàng
quang):
• α1A: nhiều ở tuyến tiền liệt, trung bình ở cơ trơn bàng quang
và ở động mạch người <55T
• α1B: trung bình ở động mạch người ≥65T
• α1D: nhiều ở cơ trơn bàng quang, trung bình ở tuyến tiền liệt
và tủy sống
[1] Price DT, Schwinn DA et al. J Urol 1993;150:546–551; [2] A. Hatano. Br. J. Pharmacol. (1994), 113, 723-728
=> Cân nhắc phải đặt ra là bên cạnh việc điều trị giảm LUTS,
thuốc chẹn α
• Có an toàn trên tim mạch: khi thụ thể alpha-1 (α-1B) phân bố
nhiều tại tim, động mạch
• Có an toàn trên chức năng tình dục: khi thụ thể alpha-1 (α-1A
và α-1D) phân bố nhiều tại niệu đạo TTL, tuyến tiền liệt, túi tinh.

54. α blockers
• EAU 2021: Tác dụng phụ hay gặp nhất của α1B là mệt mỏi,
choáng váng, và hạ HA (tư thế). Tác động giãn mạch hầu hết
xảy ra với doxazosin và terazosin, ít xảy ra đối với alfuzosin
và tamsulosin
• Alfuzosin: tác dụng phụ giãn mạch và chức năng tình dục tối
thiểu, ngay cả ở những BN có bệnh đồng mắc

55. 5-ARIs
• Hiệu quả tốt hơn khi thể tích
tuyến tiền liệt > 40 ml
• Thuốc 5ARIs giúp giảm kích
thước của tuyến tiền liệt 18-28%
Tác dụng ngoại ý:
• Liên quan chức năng tình dục: giảm ham muốn, nữ hóa tuyến vú và rối loạn
chức năng cương.
• It gặp hơn: xuất tinh ngược dòng hoặc giảm lượng tinh trùng.
• Giảm PSA
• Mặc dù chưa xác định mối quan hệ nhân quả rõ ràng, bệnh nhân điều trị với 5-ARI
nên được theo dõi thường quy bằng xét nghiệm PSA và nên đánh giá khi có bất
kỳ kết quả khẳng định PSA tăng

56. α blockers + 5-ARIs
• Giúp cải thiện LUTs & tăng Qmax nhiều hơn so với đơn trị liệu
• Lựa chọn ưu việt trong dự phòng tiến triển bệnh
• Tỷ lệ biến cố bất lợi cao hơn
• Chủ yếu cho nam giới có thể tích tuyến tiền liệt lớn hơn, nồng độ PSA lớn hơn, tuổi cao, nước
tiểu tồn lưu nhiều hơn ,Qmax thấp hơn

57. THUỐC CÓ NGUỒN GỐC THẢO DƯỢC
Các chất chiết xuất từ cùng 1 loại cây bởi các phòng thí nghiệm khác nhau không nhất thiết phải có cùng
tác dụng sinh học hoặc lâm sàng. Do đó, hiệu quả của một thuốc không thể ngoại suy cho thuốc khác
European Association of Urology. Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). 2016.

58. VIÊM & MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ BPH
European Association of Urology. Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract
Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). 2016.
• Bệnh nhân có viêm tuyến tiền liệt mạn tính có nguy cơ bí tiểu cấp và nguy cơ tiến triển lâm sàng cao hơn
• Bệnh nhân có viêm tuyến tiền liệt mạn đáp ứng kém với điều trị
=> Điều trị viêm tuyến tiền liệt mạn nên được xem xét trong việc đáp ứng điều trị của bệnh nhân với BPH
Roehrborn CG. Kaplan SA. Noble WD. et al. The impact of acute or chronic inflammation in baseline biopsy on the risk of clinical progression of BPE: results from the MTOPS study. AUA Meeting 2005
De Nunzio C. et al. Inflammatory mediators in the development and progression of benign prostatic hyperplasia. Nature reviews Urology 2016;13:613-626.
Kwon YK. et al. The Effect of Intraprostatic Chronic Inflammation on Benign Prostatic Hyperplasia Treatment. Korean J Urol 2010;51:266-270.

59. THUỐC CÓ NGUỒN GỐC THẢO DƯỢC
Gravas S et al. 2018
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0.75
0.21
0.68
0.2
1.43
0.41
P=0.001 P=0.009
P=0.001
Mức độ viêm Mức độ xâm lấn
Serenoa repens (N=49) Nhóm chứng (N=48)
Giảm điểm Irani trung bình sau 6 tháng điều trị về mặt mô học và hóa mô miễn dịch
Tông điểm Irani
-44%
Điểm mức độ
viêm trung bình
-49%
Điểm mức độ
xâm lấn trung bình
Chiết xuất N-hexane serenoa Repens cải thiện viêm tuyến tiền liệt sau 6 tháng

60. THUỐC CÓ NGUỒN GỐC THẢO DƯỢC
IPSS
-5.73
(p<
0.001))
QMAX
+2.89 mL/s
(p<
0.001)
Thể tích tuyến
-2.93 mL
(p<
0.001)
Tiểu đêm
-1.56 lần/đêm
(p<
0.001)
QoL
-1.07
(p<
0.001)
• Chiết xuất N-hexane serenoa Repens cải thiện tất cả thông số đo lường BPH trên lâm sàng
o Phân tích gộp gồm 15 nghiên cứu RCT & 12 nghiên cứu quan sát năm 2018
o Cỡ mẫu : 5800 bệnh nhân
Vela-Navarrete R et al. 2018

61. THUỐC CÓ NGUỒN GỐC THẢO DƯỢC
• Phối hợp N-hexane Serenoa Repens (HESr) + α blockers
Tiéntriểntừlúcbắtđầunghiêncứuvà sau6tháng
IPSS
(p<0.001*)
BII**(QoL)
(p<0.02*)
HESr đơn trị liệu
Tamsulosin đơn trị liệu
HESr + Tamsulosin
p=0.001*
-5.4
-5.7
-7.2
p=0.417**
p=0.002*
+2.7
+2.7
+3.4
p=0.011*
p=0.967**
p=0.013*
EAUGuidelines2021
Kết hợp α blockers + HESr cải thiện LUTs/ BPH tốt hơn đơn trị liệu
Alcaraz A et al. 2020

62. THUỐC CÓ NGUỒN GỐC THẢO DƯỢC
α-blockers 5-ARIs HESr
Hiệu quả kháng viêm - - ++
Tác đông vào thành phần động + - -
Ức chế men 5-alpha reductase - + +
Ức chế yếu tố tăng trưởng - + +
Chọn lọc tuyến tiền liệt - - +
Không thay đổi nồng độ PSA + - +
Tác dụng nhanh +++ + +
Ảnh hưởng đến sự tiến triển của bệnh - + +
Giảm thể tích tuyến tiền liệt - ++ +
Tác dụng phụ về tình dục + + -
Việc kết hợp HESr và alpha-blockers đem lại một giải pháp trị liệu nhanh chóng và hiệu quả

63. THUỐC CÓ NGUỒN GỐC THẢO DƯỢC
IPSS
• N-hexane Serenoa Repens (HESr) có tỷ lệ tác dụng phụ thấp nhất
14.1%
HESr +α-
blockers
14.2%
5ARI
16.3%
α-blockers
17.2%
HESr +
5ARI
30.5%
α-blockers
+ 5ARI
0.8%
Tỷ lệ tác dụngngoại ý của điềutrị nội khoa
HESr
• Cải thiện LUTs tương đương tamsulosin và finasteride
• Có độ dung nạp tốt hơn α-blockers
• Cải thiện điểm số IPSS tốt hơn các dịch chiết Serenoa Repens khác
Alcaraz A et al. 2016

64. THUỐC CÓ NGUỒN GỐC THẢO DƯỢC - KHUYẾN CÁO
• HESr cải thiện Qmax và số lần tiểu đêm với ít ảnh hưởng trên chức năng
tình dục
• Khuyến cáo sử dụng HESr đối với những bệnh nhân muốn tránh tác dụng
phụ trên chức năng tình dục
• Hiệu quả của HESr trên IPSS tốt hơn so với các dich chiết SR khác
• Viêm mạn tính TTL đóng vai trò then chốt trong sinh bệnh học của BPH
• Chiết xuất hexanic của Serenoa Repens (HERs) có tác dụng kháng viêm
• Có thể kết hợp sử dụng HERs trong điều trị BPH với α blockers và 5ARIs
đặc biệt trường hợp có viêm mạn tính TTL/BPH

65. CÁ THỂ HÓA ĐIỀU TRỊ
• Điều trị LUTS/BPH nên được cá thể hóa
• => Kiểm soát triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống (QoL)
Triệu chứng tống xuất
• α blockers cho tuyến
tiền liệt nhỏ (<30-40
ml)
• α blockers + 5 ARIs
cho tuyến tiền liệt >
40 ml
• α blockers + HERs
khi xác định có viêm
tuyến tiền liệt mạn
• Phẫu thuật cho tắc
nghẽn tuyến tiền liệt
lành tính
Triệu chứng chứa
đựng/OAB
• Antimuscarinics
• α blockers +
HERs khi xác định
có viêm tuyến tiền
liệt mạn
Triệu chứng chứa
đựng/ tiểu đêm
• Antimuscarinics/
Desmopressin
Triệu chứng chứa đựng +
tống xuất
• Antimuscarinics + α
blockers
• α blockers + HERs khi
xác định có viêm tuyến
tiền liệt mạn

66. TÓM TẮT Ý CHÍNH
• LUTS có rất nhiều nguyên nhân mà nguyên nhân thường gặp nhất là BPH
• Điều trị nội khoa là phương pháp đang được lựa chọn nhiều nhất
• Điều trị kết hợp từ sớm và kéo dài mang lại hiệu quả cao cho người bệnh
• Cá thể hóa trong điều trị được nhiều hiệp hội khuyên dùng: cân bằng
giữa lợi ích- nguy cơ cho người bệnh, điều trị phù hợp – đúng triệu chứng
– hạn chế tác dụng phụ trên từng đối tượng cụ thể

67. Trân trọng cám ơn
quý thầy cô, đồng
nghiệp đã dành thời
gian lắng nghe
71

69. THÔNG TIN BỆNH NHÂN
• Bệnh nhân: Ngô Văn L..
• Nam 65 T
• Địa chỉ: Tp Thanh Hoá
• Lí do khám: tiểu khó, tiểu đêm nhiều lần
Tiền sử:
• Tăng huyết áp điều trị ổn định
• Viêm loét dạ dày
• Phát hiện và điều trị QS TLT cách 1 năm

70. BỆNH SỬ
BN tiền sử bí đái cách 1 năm do UPD TLT, được đặt sonde tiểu
dùng thuốc sau 1 tuần rút sonde tiểu, bn tiểu được trở lại BN không
điều trị gì thêm, khoảng 3 tuần nay triệu chứng tiểu đêm nhiều ( 7 8
lần đêm) tiểu khó sót tiểu nhiều tiểu dắt buốt ,quá trình BN không
sốt, người mệt mỏi mất ngủ nhiều đi khám:
Khám lâm sàng:
- Bụng ấn đau hạ vị
- Thăm trực tràng: TLT to 3 thuỳ, KT~ 45g, bề mặt trơn, không có
nhân cứng ,giới hạn rõ

71. CẬN LÂM SÀNG
Các xét nghiệm khác:
- TPT nước tiểu: BC :100, HC : neg
- SA bụng, siêu âm trực tràng: Tuyến tiền liệt to khoảng 50g, thành bàng
quang dày
- PSA tt/ fr: 8.5/ 1ng/ml
Chẩn đoán: nhiễm khuẩn niệu/LUTS/ BPH
- Chỉ số IPSS: 14

72. KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ
• Điều trị nâng đỡ
• Chờ đợi / cải thiện hành vi
• Lựa chọn những BN có thể có lợi ích từ can thiệp (Thuốc/phẫu
thuật)
• Giáo dục, nhắc nhở & giám sát định kỳ
• Các lời khuyên về thay đổi cuộc sống
• Điều trị thuốc
• Chẹn α1
• 5ARI
• Kháng Muscarinic
• Chiết xuất cây cỏ - thảo dược
• Đồng vận Vasopressin
• Ức chế PDE5
• Điều trị kết hợp
• α blockers + 5ARIs
• α blockers + anti-muscarinic
• α blockers + beta-3
• Điều trị phẫu thuật

73. LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ

74. KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ
Điều trị thảo dược Khuyến cáo VUNA 2019
Viêm mạn tính TTL đóng vai trò then chốt trong
sinh bệnh học của TSLT-TTL
Chiết xuất hexanic của Serenoa Repens (
HERs) có tác dụng kháng viêm
Serenoa repens 160mg x 2 viên/ngày
Có thể kết hợp sử dụng HERs trong điều trị
TSLT-TTL với α blockers và 5ARIs đặc biệt
trường hợp có viêm mạn tính TTL/TSLT-TTL

75. KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ
EAU 2021 AUA 2021 VUNA 2019
Đơn trị
Chẹn α1 √ √ √
Đồng vận β3 √ - √
Ức chế PDE5 √ √ √
5ARI √ √ √
Kháng thụ thể Muscarinic √ √ √
Đồng vận Vasopressin √ - √
Thảo dược √ - √
Điều trị phối hợp
Chẹn 1 + 5-ARIs √ √ √
Chẹn 1 +Kháng Muscarinic √ - √

76. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
Tamsulosin 0,4 g 1 viên uống tối.
Permixon 160mg 2 viên x2 uống sau ăn.
Avodart 0,5g 1 viên uống sau ăn
Levofloxacin 500mg 1 viên uống tối
Tái khám sau 2 tuần

77. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Sau 2 tuần điều trị
1. Lâm sàng: Bn tiểu tốt, dòng tiểu cải thiện sau 5 ngày, tiểu đêm giảm 3
lần/ đêm, không còn tiểu dắt buốt
2. Siêu âm bụng : tuyến tiền liệt to khoảng 50g
3. PSA máu: 8.5ng/ml
4. TPTNT: HC(-), BC (-)
5. Hẹn tái khám sau 1 tháng
Sau 1 tháng điều trị: IPSS: 11 điểm

78. BÀN LUẬN
- BN có LUTS/BPH kèm nhiễm khuẩn tiết niệu: kết hợp điều trị chẹn
alpha và 5- ARI kèm theo sử dụng thuốc kháng sinh nhóm quinolon
sau quá trình điều trị BN giảm dần triệu chứng LUTS, hết dấu hiệu
của nhiễm khuẩn niệu
- Permixon+ 5ARI+chen anpha: trong điều trị kháng viêm BPH mãn
tính

79. BÀN LUẬN
Hướng điều trị duy trì tiếp theo:
- 3 tháng tiếp theo phối hợp Chẹn anpha+ permixone
- 6 tháng tiếp theo đơn trị Permixone
Thay đổi thói quen sinh hoạt, ổn định tình trạng bệnh nền.

80. KẾT LUẬN
• BPH là bệnh thường gặp ở nam giới lớn tuổi
• LUTS, NK niệu là biến chứng có thể dễ thấy ở BPH
• BPH được điều trị nội khoa có hiệu quả
• Sự phối hợp đúng cách trong điều trị nội khoa sẽ đem đến
hiệu quả cho BN

81. Thank you
85