Struma toksik dan non toksik

1. PEMBESARAN KELENJAR
TIROID
Pembimbing
Dr. Emir T. Pasaribu SpB(K) Onk

2. •Posisi : pretrakea pada cinicin 2-3, berat 25 gr
•2 lobus dan piramidalis
•Each lobe: 4-5 cm (height)
2-3 cm (a.p width)
1-2 cm (lat.thickness)

3. Struktur berdekatan dgn Kel. Tiroid:
Kel. Paratiroid: 4 buah menempel pada
permukaan belakang labus ka/ki
N. Laringeus inferior (Rekkuren): ke otot-
otot pada pita suara
N. Laringeus superior: sensasi pd mukosa
larink dan membentuk anastomosis
Galen dengan N. Laringeus inferior
Arteri/Vena: Tiroidalis Superior dan
Inferior

4. Tiroid memiliki dua jenis sel yakni :

6. DEFINISI

7. Penyebab Pembesaran
Kel. Tiroid

8. Neoplasma benigna
Adenoma papiler/folikuler, Kista
Neoplasm maligna:
1.PTC : papillary thyroid carcinoma
2. FTC : follicular thyroid carcinoma
3. MTC: medullary thyroid carcinoma
4. UTC : Undifferentiated
(anaplastic) thyroid carcinoma

10. EPIDEMIOLOGI
• Endemik : Dataran Tinggi Karo, Bukit
Tinggi, Irian Jaya
• Konsumsi zat goitrogenik: singkong,
gandum, kentang dan buncis
• Intake jodium > 500 µg/hari : Hokaido
Jepang , Cina
• Wanita > laki : 3 : 1
• Klinis nodul tiroid: 4% - 7% populasi
dewasa

11. Prevalensi ganas: 10%-30% dari nodul
tiroid
Merupakan keganasan endokrin tersering
dan diperkirakan 1% dari seluruh
keganasan manusia.
Mayoritas keganasan (70%) terjadi pd
wanita.
Mortalitas paling rendah pada individu
dengan usia dibawah 50 tahun dan
meningkat tajam pada usia diatasnya

12. DIAGNOSIS
ANAMNESIS
 Riwayat radiasi
 Pertumbuhan cepat
 Suara serak
 Riwayat keluarga
 Gejala sumbatan jalan
napas
 Membesar dgn tirax
 Umur<20 thn,>50 thn
Pemeriksaan Fisik
 Nodul padat & keras
 KGB regional (+)
 Metastasis tulang / paru
 Paralisis pita suara
 Terfiksir dengan jaringan
sekitarnya
 Permukaan berbenjol
 Letak di Isthmus

13. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
 Penderita duduk dan posisi kepala sedikit
ekstensi
 Pemeriksa didepan penderita
 Memperhatikan apakah ada perubahan
dikulit
 Perhatikan apakah ada benjolan di bagian
sentral (tengah depan leher)
 Bila ada benjolan, penderita disuruh
meneguk air dan perhatikan apakah
benjolan bergerak keatas

14. Palpasi
 Penderita duduk dan posisi kepala sedikit
ekstensi
 Pemeriksa berada dibelakang penderita
 Palpasi menggunakan kedua tangan, bagian
volar distal digiti 2,3 dan 4
 Pemeriksaan dimulai dari: sub mental, sub
mandibular, rantai jugular bagian atas-tengah
dan bawah, supra klavikula, trigonum posterior
leher, dan sentral (tengah depan)
 Bila teraba benjolan tentukan lokasi, jumlah,
ada/tidaknya nyeri, permukaan, konsistensi,
batas, pergerakan,ukuran, bergerak keatas saat
menelan

15. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium:
- T3 , fT4, TSHs
- Calsitonin
- Tiroglobulin
 U S G
- Menentukan jumlah nodul ,
letak nodul
- Solid / kistik
- Pengarah biopsi
- Pembesaran KGB
- Menilai respon terhadap
supresi
Curiga ganas :
kalsifikasi sentral, tepi tdk
rata, pembesaran KGB,
hipoekoik, hipervaskularisasi.

16.  F N A B
- Lesi ganas
- Lesi jinak
- Curiga
- Sediaan tdk cukup
Akurasi sgt bervariasi
tergantung jenis tumor
dan operator
 Scanning tiroid
- Memperlihatkan nodul
soliter/nodul multipel
- Memperlihatkan struma
retrosternal
- Mencari occult neoplasma tiroid
- Mencari daerah metastasis setelah
total tiroidektomi
- Ektopik tiroid
Hasil dari scanning tiroid
 Soliter cold nodul…. …...10-20% ganas
 Multipel cold nodul ….2% ganas

17. POTONG BEKU
 Tujuan: membedakan jinak/ganas → operasi
definitif
 Sulit membedakan adenoma folikuler dgn
encapsulated folliculer ca
 Curiga ganas
 Adenoma folikuler
Isthmolobektomi
 Potong beku meragukan
 Ketepatan pemeriksaan : 75 – 83

18. Pemeriksaan HistopatologiMerupakan pemeriksaan definitif atau
baku emas
Pemeriksaan ini dapat menentukan
jenis dan varian kanker
Dilakukan setelah operasi
pengangkatan nodul tiroid
(ismulobektomi, subtotal tiroidektomi,
near total tiroidektomi)
Sehingga terkadang penderita harus
menjalani dua kali operasi

19. Pemeriksaan Penunjang lainya:
Foto Servikal : nodul yang besar utk
melihat patensi dan posisi trakea
Esofagogram : klinis terdapat
metastasis ke esofagous
Foto torak: evaluasi metastasis paru/
pleura/ iga/sternum
Bone Scann: evaluasi metastasis ke
tulang

20. Struma dengan Hipertiroid
Sering pada struma difusa , namun
dapat juga pada struma noduler
Graves’s disease:
 hipertiroid + struma difusa ± optalmopati,
dermatopati dan finger clubbing
Plummer‘s disease :
 toxic nodular (singel atau multipel nodul)
goiter
Lebih sering pada lesi jinak

21. LABORATORIUM
 T3, T4 meningkat → TSH rendah → normal
 T3, T4 normal dan TSH rendah → subklinis hipertiroid
 T3, T4 rendah dan TSH tinggi → hipotiroid
 T3, T4 tinggi dan TSH rendah → hipertiroid
 T3, T4 tinggi dan TSH tinggi → hipertiroid sentral
 Skrining : → fT4 dan TSHs

22. THYROID FUNCTIONAL STATES
Symptoms TSH (mIU/L) free T4
Overt hypothyroid yes > 10.0 decreased
Subclinical hypothyroid no 4.5-10.0 normal
Euthyroid no 0.45-4.5 normal
Subclinical hyperthyroid no 0.1-0.45 normal
Thyrotoxicosis yes < 0.10 increased
Sumber: Raymond C. Roy, Ph.D., M.D.Professor & Chair of Anesthesiology Wake Forest University Baptist
Medical CenterWinston-Salem, North Carolina 27157-1009 rroy@wfubmc.edu

23. STRATEGI TERAPI PADA HIPERTIROID
 Obat :
 PTU : 100-200mg, 3 kali sehari
 metimazol: 30-60 mg, sekali sehari
hamil
 Operasi
toksik nodular, gagal obat
 Radiasi bila kambuh setelah operasi

24. Persiapan Sebelum Operasi
Struma dgn Hipertiroid
 Mencegah terjadinya krisis tiroid
 ß bloker
 Obat anti tiroid : PTU / metimazol hingga
tercapai eutiroid.
 Lugolisasi (7- 10 hari sebelum operasi)
jaringan tdk rapuh dan tdk mudah berdarah

25. Faktor Risiko Kanker Tiroid
Paparan radiasi :
 Radiasi pada <15 tahun mrp faktor risiko
mayor
Sindrom Genetik: Gardner síndrome,
adenomatous polyposis dan Cawden’s
disease
Riwayat keluarga dengan MEN 2A, MEN
2B
Diet: mentega, keju dan daging
Usia diatas 45 tahun.

26. Klasifikasi Histologi Kanker Tiroid (WHO)

27. Staging Klinis AJCC 2002
Papiler / folikuler < 45 thn
 Stage I : any T , any N , M0
 Stage II : any T , any N , M1
Papiler / folikuler/ medular > 45 thn
 Stage I : T1 , N0 , M0
 Stage II : T2 , N0 , M0
 Stage III : T3 , N0 , M0 atau T1-3 , N1a , M0
 Stage Iva : T1-3 , N1b, M0 atau T4a ,N0-1 , M0
 Stage Ivb : T4b , any N , M0
 Stage Ivc : any T, any N , M1
Anaplastik
 Stage Iva : T4a , any N , M0
 Stage IVb : T4b , any N , M0
 Stage IV c : any T , any N , M1

28. Well Differentiated Thyroid
Carcinoma
Etiologi : belum diketahui
Faktor yang berhubungan
kemungkinan
-Radiasi → karsinoma papiler
-Defisiensi jodium → karsinoma folikuler
-Tidak difisiensi jodium → ca papiler
Well Differentiated : karsinoma
papiler dan karsinoma folikuler

29. Karsinoma Papiler Tiroid
 60- 80% dari seluruh keganasan tiroid
 Varian:
1. Ca papiler 70 % 4.Encapsulated 10
%
2. Varian folikuler 10 % 5.Tall cell 4 %
3. Diffuse sclerosing 3 %
 Jarang terjadi pada anak, umur rata-rata 35 thn
 Perempuan > laki-laki
 Multisentris hingga 85 %
 Patologi : psammoma bodies, ground glass, deep
nuclear grooves, orphan Annie-eyed
 Prognosis : 80-95 % hidup hingga 10 thn

30. Karsinoma Folikuler Tiroid
 20 % dari seluruh keganasan tiroid
 Wanita > laki
 Prognosis : 60 % hidup hingga 10 thn
 Metastasis : hematogen (15% pada tulang &
paru)
 Variant : Hurthle cell / Askanazy cell(4-10%)
 FNAB & FS : susah membedakan jinak/ganas
 Diagnosis pasti dengan adanya invasi
kapsul/ pembuluh darah

31. Karsinoma Meduler Tiroid
 Asal : Sel C ( parafolikuler) pada lobus atas,
tengah
 Calsitonin ….diagnosis dini & evaluasi
rekurensi
 Sporadik : 70 – 80 %
 Herediter : 20 – 30 % :
1. MEN 2 A : karsinoma meduler,
pheokromositoma,
hyperparatiroid
2. MEN 2 B : karsinoma
meduler,pheokromositoma,
ganglioneuromatosis (distal
lidah,bibir,
subkonjungtiva) , lebih agresif

32. Karsinoma Tiroid Anaplastik
 Kasusnya jarang < 5% keganasan tiroid
 Perjalanan penyakit ini cepat dan biasanya fatal.
 Limfogen, hematogen dan tumor cepat
mengadakan metastasis jauh
 Terkadang berasal dari karsinoma jenis papiler
yang tidak diobati atau karsinoma papiler yang
sudah diobati dengan radiasi.
 Varian: anaplastik spindle cell, giant cell dan small
cell

33. TERAPI NODUL TIROID
 Klinis + FNAB jinak dengan diameter < 3 cm →
Obsevasi
 Observasi : supresi TSH dengan thiroxin 6 bulan
 Klinis maligna atau diameter > 3 cm → Operasi
 Inoperable → debulking/ insisional biopsi
 Jenis operasi
 Istmulobektomi : mengangkat 1 lobus dan istmus
 Subtotal tiroidektomi: menyisakan 6 gr
 Near total tiroidektomi: menyisakan 3 gr
 Total tiroidektomi : mengangkat seluruh kelenjar tiroid
beserta nodulnya

34. TERAPI KEGANASAN TIROID
Total Tiroidektomi
Keuntungan :
- Scaning tiroid lebih baik
- Serum tyroglobulin
- Resiko anaplastik 1,9 %
- Multisentris hingga 85 %
- Resiko komplikasi ↓
- Resiko rekurensi ↓

35. BAGAN PENATALAKSANAAN NODUL TIROID
Jika tidak
ada frozen
section

36. Jika ada Potong Beku (Frozen section)

37. Kanker Tiroid Dgn Metastasis KGB
1.Infiltrasi vji → TT & RND mod. 1
(preserv. n.ascesorius)
2. Infiltrasi m.scm. → TT & RND mod. 2
(presesrv. vji & n.ascesorius)
3. Tidak ada infiltrasi → TT dan RND mod
3/fungsional (ke-3 struktur
dipreservasi)
4. Infiltrasi n.ascesorius → TT dan RND Klasik
(3 struktur non limfatik diangkat en
block).

38. Terapi Adjuvant
Adjuvan terapi :
1. ablasi dengan radioaktif 131
2. supressi TSH
3. radiasi eksterna
. Terapi ablasi dgn radioaktif utk
sisa jaringan tiroid pasca
tiroidektomi
. Radiasi eksterna: jika makroskopis
terdapat sisa tumor/ jaringan tiroid

39. Komplikasi operasi Tiroidektomi
1. Perdarahan (Insiden:0,3%-1%)
2. Obstruksi jalan napas (ok. perdarahan, edema
larynx & paralisis vokal cords)
3. Cedera n. laringeus (fatigued voice, suara
serak, suara lemah, obstruksi jln napas)
4. Hipoparatiroid (ok terangkatnya atau
devaskularisasi kel. Paratiroid)
5. Mortalitas Pasca Operasi (insiden < 1 %)

40. Follow up setelah operasi
1. Scaning (sidik) tiroid 4- 6 pasca
operasi
2. Syarat puasa thyrax minimal 11 hari
3. Bila ada sisa jaringan tiroid, dilakukan
ablasi
4. Ulang scanning 6-12 bln pasca ablasi
5. Pemeriksaan tiroglobulin setiap 6 bln

41. 6. Terapi supresi dgn tiroxin s/d TSH <0,05
(pasca operasi terdapat sisa makros/
mikroskopis dgn PA ganas)
7. Substitusi tiroxin: 2,1 µg/BB/hr
(pasca total dengan PA jinak)
8. Suplemen Tiroxin
pasca subtotal atau near total dgn
PA jinak

42. PROGNOSIS
 Tergantung: umur, sex, keadaan pada waktu
operasi dan ukuran
 AGES = patient age, histologic grade of the
tumor, tumor extent (extrathyroidal invasion or
distant metastases), and size of the primary
tumor
 AMES = patient age, presence of distant
metastases, extent and size of the primary tumor
 MACIS = metastasis, patient age, completeness
of resection, local invasion, and tumor size
 GAMES = histologic grade of the tumor patient
age, presence of distant metastases, extent and
size of the primary tumor

43. Pembagian Prognosis
Low risk
 Laki <40 , wanita <50
 Metastasis (-)
 Papiler intratiroid
 Folikuler dgn minimal
invasi
 Ukuran <5 cm
 euploid
High risk
 Laki >40, wanita>50
 Metastasis (+)
 Papiler ekstra tiroid
 Folikuler dgn invasi
 Ukuran > 5 cm
 Eneuploid

44. Syarat MIVAT
 Ukuran nodul < 3 cm
 Tidak pernah operasi sebelumnya
 Low resiko
 Bukan kasus Tiroiditis
 Belum pernah di Radiasi
 Keuntungannya :
- Kosmetik lebih baik