Siêu âm cơ xương khớp, Medic https://hinhanhykhoa.com

1. TỔNG QUAN BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP
BS CK I Mã Nguyễn Minh Tùng

2. MỤC TIÊU:
- Giới thiệu một số hình ảnh về bệnh lý cơ xương khớp
- Vai trò của chẩn đoán hình ảnh
- Trình bày gồm: bệnh lý thường gặp khớp vai, gối, cổ chân,
viêm khớp, bệnh cơ, …

3. T1WI and arthrogram show high signal itensity in supraspinatus tendon
KHỚP VAI

4. Biceps tendon and superior labrum

7. ĐẦU DÀI GÂN NHỊ ĐẦU
GÂN CƠ DELTA

9. GÂN CƠ TRÊN GAI BỊ RÁCH

10. BS MÃ NGUYỄN MINH TÙNG
CASE REPORT

11. A sixty fourth year old right-hand dominant
woman reported a two-year history of pain in
the left shoulder. She did not recall any
particular injury or accident, but the pain
started in severity and Range of Motion is
limited. She rested the shoulder for three
months, but the pain persisted. A magnetic
resonance imaging scan was done by her
primary care physician at MEDIC center

12. Subacromial impingement
Acromion is normal

13. Thickened increased signal posterior supraspinatus and partial tear

14. Subchondral cystic change (similar Hill-Sachs lesion).
Undersurface partial infraspinatus tear.

15. Hypointense subchondral cyst
Synovitis
Osteochondral
impaction of
Posterosuperior
humeral head.
Partial articular
surface tear.

16. SLAP lesion
(Superior labrum from
anterior to posterior)

17. Tearing of the
Posterosuperior
glenoide labrum
Sagittal PWI fat sat

18. Usually, there is enough room
between the acromion and the
rotator cuff to allow the tendons
to slide easily underneath the
acromion as the arm is raised.
Each time the arms are raised,
there is rubbing on the tendons
and the bursa between the
tendons and the acromion,
which is called impingement
Subacromial impingement

19. Definition: Impingement of undersurface, posterior supraspinatus
and anterior undersurface infraspinatus by posterosuperior labrum
and humeral head.
Poeterosuperior glenoid impingement
(Internal impingement)

20. CLINICAL ISSUES
Most common signs/symptoms: Pain with abduction and external
rotation.
Clinical profile:
Athletes participating in overhead throwing sports.
Non athletes who frequently abduct and externally rotate the arm
(occupational)
TREATMENT
1. Physical therapy: Rotator cuff strengthening.
2. Arthroscopic debridement of rotator cuff and labral fraying.
3. Repair rotator cuff tear.
4. Humeral head derotational osteotomy.

21. MẤT VỮNG KHỚP VAI TRƯỚC
(ANTERIOR GLENOHUMERAL INSTABILITY),
VÀ VAI TRÒ CỦA MR ARTHROGRAPHY.
Ma. N. M. Tung MD *
Vo. H. Thanh MD *
Nguyen. T. Anh MD **
Nguyen. N. Khoi MD *
Phan. T. Hai MD *
(*) Medic Medical center.
(**) Orthopaedic and Traumatic Hospital.

22. I) MỤC TIÊU:
MR Arthrogaphy được sử dụng để đánh giá các tổn thương phức hợp sụn
viền-dây chằng bao khớp trước dưới, dây chằng ổ chảo cánh tay dưới và các
tổn thương khác đi kèm (rách bán phần gân chóp xoay, SLAP lesion, Hill
Sachs…) trong bệnh lý mất vững khớp vai trước.
I- MỤC TIÊU.
II- GIỚI THIỆU.
III- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
IV- KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN.
V- KẾT LUẬN.

23. Hippocrates đã ghi nhận các trường hợp mất vững khớp vai trước trong
y văn.
Năm 1923, Bankart mô tả những tổn thương của trật khớp vai sau chấn
thương trong tạp chí British Medical Journal
Năm 1948, Putti-Platt.
Năm 1954, Latarjet mô tả và đề ra các thức điều trị Bristow.
Ngày nay mất vững khớp vai trước được hiểu như là một chấn thương
của mô mềm hoặc xương, làm cho đầu xương cánh tay bị bán trật hoặc
trật ra khỏi ổ chảo, làm mất chức năng khớp vai.
II) Giới Thiệu:
1- Mất vững khớp vai trước là gì? Các tổn thương thường gặp là gì?
2- Thế nào là MR Arthrography? cách thực hiện như thế nào?

24. Bankart and variants Bankarts’s lesion

25. IGL tear
(rách dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới)
SLAP lesion: superior labrum from
anterior to posterior lesion or tear

26. Partial Supraspinatus tear
(Rách bán phần gân cơ trên gai)
Partial subscapularis tear
(rách bán phần gân cơ dưới vai)

27. MR Arthrography
Direct
Tiêm dung dịch Gado+Normal Saline
tỉ lệ 1/250
(Tuơng ứng 0,5ml Gd+50ml Normal
saline) vào khớp
Indirect
Tiêm gado đường tĩnh mạch liều
0.1mmol/kg
Sau khi tiêm sẽ khảo sát MR imaging bằng chuỗi xung T1WI fat
sat spin echo, với các látcắt Axial, Coronal, Sagittal.

28. Thuận lợi và bất lợi
Direct:
1- xâm lấn
2- biến chứng
3- đánh giá được các tổn thương nhỏ và kín đáo, đánh giá được thể tích bao
khớp.
Indirect:
1- không xâm lấn.
2- an tòan
3- không đánh giá được các tổn tương nhỏ.

31. Hồi cứu 18 trường hợp chụp MR Arthrography tại Trung Tâm Y Khoa
Medic từ 08/2006 đến 8/2007. Qua đó chọn lọc được 10 case (56%) được
xác nhận lâm sàng là mất vững khớp vai trước, có tuổi từ 16 đến 70 tuổi,
trong đó có 6 nam và 4 nữ.
Các bệnh nhận này đều được khảo sát MR Arthrogaphy, với máy cộng
huởng từ GE CVI họăc Signa 1.5T.
Coil chuyên dụng là shoulder surface coil
Các lát cắt sagittal, coronal, axial T1W fat sat. TR 700, TE 16-20.
Và được tiến hành sau 15 phút tính từ lúc bơm (10-20 ml) dung dịch
Gado+Normal Saline tỉ lệ 1/250, vào bao khớp vai.
III) Phương pháp và đối tượng nghiên cứu:

32. Ghi nhận 7 ca (70%) có tổn thương phức hợp sụn viền dây chằng bao
khớp trước dưới với nhiều mức độ khác nhau (Bankart và variants
Bankart’s lesion) , 2 ca (20%) có tổn thương Hill Sachs, 4 ca (40%) có rách
bán phần gân chóp xoay (rách gân cơ dưới vai và trên gai, không ghi nhận
được ca nào rách gân cơ dưới gai), 3 ca (30%) có tổn thương SLAP, và 1
ca (10%) có tổn thương dật sứt hòan tòan dây chằng ổ chảo cánh tay dưới,
phần gắn vào sụn viền dưới. Có 1 ca (10%) duy nhất hầu như không phát
hiện được tổn thương.
IV) Kết quả và bàn luận:

33. Inferior labral-
ligamentous

34. Shows the IGL
(arrow)
attached to the
labrum

35. 7/10/2017 35
PLAL
AL: anterior labrum
PL: posterior labrum
Sagittal T1WI
(650/18) fat sat
show labral of
shoulder

36. Axial, fat-sat T1WI
MR image (750/16)
shows a large
anteroinferior bony
Bankart lesion. And
Hill Sachs fracture
(arrows)

37. Oblique sagittal,
fat-suppressed,
T1-weighted MR
image (750/20)
shows a large
anteroinferior
Bankart lesion

38. SLAP type II
Type II SLAP lesion.Oblique coronal and sagittal, fat-suppressed, T1-weighted image (700/20)
shows complete separation (arrow) of the bicipital-labral complex from the superior glenoid rim.

39. Oblique coronal
fat-suppressed,
T1-weighted
image (750/20)
shows IGL
complete tear

40. Axial fat sat
T1WI (750/16)
shows partial
subscapularis
tendon tear

41. Oblique coronal
and sagittal fat sat
T1WI (750/20)
shows partial
supraspinatus
tedon tear

42. Trong đề tài của chúng tôi, cho thấy rằng tổn thương thường gặp nhất trên MR
Arthrography của bệnh lý Anterior Glenohumeral Instability (AGI), là
Bankart’s lesion (70%), điều này cũng phù hợp với y văn, Taylor and Arciero
báo cáo tỉ lệ này hơn 90%, Amin Afsari và cộng sự là 85%.
Các tổn thương khác trong báo các của chúng tôi chiếm tỉ lệ từ 10-40%,
Amin Afsari và cộng sự là từ 26-100%.
Các tác giả Chandnani et al, Palmer et al, Palmer and Caslowitz, and Tirman
et al, cho rằng độ nhạy và độ chuyên của MR Arthrography là 89% và 96%,
của chúng tôi là 90%.
BÀN LUẬN

43. MR Arthrography có thể phát hiện chính xác các tổn thương
trong bệnh lý mất vững khớp vai trước, gây trật khớp vai tái
hồi, góp phần rất lớn vào viêc hiểu rõ cơ chế bệnh sinh và
phương thức điều trị cho bệnh nhân.
MR Arthrography là phương tiện hữu ích giúp đánh giá bệnh
lý AGI trước phẫu thuật nội soi, và đặc biệt giúp chọn lọc các
bệnh nhân nên phẫu thuật mở.
V) Kết luận:

44. Cases report
BS MÃ NGUYỄN MINH TÙNG
PK CXK- MRI- TT Y KHOA MEDIC

45. BN nữ 54 tuổi, đến khám bệnh vì đau vai phải, giới hạn vận
động vai phải > 3tháng, đã điều trị nhiều nơi chưa giảm.
Khám lâm sàng: HC Frozen shoulder.
Không ghi nhận tiền sử chấn thương vai, không chơi thể thao.
- CĐ sơ bộ: Td rách bán phần gân chóp xoay.
- Chẩn đóan PB: Viêm bao khớp dưới vai.
Đề nghị: MRI
CASE 1:

46. cyst
cyst
Hình coronal T1WI (580/22) cho thấy gân cơ
trên gai tăng tín hiệu, phù hợp với chẩn đóan
rách bán phần. Sụn viền trên bị rách kiểu
SLAP type I, có liên quan đến tổn thương
dạng nang vùng cổ xương bả vai.
Hình coronal T2WI (3500/98) fat sat cho thấy gân
cơ trên gai tăng tín hiệu, phù hợp với chẩn đóan
rách bán phần. Sụn viền trên bị rách kiểu SLAP
type I, có liên quan đến tổn thương dạng nang
vùng cổ xương bả vai.

47. cyst
diffuse abnormal signal intensity
in atrophied infraspinatus muscle

48. Hình sagittal PWI (3000/41) Fat sat
cho thấy rách sụn viền kiểu SLAP,
Tổn thương dạng nang nằm ở vị trí
giữa cơ trên gai và dứơi gai
Hình sagittal PWI (3000/41)
Fat sat cho thấy có tín hiệu
dịch vùng gân cơ trên gai phù
hợp với CĐ: rách bán phần

49. Hình minh họa vị trí của nhánh thần kinh trên vai (suprascapular nerve)
Hình coronal T2WI (3500/98) cho thấy 1 tổn thương dạng nang (tín hiệu cao), nằm ở vị trí cổ
xương bả vai, trên cơ dưới gai và dưới cơ trên gai. Gây chèn ép nhánh thần kinh trên vai.
(2)

50. BN: Nam 40tuổi, đến khám bệnh vì teo cơ vùng sau vai tình cờ phát hiện khi soi
gương, không giới hạn vận động khớp vai, đau vùng cơ dưới gai khi đè ấn.
CASE 2:

51. BN: được thăm khám để tìm nguyên nhân teo cơ.
Dấu Spurling sign (-), PXGC bình thường 2 tay.
Không có dấu yếu liệt.
Apprehension test (-).
ROM bình thường.
Ấn đau vùng cơ dưới gai.
CĐ sơ bộ: teo cơ dưới gai khu trú nghĩ đến chèn ép thần kinh tại chổ,
hoặc do bệnh lý cơ nguyên phát.
Đề nghị: MRI khớp vai

52. Ghi nhận tăng tín hiệu vùng cơ dưới bả trên hình coronal T2WI Fat sat (3500/99).
Tổn thương dạng nang nằm sau trên cơ dưới gai

53. Hình coronal T1WI (580/22) cho thấy 1 tổn thương dạng nang (tín hiệu thấp), nằm
ở vị trí cổ xương bả vai, trên cơ dưới gai và dưới cơ trên gai.
Hình sagittal PWI Fat sat (3000/41), cũng cho hình ảnh tương tự về vị trí của tổn
thương, vị trí này cũng chính là vị trí của nhánh thần kinh trên vai (suprascapular)

54. Hình axial T1 (580/22), T2WI (3500/90) fat sat cho thấy cơ dưới gai bị viêm teo
và thóai hóa mỡ.

55. DISCUSSION
- Qua 2 cases ghi nhận tổn thương cyst có liên quan đến rách sụn viền
(Labral tear), hoặc rách bao khớp- sụn viền (glenoid labralcapsular tear).
- Cơ chế sinh lý bệnh chưa được biết rõ. Giả thuyết được chấp nhận là
do tràn dịch khớp xuyên qua vị trí rách bao khớp vào mô kế cận.***
- Cyst có thể gây đau, hoặc đau là do nguyên nhân chèn ép nhánh thần
kinh trên vai gây hậu quả viêm teo cơ thoái hóa của cơ dưới gai.
- Labral cyst có thể đi kèm nguyên nhân khác (Partial rotator cuff tear,
SLAP Lesion), làm mất vững khớp vai (Instability shoulder)
*** Phillip F. J. Tirman MD et al. association of glenoid labral cysts with labral tear and
glenohumeral instability. Radiology 1994, 190: 653-658.

56. MRI là phương tiện tốt nhất để chẩn đóan.
SA có thể thấy được nang sụn viền, nhưng thường khi đánh giá chóp
xoay hay bỏ sót vùng ngách gai vai ổ chảo.
MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ CÁC DẤU HIỆU TRÊN MRI CỦA LABRAL CYST:
1- Vị trí: thường là ở ngách gai vai và ổ chảo (spinoglenoid notch), chổ
tiếp giáp của gân trên gai và dưới gai, gây chèn ép nhánh xa của thần
kinh trên vai.
2- Hình dạng có thể dẹt hoặc tròn thường là có nhiều cyst
(multiloculated), kích thước thay đổi từ vài mm- vài cm.
3- Tín hiệu cao trên T2WI, PWI Fat sat và thấp trên T1WI. Các dấu hiệu
kèm theo có thể là rách sụn viền, rách chóp xoay, teo cơ dưới gai và
họăc trên gai.

57. Biểu hiện lâm sàng của bệnh labral cyst đa dạng thường hay nhầm lẫn với
bệnh lý chóp xoay.
86% trường hợp có biểu hiện TC của chèn ép nhánh thần kinh trên vai***
Vì vậy TC teo cơ vùng cơ trên gai và dưới gai là rất thường gặp, do đó bệnh
có thể gặp ở nhiều chuyên khoa khác nhau (thần kinh, cột sống, cơ xương
khớp …).
Nếu chẩn đóan sớm và chính xác khi chưa diễn tiến teo cơ thì khả năng
phục hồi sau phẫu thuật nội soi là rất tốt
CONLUSIONS
*** Phillip F. J. Tirman MD et al. association of glenoid labral cysts with labral tear and
glenohumeral instability. Radiology 1994, 190: 653-658.

58. Contracture of the Deltoid
Muscle: Evaluation with MRI
MA NG.M. TUNG MD
CT-MRI DEPT.
MEDIC CENTER

59. Patient: Male, 13yo
Chief complain: Muscle atrophy, pain, mass in Left
shoulder
Other Hospital refers Medic center: MRI Left
shoulder

60. The diagnosis of DC was established by visualization
of typical hypointense cords in the deltoid muscle on
all pulse sequences

61. MR image corresponding to reveals pattern II lesion
with multiple hypointense nodules in intermediate
deltoid. Note hypointense mature fibrotic foci.

62. MR image corresponding to reveals pattern II lesion with
several hypointense fibrotic areas in intermediate deltoid.
Note presence of relatively immature fibrosis with slight
hyperintensity between thick hypointense fibrotic cords.

63. Characteristicmanifestations of deltoid contracture
(DC) include a palpable fibrous cord within the
deltoid muscle, limitation of adduction and flexion
of the glenohumeral joint, winging (lateroanterior
rotation), or lateroinferior rotation of the scapula
Fibrous cord formation within the deltoid is the key
finding for diagnosing DC
INTRODUCTION

66. Subacromial impingement syndrome

68. Intramuscular injection can induce local hemorrhage,
ischemia, necrosis, and chemical myositis. Repeated
intramuscular injections, however, can lead to fibrosis
of the injection sites
DISCUSSION

69. Among the three deltoid portions, the intermediate
portion is the preferable site for intramuscular
injection

70. However, the intermediate portion with short
muscle fibers is most susceptible because even
fibrosis of only a few short muscles easily can
lead to coalition of the interspersed tendons and
subsequent development of DC

71. DC can lead to decreased muscle strength in
flexion, extension, and limited adduction of the
shoulder.
Distal release and partial resection of the fibrotic
masses, if necessary, result in excellent recovery.
MRI has been reported as the best technique to
delineate the hypointense fibrous cords in the
deltoid muscle
CONCLUSIONS:

72. Avulsion of the Posteromedial Tibial
Plateau by the Semimembranosus Tendon:
Diagnosis with MR Imaging
CASE REPORT:
MA. N. M. TUNG MD.
NG. N. KHOI MD.
MRI Dept. MEDIC MEDICAL CENTER

73. History and clinical:
A 43-year-old man’s right knee gave out while he was playing tennis.
There was immediate pain, swelling, and effusion. Initial clinical
evaluation revealed no definite instability. Radiographs of the knee was
normal. MR imaging revealed tears of the anterior cruciate ligament
and posterior horn of the medial meniscus, a moderate joint effusion,
and focal bone derangement at the insertion the central tendon of the
semimembranosus.

74. Schematic of the Semimembranosus
tendon insertion site

75. Bone abnormalities involving the posteromedial tibial plateau are
uncommon. The fracture is very difficult to detect when the avulsed fragment
is not displaced.The frequency of this type of fracture is probably greater,
owing to the diagnostic limitations of conventional radiographs in its
detection.
Posterolateral tibial plateau fractures, which are very often associated with
avulsion fractures of the posterior cruciate ligament.
Avulsion fractures noted at the posteromedial corner of the tibia may be
dismissed as capsular in origin. Furthermore small avulsion fractures about
the knee may be missed if oblique projections are omitted.
Introduction

76. ACL was torn.

77. Avulsion fracture of the
semimembranous tendon
insertion site and posterior
horn of medial meniscus is
torn.
Sagittal PWI (4200/35) FAT SAT
and sagittal T1WI (600/20)

78. Impaction injury of the tibial plateau and avulsion
fracture of the semimembranous tendon insertion site.
The central tendon itself was normal in appearance as
determined with MR imaging.

79. Sagittal PWI (4200/36) FAT SAT shows the lateral condylopatellar sulcus is
deep and bone contusion

80. An abnormally deep lateral condylopatellar sulcus has
been attributed to an impacted osteochondral fracture.

81. Sagittal T1WI (600/20) shows osteochondral fracture

82. The lateral femur bone
contusion (white arrows)
MCL was normal (yellow arrow) and a
moderate joint effusion (red arrows)
as determined with MRI .

83. Schematic of the posteromedial aspect of
the knee illustrates the five distal
expansions of the semimembranosus
tendon.
A = central tendon insertion
B attachments to the deep capsule and
the postenor horn of the medial meniscus
(partially obscured)
C anterior limb inserting deep to the
medial collateral ligament
D = distal fibrous expansion over the
popliteus muscle.
E lateral contribution to the oblique
popliteal ligament.
DISCUSSION

84. DISCUSSION
Vanek's cadaveric study findings showed that
the ACL was torn before the medial tibial
plateau translated anteriorly, which led to a
posteromedial tibial plateau fracture. Therefore,
the presence of a fracture of the posteromedial
tibial plateau appears to be predictive of an
associated ACL tear.
The mechanism leading to this type of injury,
however, is not clear.
We believe that a valgus force applied to the
tibia most likely causes external rotation and,
possibly, anterior subluxation of the tibia in a
mechanism similar to the one that leads to a
tear of the ACL.
A torque force on the posteromedial aspect of
the knee, which is may lead to an avulsion
fracture or a contusion of the posteromedial
tibial plateau.

85. Joint fluid that has leaked through resultant osteochondral defects.
When the ACL is torn, the resultant rotary instability causes both traction
to be applied to the medial aspect of the knee and impaction of its lateral
aspect. As a result, injuries occur to both the medial tibial plateau and the
lateral femorotibial compartment.
An abnormally deep lateral condylopatellar sulcus has been attributed to
an impacted osteochondral fracture and the other authors concluded that a
lateral femoral notch greater than 2.0 mm in depth was highly suggestive
of an ACL injury (inconstant finding)
DISCUSSION

86. In summary:
“that a fracture of the posteromedial tibial plateau is predictive of
an associated ACL tear, although the mechanism leading to this
type of bone injury is not clear”.
Karence K. Chan, MD, Donald Resnick, MD, Douglas Goodwin, MD and Leanne L. Seeger, MD.
Posteromedial Tibial Plateau Injury including Avulsion Fracture of the Semimembranous
Tendon Insertion Site: Ancillary Sign of Anterior Cruciate Ligament Tear at MR Imaging.
Radiology.1999;211:754-758.

87. Adventitial Cystic Disease
of the Popliteal Artery
(ACD)
Dr. MA NGUYEN MINH TUNG
MUSCULOSKELETAL DEPT.
MEDIC CENTER. HCM CITY- VIETNAM
CASE REPORT:

88. A 29-year-old female who was otherwise healthy
presented with a recent history of right knee pain,
radiation calf ( right calf pain when walking
approximately 500m), and normal arterial pulses were
present bilaterally in the femoral, popliteal, dorsalis
pedis, and posterior tibial arteries. There was no
evidence of ischemia
CLINICAL

89. Color Doppler US:
The popliteal vessels
revealed anechoic cystic
lesions with thin walled
well defined margins and
adjacent to both popliteal
arteries, the popliteal
vessels, showed no
changes in diameter, wall
thickness, or blood flow.

90. MR IMAGE
T1S WI

91. T2-wi sag of the right knee
shows a high-signal-intensity
multiple cystic mass (white
arrows) surrounding the right
popliteal artery (red arrow).
T2W FS FAT SAT

94. T1S FAT SAT CE show
typically a rim of enhancement
in the thin walls of the cysts
and no enhancement of the
mucinous content of the cyst

95. MR ANGIOGRAPHY 3D TOF shows
no evidence of significant arterial lesions.

96. On the basis of the clinical and imaging findings, a
diagnosis of adventitial cystic disease (ACD) of the
popliteal arteries was made.
Diagnosis

97. We found it curious that despite the patient’s
smptoms, none of the imaging examinations revealed
any evidence of luminal stenosis in either popliteal
artery.
This was most likely due to the fact that ACD causes
a dynamic exercise dependent flow obstruction, and
all of the imaging examinations in this patient were
performed at rest.
Discussion

98. Discussion
ACD is a rare disease, representing 0.1% of vascular
disorders and accounting for one of every 1200 cases
of calf claudication
The clinical diagnosis of ACD is often difficult to
make because of misleading clinical features that can
suggest a musculoskeletal rather than a vascular
disorder.
Compression of the popliteal artery produced by the
cysts can be seen on axial images and on MR
angiographic.

99. ACD is a rare disease, but it should be suspected
in male patients aged 40–50 years who do not
have evidence of atherosclerotic disease and who
present with intermittent claudication.
US and CT or MR imaging may be used to arrive
at the correct diagnosis, avoiding the
interventional procedure of conventional
angiography.
Summary

100. CASE REPORT
MORTON’S NEUROMA.
BS MINH TÙNG

101. BN: NAM 51 tuổi
Đ/c: người nước ngòai, làm việc CTY Hysun vina.
T/c: đau lòng bàn chân phải, vùng khớp bàn ngón
chân IV, V > 1Tháng. Đi lại đau tăng, ngủ đôi lúc
cũng đau, sáng sớm không đau hơn.
KHÁM: ấn đau vùng lòng bàn chân ở vị trí khớp bàn
ngón IV. ROM khớp bàn ngón IV bình thường.
Chẩn đóan sơ bộ: viêm gân gập ngón IV bàn chân
phải.
Đ/n: SA gân gập ngón chân IV phải, XN: uric, vs, RF,
CTM, đường, TPTNT.
BỆNH SỬ

102. KẾT QUẢ:
SA: Viêm gân gập ngón IV bàn chân phải
XN: BT, VS: h1: 20, h2: 40.
Cấp toa: 7ngày
1. Mobic 7,5mg uống ngày 2 lần, lần 1 viên
2. Losec 20mg uống ngày 1lần, lần 1viên.
BN: tái khám có giảm T/c >70%. Cho SA lần II,
KQ: Viêmgân gập ngón IV bàn chân phải, kích thước phù
nề giảm so với lần I.
Cấp toa: 7 ngày như lần 1.
1 tháng sau BN quay trở lại: đau trở lại.
Đn: MRI bàn chân phải. KQ: Morton’s neuroma.
DIỄN TIẾN ĐIỀU TRỊ

103. The medial and lateral
plantar nerves are terminal
branches of the tibial nerve.
The lateral plantar nerve
divides into superficial and
deep branches.
The superficial branch
supplies cutaneous
innervation to toes 4 and 5.
ANATOMY

104. In 1876, Morton believed that the etiology was
related to compression of the nerve.
In 1948, Nissen believed that an ischemic.
In 1980, Bossley and Cairney believed the etiology was secondary to
an intermetatarsal bursa distal to the transverse metatarsal ligament
undergoing inflammatory changes that caused fibrosis around the
nerve.
In 1997, Mulder agreed with Bossley and Cairney and determined the
Mulder sign.
PATHOPHYSIOLOGY

105. A neuroma is a benign tumor of a nerve. Morton's
neuroma is not actually a tumor.

106. SYMPTOMS OF A NEUROMA
Begins with numbness or tenderness in the foot,
just behind the 3rd and 4th toes.
At a later stage, pain, numbness, burning and
tingling sensations can radiate around the foot.
Severe pain may be present at weight bearing.
The patient may experience spontaneous shooting
pains, which is often referred to as an "electric
shock".
This can affect patients when are sleeping at night.

107. Diagnosis
During the examination, your physician will feel
for a palpable mass or a "click" between the bones.
Range of motion tests will rule out arthritis or joint
inflammations.
He or she will put pressure on the spaces between
the toe bones to try to replicate the pain and look
for calluses or evidence of stress fractures in the
bones that might be the cause of the pain.

108. T2WI FAT SAT

109. T1WI CE TIWI FAT SAT

110. Treatment may include:
1. Wearing properly fitting shoes.
2. Taking anti-inflammatory drugs.
3. Wearing a pad below one of the bones in your
foot or custom-made arch supports (orthotics).
4. Getting a shot of a cortisonelike medicine if the
above treatments fail.
Surgery may be required to remove the neuroma.

111. 1. You have full range of motion in the injured foot compared
to the uninjured foot.
2. You have full strength of the injured foot compared to the
uninjured foot.
3. You can walk straight ahead without pain or limping.
When can I return to my normal activities?

112. It is not known how to prevent a Morton's neuroma. However,
wearing properly fitting shoes with good padding will help
decrease the pain of a Morton's neuroma.
How can I prevent a Morton's neuroma?

119. Proliferative myositis
Myositis ossificans.
Case reports:
Ma.Ng.M.Tung MD
MRI-CT Dept.
Muscularskeletal Dept.
MEDIC Center.

120. A 47-year-old man with no relevant medical or surgical history presented to the
CT-MRI Dept- MEDIC center with a 6-week history of a painful mass in her right
arm.
Physical examination revealed a firm palpable mass in the right triceps muscle,
without overlying skin changes.
Ultrasound report: Sarcoma?
MRI non CE report: Myositis ossificans.
the first HISTORY

121. A 65-year-old woman with no relevant medical or surgical history presented
to the orthopedic clinic with a 3-week history of a painful mass in her right
arm that manifested 1 week after trauma.
Physical examination revealed a firm palpable mass in the right biceps
muscle, without overlying skin changes. She was afebrile.
Laboratory studies did not reveal any abnormalities.
Conventional radiography (images not shown) depicted a soft-tissue mass,
without any soft-tissue calcification or skeletal abnormality. Magnetic
resonance (MR) imaging was performed.
the second HISTORY

122. Copyright ©Radiological Society of North America, 2007
Figure 1a: Oblique (a) sagittal and (b) coronal fat-saturated T2-weighted spin-echo MR images of the right arm (repetition
time msec/echo time msec, 2410/70) show a hyperintense soft-tissue mass (arrows) in the belly of the right biceps muscle
preserving the muscle fibers (arrowheads) without disruption
MR imaging of the right
upper extremity revealed a
well-defined soft-tissue
mass (7.0 x 3.5 x 3.0 cm) in
the belly of the right biceps
muscle

123. Copyright ©Radiological Society of North America, 2007
Figure 2: Transverse T2-weighted gradient-echo MR image of the right arm (488/14; flip angle, 35{degrees}) shows a
moderately high-signal-intensity intramuscular soft-tissue mass (arrows)

124. Copyright ©Radiological Society of North America, 2007
Figure 3: Sagittal T1-weighted spin-echo MR image of the right arm (600/15) shows an isointense homogeneous
intramuscular mass (arrows)

125. Copyright ©Radiological Society of North America, 2007
Figure 4: Contrast material-enhanced sagittal T1-weighted spin-echo MR image of the right arm (600/15) shows a soft-tissue
mass (arrows) with almost homogeneous enhancement preserving the muscle fibers without disruption

126. The keys to assigning the correct diagnosis were patient age, history of recent
trauma, and a rapidly growing, painful solitary soft-tissue mass located in the
substance of the biceps muscle, together with MR findings. These clinical and
imaging findings were indicative of proliferative myositis (PM).
MR images of PM have been reported in several cases, with a hypo- or isointense
T1 signal compared with that of muscle and homogeneous enhancement. T2-
weighted MR images typically demonstrate a hyperintense soft-tissue mass

127. Differential considerations for a mass involving the skeletal muscle include soft-
tissue tumors, traumatic injury, myositis ossificans, muscle sarcoidosis, and various
causes of infectious and inflammatory processes.
The most common benign and malignant intramuscular soft-tissue tumors are
angiomatous lesions, lipoma, myxoma, malignant fibrous histiocytoma, and various
types of sarcomas

128. Soft-tissue angiomatous lesions and lipomas can be diagnosed confidently on the
basis of their specific signal intensity and morphologic characteristics on MR images.
Typically, T1-weighted MR images demonstrate soft-tissue masses of intermediate
signal intensity with interspersed areas of high signal intensity, as well as almost
homogeneous high-signal-intensity masses that correspond to fatty areas

129. Soft-tissue myxomas often display characteristic MR findings, including an
intramuscular location, a surrounding rim of tissue similar to fat, and high water
content resulting in signal intensity lower than that of skeletal muscle on T1-weighted
MR images and markedly high signal intensity on T2-weighted MR images (10). These
features made myxoma an unlikely diagnosis in this case.
T2WI T2 STIR

130. The aggressive course of the clinical presentation may suggest malignant fibrous
histiocytoma and sarcomas in the differential diagnosis. However, the presence of
a painful mass following trauma; well-defined lesion margins; lack of infiltration in
the adjacent soft tissues; and, specifically, identification of the preserved muscle
fibers inside the lesion on MR images made these diagnoses less likely.
Homogeneous contrast enhancement of the intramuscular lesion on MR images
enabled us to easily exclude different categories of traumatic muscle injuries,
although the lesion developed after trauma. Rhabdomyolysis (Rhabdomyolysis
can also be ruled out by determining levels of muscle enzymes in the blood).

131. Myositis ossificans is another main cause of an intramuscular soft-tissue mass. It is
not an inflammatory myopathy. There is usually a history of local trauma, but it may be
seen in patients with paralysis, burns, tetanus, or an intramuscular hematoma. It may
also develop spontaneously (15). Several MR appearances corresponding to the
stages of maturation of myositis ossificans are noted (16,17). The area that may
ossify peripherally within 6–8 weeks is swollen and painful during the 1st days or
weeks of the acute phase, and it shows rim enhancement after contrast agent
injection at this early stage (17). Although the clinical features and unenhanced MR
imaging findings indicated a diagnosis of myositis ossificans, the enhancement
pattern enabled us to rule this out as the most likely diagnosis.

134. MR Imaging of Early
Rheumatoid Arthritis
BS MÃ NGUYỄN MINH TÙNG
PK CXK- MRI/CT
TT Y KHOA MEDIC

135. Early diagnosis and treatment have been
recognized as essential for improving clinical
outcomes in patients with early rheumatoid
arthritis.
However, diagnosis is somewhat difficult in the
early stages of the disease because the
diagnostic criteria were developed from data
obtained in patients with established rheumatoid
arthritis and therefore are not readily applicable

137. NEW GUIDLINE FOR RA
EULAR recommendations for the use of imaging
of the joints in the clinical management of
rheumatoid arthritis
published on March 21, 2013 as 10.1136/annrheumdis-2012-203158

139. Differential Diagnosis for
Rheumatoid Arthritis
• Rare conditions
• Sarcoidosis
• Acute relapsing symmetric seronegative
synovitis
• and peripheral edema (RS3PE)
• Rheumatic fever
• Vasculitis
• Infectious arthritis (including Lyme disease)
• Polychondritis
• Sweet syndrome
• Whipple disease
• Paraneoplastic disease (myelodysplasia,
hypertrophic
• pulmonary osteoarthropathy)
• Fibroblastic rheumatism
• Hemochromatosis
• Arthritis of thyroid disease
• Multicentric Castleman disease or
multicentric
• angiofollicular lymph node hyperplasia
• Multicentric reticulohistiocytosis
• Common conditions
• Acute viral polyarthritis
• Parvovirus B19 infection
• Rubella
• Hepatitis B viral infection
• Seronegative spondyloarthropathies
• Psoriatic arthritis
• Reactive arthritis
• Arthritis of inflammatory bowel disease
• Ankylosing spondylitis
• Connective tissue diseases
• Systemic lupus erythematosus
• Primary Sjögren syndrome
• Mixed connective tissue disease
• Scleroderma
• Inflammatory diseases of muscle
• Antisynthetase syndrome
• Dermatomyositis-polymyositis
• Crystal diseases
• Gout
• Calcium pyrophosphate dihydrate deposition
• disease
• Osteoarthritis
• Hypermobility syndrome

140. Seronegative spondyloarthropathies
Psoriatic arthritis
Reactive arthritis
Arthritis of inflammatory bowel disease
Ankylosing spondylitis
Connective tissue diseases
Systemic lupus erythematosus

141. Describe the spectrum of MR imaging findings in1.
the wrists and hands of patients with early
rheumatoid arthritis.
List the MR imaging features that can help establish2.
an early diagnosis of rheumatoid arthritis.
Identify the MR imaging findings of enthesitis that3.
help differentiate rheumatoid arthritis from some
clinical subsets of peripheral spondyloarthropathies
TARGETS:

142. The functions of the normal synovium include the
nutrition of articular cartilage and the maintenance of an
intact nonadherent synovial surface to allow continuous
joint movement
The synovium has a two-
layer architecture:
the intima, subintima.
ARTICULAR ANATOMY

143. CASE 1:
BN NAM, 61TUỔI
TCLS: SƯNG ĐAU 01 KHỚP CỔ TAY HƠN 6THÁNG
KHÔNG CÓ TIỀN SỬ ĐAU KHỚP TRƯỚC ĐÓ
KHÔNG GHI NHẬN CHẤN THƯƠNG.
ĐẾN KHÁM PK KHỚP- MEDIC
CHỈ ĐỊNH: MRI CỔ TAY

144. Synovitis in a 61-year-old man with
early rheumatoid arthritis of the wrist (6
months duration).

145. 1-Synovitis:
Synovitis is the earliest abnormality to appear in
rheumatoid arthritis.
MR imaging signs of synovitis include:
1.Increased synovial volume.
2.Increased water content.
3.Contrast enhancement

146. 2-Effusion:
Effusion occurs early in rheumatoid arthritis and is
commonly associated with synovitis

147. 3-bone marrow
edema
Bone marrow edema has been found in 39%–75% of
rheumatoid arthritis patients with disease duration of
less than 1 year.

148. In early rheumatoid
arthritis, bone marrow
edema is usually
located in the
subchondral bone
MRI bone oedema is a
strong independent
predictor of subsequent
radiographic
progression in early RA
and should be
considered for use as a
prognostic indicator.

149. Bone marrow edema
may be seen alone or
surrounding
bone erosions
Bone marrow edema is considered to be a very early
marker of inflammation, given that its presence
correlates with increased levels of acute phase reactants
(VS and CRP) and scales for the clinical evaluation of
disease activity.

150. T2FS
T1S
CE
The detection of erosions in patients with early rheumatoid
arthritis is a key imaging finding, since it indicates irreversible
joint damage
4-Erosions

151. MR imaging helps identify bone erosions in
45%–72% of patients with disease of less
than 6 months duration, compared with
8%–40% for radiography.
MR imaging can assist in making an early
diagnosis of rheumatoid arthritis by revealing
erosions, whose presence constitutes one of
the ACR 1987 diagnostic criteria
4-Erosions

152. Dorsal extensor compartments of the wrist are more
commonly involved than the volar compartment in early
rheumatoid arthritis. The extensor carpi ulnaris tendon
seems to be the most frequently involved
5-Tenosynovitis

153. CASE 2
BN : NỮ, 35 TUỔI
TCLS: SƯNG ĐAU KHỚP
LIÊN ĐỐT GẦN NGÓN 4,
3THÁNG

154. Enthesitis, which involves
inflammation at sites where
tendons, ligaments, or joint
capsules attach to the bone

156. Enthesitis
With rheumatoid arthritis, bone marrow
edema usually occurs adjacent to
cartilage in the Subchondral bone and is
much less extensive than in patients with
spondyloarthropathies
Synovitis

157. Conclusions
There are several clinical situations in which MR imaging
could be of use in the evaluation of inflammatory joint disease
1. In cases of suspected but unconfirmed inflammatory
joint disease
2. In patients with early unclassified arthritis,
to assist in developing the differential diagnosis
3. In early rheumatoid arthritis, for prognostic
purposes and for establishing baseline values for
joint damage to ensure accurate diagnosis and
classification in patients who present with rheumatoid
arthritis.
4. Long-term evaluation of treatment outcome
in clinical trials and real-world settings.

158. NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA DẤU HIỆU
BỜ ĐÔI TRONG HÌNH ẢNH SIÊU ÂM
VÀ CÁC MỐI TƯƠNG QUAN Ở BỆNH NHÂN
GOUT NGUYÊN PHÁT

159. Bệnh gout đã được biết đến ở Ai cập cổ đại vào năm
2640 tcn [20], và có bằng chứng từ các xác ướp cách
đây 4000 năm.
Vào thế kỷ thứ 5, Hypocrates công bố bệnh gout
Vào thời Hyppocrates, bệnh gout có tên gọi là “bệnh
không thể đi bộ” (Unwalkable disease), hoặc Podagra
(thuật ngữ Hy Lạp có nghĩa: đau bàn chân).
LỊCH SỬ:

160. Vài thế kỷ trôi qua, người ta bắt đầu nhận ra vai trò
của rượu và một chế độ ăn quá đà, nên bệnh gout
có tên là “bệnh của vua”.

161. Vào thế kỷ thứ 6, Alenxander đã điều trị bệnh gout bằng
Colchicin.
Năm 1864 tinh thể acid uric lần đầu tiên được tìm thấy
dưới kính hiển vi bởi Antonj van Leeuwenhoek
Mặc dù có nhiều tiêu chuẩn chẩn đóan bệnh Gout được
đưa ra kể từ năm 1968 bởi Bennett và Wood cho đến
nay bởi EULAR 2006 (có vài điểm khác biệt so với tiêu
chuẩn 1968 [1]; [14]

162. 1- phải xem thủ thuật chọc dịch khớp tìm tinh thể natri
urat là thường qui khi viêm khớp không rõ chẩn đoán
2- nhuộm gram và cấy dịch khớp, khi không loại trừ
được viêm khớp nhiễm trùng, cho dù đã tìm thấy tinh
thể natri urate
3- mức acid uric trong máu không thể chẩn đoán xác
định hay loại trừ bệnh gout
4- x quang không thể chẩn đoán gout sớm và gout cấp
Tiêu chuẩn EULAR 2006

163. Mặt hạn chế: phải làm thủ thuật chọc dò
khớp là một kĩ thuật xâm lấn.
Vì vậy nhu cầu tìm ra một phương pháp
chẩn đóan để góp phần làm rõ và chẩn
đóan phân biệt với các lọai bệnh viêm khớp
khác, cùng với yêu cầu được đặt ra là dễ
thực hiện, không xâm lấn là hết sức cấp
thiết.

164. BN: nam 50t
Đc: Phù cát- Bình định
Đến khám vì triệu chứng
sưng đau khớp PIP ngón 5
cách 1 tuần.
Tiền sử: có vài lần sưng
khớp gối luân chuyển, bệnh
thường khởi phát về đêm,
đau cấp tính dữ dội và bớt
sau khi uống thuốc 5-7
ngày, thuốc không rõ loại.
Chẩn đoán sơ bộ Td gout

166. -X quang: trong giai đọan sớm của bệnh Gout
không có giá trị
- MRI cung cấp những dấu hiệu rõ nét về mô mềm
quanh khớp, tràn dịch, hủy xương giai đọan sớm,
dày bao họat dịch, nhưng không có tính chất đặc
hiệu cho dấu hiệu lắng đọng tinh thể natri urate,
giá thành cao là điểm bất lợi của MRI..

167. SIÊU ÂM:
trong thời gian gần đây nổi lên như là một
phương thức mới trong chẩn đóan bệnh gout,
bởi vì siêu âm cung cấp những dấu hiệu có
tính chất đặc trưng cho bệnh cảnh gout, chi phí
thấp, không xâm lấn
Các dấu hiệu đặc hiệu của bệnh Gout trên siêu
âm bao gồm: Hủy xương, tràn dịch khớp, tophi,
dấu hiêu bờ đôi. [16]

169. Phân tích rõ về dấu hiệu bờ đôi:
là hiện tượng hai đường tăng âm song song
với nhau, bị phân tách bởi một đường giảm
âm ở giữa.
Trong đó đường tăng âm phía dưới là tín
hiệu của vỏ xương, đường giảm âm là tín
hiệu của sụn khớp, đường tăng âm tiếp theo
là tín hiêu của lắng đọng tinh thể urate trên
bề mặt sụn

170. Vật lý siêu âm cho thấy rằng sóng âm có
thể dễ dàng phát hiện ra tinh thể trong mô
mềm, điều này đã được minh chứng qua
hàng thập niên trong việc chẩn đóan sỏi
thận bao gồm sỏi canxi và sỏi urat.
Chúng ta thấy được cấu trúc mô qua siêu
âm, là do hiện tưởng phản âm. Độ phản
âm của tinh thể natri urate trong bệnh gout
cao hơn độ phản âm của mô sụn, dịch
khớp nên chúng dễ dàng được nhận ra.
[16]

173. TÓM LẠI ĐỂ THỰC HÀNH CHẦN ĐÓAN SIÊU ÂM TỐT, CẦN PHẢI
NẮM VỮNG BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP
MỤC TIÊU CỦA BÀI HÔM NAY LÀ GIỚI THIỆU MỘT SỐ BỆNH LÝ
THƯỜNG GẶP VÀ CÓ THỂ CHẨN ĐÓAN BẰNG SÊU ÂM.