[123doc] - tiep-can-chan-doan-va-dieu-tri-benh-gut-o-nguoi-tang-huyet-ap-tai-tuyen-co-so-pgs-ts-bs-nguyen-thi-ngoc-lan-hoi-thap-khop-hoc-viet-nam.pdf

1. PGS.TS.BS. NGUYỄN THỊ NGỌC LAN
HỘI THẤP KHỚP HỌC VIỆT NAM VRA
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT
Ở NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TUYẾN CƠ SỞ

2. TỶ LỆ HIỆN HÀNH
• Gút là bệnh lý viêm khớp phổ biến nhất ở người lớn và phổ biến thứ 2 trong các bệnh khớp[a-c]
• Tỷ lệ hiện hành từ <1 đến 4%

3. GÚT VÀ CÁC BỆNH CÙNG MẮC
Tần suất các bệnh lý tim mạch, thận, chuyển hóa cao hơn đáng kể ở bệnh nhân gút
so với bệnh nhân không mắc gút

4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TĂNG ACID URIC MÁU VÀ CÁC BỆNH CHUYỂN HÓA

5. Đặc điểm nhân khẩu học và thông số xét nghiệm
Giới tínha (nam > nữ)
Tuổia
Hút thuốc lá – hiện tại hoặc tiền sửa
Total cholesterol a and HDL-C
Uric acid
Đái tháo đườnga
Năng cân hoặc béo phì
Tiền sử gia đình bệnh tim mạch sớm (nam < 55 tuổi and nữ < 65 tuổi)
Tiền sử gia đình hoặc cha mẹ có bệnh tăng huyết áp khởi phát sớm
Mãn kinh sớm
Lối sống ít vận động
Các yếu tố tâm lý xã hội và kinh tế xã hội
Nhịp tim (khi nghỉ ngơi > 80 nhịp/phút)
Williams B, Mancia G et al, J Hypertens/Eur Heart J 2018
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN NGUY CƠ TIM MẠCH
Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

6. HẬU QUẢ CỦA SỰ LẮNG ĐỌNG TINH THỂ URAT
1- Viêm khớp cấp- mạn
2- Hạt tophi
3- Suy thận, sỏi tiết niệu
TĂNG Acid uric máu
- nam 420 mol/L
- nữ  360 mol/L

7. GÚT CẤP:
KING OF THE DISEASES, DISEASE OF THE KINGS

8. • Tiến triển bán cấp - xen kẽ các đợt
viêm cấp
• Biến dạng do huỷ khớp và hạt tôphi
• Nhiễm khuẩn hạt tophi
• Suy thận, sỏi thận
• Vấn đề lạm dụng thuốc, đặc biệt
corticoid
GÚT MẠN TÍNH

9. Kính hiển vi phân cực
TIÊU CHUẨN VÀNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN BỆNH GÚT
Tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hoặc trong hạt tôphi

10. a. Tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hoặc trong hạt tôphi.
b. Có ít nhất 2 trong 4 các yếu tố sau:
- Tiền sử hoặc hiện tại có ít nhất hai đợt sưng đau một khớp với tính chất khởi phát đột ngột,
sưng đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần.
-Tiền sử hoặc hiện tại có một đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái với tính chất như trên.
- Có hạt tôphi.
- Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48 giờ trong tiền sử hoặc hiện tại)
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc hai yếu tố của tiêu chuẩn b
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH GÚT THEO
BENNET-WOOD NĂM 1968

11. ACR-EULAR Gout Classification Calculator
Tiêu chuẩn chẩn đoán gút theo
EULAR/ACR 2015

12. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: GÚT VÀ GIẢ GÚT (PSEUDOGOUT)

13. PSEUDOGOUT: CALCI HÓA SỤN KHỚP
VIÊM KHỚP VI TINH THỂ PYROPHOSPHATE CALCI

14. ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT
NGUYÊN TẮC
- Chống viêm khớp khi có cơn gút cấp
- Điều trị bệnh gút: Phòng cơn gút cấp tái phát
Mức acid uric máu mục tiêu
+ Gút chưa có hạt tô phi dưới 360 mol/l (60 mg/l)
+ Gút có hạt tô phi: dưới 300 mol/l (50 mg/l)
- Điều trị các tổn thương ở giai đoạn mạn tính
+ Hạt tô phi
+ Tổn thương khớp
+ Tổn thương thận

15. CHỐNG VIÊM TRONG GÚT VÀ PHÒNG ĐỢT CẤP Ở GÚT MẠN
•Colchicine, NSAIDs, steroids
ACR
2012
•Colchicine, NSAIDs, steroids
EULAR
2016

16. Khuyến cáo sử dụng NSAIDs
theo nguy cơ tim mạch của bệnh nhân
Guideline Năm ban hành High CV risk Low CV risk
EULAR 2003,2005 NA NA
OARSI 2008  
ACR 2008 NA NA
AHA 2007
Không sử dụng etoricoxib cho bệnh nhân có HA trên 140/90 mmHg
hoặchuyết áp tăng không được kiểm soát
ACG 2009
Tránh dùng NSAIDs nếu có thể/
Naproxen + PPI
Bất kỳ NSAIDs nào (tùy GI risk)
Canadian consensus 2009
Tránh dùng NSAIDs nếu có thể/
Naproxen + PPI
Coxib/ NSAID+PPI
ACCF/ACG/
AHA
2008 NA
European consensus 2015
Tránh dùng NSAIDs/ naproxen+PPI/
Celecoxib liều thấp +/- PPI
Ưu tiên dùng celecoxib nếu bệnh
nhân có dùng aspirin
Bất kỳ NSAIDs nào
(tùy GI risk)

17. 2018
Joint Meeting of the Arthritis Advisory Committee and
the Drug Safety and Risk Management Advisory Committee
24 -25 April 2018
Approved:
Ở liều thấp nhất, Celebrex tương đương với liều trung bình của Naproxen và Ibuprofen
về an toàn tim mạch
https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm611959.htm
Postmarketing safety studies such as the PRECISION trial can add valuable information to our
understanding of drug safety issues that emerge in the postmarketing period, and we provide this
information to give health care providers a better understanding of the NSAIDs’ drug safety
profile.

18. Khuyến cáo sử dụng NSAIDs ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch
(theo Cục Quản lý thuốc Châu Âu, 2015)
- Nếu dùng aspirin: uống aspirin trước khi uống NSAIDs ít nhất 02 giờ (nếu celecoxib thì không cần).
- Ibuprofen dùng dài ngày làm giảm tác dụng bảo vệ tim mạch của aspirin.
dùng liều cao (≥ 2400mg/ngày) làm tăng biến cố tim mạch
=> cần tránh dùng ibuprofen trên BN
THA chưa kiểm soát,
suy tim sung huyết (NYHA II-III),
bệnh tim thiếu máu cục bộ đã biết,
bệnh động mạch ngoại biên và bệnh mạch máu não
BN đang dùng aspirin.
+ NSAIDs làm giảm tác dụng hạ áp của thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, ức chế beta, thuốc lợi tiểu
+ Chẹn kênh calci là thuốc ít bị ảnh hưởng nhất bởi NSAIDs

19. ESC GUIDELINE – TĂNG HUYẾT ÁP

20. TĂNG ACID URIC KHÔNG TRIỆU CHỨNG
• KHÔNG KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ THUỐC
• CHỈ KHUYẾN CÁO THAY ĐỔI LỐI SỐNG
ACR
2012
• NẾU CÓ BỆNH THẬN, TIM MẠCH, RỐI LOẠN LIPIS MÁU,
• TĂNG HUYẾT ÁP KẾT HỢP: ĐIỀU TRỊ THUỐC HẠ ACID URIC
KHÔNG KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ THUỐC NẾU TĂNG ACID URIC
ĐƠN ĐỘC
EULAR
2016

21. MỤC TIÊU HẠ ACID URIC Ở BỆNH NHÂN GÚT
• <6 mg/dL (360 mmol/l)
• <5 mg/dL (300 mmol/l): có tophi
ACR
2012
• 360 mmol/l or 6 mg/dl
• Không khuyến cáo duy trì ở mức <3 mg/dl (<150
mmol/l) trong thời gian dài
EULAR
2016

22. ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT
Khuyến cáo của EULAR 2014
Điều trị đầu tay cơn gút cấp
Colchicine uống và/hoặc NSAIDs
Điều trị kiểm soát acid uric máu:
Trên bệnh nhân có:
• Cơn gút cấp tái phát
• Viêm khớp hoặc có hạt tophi
• Hình ảnh X-quang của bệnh gút
Điều trị đạt mục tiêu
Duy trì acid uric máu < 6 mg/dL để hạn chế hình thành tinh thể urat
Thuốc kiểm soát acid uric máu:
EULAR 2006: Allopurinol
EULAR 2014 cập nhật: Febuxostat*
+
Điều trị dự phòng cơn
Gút cấp
Febuxostat an toàn trong điều
trị hạ acid uric máu dài hạn

23. Lesinurid
Ưu điểm của febuxostat (feburic)
Hiệu quả,
Không phải chỉnh liều trên BN suy thận
Ít bị dị ứng hơn,
Ít tương tác thuốc hơn
12/2015
(Feburic)

24. FACT study (1 năm)
Tỷ lệ bệnh nhân đạt sUA <6.0 mg/dL liên tục tại 3 lần khám cuối
* p<0.001 vs allopurinol
ITT population: subjects with serum urate level ≥8.0 mg/dL on day 2
Becker MA, et al. N Engl J Med 2005;353:2450-2461.
FACT: Febuxostat kiểm soát sUA tốt hơn so với Allopurinol
%
Bệnh
nhân

25. CONFIRMS: Kiểm soát acid uric tốt hơn so với Allopurinol
trên bệnh nhân suy thận
CONFIRMS study (6 tháng)
Tỷ lệ bệnh nhân đạt sUA <6.0 mg/dL tại lần khám cuối
So sánh với giữa phân nhánh bệnh nhân suy thận nhẹ/trung bình với bệnh nhân bình thường
* p<0.05 vs allopurinol
† p<0.001 vs allopurinol
‡ p<0.001 vs febuxostat 40 mg
ITT population: subjects with serum urate level ≥8.0 mg/dL on day 4
Takeda Pharmaceuticals North America, Inc. New drug application no. 21-856: Febuxostat 40 mg and 80 mg. 2011.
Available at: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/08/briefing/2008-4387b1-02-Takeda.pdf. Accessed 28 November 2011.
%
Bệnh
nhân

26. Bệnh nhân có mức sUA giảm càng nhiều
càng giúp ổn định chức năng thận

28. Đường cong sống còn ở BN tim mạch có và
không mắc gút

29. Khả năng sống còn ở BN tim mạch bị gút được và không được điều trị hạ acid uric máu
và nhóm đối chứng (không mắc gút, không dùng ULT)
Jiunn-Horng Chen et al. J Rheumatol 2015;42:1694-1701

30. Hướng dẫn ACR : khuyến cáo HLA-B*5801 test ở BN sử dụng
allopurinol có nguồn gốc châu Á

31. - Bệnh gút: thường gặp- kết hợp các bệnh lý tim mạch, chuyển hóa
- Tiêu chuẩn chẩn đoán: Bennet-Wood 1968 -EULAR/ACR 2015
- Điều trị
+ Chống viêm: Colchicine, NSAIDs, steroids . Ở BN có tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch
celecoxib an toàn tương đương naproxen và ibuprofen
+ Tăng acid uric là 1 trong các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tăng huyết áp
+ Hạ acid uric máu theo mục tiêu ở BN gút và hoặc tăng acid uric
• nhằm kiểm soát bệnh bệnh gút
• cải thiện tình trạng suy thận
• kiểm soát huyết áp,
• gia tăng tỷ lệ sống sót do các biến chứng tim mạch
febuxostat ưu việt hơn allopurinol
TÓM TẮT

32. Thank you for attention!