Laporan Kasus Bedah Anak : Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra ReponibilisTenri Ashari Wanahari
Laporan Kasus Bedah Anak : Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra Reponibilis
SMF Ilmu Bedah
Universitas Sebelas Maret (UNS)/RSUD Dr. Moewardi, Solo, Indonesia
Presentasi kasus diare akut dehidrasi ringansedang : Sub SMF/Divisi Tropik In...Soroy Lardo
Kontribusi Sub SMF/Divisi Tropik Infeksi Departemen Penyakit Dalam untuk IDC (Infectious Diseases Community) Indonesia Army Central Hospital Gatot Soebroto
Laporan Kasus Bedah Anak : Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra ReponibilisTenri Ashari Wanahari
Laporan Kasus Bedah Anak : Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra Reponibilis
SMF Ilmu Bedah
Universitas Sebelas Maret (UNS)/RSUD Dr. Moewardi, Solo, Indonesia
Presentasi kasus diare akut dehidrasi ringansedang : Sub SMF/Divisi Tropik In...Soroy Lardo
Kontribusi Sub SMF/Divisi Tropik Infeksi Departemen Penyakit Dalam untuk IDC (Infectious Diseases Community) Indonesia Army Central Hospital Gatot Soebroto
Jual Obat Aborsi Cytotec | 083848007379 | Obat Aborsi Cytotec | Obat Telat Bulan | Obat Pelancar Haid | Obat Penggugur Kandungan | Cara Aborsi Aman | Cara Menggugurkan Kandungan | Apotek Cytotec | Klinik obataborsi7 | Jual Jamu Aborsi | Tempat Aborsi | Jual Obat Cytotec | Agen Cytotec | Alamat Penjual Cytotec | Tempat Penjual Cytotec | Harga Obat Aborsi | Harga Obat Cytotec | Obat Aborsi Wilayah.
Hp / WA :083848007379
APOTEK : Kami Jual Obat Aborsi Cytotec Hub :083848007379 | Jual Obat Aborsi Cytotec| Obat Penggugur Kandungan Cytotec |
Obat Pelancar Haid Tuntas. Dengan harga yang bisa Anda pilih sesuai usia kandungan Anda.
Tips menghindari penjual obat palsu:
(1) Hindari penawaran dengan harga yang murah / murahan hasil pasti (GAGAL).
(2) Layanan Setiap Waktu, bisa di TLP, dengan Respon yang baik & cepat.
(3) Mendapatkan No Resi Pengiriman supaya anda bisa cek melalui JNE/TIKI/POS terdekat untuk mengetahui / memastikan pesanan anda.
(4) Ada berbagai BUKTI nyata tanpa rekayasa & TERPERCAYA.
(5) Mintalah foto obat dengan mencantumkan alamat Anda di sekitarnya sebelum Anda mentransfer pembayaranya.
DAFTAR LENGKAP HARGA PAKET OBAT CYTOTEC AMAN DAN TERPERCAYA
Berikut daftar lengkap dari berbagai paket Obat Aborsi Cytotec — Obat Aborsi Tuntas — Obat Penggugur Kandungan ( Obat Telat Bulan — Dan Obat Aborsi Ampuh )
PAKET OBAT ABORSI HARGA STANDAR DAN HARGA TUNTAS
Paket Standar . 1 – 4 Minggu Rp. 800.000,
– Paket Tuntas 1 Bulan – Rp. 1.000.000,-
Paket Standar . 4 – 8 Minggu Rp. 1.200.000,
– Paket Tuntas – Rp. 1.500.000,-
Paket Standar . 8 – 12 Minggu Rp. 1.800.000,
– Paket Tuntas – Rp. 2.100.000,-
Paket Standar . 12 – 16 Minggu Rp. 2.400.000,
– Paket Tuntas – Rp. 2.800.000,
-16 – 24 Minggu Rp. 3.500.000,-
28 – 32 Minggu Rp. 4.500.000,-
Paket Obat Telat Bulan — Obat Aborsi Standar 90% Tingkat keberhasilan* Paket Obat Telat Bulan — Obat Aborsi Tuntas 99% Tingkat keberhasilan
INGAT … JANGAN TERGIUR HARGA MURAH … ANDA BISA MENYESAL, KARNA OBAT YANG ASLI MASIH BERKEMASAN TABLET UTUH, BENTUKNYA TABLET PUTIH SEGI ENAM BUKAN BULAT POLOS….!
TERIMAKASIH ATAS KEPERCAYAAN ANDA MENJADI PELANGGAN
KAMI
Pengiriman obat aborsi ampuh dilakukan melalui Tiki, Jne, pos indonesia untuk luar negri pos EMS EXPRESS 1–2 HARI SAMPAI. UNTUK LUAR NEGERI PAKET EMS 3–4 HARI DIJAMIN 100% SAMPAI DITEMPAT TUJUAN ALAMAT RUMAH ANDA,
INGAT … JANGAN TERGIUR HARGA MURAH … ANDA BISA MENYESAL
BUKTI PENGIRIMAN YANG DI KEMAS
Wa :083848007379
FORMAT PEMESANAN Pengiriman Via Paket JNE / TIKI / POS EMS INTERNASIONAL Untuk Luar Kota dan Luar Negeri.
Anda Bisa SMS kan Format Pemesanan Seperti Di Bawah Ini :
Nama Lengkap : __
Alamat Lengkap : __
No. Hp Aktif : __
Pesanan Barang : __
Bank Transfer : __
? Contoh Format Pemesanan
Nama Lengkap : Amelia Lestary
Alamat Lengkap : Jl. Pahlawan No.105
No. Hp Aktif : 08123456xxx
Pesanan Barang : Paket Obat Aborsi No.4, Rp xxxxxx
Transfer Bank : Via Bank BRI / BNI / MANDIRI / BCA
Lalu Anda Kirimkan SMS Ke Nomer Kami
.
UNTUK MENDAPATKAN OBAT ASLI : 087776558899
__Cara Menggugurkan Janin Dalam Kandungan 3 Jam Bersih Tuntas Tanpa Kuret Secara Aman Dari Usia Kehamilan 1 – 7 Bulan.
Obat Penggugur Kandungan BPOM yang dijual di Apotik Cytotec dan Gastrul yaitu obat penggugur kandungan ampuh yang direkomendasi oleh Alodokter dan Halodoc sebagai obat aborsi manjur. Obat cytotec misoprostol 200mcg sangat ampuh untuk menggugurkan janin kuat (Bandel) bergaransi dijamin tuntas 100%.__
#UNTUK MENDAPATKAN OBAT ABORSI ASLI 087776558899
__Cara gugurkan kandungan awal kehamilan di luar nikah, cara menggugurkan kandungan usia 5 bulan dengan alkohol, anak luar nikah, secara alami dan cepat dalam 1 hari, cara menggugurkan janin di luar kandungan secara alami, Cara menggugurkan kandungan dengan paramex, feminax, cara menggugurkan kandungan dengan cepat selesai dalam 24 jam secara alami buah buahan yang masih gumpalah darah, hitungan hari.__
Selain itu, ini juga dapat dikerjakan jika memang benar-benar ada abnormalitas janin yang menyebabkan janin lepas dari kandungan. Dan di posting ini kali kami akan menjelaskan 4 cara menggugurkan kandungan dan percepat haid, Dengan Paramex, Dengan Paracetamol, Dengan Alkohol dan berikut penuturannya.
Obat MENGGUGURKAN kehamilan Kuat dengan cepat selesai dalam waktu 24 jam secara alami – Cara Menggugurkan Kandungan Usia Janin 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 Bulan Dengan Cepat Dalam Hitungan jam Secara Alami.
Obat Penggugur Kandungan untuk Ibu Menyusui di Apotik dan Harganya Cara Menggugurkan Kandungan atau Aborsi Medis Dengan Pil Cytotec 200mg Misoprostol adalah salah satu Obat Penggugur Kandungan Di Apotik Paling Ampuh yang tidak dijual secara Umum, ( Tips dan Cara Gugurkan Kehamilan Kuat 1-8 Bulan dengan Cepat Dalam Hitungan Jam secara Alami ) dari Janin usia 1 Bulan, 2 Bulan, 3 Bulan, 4 Bulan, 5 Bulan, 6 Bulan, 7 Bulan, 8 Bulan sangat mudah diatasi dengan Obat Aborsi Cytotec Misoprostol Asli 100% Berhasil TUNTAS.
Cara Menggugurkan Kandungan dan Percepat Haid, Cara Menggugurkan Kandungan Dan Percepat Haid yang Aman Secara Klinis. Menggugurkan kandungan ialah satu tindakan yang nista karena dipandang hilangkan nyawa calon bayi. Tetapi demikian, menggugurkan kandungan dapat menjadi legal atau dibolehkan bila terjadi beberapa kasus tertentu yang mewajibkannyauntuk digugurkan karena argumen klinis.Mirip contoh: si ibu yang mempunyai penyakitkronis yang bila dipaksa melanjutkan kehamilan maka mencelakakan nyawa si ibu.Cara menggugurkan kandungan adalah suatu hal tindakan yang sudah dilakukan untuk akhiri kehamilan yang tidak di harap (aborsi).
Cara Menggugurkan Kandungan Dengan Obat Penggugur Kehamilan Atau Obat Aborsi Cara Menggugurkan Kandungan Dengan Obat Penggugur Kandungan Adalah mungkin salah satu cara yang di anggap seseorang tepat, karena beberapa faktor alasan tertentu. Padahal Gugurkan kehamilan memiliki tingkat resiko yang lumayan tinggi apabila penggunaan Obat Aborsi atau yang sering di kenal dengan obat Cytotec
PPT PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL 2.pptxEmohAsJohn
PENGKAJIAN MUSKULOSKELETAL
Gangguan neurologi sangat beragam bentuknya, banyak dari pasien yang menderita gangguan memori dan tidak mampu menjalani aktivitas sehari-hari secara normal. Penyakit-penyakit neurologi kebanyakan memiliki efek melemahkan kehidupan pasien, sehingga memberikan pengobatan neurologis sangat penting bagi kehidupan pasien.
audit stunting Desa Bengkak Kecamatan wongsorejoReniAnjarwati
AUDIT STUNTING BADUTA DESA BENGKAK YANG MENGALAMI MALNUTRISI
DARI HASIL RECALL 24 JAM DIPEROLEH HASIL :1. ENERGI 53,8 % (DEFISIT TINGKAT BERAT)2. KARBOHIDRAT 60,74% (DEFISIT TINGKAT BERAT)3. PROTEIN 113,5% (NORMAL)4.LEMAK 86,8% (DEFISIT TINGKAT RINGAN)
2. •Posisi : pretrakea pada cinicin 2-3, berat 25 gr
•2 lobus dan piramidalis
•Each lobe: 4-5 cm (height)
2-3 cm (a.p width)
1-2 cm (lat.thickness)
3. Struktur berdekatan dgn Kel. Tiroid:
Kel. Paratiroid: 4 buah menempel pada
permukaan belakang labus ka/ki
N. Laringeus inferior (Rekkuren): ke otot-
otot pada pita suara
N. Laringeus superior: sensasi pd mukosa
larink dan membentuk anastomosis
Galen dengan N. Laringeus inferior
Arteri/Vena: Tiroidalis Superior dan
Inferior
10. EPIDEMIOLOGI
• Endemik : Dataran Tinggi Karo, Bukit
Tinggi, Irian Jaya
• Konsumsi zat goitrogenik: singkong,
gandum, kentang dan buncis
• Intake jodium > 500 µg/hari : Hokaido
Jepang , Cina
• Wanita > laki : 3 : 1
• Klinis nodul tiroid: 4% - 7% populasi
dewasa
11. Prevalensi ganas: 10%-30% dari nodul
tiroid
Merupakan keganasan endokrin tersering
dan diperkirakan 1% dari seluruh
keganasan manusia.
Mayoritas keganasan (70%) terjadi pd
wanita.
Mortalitas paling rendah pada individu
dengan usia dibawah 50 tahun dan
meningkat tajam pada usia diatasnya
12. DIAGNOSIS
ANAMNESIS
Riwayat radiasi
Pertumbuhan cepat
Suara serak
Riwayat keluarga
Gejala sumbatan jalan
napas
Membesar dgn tirax
Umur<20 thn,>50 thn
Pemeriksaan Fisik
Nodul padat & keras
KGB regional (+)
Metastasis tulang / paru
Paralisis pita suara
Terfiksir dengan jaringan
sekitarnya
Permukaan berbenjol
Letak di Isthmus
13. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Penderita duduk dan posisi kepala sedikit
ekstensi
Pemeriksa didepan penderita
Memperhatikan apakah ada perubahan
dikulit
Perhatikan apakah ada benjolan di bagian
sentral (tengah depan leher)
Bila ada benjolan, penderita disuruh
meneguk air dan perhatikan apakah
benjolan bergerak keatas
14. Palpasi
Penderita duduk dan posisi kepala sedikit
ekstensi
Pemeriksa berada dibelakang penderita
Palpasi menggunakan kedua tangan, bagian
volar distal digiti 2,3 dan 4
Pemeriksaan dimulai dari: sub mental, sub
mandibular, rantai jugular bagian atas-tengah
dan bawah, supra klavikula, trigonum posterior
leher, dan sentral (tengah depan)
Bila teraba benjolan tentukan lokasi, jumlah,
ada/tidaknya nyeri, permukaan, konsistensi,
batas, pergerakan,ukuran, bergerak keatas saat
menelan
15. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium:
- T3 , fT4, TSHs
- Calsitonin
- Tiroglobulin
U S G
- Menentukan jumlah nodul ,
letak nodul
- Solid / kistik
- Pengarah biopsi
- Pembesaran KGB
- Menilai respon terhadap
supresi
Curiga ganas :
kalsifikasi sentral, tepi tdk
rata, pembesaran KGB,
hipoekoik, hipervaskularisasi.
16. F N A B
- Lesi ganas
- Lesi jinak
- Curiga
- Sediaan tdk cukup
Akurasi sgt bervariasi
tergantung jenis tumor
dan operator
Scanning tiroid
- Memperlihatkan nodul
soliter/nodul multipel
- Memperlihatkan struma
retrosternal
- Mencari occult neoplasma tiroid
- Mencari daerah metastasis setelah
total tiroidektomi
- Ektopik tiroid
Hasil dari scanning tiroid
Soliter cold nodul…. …...10-20% ganas
Multipel cold nodul ….2% ganas
18. Pemeriksaan HistopatologiMerupakan pemeriksaan definitif atau
baku emas
Pemeriksaan ini dapat menentukan
jenis dan varian kanker
Dilakukan setelah operasi
pengangkatan nodul tiroid
(ismulobektomi, subtotal tiroidektomi,
near total tiroidektomi)
Sehingga terkadang penderita harus
menjalani dua kali operasi
19. Pemeriksaan Penunjang lainya:
Foto Servikal : nodul yang besar utk
melihat patensi dan posisi trakea
Esofagogram : klinis terdapat
metastasis ke esofagous
Foto torak: evaluasi metastasis paru/
pleura/ iga/sternum
Bone Scann: evaluasi metastasis ke
tulang
20. Struma dengan Hipertiroid
Sering pada struma difusa , namun
dapat juga pada struma noduler
Graves’s disease:
hipertiroid + struma difusa ± optalmopati,
dermatopati dan finger clubbing
Plummer‘s disease :
toxic nodular (singel atau multipel nodul)
goiter
Lebih sering pada lesi jinak
21. LABORATORIUM
T3, T4 meningkat → TSH rendah → normal
T3, T4 normal dan TSH rendah → subklinis hipertiroid
T3, T4 rendah dan TSH tinggi → hipotiroid
T3, T4 tinggi dan TSH rendah → hipertiroid
T3, T4 tinggi dan TSH tinggi → hipertiroid sentral
Skrining : → fT4 dan TSHs
22. THYROID FUNCTIONAL STATES
Symptoms TSH (mIU/L) free T4
Overt hypothyroid yes > 10.0 decreased
Subclinical hypothyroid no 4.5-10.0 normal
Euthyroid no 0.45-4.5 normal
Subclinical hyperthyroid no 0.1-0.45 normal
Thyrotoxicosis yes < 0.10 increased
Sumber: Raymond C. Roy, Ph.D., M.D.Professor & Chair of Anesthesiology Wake Forest University Baptist
Medical CenterWinston-Salem, North Carolina 27157-1009 rroy@wfubmc.edu
23. STRATEGI TERAPI PADA HIPERTIROID
Obat :
PTU : 100-200mg, 3 kali sehari
metimazol: 30-60 mg, sekali sehari
hamil
Operasi
toksik nodular, gagal obat
Radiasi bila kambuh setelah operasi
24. Persiapan Sebelum Operasi
Struma dgn Hipertiroid
Mencegah terjadinya krisis tiroid
ß bloker
Obat anti tiroid : PTU / metimazol hingga
tercapai eutiroid.
Lugolisasi (7- 10 hari sebelum operasi)
jaringan tdk rapuh dan tdk mudah berdarah
25. Faktor Risiko Kanker Tiroid
Paparan radiasi :
Radiasi pada <15 tahun mrp faktor risiko
mayor
Sindrom Genetik: Gardner síndrome,
adenomatous polyposis dan Cawden’s
disease
Riwayat keluarga dengan MEN 2A, MEN
2B
Diet: mentega, keju dan daging
Usia diatas 45 tahun.
27. Staging Klinis AJCC 2002
Papiler / folikuler < 45 thn
Stage I : any T , any N , M0
Stage II : any T , any N , M1
Papiler / folikuler/ medular > 45 thn
Stage I : T1 , N0 , M0
Stage II : T2 , N0 , M0
Stage III : T3 , N0 , M0 atau T1-3 , N1a , M0
Stage Iva : T1-3 , N1b, M0 atau T4a ,N0-1 , M0
Stage Ivb : T4b , any N , M0
Stage Ivc : any T, any N , M1
Anaplastik
Stage Iva : T4a , any N , M0
Stage IVb : T4b , any N , M0
Stage IV c : any T , any N , M1
28. Well Differentiated Thyroid
Carcinoma
Etiologi : belum diketahui
Faktor yang berhubungan
kemungkinan
-Radiasi → karsinoma papiler
-Defisiensi jodium → karsinoma folikuler
-Tidak difisiensi jodium → ca papiler
Well Differentiated : karsinoma
papiler dan karsinoma folikuler
29. Karsinoma Papiler Tiroid
60- 80% dari seluruh keganasan tiroid
Varian:
1. Ca papiler 70 % 4.Encapsulated 10
%
2. Varian folikuler 10 % 5.Tall cell 4 %
3. Diffuse sclerosing 3 %
Jarang terjadi pada anak, umur rata-rata 35 thn
Perempuan > laki-laki
Multisentris hingga 85 %
Patologi : psammoma bodies, ground glass, deep
nuclear grooves, orphan Annie-eyed
Prognosis : 80-95 % hidup hingga 10 thn
30. Karsinoma Folikuler Tiroid
20 % dari seluruh keganasan tiroid
Wanita > laki
Prognosis : 60 % hidup hingga 10 thn
Metastasis : hematogen (15% pada tulang &
paru)
Variant : Hurthle cell / Askanazy cell(4-10%)
FNAB & FS : susah membedakan jinak/ganas
Diagnosis pasti dengan adanya invasi
kapsul/ pembuluh darah
31. Karsinoma Meduler Tiroid
Asal : Sel C ( parafolikuler) pada lobus atas,
tengah
Calsitonin ….diagnosis dini & evaluasi
rekurensi
Sporadik : 70 – 80 %
Herediter : 20 – 30 % :
1. MEN 2 A : karsinoma meduler,
pheokromositoma,
hyperparatiroid
2. MEN 2 B : karsinoma
meduler,pheokromositoma,
ganglioneuromatosis (distal
lidah,bibir,
subkonjungtiva) , lebih agresif
32. Karsinoma Tiroid Anaplastik
Kasusnya jarang < 5% keganasan tiroid
Perjalanan penyakit ini cepat dan biasanya fatal.
Limfogen, hematogen dan tumor cepat
mengadakan metastasis jauh
Terkadang berasal dari karsinoma jenis papiler
yang tidak diobati atau karsinoma papiler yang
sudah diobati dengan radiasi.
Varian: anaplastik spindle cell, giant cell dan small
cell
33. TERAPI NODUL TIROID
Klinis + FNAB jinak dengan diameter < 3 cm →
Obsevasi
Observasi : supresi TSH dengan thiroxin 6 bulan
Klinis maligna atau diameter > 3 cm → Operasi
Inoperable → debulking/ insisional biopsi
Jenis operasi
Istmulobektomi : mengangkat 1 lobus dan istmus
Subtotal tiroidektomi: menyisakan 6 gr
Near total tiroidektomi: menyisakan 3 gr
Total tiroidektomi : mengangkat seluruh kelenjar tiroid
beserta nodulnya
34. TERAPI KEGANASAN TIROID
Total Tiroidektomi
Keuntungan :
- Scaning tiroid lebih baik
- Serum tyroglobulin
- Resiko anaplastik 1,9 %
- Multisentris hingga 85 %
- Resiko komplikasi ↓
- Resiko rekurensi ↓
37. Kanker Tiroid Dgn Metastasis KGB
1.Infiltrasi vji → TT & RND mod. 1
(preserv. n.ascesorius)
2. Infiltrasi m.scm. → TT & RND mod. 2
(presesrv. vji & n.ascesorius)
3. Tidak ada infiltrasi → TT dan RND mod
3/fungsional (ke-3 struktur
dipreservasi)
4. Infiltrasi n.ascesorius → TT dan RND Klasik
(3 struktur non limfatik diangkat en
block).
38. Terapi Adjuvant
Adjuvan terapi :
1. ablasi dengan radioaktif 131
2. supressi TSH
3. radiasi eksterna
. Terapi ablasi dgn radioaktif utk
sisa jaringan tiroid pasca
tiroidektomi
. Radiasi eksterna: jika makroskopis
terdapat sisa tumor/ jaringan tiroid
39. Komplikasi operasi Tiroidektomi
1. Perdarahan (Insiden:0,3%-1%)
2. Obstruksi jalan napas (ok. perdarahan, edema
larynx & paralisis vokal cords)
3. Cedera n. laringeus (fatigued voice, suara
serak, suara lemah, obstruksi jln napas)
4. Hipoparatiroid (ok terangkatnya atau
devaskularisasi kel. Paratiroid)
5. Mortalitas Pasca Operasi (insiden < 1 %)
40. Follow up setelah operasi
1. Scaning (sidik) tiroid 4- 6 pasca
operasi
2. Syarat puasa thyrax minimal 11 hari
3. Bila ada sisa jaringan tiroid, dilakukan
ablasi
4. Ulang scanning 6-12 bln pasca ablasi
5. Pemeriksaan tiroglobulin setiap 6 bln
41. 6. Terapi supresi dgn tiroxin s/d TSH <0,05
(pasca operasi terdapat sisa makros/
mikroskopis dgn PA ganas)
7. Substitusi tiroxin: 2,1 µg/BB/hr
(pasca total dengan PA jinak)
8. Suplemen Tiroxin
pasca subtotal atau near total dgn
PA jinak
42. PROGNOSIS
Tergantung: umur, sex, keadaan pada waktu
operasi dan ukuran
AGES = patient age, histologic grade of the
tumor, tumor extent (extrathyroidal invasion or
distant metastases), and size of the primary
tumor
AMES = patient age, presence of distant
metastases, extent and size of the primary tumor
MACIS = metastasis, patient age, completeness
of resection, local invasion, and tumor size
GAMES = histologic grade of the tumor patient
age, presence of distant metastases, extent and
size of the primary tumor
43. Pembagian Prognosis
Low risk
Laki <40 , wanita <50
Metastasis (-)
Papiler intratiroid
Folikuler dgn minimal
invasi
Ukuran <5 cm
euploid
High risk
Laki >40, wanita>50
Metastasis (+)
Papiler ekstra tiroid
Folikuler dgn invasi
Ukuran > 5 cm
Eneuploid
44. Syarat MIVAT
Ukuran nodul < 3 cm
Tidak pernah operasi sebelumnya
Low resiko
Bukan kasus Tiroiditis
Belum pernah di Radiasi
Keuntungannya :
- Kosmetik lebih baik