3. • Pengemudi harus
tahu betul jalan yang
harus ditempuh,
untuk mencapai
tujuannya
• Pengemudi yang
berpengalaman
sangat paham di
mana polisi tidur,
letak lubang di jalan
meskipun malam hari
penumpang
nyaman….
Why so important?
4. • Anatomi mutlak
• Detil anatomi pelvis sangat penting
karena operasi dengan laparaskopi dengan
pembesaran
Seorang pembedah (termasuk obgyn)
IDEAL: Eksposur maksimal tanpa
perdarahan banyak, tanpa cedera
(gen. int., usus, ureter, pembuluh
darah, saraf)
5. • Me-review anatomi pelvik yang diperlukan
saat laparoskopi ginekologi
• Berbagi tips dan trik anatomi laparoskopi
Aims
BUKAN
MENGAJARKAN!!
7. • Batas-batas dinding abdomen anterior:
– Batas atas : prosesus xiphoideus dan
bagian bawah iga ke
7 sampai 10.
– Batas bawah : simfisis pubis
– Batas samping : ligamen inguinal dan
spina iliaka superior
anterior
Dinding Abdomen Anterior
9. Umbilikus terletak di tengah, pada ketinggian 2-2.5 cm dibawah
krista iliaka. Di bagian dalam umbilikus (sekitar 2-3cm) terdapat
percabangan Aorta Abdominalis menjadi A.Iliaka Komunis kanan
dan kiri. Selain itu, V. iliaka komunis kiri berjalan melintang di
belakang percabangan aorta abdominalis.
Umbilikus
10. • Di sebelah kanan umbilikus, dapat ditemukan
kumpulan pembuluh darah yang berbentuk
sirkular. Oleh karena itu, insisi di umbilikus
biasanya dilakukan di sebelah kiri umbilikus.
• Area di bawah umbilikus hanya memiliki
sedikut jaringan subkutan, dan tidak terdapat
otot, sehingga menjadikan umbilikus tempat
yang paling tepat untuk memasukkan trokar
pertama.
13. • Dibagi menjadi 2, yaitu:
– Superfisial : A. Epigastric superfisialis
A. Iliaka sirkumfleks superficialis
– Dalam : A. Epigastrik superior
A. Epigastrik inferior
A. Iliaka sirkumfleks profunda
Aliran darah di dinding abdomen
anterior
14. • Bagian atas uterus ditahan oleh
ligamentum rotundum, dan bagian bawah
oleh ligamen vesikouterin, parametrium,
dan uterosakral ligamen.
• Dinding depan korpus uteri dilapisi oleh
peritoneum viseral yang bersambungan
dengan peritoneum vesika, kemudian
membentuk rongga vesikouterina.
Uterus
18. Ligamentum
Latum
• Tuba falopi dan lig.
Rotundum menahan
uterus di dinding pelvis.
Tub. Falopi +
lig.Rotundum+ lig. utero-
ovarian dilapisi lapisan
peritoneum
membentuk ligamentum
latum.
19. Ligamen – ligamen uteri
• Cincin periservikal
(re tinaculum ute ri):
terdiri dari 2 ligamen
vesikouterina di
anterior dan ligamen
uterosakral. Ligamen
uterosakral menyusuri
posterior isthmus,
serviks, vorniks,
kemudian dari arah
lateral menuju
rektum.
20. • Diantara lembaran
anterior dan
posterior
ligamentum latum,
terdapat tuba
falopi, ligamentum
rotundum,
ligamen, arteri,
dan vena utero-
ovarian.
Kedua lig. rotundum dan lig. Latum menjalar dari sisi
lateral uterus menuju ke dinding pelvis, membagi pelvis
anterior (kandung kemih), dan posterior (rektosigmoid
colon dan sebagian usus halus).
22. • Arteri uterina
Merupakan cabang dari A. iliaka interna,
yang melewati M.levator ani, lalu masuk ke
uterus dari area setinggi serviks.
Arteri ini terletak sepanjang uterus, lalu ke
arah tuba falopi sampai batas hilum,
kemudian bergabung menjadi satu dengan A.
Ovarika.
Cabang dari A. uterina terjulur ke serviks dan
vagina, yang kemudian menyatu dengan A.
vaginalis.
Pembuluh darah dan serabut saraf
28. • Fenestrasi ligamentum latum untuk
memindahkan ureter ke sisi lateral
• Melokalisir ureter dan arteri uterina. Ligasi
A.Uterina harus dilakukan dengan hati-
hati.
• Diseksi ureter setinggi ligamentum
kardinale tidak boleh melewati sisi lateral
dari kandung kemih
Teknik Operasi untuk menentukan
ureter
29. • Pisahkan ureter dari arteri uterina (ke arah lateral).
• Fenestrasi ligamentum latum untuk
memungkinkan pemindahan ureter
• Ligamentum latum posterior dibuka dengan cukup
luas, sehingga mempermudah visualisasi dan
lokalisir arteri dan vena uterina
• Arteri uterina dikoagulasi di area setinggi isthmus,
dimana arteri uterina melalui serviks dan korpus
uteri.
• Pengetahuan tentang prinsip e le ctro surg e ry
penting untuk mencegah luka ureter. Pada kasus
tertentu, disarankan penggunaan electrosurgery
bipolar.
Cara pencegahan trauma ureter pada
histerektomi
35. • Arteri iliaka
eksterna kiri
bercabang 2
menjadi A.
inferior
epigastric dan
A. Iliaka
sirkumfleks
profunda
Pembuluh darah di pelvis
36. • Arteri iliaka
internal kiri
memperdarahi
daerah dalam
pelvis.
• Ureter melintas
dari bawah
vena iliaka
interna, menuju
posterior arteri
iliaka interna.
Pembuluh darah di pelvis
37. Anterior
• Umbilikalis
• Vesikalis superior
• Vesikalis media
• Vesikalis inferior
• Hemorroidalis media
• Obturator
• Pudenda interna
• Gluteus inferior
• Uterina
• Vaginal
Posterior
• Illiolumbar
• Sakrum lateral
• Gluteus superior
Pembuluh darah di pelvis
Cabang – cabang A. Iliaka Interna atau A. Hipogastrika
39. • Fossa
Obturator
• Arteri,vena
dan nervus
obturator
terletak di
bagian lateral
dalam pelvis,
menuju
foramen
obturator di
tiap-tiap sisi.
Pembuluh darah di pelvis
40. • A. Vesikalis
superior
berasal dari A.
iliaka anterior
bagian
proksimal, dan
memperdarahi
bagian atas
dari kandung
kemih dan
ureter.
Pembuluh darah di pelvis
42. • Ruang
pararektal
terdapat di
kedua sisi
lateral rektum.
• Batas lateral
dibentuk oleh
ureter dan
A.Iliaka
interna.
Sedangkan
batas bawah
oleh
M.Puborektalis
Rongga di pelvis
43. • Rongga
paravesikal
terletak pada sisi
anterior lig.
latum, dengan
kandung kemih
sebagai batas
tengah.
• Batas lateral:
fascia obturator
interna
• Batas bawah:
serat otot
illiococcig.
Rongga di pelvis
45. • Rongga Vesiko-
vaginal
merupakan area
antara vagina
bagian anterior
dan kandung
kemih bagian
posterior.
• Pada sisi lateral,
terdapat jalan
masuk
a.vesikalis
inferior dan
ureter menuju
kandung kemih.
Rongga di pelvis
46. • Rongga Rektovaginal
Disebut juga kavum Douglasi, yang
dimulai dari pertemuan ligamen
uterosakral di medial.
Rongga di pelvis
48. • Rongga
Presakral
• Di dinding
kanan dari –
vena Mesenterik
inferior, A.iliaka
komunis kanan
dan ureter
kanan. Sedang
pada dinding
kiri, A. iliaka
komunis kiri,
ureter kiri, dan
Rongga di pelvis
49. • Lapang pandang operasi yang baik
ditunjang dengan pengetahuan anatomi
yang baik.
• Mengenali jalannya ureter, pembuluh-
pembuluh darah pelvik, dan batas antara
rektosigmoid dengan genitalia interna
sangat diperlukan.
Kesimpulan
50. • Selamatkan diri kita dan pasien dengan
pengetahuan anatomi yang baik
Take home messages
Editor's Notes
Pada sisi lateral M.Rektus Abdominis, terdapat lapisan M. Oblikus Eksternal, M. Oblikus Internal, dan M. Transversus Abdominal (urut dari lapisan paling atas ke bawah)
Pada pasien kurus, jarak antara dinding abdomen dan per \m buluh darah besar menjadi semakin dekat hati2 memasukkan trokar yang pertama kali.
Area superior dari umbilikus sering digunakan untuk “open laparoscopy”, karena lapisan peritoneum menempel pada fascia diatasnya. Sehingga, ketika fascia sudah dibuka secara tajam, lapisan dibawahnya dapat dibuka secara tumpul untuk menembus rongga peritoneum.
Ambil / cubit dinding dibawah umbilikus, jangan yang sejajar dengan umbilikus . Ketika memasukkan, miringkan posisi cubitan.
Insersi trokar sebaiknya 90 o dari dinding abdomen
Ruangan yang dibentuk ligamen2 ini dikenal dengan kavum Douglasi.
sisi medial fossa obturator : A. uterina melintas di anterior ureter, dan A. vaginalis melintas di posterior ureter. P erlukaan ureter sering terjadi saat diseksi atau hemostasis A. uterina ketika dilakukan operasi pada pelvis
Vena iliaka komunis kanan dan kiri bergabung menjadi vena cava inferior di daerah setinggi L5.
Pada operasi daerah premontorium sakrum , perlu dibuat insisi kecil di retroperitoneal, lalu setelah dikembangkan dengan CO2, perbuluh darah dapat terlihat jelas.
Ketika insersi trokar di lateral, harus diperhatikan betul penampang dari arteri inferior epigastric dan a. iliaka sirkumfleks profunda
Area ini dilintasi oleh pleksus nervus vesikalis dan rektalis. Area ini sering ter-ekspose pada operasi prolaps uteri dan endometriosis pada rektovaginal septum
Batas anterior: posterior tulang pubis -ligamentum Cooper. Posterior: kandung kemih sisi anterior Dasarnya: fascia puboservikal. Lateral: M.Obturator interna
A. Vesikalis inferior dan ureter terdapat dibawah bladder pillar, sehingga hati-hati pada operasi, misal histerektomi, jangan memotong bagian lateral, takut mencederai ureter.
Rongga Presakral terletak di posterior dari peritoneum parietal, di depan sakrum vertebra. Terdapat nervus presakral di rongga ini.
