hysterectomy postpartum

1. HISTEREKTOMI POSTPARTUM
Oleh:
Pebri WP (LUG)
Pembimbing:
Dr. dr. Bambang Rahardjo, Sp.OG-K
1

2. Indikasi
 post SC (0.7%), post partum (0.02%)
 karena kalainan plasentasi (64%), atonia uteri (21%)
 histerektomi hanya setelah dilakukan terapi medikamentosa maupun
ligasi arteri hipogastik dan uterina tidak mengatasi perdarahan
2

3. Penyulit histerectomi postpartum
• Peningkatan kehilangan darah
• Kerusakan saluran kemih
Penyulit Histerectomi pascapartum
Elektif (n= 189) Darurat (n=184)
Transfusi darah 18% 91%
Cedera kandung kemih 3 9
Cedera ureter Tidak ada 3
Infeksi bedah 22% 29%
Kematian 0 3
3
William obs vol 1, ed 21th

4. Tipe Histerektomi
4
• Supracervical (subtotal atau parsial )
• Amputasi korpus uterus setinggi ini. Puntung serviks dapat ditutup
dengan jahitan jelujur atau intrerrupted dg benang kromik
• Total Hysterectomy
• Pengambilan seluruh uterus, termasuk serviks

5. 5

6. 6

7. Pilihan dilakukan Histerektomi
Bila seorang wanita memiliki indikasi dilakukan
histerektomi, setelah dilakukan pilihan terapi
yang lain tidak responsif dan kehamilan tidak lagi
diinginkan.
Sehingga diperlukan penjelasan dan KIE pada
pasien mengenai pilihan dan efek samping
7

8. Routes for Hysterectomy
• Abdominal Hysterectomy (AH)
• Total
• Subtotal
• Vaginal Hysterectomy (VH)
• Laparoscopic Hysterectomy
• Laparoscopically-assisted vaginal (LAVH)
• Totally laparoscopic hysterectomy
8

9. Total Abdominal
Hysterectomy
9

10. 1. Pasien dibaringkan di atas meja operasi dengan posisi supine
2. Antisepsi dengan betadin dan demarkasi lapangan operasi
3. Dibuat incisi kulit pada line mediana, mulai suprasimfisis sampai ±
2 cm diatas umbilicus. Incisi diperdalam secara tajam kecuali otot
secara tumpul sampai cavum abdomen terbuka
4. Ligamentum rotundum dekstra dan sinistra diklem, dipotong dan
diligasi, dipisahkan antar lembar depan dan lembar belakang
ligamentum latum
5. Dibuat bladder flap dilebarkan ke tunggul ligementum rotundum
dekstra sinistra, vesika urinaria disisihkan ke caudal
6. Ruang paravesica dibuka dengan penster
10

11. 7. Membuka ruang paracolika, identifikasi ureter dekstra dan sinistra
8. Dibuat tunnel avascular, ligamentum infundibulo pelvicum dekstra dan sinistra
diklem, dipotong dan diligasi
9. Ureter ditelusuri ke caudal sinistra bertemu dengan arteri uterine dekstra dan
sinistra, arteri uterine dekstra dan sinistra di klem, dipotong dan diligasi
10. Plica retrouterina dibuka, ligamentum sacrouterina dekstra dan sinistra di klem,
dipotong dan di ligasi
11. Sisi lateral uterus dipotong, diligasi hingga sejauh ± 2 cm dari serviks.
Ligamentum cerdinale dekstra sinistra di klem, dipotong, dan diligasi.
12. Uterus diamputasi pada ± 2 cm pada serviks
13. Dibuat jahitan sudut stomp dekstra dan sinistra, dilanjutkan jelujur feston
14. Reperitonelisasi
15.Evaluasi dan rawat perdarahan
16. Cavum abdomen dicuci dengan NS hangat 1000 cc
17. Luka operasi dijahit lapis demi lapis
18. Operasi selesai
11

12. Abdominal Hysterectomy
UpToDate®

13. Abdominal Hysterectomy
UpToDate®

14. Abdominal Hysterectomy
UpToDate®

15. Abdominal Hysterectomy
UpToDate®

16. Abdominal Hysterectomy
UpToDate®

17. Abdominal Hysterectomy
UpToDate®

18. Abdominal Hysterectomy
UpToDate®

19. Abdominal Hysterectomy
UpToDate®

20. Abdominal Hysterectomy
UpToDate®

21. 21

22. 22

23. 23

24. 24

25. TAH
25

26. 26

27. 27

28. 28

29. 29

30. 30

31. 31

32. • Setelah cavum abdomen terbuka, sebaiknya dilakukan eksplorasi
termasuk : hati, ginjal, gallbladder, limfe aorta
• Retraktor abdomen diletakkan pada incisi abdomen, dan usus
dikesampingkan menggunakan packing kassa yang dibasahi oleh air
hangat.
• Benang sintetik absorbable ukuran 0 diletakkan di fundus uterus dan
digunakan sebagai traksi uterus. Uterus dideviasi ke arah kanan
pasien. Ligamen rotundum sinistra kemudian diincisi diantara klem
32

33. • Stomp distal ligamen rotundum diligasi dengan benang absorbable
ukuran 0
• Stomp proksimal dipegang menggunakan klem Ochsner
• Pada saat ini, jendela ligamen rotundum dibuka menjadi bagian
anterior dan posterior dengan menggunakan gunting Metzenbaum
secara perlahan
33

34. • Sambil menarik uterus cephalad, bagian jendela anterior dari broad
ligamen ke arah lipatan vesicouterina
• Dilakukan hal yang sama pada sebelah kanan.
34

35. • Lipatan vesicouterina diangkat, akan terlihat fascia tipis yang
melekatkan bladder pada pubovesical.
• Bladder bisa dipisahkan dari bagian bawah uterus dengan diseksi
tajam maupun tumpul
• Apabila didapatkan penyakit pada uterus bagian bawah yang
ekstensif, bekas SC, atau irradiasi pelvis, diseksi tumpul untuk
memisahkan bladder dari serviks sangat berbahaya, dan dianjurkan
untuk melakukan diseksi tajam
•
35

36. • Apabila ovarium tidak ikut diangkat, uterus diretraksi ke arah simfisis pubis
dan dideviasi ke satu arah dengan ligamen infundibulopelvic, tuba dan
ovarium ditarik.
• Jari tangan sebaiknya dimasukkan melalui peritoneum dari jendela
posterior broad ligamaen dibawah suspensory ligamen ovarium dan tuba
fallopi. Tuba dan ligamen suspensory diklem dua, diincisi,dan diikat
dengan benang absorbable ukuran 0.
• Bagian distal sebaiknya diikat dua kali, pertama dengan single tie dan
kedua dengan ligature.
• Hal yang sama dilakukan pada sisi kontralateral
•
36

37. 37

38. • Uterus kemudian ditarik keatas dan dideviasi ke satu sisi pelvis dan
bagian bawah broad ligamen ditarik
• Jaringan disekitar pembuluh darah uterus dipisahkan dengan
mengelevasi round ligamen dan jaringan didiseksi menjauh dari
pembuluh darah uterus
• Klem Ochsner diletakkan di junction antara bagiah bawah uterus
dengan pembuluh darah uterus.
38

39. • Sebuah incisi dilakukan diantara klem Oschner paling atas dengan
kedua klem dibawahnya. Diligasi menggunakan dua benang sintetik
absorable ukuran 0, dengan benang pertama pada ujung dari klem
Oschenr paling bawah dan diikat dibelakang dasar klem
• Hal yang sama dilakukan pada sisi kontralateral
39

40. • Sebuah incisi melintang dilakukan pada fascia pubovesikal servikal
diatas segmen bawah uterus.
• Pemisahan fascia pubovesikal servikal dari servikal stroma dilakukan
dengan meletakkan traksi pada uterus pada posisi cephalad
•
40

41. 41

42. • Uterus dipegang ke arah cephalad, gagang scalpel digunakan untuk
melakukan diseksi bagian inferior fascia pubovesikal servikal . Hal ini
memobilisasi ureter ke lateral dan caudal
42

43. 43

44. • Klem Oschner lurus sebanyak dua buah diletakkan pada ligamen
cardinal dengan jarak ± 2cm.
• Ligamen cardinal diincisi diantara 2 klem, dan bagian stomp distal
diligasi dengan benang absorable ukuran 0. benang diikat didasar
klem.
• Prosedur yang sama dilakukan pada ligamen cardinal kontralateral
44

45. 45

46. • Jendela posterior dari broad
ligamen diincisi ke bawah
sampai ligamen uterosacral
dan melintasi bagian posterior
segmen bawah uterus
diantara rektum dan serviks
46

47. • Ligamen uterosacral
pada kedua sisi di
klem diantara klem
Oschner lurus, diincisi
dan diligasi
47

48. • Uterus ditarik keatas, dan
segmen bawah uterus dan
bagian atas vagina dipalpasi
diantara ibu jari dan jari
telunjuk untuk meyakinkan
bahwa seluruh ligamen telah
dipotong
• Vagina dibuka dengan incisi
scalpel
• Uterus diangkat
• Bagian ujung vagina diangkat
dengan klem lurus Oschner
kearah atas, bawah, kiri dan
kanan
48

49. • Ujung mukosa vagina
dijahit dengan jahitan
jelujur menggunakan
benang sintetik absorable
ukuran 0 dimulai dari
midpoint vagina, dibawah
bladder samapi ke bagian
stopm dari ligamen
cardinal dan uterosacral,
yang dijahit pada ujung
vagina
49

50. • Jahitan jelujur dilanjutkan sampai ke dinding posterior
vagina untuk meyakinkan bahwa ruang rectovagina
terobliterasi
50

51. • Ligamen cardinal dan uterosacral dari sisi kontralateral juga
dilakukan jahitan jelujur sampai ke bagian anterior dinding
vagina.
• Pada saat ini, harus diyakinkan bahwa sudut lateral vagina sudah
terjahit dengan baik dan hemostasis antara sudut lateral vagina
dan stomp dari ligamen cardinal dan uterosacral sudah terjadi.
Tempat inilah yang dapat terjadi pendarahan
• Pelvis dicuci secara menyeluruh dengan larutan steril.
51

52. • Dilakukan
reperitonealisasi
dengan benang
sintetik absorable
ukuran 2-0 dimulai
dari jendela anterio ke
posterior dari broad
ligamen
52

53. • Pemasangan drain
jarang sekali
diperlukan. Apabila
didapatkan indikasi,
dipasang melalui
vaginal cuff yang
terbuka dan melalu
lateral dinding pelvis
secara retroperitoneal
53

54. 54