1. CẤP CỨU SẢN KHOA
Chuyên đề:
BĂNG HUYẾT SAU SANH
Giảng viên hướng dẫn: TS.BS Phan Trung Hòa
Học viên: BS Nguyễn Phương Thảo – BS Cao Thị Hạnh Nhân
Thời gian : 60 phút
Mục tiêu:
1. Các định nghĩa – phân loại BHSS
2. Nguyên nhân
3. Xử trí chung (phác đồ theo WHO)
4. Điều trị BHSS do đờ tử cung:
Các thuốc nội khoa
Các biện pháp cơ học
Dàn bài:
I. Định nghĩa –phân loại:
BHSS : chảy máu từ nơi nhau bám ≥ 500ml, trong vòng 24 giờ sau sổ thai. Nay định nghĩa
được mở rộng: chảy máu từ bất cứ nơi nào ở đường sinh dục.
(WHO 1900)
Chảy máu âm đạo ≥ 500ml sau đẻ
(Hướng dẫn QG SKSS 2009)
Một định nghĩa cổ điển khác của BHSS là giảm trên 10% nồng độ Hemoglobin so với trước
sanh. Tuy nhiên hiện nay định nghĩa này không còn được dùng.
Ghi nhận: khoảng 50% phụ nữ sanh ngã âm đạo bị mất lượng máu kể trên, mổ lấy thai #
1000ml máu, cắt tử cung sau mổ lấy thai # 1400-3500ml máu.
Thai kì bình thường nhờ cơ chế gia tăng thể tích máu, những tháng cuối thai kì lượng máu có
thể gia tăng 30-60%=1000ml-2000ml ở những phụ nữ có cân nặng trung bình. Do đó người
phụ nữ có thể chịu đựng được tình trạng mất máu sau sanh. Ở VN có tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt
2. cao, dễ bị choáng. Số lượng máu mất mà ta ước lượng thông thường chỉ bằng một nửa lượng
máu mất thực sự.
Triệu chứng liên quan với tình trạng mất máu sau sanh
Máu mất (%), (ml) Huyết áp (mmHg) Dấu hiệu và triệu chứng
10-15 ( 500-1000) Bình thường Chóng mặt, nhịp tim nhanh
15-25 (1000-1500) Hạ huyết áp nhẹ Yếu người, vã mồ hôi, nhịp
tim nhanh
25-35 (1500-2000) 70-80 Kích thích, lú lẫn, xanh xao,
thiểu niệu
35-45 (2000-3000) 50-70 Hôn mê, khó thở, vô niệu,
suy tuần hoàn
(Bonnar, J. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14:1)
II. Nguyên nhân
Chảy máu từ vị trí nhau bám
Đờ tử cung
Chất lượng cơ tử cung kém
Tử cung quá căng
Chuyển dạ kéo dài hay chuyển dạ quá nhanh
Giục sanh lâu với Oxytocin
Nhiễm trùng ối
Gây mê
Giảm tưới máu tới tử cung: hạ huyết áp
Xuất huyết nhiều
Dẫn đầu vô cảm
Bất thường của bánh nhau
Sót nhau
Nhau cài răng lược, nhau tiền đạo
Can thiệp không đúng cách trong thời kì sổ nhau
Tổn thương đường sinh dục
Cắt TSM rộng
Rách TSM, âm đạo, CTC
Vỡ tử cung
Rối loạn đông máu
Nhau bong non, thai lưu, thuyên tắc ối, nhiễm trùng ối
3. (Sản phụ khoa ĐH YD 2007, 360-361)
Một nghiên cứu của Sheiner và cộng sự trên 154.311 trường hợp sanh, trong đó có 666
trường hợp BHSS so với nhóm không BHSS đã tìm ra một số yếu tố nguy cơ của BHSS:
Sót nhau (OR 3,5, 95% CI 2,1-5,8)
Thai ngưng tiến trong giai đoạn 2 chuyển dạ (OR 3,4, 95% CI 2,4-4,7)
Nhau cài răng lược (OR 3,3, 95% CI 1,7-6.4)
Rách đường sinh dục (OR 2,4, 95% CI 2,0-2,8)
Sanh giúp (OR 2,3, 95% CI 1,6-3,4)
Sanh con to >4000 g (OR 1,9, 95% CI 1,6-2,4)
Rối loạn CHA (OR 1,7, 95% CI 1,2-2,1)
Khởi phát chuyển da (OR 1,4, 95% CI 1,1-1,7)
Tăng co với Oxytocin (OR 1,4, 95% CI 1,2-1,7)
Ngoài những nguy cơ kể trên còn có các yếu tố khác như nhau tiền đạo, tiền căn BHSS, béo
phì, đa sản, chủng tộc châu Á, ngôi ngược, chuyển dạ tiềm thời kéo dài trên 24 giờ và tiền
sản giật làm tăng nguy cơ BHSS.
(Sheiner E, Sarid L, Levy A, et al. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies
complicated with early postpartum hemorrhage: a population-based study. J Matern Fetal
Neonatal Med 2005; 18:149)
Tìm nguyên nhân BHSS (4T)
Đờ TC (Tone)
Tổn thương đường sinh dục (Trauma)
Sót nhau (Tissue)
Rối loạn đông máu (Thrombosis)
Tiến hành điều trị đờ TC trong khi tìm nguyên nhân BHSS
5. IV. Điều trị BHSS do đờ tử cung
Xoa đáy TC: động tác này giúp co hồi tốt TC bị đờ. Thao tác mang lại hiệu quả khi ép thân
TC bằng tay trong khi tay kia xoa đáy. Một tay xoa đáy TC trên thành bụng, tay còn lại đè
vào thành trước TC trên thành bụng hay tạo thành nắm đấm ép mặt sau TC trong cùng đồ
sau.
Xoa đáy TC tích cực ít nhất 15 giây và tiếp tục đến khi TC co hồi tốt và ngưng chảy máu.
Xoa đáy vẫn nên tiếp tục trong khi tiến hành các biện pháp khác.
Thuốc (textbook of PPH)
1. Oxytocin
-Đường dùng: TB, TTM
Truyền tĩnh mạch Tiêm bắp
Liều 20 UI/500 ml, tốc độ 250 ml/g 10 UI
Khởi phát tác dụng 3 phút 3-7 phút
Hiệu quả kéo dài 30 phút 60 phút
-Chuyển hóa : qua gan và thận
-Thời gian bán hủy: 3 phút
-Tác dụng phụ: kháng lợi niệu, giữ nước nếu truyền lượng lớn dung dịch điện giải ( biểu hiện
đau đầu, nôn ói, lơ mơ, hôn mê..), khi bolus tĩnh mạch nhanh có thể dẫn tới hạ áp.
-Nhận xét:
o Oxytocin tiêm bắp có khởi phát tác dụng chậm hơn nhưng kéo dài hơn so với truyền tĩnh
mạch. Không nên tiêm trực tĩnh TM vì gây hạ áp.
o Nhược điểm của Oxytocin là thời gian bán hủy ngắn Carbetocin là dạng đồng phân
của Oxytocin được nghiên cứu là tác dụng dài hơn Oxytocin, tương tự với Ergometrine
nhưng không có tác dụng phụ. Điều trị bằng Carbetocin có nhiều ưu điểm hơn so với
Oxytocin.
2. Ergometrine
-Cơ chế: co cơ TC thông qua kích thích thụ thể α- adrenergic
-Liều: 0,25 mg TB/TTM
-Khởi phát tác dụng sau 2-5 phút
-Hiệu quả kéo dài 3 giờ
-Thời gian bán hủy 30 phút
-Chuyển hóa qua gan
-Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, chóng mặt khi dùng qua đường tĩnh mạch, làm tăng huyết áp
-CCĐ: CHA, bệnh tim, bệnh mạch máu ngoại biên
-Nhận xét:
6. o Sử dụng chung Oxytocin và Ergometrine sẽ tác dụng hỗ trợ lẫn nhau, Oxytocin có tác
dụng ngay tức thời trong khi Ergometrine duy trì hiệu quả co cơ kéo dài. Ngoài ra, sử
dụng chung còn giảm tác dụng phụ gây co mạch của Ergometrine nhờ vào tác dụng giãn
mạch trung bình của Oxytocin. Chế phẩm Syntometrine® ( 5UI Oxytocin + 0,5 mg
Ergometrine).
o Bước điều trị đầu tiên của đờ TC: dùng Oxytocin hay Ergometrine TB/bolus TM, sau 5
phút không có hiệu quả lặp lại 1 liều và thêm Oxytocin truyền TM. Nếu không đáp ứng
bước đầu, xem xét dùng prostaglandin.
3. Carboprost (15-methyl PGF2α)
-Liều 0,25 mg TB sâu/tiêm cơ TC, lặp lại mỗi 15 phút, tối đa 2 mg (8 liều)
-Nồng độ đỉnh đạt sau 15 phút (TB), 10 phút (tiêm cơ TC)
-Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt, co thắt phế quản.
-CCĐ: bệnh tim và bệnh phổi
4. Misoprostol (PGE1)
-Đường dùng: uống, ngậm dưới lưỡi, đặt âm đạo, đặt trực tràng hay tiêm trực tiếp cơ TC.
-Khởi phát tác dụng sau 20-30 phút
-Tác dụng phụ: phụ thuộc nồng độ gây rối loạn dạ dày- ruột, sốt, run. Dùng qua đường trực
tràng ít gây tác dụng phụ hơn
-Nhận xét:
o Thời gian khởi phát tác dụng lâu hơn Oxytocin nên Misoprostol được xem là thuốc điều
trị hơn phòng ngừa BHSS.
o Không chứng minh được việc dùng Misoprostol có hiệu quả hơn dùng kết hợp Oxytocin
và Ergometrin (không dùng thêm Misoprostol) trong điều trị BHSS.
5. Prostaglandin khác
-Dinoprost (PGF2α) liều 0,5-1 mg tiêm cơ TC có tác dụng tốt. Liều thấp truyền trong TC qua
Foley cũng được áp dụng, bao gồm 20 mg pha trong 500 ml Normal Saline tốc độ 3-4
ml/phút trong 10 phút sau đó suy trì 1 ml/phút.
-Dinoprostone (PGE2)
-Gemeprost (PGE1)
6. Thuốc cầm máu: Tranexamic acid và yếu tố VII hoạt hóa tái tổ hợp
-Tranexamic acid là thuốc chống ly giải fibrin nhờ tác dụng ngăn kết hợp plasminogen và
plasmin tạo thành fibrin, có tác dụng kiểm soát chảy máu do TC không co hồi tốt. Liều 1g
TTM mỗi 4 giờ, tổng liều 3g
-Yếu tố VII hoạt hóa tái tổ hợp: làm tăng tốc độ thoái hóa thrombin, tạo thành nút fibrin ổn
định hoàn toàn có tác dụng chống lại sự ly giải fibrin sớm. Liều 60-120 mcg/kg TTM
7. Thuốc co hồi TC
Thuốc Liều Thận trọng
Oxytocin (Pitocin®,
Syntocinon®)
10 UI TB/TM sau đó truyền
TM 20 UI/500 ml dd tinh thể
đến khi có đáp ứng (thường
tốc độ 250 ml/giờ)
Hạ áp nếu tiêm bolus tĩnh
mạch nhanh. Ngộ độc nước
khi truyền lượng lớn
Ergometrine (Ergonovine®) 0,25 mg TB/TM CCĐ: CHA. Có thể gây buồn
nôn, nôn, chóng mặt.
Carboprost (PGF2α)
(Hemabate®)
0,25 mg TB/tiêm cơ TC. Có
thể lặp lại mỗi 15 phút. Tối
đa 2 mg
Co thắt phế quản (thận trọng
ở bệnh nhân hen phế quản,
CHA, bệnh tim mạch, bệnh
hô hấp)
Dinoprost (PGF2α) (Prostin
F2α)
0,5-1 mg tiêm cơ TC hay 20
mg/500 ml dd NS truyền vào
lòng TC qua Foley
Có thể gây co thắt phế quản,
buồn nôn, nôn, tiêu chảy
Dinoprostone (PGE2) (Prostin
®/Prepidil®)
2 mg đặt trực tràng mỗi 2 giờ Hạ huyết áp
Gemeprost (PGE1)
(Cervagem®)
1-2 mg đặt vào lòng TC hay
1 mg đặt trực tràng
Rối loạn dạ dày ruột
Misoprostol (PGE1)
(Cytotec®)
600-1000 mcg đặt trực
tràng/đặt lòng TC
Rối loạn tiêu hóa, run, sốt
Tranexamic acid
(Cyclokapron®)
1g TM mỗi 8 giờ Tăng nguy cơ huyết khối
rFVIIa (Novoseven®) 60-120 mcg/kg TM Sốt, tăng huyết áp
Các phương pháp cơ học (textbook of PPH)
Nguyên tắc
-Chèn lòng TC đòi hỏi áp lực lòng TC tăng để ngăn chảy máu. Điều này có thể được tiến
hành theo 2 cách:
Bóng được đưa vào lòng TC sau đó làm căng lên, chiếm hoàn toàn lòng TC vì vậy tạo
ra áp lực trong lòng TC lớn hơn áp lực động mạch toàn thân. Nếu không có rách, máu
đến TC sẽ bị chặn lại trong lúc áp lực lòng lớn hơn áp lực động mạch toàn thân.
Bó gạc cuộn chặt được đưa vào lòng TC sẽ đè trực tiếp lên các tĩnh mạch, mao mạch
đang chảy máu hay bề mặt đang rỉ máu của lớp màng rụng vì vậy sẽ làm giảm hay
ngăn chảy máu.
8. -Chèn lòng TC ngoài việc làm ngăn chảy máu còn giúp theo dõi đánh giá diễn tiến (test
tamponade). Nếu không có máu chảy hay chỉ có lượng ít máu chảy qua CTC hay qua ống dạ
dày, thì đánh giá test (+). Ngược lại thì việc chèn lòng thất bại nên tiến hành mở bụng.
Chỉ định và chống chỉ định bóng chèn
a. Chỉ định – bóng chèn điều trị BHSS cấp dai dẳng khi điều trị bằng thuốc và các pp bảo
tồn khác, sử dụng sau khi khâu vết rách CTC, âm đạo và soát lòng lấy nhau – thai còn
sót
Tùy hoàn cảnh để ước lượng máu mất trong khi chờ đợi các phương pháp điều trị dứt điểm,
chẳng hạn tắc mạch hay phẫu thuật, hay chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế cao hơn. Thông
thường sẽ thành công khi sử dụng bóng chèn, đồng thời có thể theo dõi máu mất để can thiệp
phẫu thuật khi cần.
Một số trường hợp BHSS muộn cũng có thể điều trị thành công với bóng chèn]. Nhưng
không thể thay thế cho nạo hút sót nhau hay kháng sinh điều trị nhiễm trùng.
Tỉ lệ thành công thay đổi rất nhiều khi sử dụng bóng chèn để kiểm soát chảy máu sau mổ lấy
thai có nhau tiền đạo, nhau bám thấp, hay nhau cài răng lược, và cũng được xem như phương
pháp điều trị thai nằm ở CTC. Khi có trường hợp cấp cứu , cần đánh giá lợi ích và tác hại của
bóng chèn trong tình trạng này để có hướng xử trí thích hợp.
b. Chống chỉ định:
Đang có thai
Nghi ngờ chảy máu động mạch
Ung thư CTC
Bất thường tử cung (bẩm sinh, nhân xơ TC lớn xoắn)
Nhiễm trùng mủ (âm đạo, tử cung, CTC)
Nghi vỡ tử cung
Dị ứng với các thành phần của bóng chèn (vd: cao su)
Bóng chèn không nên sử dụng để điều trị chảy máu do động mạch tử cung hay phân nhánh
của nó. Ung thư CTC là chống chỉ định vì đưa bóng chèn qua CTC có thể làm tăng nguy cơ
gieo rắc tế bào ung thư và có thể làm chảy máu mô ung thư bở. Bất thường tử cung sẽ làm
bóng khó ở đúng vị trí , trong khi vỡ tử cung sẽ làm bóng rơi vào khoang bụng.
Kỹ thuật
Nên chuẩn bị bóng chèn khi dự đoán hay gặp phải BHSS. Một khi đã quyết định đặt bóng
chèn, thực hiện các bước sau
9. Sau sanh ngã âm đạo
Chằc rằng bàng quang phải trống. Sát trùng âm đạo và CTC bằng povidone iodine. Quan sát
âm đạo và CTC để loại trừ rách. Nắm CTC bằng kẹp hình tim, dùng kẹp dài khác đặt bóng
chèn vào buồng tử cung, trên mức lỗ trong CTC nếu xác dịnh được. Siêu âm, nếu có, sẽ hữu
dụng giúp xác định vị trí bóng chèn trong buồng tử cung. Và cũng giúp chẩn đoán nhau thai
còn sót.
Tránh dùng lực quá nhiều khi đặt, vì thủng tử cung trên lý thuyết có thể xảy ra. Nếu gặp lực
cản, ống thông nên được điều chỉnh lại hay lấy ra.
Một khi xác định chính xác vị trí bóng chèn, bơm bóng với nước muối sinh lý đến khi gặp
sức đề kháng hay đến thể tích bóng (thường giữa 250-300ml) và máu chảy chậm hay ngưng
chảy. Thể tích tối đa của bóng Bakri là 500ml
Sau mổ lấy thai
Đưa đầu tận của bóng chèn qua vết rạch cơ TC vào CTC rồi ra ở âm đạo. Nhờ người phụ kéo
đầu ống ra khỏi âm đạo. Khâu vết may cơ TC, tránh để thủng bóng chèn. Nhờ người phụ bơm
bóng trong khi phẫu thuật viên quan sát tử cung phía trên.
Ngoài ra cũng có thể khâu cơ TC và nhờ người phụ đặt bóng chèn từ bên dưới và bơm trong
khi phẫu thuật viên quan sát TC bên trên. Phương pháp này sẽ giúp giảm nguy cơ thủng bóng
chèn do kim khâu.
Theo dõi và chăm sóc quanh thủ thuật
Hiệu quả của thủ thuật này được đánh giá bởi "tamponade test”, giúp xác định nhanh bệnh
nhân có cần phẫu thuật không. Nếu test âm tính (VD bóng chèn không kiểm soát được chảy
máu) nên phẫu thuật và cắt TC nếu cần thiết. Tắc mạch tử cung đòi hỏi phải có chuyên gia
XQ can thiệp, huyết động bệnh nhân ổn định, nhân lực và trang thiết bị sẵn sàng. Khuyến cáo
sử dụng kháng sinh phổ rộng khi vẫn còn đang đặt bóng chèn. Mặc dù hiệu quả của KS vẫn
chưa được nghiên cứu, nhưng vi khuẩn âm đạo có thể lên tử cung thông qua bóng chèn, bề
mặt catheter là vị trí thuận lợi cho vi trùng bám và sinh sôi, và nội mạc tử cung sẽ là mục tiêu
tấn công thuận lợi cho vi trùng. Hầu hết BS lâm sàng khuyến cáo sử dụng oxytocin để ngừa
đờ tử cung . Cũng có thể sử dụng những thuốc khác như methylergonovine, prostaglandins
hay sử dụng phối hợp với oxytocin. Định kỳ kiểm tra ống để chắc rằng ống không bị tắc bởi
máu cục. Nếu bóng tuột một phần hay toàn bộ, xả bóng và đặt lại. Theo dõi những dấu hiệu
máu vẫn còn đang chảy như xanh xao, hạp áp, tim nhanh, rối loạn tri giác, TC to, căng bụng
và thiểu niệu. Nếu cần thiết nên truyền máu và / hoặc chế phẩm của máu để bù thể tích thiếu
hụt. Cơ sở sản khoa nên được trang bị phẫu thuật sẵn sàng khi tình trạng huyết động trở nên
xấu đi hay không không cải thiện lập tức. Để bóng chèn từ 8 – 24 giờ, nhưng không đặt lâu
hơn 82 giờ. Nhà sản xuất khuyến cáo thời gian để bóng chèn chỉ trong vòng 24 giờ do có thể
hoại tử mô hay nhiễu trùng nếu đặt lâu hơn, tuy nhiên chưa có dữ kiện chứng minh. Xả bóng
chèn, ngay hay từ từ trong vài giờ, trong khi theo dõi chảy máu tái phát. Sẵn sàng phẫu thuật
cấp cứu khi chảy máu tái phát sau xả bóng chèn.
10. Nếu máu vẫn tiếp tục chảy trong khi hay sau khi xả bóng, thì không nên đặt bóng lại mà nên
xem xét đến hướng điều trị tiếp theo.
Đặt bóng chèn trong tử cung rất đau, do đó cần cung cấp biện pháp vô cảm thích hợp. Mặc dù
giảm thể tích bóng sẽ giảm bớt đau nhưng cũng sẽ giảm áp lực , có thể gây chảy máu.
Các dụng cụ chèn lòng TC:
a) Ống Sengstaken-Blakemore
-Được thiết kế cho việc điều trị chảy máu thực quản. Gồm 3 đường: bóng thực quản, bóng dạ dày và
đường còn lại nối với sonde dạ dày. Thể tích bóng có thể bơm đến 500ml. Trước khi đặt bóng vào
trong lòng TC, đầu xa của ống dưới bóng dạ dày nên được cắt để giảm nguy cơ thủng TC. Bóng được
đặt vào lòng TC qua CTC dưới hướng dẫn của siêu âm nếu được, sau đó bóng được bơm nước muối
sinh lý ấm vào bóng đến khi bóng được sờ thấy qua thành bụng và quan sát được ở phần dưới của
kênh CTC. Tiến hành kéo với lực vừa phải để kiểm tra xem bóng đã được cố định trong lòng TC hay
chưa.
-Ưu điểm: dễ đặt, dễ sử dụng.
-Nhược điểm: hình dạng bóng không tương thích với lòng TC (do không được thiết kế cho việc điều
trị BHSS), chứa latex khó sản xuất.
b) Bóng niệu thủy tĩnh Rusch
-Là catheter Foley với 2 đầu sử dụng cho BHSS. Thể tích bóng hơn 500 ml. Kĩ thuật đặt tương tự như
ống Blakemore.
-Ưu điểm: đơn giản.
11. c) Bóng Bakri
-Tiến hành đặt qua âm đạo tương tự như trên. Ngoài ra trong MLT có thể sử dụng bóng để chèn lòng
TC. Một bó gạc thấm iodine hay KS có thể đưa vào trong âm đạo để cố định vị trí bóng và tăng hiệu
quả chèn.
-Ưu điểm: dễ dặt.
-Nhược điểm: đắt (100% Silicon).
d) Catheter Foley
-Dùng ống số 24F, thể tích tối đa khoảng 150ml.
-Ưu điểm: rẻ, dễ đặt.
-Nhược điểm: thể tích bóng nhỏ so với lòng TC nên nguy cơ bóng rớt khỏi lòng TC. Hiệu quả chèn
lòng TC không tốt ngay cả khi cùng lúc đặt nhiều catheter Foley do không chèn hoàn toàn được lòng
TC.
e) Catheter thủy tĩnh BCS
-Thể tích đạt được 250-500ml
f) Gạc chèn lòng TC
-Nhược điểm:
(1) đòi hỏi có kinh nghiệm để đặt
(2) trì hoãn việc phát hiện chảy máu do máu thấm vào gạc trước khi ra ngoài.
(3) thành công của việc dùng gạc không thấy tức thì.
(4) khó xác định tính thấm của gạc vì máu thấm vào gạc làm mất tác dụng chèn lòng.
(5) tiềm ẩn nguy cơ chấn thương và NT.
(6) khi lấy gạc cần nong và hút lòng TC.
