1. Laporan kasus metastasis hepatocellular carcinoma (HCC) langka ke gingiva pasien laki-laki berusia 60 tahun dengan riwayat hepatitis B dan sirosis hati. 2. Biopsi nodul gingiva mengonfirmasi diagnosis metastasis HCC. 3. Prognosis pasien sangat buruk dengan rata-rata kelangsungan hidup 7 bulan sejak munculnya metastasis gingiva

1. Rare Gingival Metastasis
by Hepatocellular
Carcinoma
C A S E R E P O R T H E P A R
Nabilah Kusuma Wardhani | 190160100011019
Pembimbing: drg. Ariyati Retno Pratiwi, M.Kes

2. Hepatocellular Carcinoma
Perawatan embolisasi, radioterapi, kemoterapi, dan terapi
target baru (sorafenib) memberi banyak hasil.
Penyebaran kanker yang luas termasuk metastasis
intrahepatik, abdominal, paru-paru, dan serebral secara
signifikan selalu mengurangi overall survival (OS) di
pasien Hepatocellular Carfcinoma tingkat lanjut
#6
#4
Insidensi kanker di Dunia
Penyebab kematian di Dunia

3. Metastasis tidak umum di rongga mulut secara khas menunjukkan
sifat keganasan tinggi dan kondisi perburukan Hepatocellular
Carcinoma
Neoplasma metastatik oral jarang terlihat dan hanya dilaporkan
sebagian kecil pasien kanker.
Berkaitan dengan metastasis,
Hepatocellular
Carcinoma

4. Laporan Kasus

5. Riwayat Hepatitis-B 20 tahun, sirosis
hati 1 tahun. Pertama kali mengunjungi
RS Umum dengan keluhan utama sakit
perut kronis
Pria, 60 tahun
Tingkat alpha-fetoprotein (AFP):
2494,2 ng/mL; kisaran normal, <10,9
ng/mL).

6. CT scan perut dan dada menunjukkan
massa sekitar 4 × 3 cm di lobus kiri hati
& beberapa nodul di dua paru-paru
CT Scan
(kiri) Masa hati primer setelah Transarterial chemoembolization. (kanan) Metastasis
multipel ke kedua paru-paru.

7. Diagnosis
Hepatocellular Carcinoma
lanjut & mendapatkan
Transarterial
chemoembolization
(TACE) melalui arteri
hepatik menggunakan 750
mg 5-fluorouracil (agen
kemoterapi)
2 bulan kemudian
gemcitabine (1,8 g, hari 1 dan 8)
oxaliplatin (200 mg, hari 2)
Terapi I.V. --> medikasi kanker
Volume tumor masih membesar
AFP terus meningkat hingga
8683,0 ng/mL.
Ditemukan nodul gingiva
seukuran kacang dengan nyeri
ringan dan mengeluarkan "nanah"
tusuk tetapi kambuh dan tumbuh
dengan cepat.
Namun,

8. 5-fluorouracil (750 mg)
perarubicin (40 mg)
cisplatin (20 mg)
diadopsi terapi sorafenib (400 mg, 2X sehari).
dengan:
Dilakukan lagi TACE (transarterial
chemoembolization)
Penyakit ini relatif stabil selama sekitar 6 bulan,
tetapi kemudian penyakit menunjukkan progresi
kedua yang jelas

9. Anemia (hemoglobin 91 g/L), Trombositopenia (97 × 109/L),
Hipoproteinemia (albumin 33,4 g/L), Peningkatan AFP serum
(4325,0 ng/mL),
Aspartat aminotransferase (66 U /L; kisaran normal, <50 U/L),
Laktat dehidrogenase (296 U/L; kisaran normal 60–240 U/L),
Bilirubin direk (9,4 mol/L; kisaran normal, 6,8 mol/L),
Bilirubin indirek (13,2 mol/L; kisaran normal, 12,2 mol/L),
Pemeriksaan Lab
Kondisi saat rawat inap
mengeluh sesak napas, kekurusan progresif, notalgia/kulit tampak kehitaman
serius, dan nyeri kuadran kanan atas.

10. Pemeriksaan Fisik
Nodul gingiva 2x2 cm kemerahan pada mukosa alveolar di distal premolar
pertama kanan atas, tekstur lembut, margin jelas, dan ulserasi mukosa
sentral, dengan pembengkakan, nyeri ringan, dan perdarahan sesekali tetapi
tidak ada kerusakan tulang dilihat dari radiografi.

11. Karsinoma diferensiasi buruk lewat pemeriksaan histopatologi
dan imunohistokimia (IHC) dengan kecenderungan metastasis
Hepatocellular carcinoma
Dokter gigi membuat eksisi paliatif nodul dengan anestesi infiltrasi
lokal dan menemukan keluaran nanah.
Dikonfirmasi:

13. Tetapi, esok harinya nodul gingiva kambuh kembali.
Secara bertahap pasien sering sakit kepala, muntah proyektil,
disfagia, kondisi kejang hebat hydroposia bucking, dan mati rasa
pada anggota badan, meskipun gejala nyeri dan sesak napas membaik.
CT scan kepala: tumor bermetastasis (diameter kisaran 2,5 cm) dengan
edema peritumoral signifikan di serebelum kanan dan lobus otak parietal
dan oksipital

14. Dilakukan pengobatan semaksimal mungkin tetapi beliau akhirnya
meninggal karena kegagalan sistemik.

15. Diskusi
Rare Gingival Metastasis
by Hepatocellular Carcinoma

16. Metastasis HC ke gingiva karena penyebaran tumor telah sangat luas dan
periode sudah relatif terlambat. Selain tingkat insidennya rendah, gejala dan
tanda klinis mudah diabaikan, sehingga membuat metastasis gingiva di pasien
HC lanjut & semakin jarang dikonfirmasi secara patologis.
Hepatocellular Carcinoma

17. Biasanya ditunjukkan
nodul hiperemik
lunak, dengan atau
tanpa nyeri lokal
Keganasan
gingiva
metastatik
Seperti di kasus ini, sering terjadi
pembengkakan, ulserasi, dan perdarahan
di tingkat regional dan terkadang muncul
sebagai gejala paling awal, --> Harus
diperhatikan
Di antara semua tanda klinis, sinyal paling
penting untuk diagnosis banding kasus ini
mencakup: rekurensi berulang & hilang
timbul, pertumbuhan progresif, &
kegagalan terapi antibiotik massa
gingiva yang tidak terkonfirmasi di pasien
HC
1
2
3

18. Biopsi tepat waktu untuk mengecualikan tumor mulut metastatik di
penderita kanker, yang mudah diserupakan dengan lesi reaktif yang
jinak atau inflamatoris
Pemeriksaan IHC membantu mengidentifikasi sifat dan asal neoplasma
gingiva.
Pewarnaan AFP membantu dalam mendiagnosa metastasis
1.
2.
3.
Pemeriksaan yang disarankan

19. Penanda sel progenitor CK19 dikaitkan kelangsungan hidup yang buruk.
Villin dan Ki-67 positif secara berurutan menunjukkan muasal hepatik dan
tingkat proliferasi seluler, dan mendukung diagnosis HCC, meskipun pewarnaan
AFPnya negatif.
Fitur morfologis sel sampel digambarkan memiliki rasio nukleus/sitoplasma tinggi
dan banyak pembelahan mitosis abnormal melalui pewarnaan hematoxylin dan
eosin (H & E), dengan Hep Par 1 positif, CK 7 positif lemah terpusat, serta CK 19
dan CK 20 negatif lewat pemeriksaan IHC,
Diagnosis definitif: Hepatocellular carcinoma metastasis gingival.
Pada kasus ini,

20. Prevalensi:
Lebih banyak pasien berasal dari wilayah Asia termasuk Jepang, Cina, Korea,
dan Indonesia.
Tampaknya Asia harus menjadi wilayah spesifik dengan tingkat morbiditas tertinggi
tumor gingiva metastasis HC, yang mungkin dikaitkan dengan karakteristik epidemiologis
geografis HC.
Pada kasus ini,

21. Metastasis gingiva oleh KHS lebih sering muncul di pasien laki-laki
dengan rasio laki-laki-perempuan lebih tinggi, yakni 6:1 dan usia rata-rata
60 tahun.
KHS hampir selalu menyebar ke gingiva rahang atas daripada rahang
bawah, namun alasannya masih belum diketahui.
Metastasis selain di hati dan gingiva biasanya paru, otak, dan sistem
kelenjar getah bening, adrenal, dan muskuloskeletal.
Pada kasus ini,

22. Masih belum jelas mengapa hanya sedikit pasien HC yang
menunjukkan kecenderungan penyebaran ke gingiva.
Patogenesis metastasis kasus ini diduga terkait inflamasi oral
yang mungkin menarik migrasi dan adhesi sel kanker ke
gingiva, di mana beberapa molekul inflamasi mungkin
berperan penting
Diskusi
perlambatan lokal aliran darah berkontribusi pada metastasis gingiva
dengan membantu pembentukan sel-sel ganas

23. Jalur Andalan untuk Metastasis
Rute hematogen melalui pembuluh portal/hepatic portal vein
Namun, tumor paru metastatik tidak ditemukan di beberapa kasus
seperti yang diharapkan. Dalam kasus seperti itu, infiltrasi ke
sirkulasi paru mungkin tembus lewat jalur pleksus vena vertebralis
tanpa katup (pleksus Batson) dan secara teori disimpulkan demikian.
Tapi ini masih harus diverifikasi secara anatomis atau eksperimental

24. Jalur Andalan untuk Metastasis
Pembuluh limfatik regional: rute utama yang mungkin untuk
metastasis gingiva HC. Di serial kasus ini, sirosis hati muncul di sekitar
50% pasien HC dengan tumor gingiva metastatik (data tidak ditampilkan).
Diasumsikan: perubahan hemodinamik akibat varises esofagus
menjadi salah satu jalur potensial untuk metastasis oral terutama
pada pasien HC dengan sirosis dekompensasi, tapi ini masih perlu
dikonfirmasi.

25. Kelangsungan Hidup
Sangat buruk (mulai dari timbulnya tumor metastatik oral sampai
kematian) dengan waktu rata-rata sekitar 7 bulan dan 21 minggu
(dengan kisaran 2 minggu s/d 2 tahun)
Reseksi neoplasma metastatik oral secara khusus bisa membantu
meningkatkan kelangsungan hidup pasien tertentu meskipun
tampaknya paliatif dalam banyak kasus.

26. Kesimpulan
Kecukupan rekognisi, diagnosis dini, dan tatalaksana
tepat metastasis gingiva dapat membantu meningkatkan
hasil kondisi subkelompok khusus HC. Namun demikian,
masih diperlukan studi lanjutan yang retrospektif atau
bahkan prospektif dengan ukuran pasien yang lebih
besar.

27. Terima kasih atas perhatiannya
Xue, Li-Jun, Xiao-Bei Mao, Jian Geng, Ya-Nan Chen, Qian Wang, and Xiao-Yuan Chu. "Rare gingival
metastasis by hepatocellular carcinoma." Case reports in medicine 2017 (2017).
Reference: