Kanker payudara adalah kanker paling umum pada wanita. Kanker payudara dapat menyebar ke organ lain seperti paru-paru dan menyebabkan efusi pleura. Pasien dalam kasus ini mengalami sesak napas akibat efusi pleura yang disebabkan oleh metastasis kanker payudara ke paru-paru. Tatalaksana yang diberikan adalah tapping pleura dan kemoterapi.

1. MANAJEMEN PASIEN CA MAMMAE
DENGAN METASTASIS PARU
Oleh:
Galih Aktama
S561808001

2. • Secara umum, kanker payudara adalah kanker yang paling sering terjadi wanita
tiap tahunnya dan menyebabkan kegagalan pengobatan serta >90% kematian
akibat kanker.
• Metastasis kanker payudara paling sering menyerang
 Tulang (30-60%),
 Paru (21-32%),
 Hepar (15-32%),
 Otak (4-10%).
• Hampir setengah (50%) dari semua pasien kanker payudara mengalami efusi
pleura maligna selama perjalanan penyakit mereka.
PENDAHULUAN

3. • Berdasarkan pola ekspresi gen, kanker payudara diklasifikasikan menjadi empat
subtipe molecular (Lumina A, Luminal B, Her-2, Triple negative) yang memiliki
kecenderungan pada berbagai lokasi organ metastasis.
• Subtipe basal-like lebih berisiko menyebar ke paru-paru dan pleura.
• Metastasis paru bertanggung jawab dalam 60-70% kematian akibat kanker
payudara metastasis.
PENDAHULUAN

4. • Presentasi klinis metastasis paru tampak jelas, termasuk pleuritis, efusi pleura, dan
disfungsi paru, yang berdampak signifikan pada kualitas serta kelangsungan hidup
pasien.
• Metastasis pleura pada kanker payudara sering ditandai dengan efusi pleura
maligna, yang menyebabkan gejala dispnea.
• Pasien kanker payudara dengan efusi pleura maligna berkaitan dengan tingginya
morbiditas, mortalitas, serta prognosis yang buruk dengan angka harapan hidup
sekitar 15 bulan.
• Tatalaksana efusi pleura maligna umumnya bersifat simtomatik dengan pleural
tapping.(10)
PENDAHULUAN

5. Nama : Ny. S
Umur : 56 tahun
RM : 01454804
Status : BPJS

6. Keluhan Utama:
Sesak nafas
RPS:
Pasien datang ke Poli Bedah Onkologi RSDM dengan keluhan sesak nafas
sejak 1 bulan SMRS. 2 hari SMRS, pasien mengeluh sesak nafas terus
menerus. Pasien memiliki riwayat 8 tahun yang lalu merasakan terdapat
benjolan di payudara kiri. Benjolan payudara awalnya sebesar kelereng,
semakin bertambah besar sebesar telur ayam. 3 tahun yang lalu benjolan
dirasakan mengeras, tidak nyeri dan masih dapat digerakkan. Kemudian
oleh pihak keluarga, pasien dibawa berobat ke RS. Mulia Hati Wonogiri dan
dilakukan tindakan operasi pengangkatan payudara kiri pada Bulan Februari
2019 dengan hasil ganas.

7. Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada ketiak kanan dan tulang
selangka bagian atas kiri. Pasien tidak mengeluhkan nyeri kepala, mual
muntah, perut sebah, mata kuning, dan nyeri pada tulang. Karena
keterbatasan fasilitas, pasien dirujuk ke Poli RSDM untuk perawatan
lanjutan.

8. Riwayat operasi :
- MRM (S) di RS. Mulia Hati, Wonogiri 26/02/2019, dengan hasil PA : Invasive Ductal
Carcinoma of No Special Type (NST), grade II, metastasis ke 1 buah limfonodi regional
- IHC RSDM, 08/04/2019
ER : (+)
PR : (+)
KI-67 : (-) tercat ± 1% pada inti sel tumor
Riwayat Kemoterapi
1. Brexel 100mg + Kemobotin 300mg (6x) (April 2019 – Agustus 2019)
2. Paclitaxel 200mg + Cisplatin 100mg (6x) (November 2020 – April 2021)
3. Venocral 40mg (2x) (November 2021 – Desember 2021)
4. Venocral 40mg + Epirubicin 50mg (3x) (Desember 2021 – Februari 2022)
5. Venocral 40mg + Taceral 2-0-2 (April 2022 – Juli 2022)
Hormonal Therapy:
1. Arimidex 1x1mg (September 2019 – November 2020)
2. Arimidex 1x1mg (April 2021 – Mei 2021)
Riwayat Radioterapi : (-)

9. Faktor Risiko
Tidak ada riwayat keluarga mengalami kanker
Tidak terdapat riwayat pemakaian kontrasepsi hormonal
Tidak ada riwayat terpapar radioaktif
Riwayat DM disangkal
Riwayat HT disangkal
Ginekologi dan Paritas
Riw Menarche : usia 14 tahun
Riw Menikah : usia 18 tahun
Riw Melahirkan : 2 anak, anak pertama pada usia 32 tahun
dan anak kedua pada usia 34 tahun
Riw Menyusui : 2 tahun masing-masing anak
Riw Menopause : usia 48 tahun

10. Pemeriksaan Fisik
VS : TD: 130/80 mmHg
HR : 96 x/mntkg
RR : 24 x /mnt
T : 37,1OC
Sp O2 97% dengan O2 3 lpm NK
BB : 70 / TB : 162 cm
Karnofsky score : 70 %
Kepala : t.a.k
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : t.a.k
Mulut : t.a.k
Leher : t.a.k
Thorak : t.a.k
Abdomen : t.a.k
Ekstremitas : t.a.k

12. Status Lokalis
R. Mamma (D)
I : Tidak tampak massa
P : Tidak teraba massa
R. Mamma (S)
I : Skar post op (+), ulserasi tepi iregular, ulkus (-), warna kulit sama dengan
warna sekitar, bleeding (-),
P : ulserasi uk. 4x3 cm, pus (-), discharge (-), bleeding (-)
R. Axilla (D)
I : Tidak tampak massa
P : Teraba massa (+) uk. 2 x 1.5 cm
R. Axilla (S)
I : Tidak tampak massa
P : Tidak teraba massa
R. Supraclavicula (D)
I : Tidak tampak massa
P : Tidak teraba massa
R. Supraclavicula (S)
I : Tidak tampak massa
P : Teraba massa (+) uk. 1 x 0.5 cm
R. Infraclavicula (D)
I : Tidak tampak massa
P : Tidak teraba massa
R. Infraclavicula (S)
I : Tidak tampak massa
P : Tidak teraba massa

13. PA RSU Mulia Hati Wonogiri 28 Februari 2019

14. IHC RSDM 10 April 2019

15. Ro Thorax RSU Mulia Hati Wonogiri, 04 Juli 2022

16. USG Mamma RSDM 24 Mei 2022

17. USG Mamma RSDM 24 Mei 2022

18. Assessment I :
Ca Mamma (S) rypT4bN3cM1 (paru, hepar)
Plan I :
Tapping  didapatkan cairan sebanyak 400cc (hemoragic)

21. Assessment II :
Bedah Onkologi
Ca Mamma (S) rypT4bN3cM1 (paru, hepar)
Plan II :
Bedah Onkologi
MRS Bangsal
Perbaikan KU
O2 3 lpm NC
Inf. NaCl 0.9% 1500 cc/ 24 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Inj. Metamizole 1 g/8 jam
Cek Lab darah + Swab Antigen Covid-19
Inj. Methyl Prednisolone 125mg/12jam
Tapping berkala

22. • Kanker payudara berdasarkan ekspresi reseptor hormon yaitu
 Luminal A
 Luminal B
 HER 2
 Triple Negatif
PEMBAHASAN

23. Berdasarkan ekspresi reseptor hormon estrogen, progesteron, HER-2, dan Ki-67, kanker
payudara dikategorikan menjadi empat subtipe molekular. Klasifikasinya meliputi Luminal
A (ER+/PR+), Luminal B (ER+/PR+/HER-2–/+/Ki-67+), HER-2+ (ER–/PR–/HER-2+), dan
triple negative atau basal-like (ER–/PR–/HER-2–).
Metastasis kanker payudara paling banyak terjadi pada subtipe Luminal B (61,5%), HER-
2+ (21,5%), basal-like (14,6%), dan Luminal A (2,3%).
PEMBAHASAN

24. • Luminal A, metastasis tulang paling umum terjadi, diikuti oleh metastasis paru.
• Kanker payudara Luminal A lebih jarang dikaitkan dengan metastasis pleura.
• Modalitas pencitraan seperti CT scan dan PET scan dapat digunakan untuk mendiagnosis
metastasis paru.
• Rontgen thoraks dan pemeriksaan cairan efusi berperan untuk mendeteksi efusi pleura maligna.
• Dispnea terjadi pada sebagian besar kasus efusi pleura maligna dan pleural tapping bertindak
sebagai tatalaksana paliatif.
• Kemoterapi kombinasi Paclitaxel/Cisplatin dan Vinorelbine/Epirubicin efektif dan ditoleransi baik
pada pasien kanker payudara metastasis.
PEMBAHASAN

25. •Pasien pada kasus ini memiliki kanker payudara dengan ER+/PR+/Ki-67–/HER-2–, di
mana menurut penelitian pada kanker payudara Luminal A, metastasis tulang paling umum
terjadi, diikuti oleh metastasis paru, hepar, dan otak.
•Menurut penelitian, kanker payudara subtipe Luminal A lebih jarang dikaitkan dengan
metastasis pleura dibandingkan dengan subtipe triple negative.
PEMBAHASAN

26. •Metastasis kanker merupakan proses kompleks yang meliputi invasi, intravasasi,
migrasi, ekstravasasi, dan kolonisasi, yang semuanya berperan dalam penyebaran
pada organ jauh.
•Metastasis bertanggung jawab dalam >90% kematian terkait kanker payudara.
Deteksi dan tatalaksana dini dapat meningkatkan angka harapan hidup dan
memperbaiki prognosis pasien kanker payudara metastasis.
•Manifestasi klinis dari penyebaran kanker payudara sangat bergantung pada lokasi
lesi metastasis. Tanda dan gejala kanker payudara dengan metastasis paru mulai
dari asimtomatik, sampai gejala pernapasan seperti batuk, hemoptisis, dan dispnea.
PEMBAHASAN

27. •Pasien pada kasus ini datang dengan keluhan sesak napas dan batuk. Pada
pemeriksaan rontgen thoraks ditemukan gambaran efusi pleura masif sinistra. Untuk
mengatasi gejala sesak napas pasien, dilakukan pleural tapping dan didapatkan 500 ml
cairan pleura hemoragik.
•Presentasi klinis tersebut dapat menandakan metastasis paru dari kanker payudara
dan terjadinya efusi pleura maligna. Menurut studi, dispnea terjadi pada sebagian
besar kasus efusi pleura maligna.
•Efusi pleura maligna merupakan efusi pleura yang disebabkan oleh keganasan
dengan >50% kasus berasal dari kanker paru dan kanker payudara.
PEMBAHASAN

28. Kanker payudara adalah kanker yang paling umum terjadi di kalangan wanita di
seluruh dunia. Kanker payudara dapat menyebar ke paru-paru dan pleura,
menyebabkan kualitas hidup rendah serta prognosis yang buruk.
Pleural tapping adalah salah satu tatalaksana kegawatan pada pasien dengan
kanker payudara metastasis paru yang disertai efusi pleura masif.
KESIMPULAN

29. 1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018 Nov;68(6):394–424.
2. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin. 2020 Jan;70(1):7–30.
3. Wang L, Zhang S, Wang X. The Metabolic Mechanisms of Breast Cancer Metastasis. Front Oncol. 2021 Jan 7;10:2942.
4. Medeiros B, Allan AL. Molecular Mechanisms of Breast Cancer Metastasis to the Lung: Clinical and Experimental Perspectives. Int J Mol Sci. 2019
May 1;20(9).
5. Jovanovic D. Etiopathogenesis of malignant pleural effusion. AME Med J. 2021 Sep 25;6(0).
6. Wu Q, Li J, Zhu S, Wu J, Chen C, Liu Q, et al. Breast cancer subtypes predict the preferential site of distant metastases: a SEER based study.
Oncotarget. 2017;8(17):27990–6.
7. Skok K, Hladnik G, Grm A, Crnjac A. Malignant Pleural Effusion and Its Current Management: A Review. Medicina (B Aires). 2019 Aug 1;55(8).
8. Jin L, Han B, Siegel E, Cui Y, Giuliano A, Cui X. Breast cancer lung metastasis: Molecular biology and therapeutic implications. Cancer Biol Ther.
2018 Oct 3;19(10):858.
9. Arora RD, Boster J. Malignant Pleural Effusion. StatPearls. 2022 May 2;
10. Klein J, Abraham S. Relapse of Infiltrating Lobular Carcinoma with Distant Metastasis and Malignant Pleural Effusion after 7 Years of Disease-Free
Survival: A Case Report. Int J Innov Res Med Sci. 2022 Apr 26;7(04):199–201.
11. Rawindraraj AD, Zhou CY, Pathak V. Delayed breast cancer relapse with pleural metastasis and malignant pleural effusion after long periods of
disease‐free survival. Respirol Case Reports. 2018 Dec;6(9):e00375.
12. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence
and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021 May;71(3):209–49.
DAFTAR PUSTAKA

30. 13. Yeeravalli R, Das A. Molecular mediators of breast cancer metastasis. Hematol Oncol Stem Cell Ther. 2021 Dec 1;14(4):275–89.
14. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI. Beban Kanker di Indonesia. Jakarta: Ministry of Health Republic of Indonesia; 2019.
15. Handojo D, Haryono S, Sudarsa IW, Panigoro S, Setiaji K, Tanggo E. Panduan Penatalaksanaan Kanker 2020. 2nd ed. Jakarta: Perhimpunan Ahli Bedah
Onkologi Indonesia (PERABOI); 2020.
16. Helmi AF, Khambri D, Rustam R. The Relationship of Breast Cancer Subtypes with the Event of Metastasis in Dr. M. Djamil Hospital Padang. Biosci Med J
Biomed Transl Res. 2021 Oct 7;5(4):399–405.
17. Kim J, Lee Y, Yoo T, Kim J, Hyun J, Park I, et al. Organ-Specific Recurrence or Metastatic Pattern of Breast Cancer according to Biological Subtypes and
Clinical Characteristics. J Breast Dis. 2019 Jun 30;7(1):30–7.
18. Pelon F, Bourachot B, Kieffer Y, Magagna I, Mermet-Meillon F, Bonnet I, et al. Cancer-associated fibroblast heterogeneity in axillary lymph nodes drives
metastases in breast cancer through complementary mechanisms. Nat Commun. 2020 Dec 1;11(1).
19. Coşğun İG, Kacan T, Erten G. Late Endobronchial Pulmonary Metastasis in a Patient with Breast Cancer. Turkish Thorac J. 2018 Apr 1;19(2):97.
20. Zheng H, Yuan C, Cai J, Pu W, Wu P, Li C, et al. Early diagnosis of breast cancer lung metastasis by nanoprobe-based luminescence imaging of the pre-
metastatic niche. J Nanobiotechnology. 2022 Dec 1;20(1):1–17.
21. Ferreiro L, Suárez-Antelo J, Álvarez-Dobaño JM, Toubes ME, Riveiro V, Valdés L. Malignant Pleural Effusion: Diagnosis and Management. Can Respir J.
2020;2020.
22. Lat T, Paul M. Malignant Effusion. StatPearls. 2021;
23. Kopman D, Light R. Pleural Disease. N Engl J Med. 2018 May 2;378(18):1753–4.
24. Wiederhold BD, Amr O, Modi P, O’Rourke MC. Thoracentesis. In: ICU Protocols: A Stepwise Approach. Springer; 2020. p. 779–83.
DAFTAR PUSTAKA

31. Daftar Pustaka
25. Lenaeus MJ, Shepherd A, White AA. Routine Chest Radiographs after Uncomplicated Thoracentesis. J Hosp Med. 2018 Jan
1;13(11):787–9.
26. Rivera MP. Management of malignant pleural effusions: Round and round we go. Ann Am Thorac Soc. 2019 Jan 1;16(1):59–61.
27. Desai NR, Lee HJ. Diagnosis and management of malignant pleural effusions: state of the art in 2017. J Thorac Dis. 2017 Sep
1;9(10):S1111–22.
28. Wang H, Guo S, Kim SJ, Shao F, Kei Ho JW, Wong KU, et al. Cisplatin prevents breast cancer metastasis through blocking early
EMT and retards cancer growth together with paclitaxel. Theranostics. 2021 Jan 1;11(5):2442–59.
29. Elserafi MM, Zeeneldin AA, Abdelsalam IM, Nassar HR, Moneer MM, Buhoush WH. First-line paclitaxel and cisplatin used
sequentially or in combination in metastatic breast cancer: A phase II randomized study. J Egypt Natl Canc Inst. 2018 Mar
1;30(1):13–20.
30. Huang L, Wang X, Zhou L, Di L, Zheng H, Jiang Z, et al. Oral vinorelbine versus intravenous vinorelbine, in combination with
epirubicin as first-line chemotherapy in Chinese patients with metastatic breast cancer. Cancer Chemother Pharmacol. 2020 Jan
1;85(1):205–15.