Classical home midwifery text russian

1. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Преждевременные роды
Преждевременными родами называют материнское состояние, при котором на
сроке до 37 полных недель гестации у женщины происходит спонтанное начало
схваток с изменениями шейки матки и при отсутствии явно выраженных патологий
(таких как хориоамнионит или инфекция мочевыводящих путей).
Официально плод считается жизнеспособным после 24 недель беременности.
Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует регистрировать все случаи
родоразрешения, при которых вес новорожденного составляет более 500 г.
Преждевременные роды связывают с продолжительной существенной
нетрудоспособностью и болезненностью матери. По истечении 29-30 недель
гестационного срока вес новорожденного является надёжным показателем
способности ребёнка к выживанию. До 29 недель и вес и пол новорожденного, и
многоплодие, и гестационный период учитываются в уравнении, рассчитывающем
риски болезненности и смертности.
Растущая вероятность выживания в перинатальный период, приписываемая
развитию средств интенсивной терапии для новорожденных и высокому уровню
квалификации персонала, изменила политику в отношении подхода к женщинам в
случаях преждевременных родов. Если существует риск преждевременных родов,
женщину следует перевести в роддом, оборудованный средствами интенсивной
терапии для новорожденных – желательно, на том этапе, когда плод ещё остаётся в
матке. На самой ранней стадии родов возможно применение токолитических
средств, помогающих задержать роды до момента перевода роженицы в
соответствующие условия. Как показала практика, дородовое употребление
стероидов снижает вероятность поражения гиалиновой мембраны,
внутрижелудочковой гематомы и некротизирующего внутриутробного
энтероколита у плода на сроке 26-34 недель. Действие двух доз, введенных в
течение 24 часов, сохраняется не менее 7 суток.
При недоношенной беременности (<37 недель) рожать дома не следует. Однако
в домашней практике бывают случаи угрозы преждевременных родов, и акушерка
должна делать всё, чтобы их предотвратить. Такое явление наблюдается чаще всего
в срок 28-32 недель. Женщина жалуется на боли в пояснице, или на тянущие
ощущения в низу живота. Иногда она часто ходит в туалет «по-большому». Как
правило, чем меньше срок, тем выше вероятность инфекции как причины, за
которой часто следуют быстрые роды – в большинстве случаев сопутствующим
фактором является инфекция мочевых путей.
Другие факторы, влияющие на возникновение преждевременных схваток:
• Обезвоживание организма в связи с жаркой погодой и/или недостаточным
приемом жидкости (предполагается, что в состоянии обезвоживания
выделяется антидиуретический гормон, а он, соответственно, усиливает
выделение окситоцина.
• Влагалищные инфекции могут увеличивать риск преждевременных схваток.
Женщины, у которых обнаруживают значительную колонизацию бактериями
Ureaplasma urealyticum или Mycoplasma hominis, чаще рожают преждевременно,
чем женщины, у которых нет таких инфекций; а их дети подвергаются
1

2. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
повышенным рискам развития синдрома системной воспалительной реакции
(ССВР) или бронхолегочной дисплазии .12
• Курение.
• Чрезмерное употребление алкоголя и/или наркотиков.
• Недостаточное питание (маленькая прибавка веса) во время беременности.
• Маленький вес у женщины до беременности.
• Физическое насилие беременной.
• Смена супруга между первыми и вторыми родами.
• Маленький промежуток между беременностями (<6 месяцев).
• Сахарный диабет.
• Гестационный диабет.
• Многоплодная беременность (особенно когда дети мальчики).
• Преэклампсия.
• Бактериальный вагиноз.
• Кровотечение в первом триместре.
• Экстракорпоральное оплодотворение.
• Искусственный аборт в анамнезе.
• Многие другие факторы.3
Акушерская тактика при угрозе преждевременных родов
• Определить возможную причину возникновения схваток.
• Провести влагалищное исследование, чтобы определить изменения в шейке
матки (это должно быть сделано аккуратно, чтобы не спровоцировать
родовую деятельность). Шейка у первородящей на таком сроке плотно
закрыта и, как правило, расположена в задней части влагалища. У
повторнородящей шейка чаще слегка приоткрыта, но не сглажена.
• Роженице необходимо выпивать минимум 3 литра жидкости в день, включая
1 литр клюквенного морса.
• Рекомендовать расслабление мышечного тонуса: теплую ванну,
спазмолитический седативный чай (лобелия; хмель; пустырник; донник).
• При обнаружении любого из следующих симптомов, необходимо направить
беременную в роддом, так как велика вероятность родов: любое раскрытие
шейки матки или сглаживания больше, чем на 50%; регулярные и/или
болезненные схватки; кровянистые выделения.
Кесарево сечение в случаях головного предлежания недоношенных детей не
снижает вероятности патологии или травмы плода и даже считается
обуславливающим патологию того или иного характера. Общепринятое мнение
гласит, что метод родоразрешения на сроках беременности менее 26 недель не
влияет на исход родов. Сохранение беременности свыше 34 недель не улучшает
http://www.medscape.com/viewarticle/5691281
http://www.eurolab.ua/ru/encyclopedia/352/2666/2
http://www.medscape.com/viewarticle/4789013
2

3. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
состояния новорожденных; следовательно, если срок беременности равен 34
неделям, попыток медикаментозно остановить роды не делается (в западных
странах). Тем не менее, домашней акушерке стоит сделать всё, чтобы беременность
продолжалась до 37 недель – в том числе применение гомеопатии, остеопатии,
фито- и физиотерапии.
Во время родов матери и ребёнку необходим квалифицированный уход. В связи с
нарушением нормального хода беременности мать переживает непредвиденный
эмоциональный кризис. Высокий показатель смертности в перинатальный период
при чрезвычайной недоношенности (22-25 недель) означает, что женщине и её
половому партнеру приходится мириться с мыслью, что их ребёнок может умереть
или родиться инвалидом. В подробном обсуждении возможного исхода и
разумности попытки реанимации должны участвовать старшие врачи клиники,
отвечающие за такой случай, и, разумеется, родители. На сроке менее 30 недель
данные непрерывного электронного мониторинга сердечного ритма плохо
поддаются расшифровке, поэтому и само использование средств мониторинга, и
расшифровка показаний требуют большой осторожности. Возможно уменьшение
вариабельности исходной частоты сердечных сокращений по кардиотокограмме.
3

4. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Задний вид затылочного предлежания
Заднезатылочные положения или задний вид затылочного предлежания – это
наиболее распространенный тип неправильного положения затылка, встречающийся
приблизительно в 10-30% родов. Стойкое заднезатылочное положение ведёт к
невозможности внутреннего поворота перед рождением ребёнка. Это наблюдается в
5% случаев родоразрешения.
Предлежащей частью является темя, но затылок при этом находится скорее в
задней, нежели передней части таза. Как следствие этого, голова плода разогнута,
т.е. предлежащим оказывается наибольший диаметр черепа плода (Рис. 4.1).
Рис. 4.1. (А) Правое заднезатылочное положение. (В) Левое заднезатылочное положение
Ребёнок в утробе входит в таз в том положении, которое оказывается для него на
данный момент самым логичным. Причина заднего вида, в первую очередь, является
формой таза и морфологией женщины. Имеет место и растянутые мышцы живота
многорожавшей, и многоводие, и место крепления плаценты. При тазе андроидного
типа передняя часть таза узкая, и затылок плода стремится занять
Рис. 4.2. Сравнение контуров живота при (А) заднем и (В) переднем видах затылка.
4

5. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
более просторную заднюю часть. Овальная форма таза антропоидного типа, с узким
поперечным диаметром, способствует прямому заднезатылочному положению.
В пупке или чуть ниже него наблюдается углубление в форме блюдца. Оно
образуется за счёт "впадины" между головой и нижними конечностями плода. Абрис
высоко расположенной, невставленной головы плода внешне напоминает полный
мочевой пузырь (Рис. 4.2).
Если ягодицы с лёгкостью прощупываются у дна матки, то спину прощупать
трудно, поскольку она сдвинута в материнский бок, иногда – почти вплотную к
позвоночнику матери. Конечности прощупываются по обе стороны от оси
симметрии.
Голова обычно расположена высоко; её заднее положение чаще всего является
причиной отсутствия своевременного становления плода у первородящих. Это
обусловлено тем, что большой предлежащий диаметр, а именно затылочно-лобный
(11,5 см) редко способен войти в малый таз до того, как начнутся роды и
произойдёт сгибание. Затылок и верхнепередняя часть головы находятся на одном
уровне (Рис. 4.3 и 4.4). В результате сгибания становится возможным вставление
подзатылочнолобного диаметра (10 см).
Рис. 4.3. Диаметры головы плода
5

6. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Рис. 4.4. Сгибание и опускание головы плода.
Причиной разгибания головы является выпрямление позвоночника плода в
поясничном изгибе материнского позвоночника. Это заставляет плод выпрямлять
шею и принимать более прямое положение.
Спина плода плохо согнута, отчего грудь выдается вперёд; следовательно, сердце
плода прослушивается по центру.
Лучший способ устранения заднего вида во время родов – выжидательная
тактика. Задний вид практически всегда определяется морфологией женщины,
поэтому не все беременные имеют предрасположенность к нему. Более того, этим
малышам “вынуждены” повернуться в передний вид только лишь тогда, когда
головка опускается на тазовое дно; поэтому попытки заставлять малышу поменять
задний на передний вид в конце беременности - по большей части бессмысленно.
Его вид определяется не им самим - это не “сознательный выбор” малыша в утробе -
а формой плоскостей внутреннего пространства малого таза. Он сталкивается с
этими плоскостями во время родов по мере опускания под воздействием схваток.
Если 20-й век характеризовался чрезмерным медицинским вмешательством в
родах, нынешная акушерская-родительская культура 21-го века характеризуется тем,
что любят осложнять деторождение при помощи разных немедикаментозных методов
и процедур - с обещанием облегчить роды. По большей части этот феномен возник
как защитная реакция против медицинского подхода к родовспоможению. Но к
6

7. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
сожалению, стремление совершенствовать уже “совершенный”, по своей сути,
процесс, скорее выдает то же желание контролировать то, что для нас все равно
всегда остается непредсказуемым, непрограммированным.
Задний вид плода в конце беременности и во время родов - далеко не всегда
вызывает осложнения. Он может вызвать проблемы в основном у беременных,
имеющих следующие факторы:
• андроидная морфология (в первую очередь) или антропоидная
морфология
• первородящая или первые роды после кесарева сечения
• крупный плод
• роды, которые начинаются в срок после 41-й недели
Длинная, неправильной формы окружность абриса предлежащей части (Рис. 4.5)
не соответствует по форме шейке матки. Вследствие этого самопроизвольный
разрыв плодных оболочек обычно происходит на ранней стадии родов, а схватки
могут быть нескоординированными. Опускание головы плода может замедляться
даже при удовлетворительных схватках. Женщина может испытать сильное желание
тужиться уже на ранней стадии родов, поскольку затылок плода давит ей на прямую
кишку.
7
Следующие рекомендации помогают ребёнку повернуться в передний
вид до родов у женщин, с повышенными факторами риска:
• несколько раз в день принимать коленно-локтевую позу
• занятия йогой и/или плаванием
• ежедневные оживленные прогулки
• часто мыть пол на четвереньках
• не отклоняться назад из положения сидя, стараясь все время
сидеть с прямой спиной
• тепло укутывать живот, чтобы ребёнок не боялся повернуться
спиной вперёд
• не носить бандаж (первородящим) или носить бандаж
(многорожавшим)
• делать упражнение «кошки»: женщина находится на
четвереньках и максимально выгибает и поднимает свою спину,
затем максимально ее прогибает, поднимая голову вверх. Такие
движения надо делать по 20-30 за раз, 3-4 раза в день.

8. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Рис. 4.5. Габариты предлежащей части при разогнутой голове;
Окружность темени разогнутой головы, 34,2 см
Опускание головки зависит от степени ее сгибания; диагностике способствует
нахождение переднего (большого) родничка в передней части таза, но при наличии
родовой опухоли нащупать его бывает трудно. Передний родничок определяется по
четырёхсторонней ромбовидной форме - углубление легко прощупать между
костями. Маленький же родничок имеет форму буквы «У», но углубление не
прощупывается, так как кости сильно сжаты. Направление сагиттального шва и
положение заднего родничка помогают подтвердить диагноз.
Роды при заднезатылочном положении плода
могут быть долгими и болезненными. Разогнутая
голова плода плохо вставляется в шейку матки и
потому не вызывает раздражения, оптимального
для стимуляции сокращений матки.
Женщина может испытывать острую,
непрерывную боль в спине, выматывающую и
деморализующую, особенно при замедленном
прогрессе родов. Постоянная поддержка,
оказываемая акушеркой, помогает роженице и её
партнеру переносить роды. Акушерка может
обеспечить роженице не только моральную, но и
физическую поддержку, например, массаж и
другие меры для увеличения комфорта, а также
предложить ей изменить позу и положение.
Коленно-локтевое положение может избавить
женщину от некоторого дискомфорта; это
положение также может способствовать повороту
головы плода.
Исследование с применением УЗИ для
подтверждения положения и предлежания плода
показало, что большинство (68%) случаев
стойкого заднезатылочного положения является следствием неправильного
поворота из переднезатылочного положения, происходящего в процессе родов, и
8

9. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
только в 32% случаев положение было заднезатылочным уже в начале родов
(Гардберг и др., 1998 г.). Согласно тому же исследованию, в 87,5% случаях
заднезатылочного положения, сохранявшегося в начале родов, к родам голова плода
поворачивалась в переднее положение.
Роды могут оказаться затяжными, и акушерка должна делать всё, что в её силах,
чтобы предотвратить обезвоживание или кетоз у роженицы.
Женщина может испытать сильный позыв тужиться задолго до полного
раскрытия шейки матки. Это вызвано давлением затылка плода на прямую кишку.
Однако если начать тужиться в этот момент, возможен отёк шейки матки, который
задержит начало второго периода родов; кроме того, это препятствует повороту
головы в передний вид. Ослабить позыв тужиться можно за счёт изменения
положения и дыхания. Большинство женщин во время схваток просят сильно
надавить на крестец, и интуитивно принимают позу «на четвереньках». В таком
случае можно дать Kali carbonicum 30, три горошины, растворенные в воде, по чайной
ложке каждые 30 минут, пока роженица не приняла 4 дозы или пока не наступило
облегчение. Также помогает массаж крестца. Погружение в воду облегчает боль, но
ослабляет схватки, что в случае заднего вида крайне нежелательно. Поэтому
предпочтительней душ.
Механизм правого заднезатылочного положения (длинный поворот)
▪ Положение плода в матке: продольное.
▪ Расположение головы: разгибательное.
▪ Предлежание: затылочное.
▪ Положение: правое заднезатылочное или вторая позиция заднего вида
затылочного предлежания.
▪ Деноминатор: затылок.
▪ Предлежащая часть: средняя или передняя зона левой теменной кости.
▪ Затылочно-лобный диаметр (11,5 см) идёт по правому косому диаметру края
таза. Затылок смотрит на правое крестцово-подвздошное сочленение, а
верхнепередняя часть головы – на левое подвздошно-гребешковое
возвышение.
• Сгибание. Происходит опускание на фоне усиленного сгибания. Ведущей частью
становится затылок.
• Внутренний поворот головы. Затылок первым достигает тазового дна и
поворачивается вперёд на 3/8 оборота вдоль правой стороны таза, ложась под
лонное сочленение. За ним следуют плечи, поворачивающиеся на 2/8 оборота от
левого к правому косому диаметру.
• Прорезывание головы. Затылок выходит под лонное сочленение; происходит
прорезывание головки.
• Выпрямление. Верхнепередняя часть, лицо и подбородок скользят по
промежности, и голова выходит наружу за счёт разгибательного движения.
• Возвращение. При возвращении затылок поворачивается на 1/8 оборота вправо,
вследствие чего голова снова выравнивается относительно плеч.
9

10. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
• Внутренний поворот плеч. Плечи входят в таз по правому косому диаметру;
переднее плечо первым достигает тазового дна и поворачивается вперёд на 1/8
оборота, ложась под лонное сочленение.
• Наружный поворот головы. Одновременно с этим затылок поворачивается ещё
на 1/8 оборота вправо.
• Боковое сгибание. Переднее плечо выходит под лонное сочленение, а заднее
скользит по промежности; тело выходит наружу за счёт движения бокового
сгибания.
Рисунки 4.7 – 4.10. Механизм родов при правом заднезатылочном положении (длинный поворот).
Варианты хода и исхода родов:
1. Длинный внутренний поворот и рождение в переднем виде: Это наиболее
распространенный вариант исхода: удовлетворительные сокращения матки
вызывают сгибание и опускание головы плода, в силу чего затылок поворачивается
вперёд на 3/8 оборота, как описывалось выше.
2. Короткий внутренний поворот: стойкое заднезатылочное положение и рождение в
заднем виде (Рис. 4.11): Термин "стойкое заднезатылочное положение" указывает на
отсутствие поворота затылка вперёд. Вместо него первой достигает тазового дна и
10

11. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
поворачивается вперёд верхнепередняя часть головы плода. Затылок входит в
углубление крестца. Рождаясь, ребёнок развернут лицом к лобковой кости.
Причина: Отсутствие сгибания. Опускание головы не сопровождается усиленным
сгибанием, и ведущей частью становится верхнепередняя часть головы. Она первой
достигает тазового дна и поворачивается вперёд, ложась под лонное сочленение.
Диагностика:
В первый период родов. Присутствуют признаки, свойственные любому заднему
положению затылка, а именно: голова разогнута, а сердце плода прослушивается
сбоку или по центру живота роженицы. Опускание замедленно. Шейка матки
раскрывается медленно в переходной фазе (от 7 до 10 см) и “кайма” шейки матки
обнаруживается (часть нераскрытая с передней стороны за лобковой костью).
Во второй период родов. Типична задержка. При влагалищном исследовании
передний родничок прощупывается за лонным сочленением, но это может
маскироваться крупной родовой опухолью.
Большой затылочно-лобный диаметр вызывает существенное расширение ануса и
зияние влагалища, тогда как голова плода едва видна, а большой бипариетальный
диаметр растягивает промежность и может вызвать чрезмерное выпячивание. По
мере продвижения головы передний родничок может нащупываться точно за
лонным сочленением. Рождаясь, ребёнок развернут лицом к материнскому лобку.
Наличествует характерное верхненаправленное сдвигание костей черепа с
расположением родовой опухоли на передней части теменной кости (Рис. 4.13).
Рис. 4-11. Короткий поворот с остановкой поворота в прямом заднезатылочном положении
и последующим рождением.
11

12. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
3. Начало внутреннего поворота до поперечного диаметра и остановкой прогресса
(Рис. 4-12). Остановка прогресса выявляется в течение 1-2 часов или больше, и
выражается тем, что схватки ослабевают, раскрытие шейки матки останавливается и
голова перестает опускаться. Такая картина возникает при несоответствии размеров
головы/плода и таза (такое может также возникнуть у женщины с нормальным
размером таза но с крупным плодом).
Рис. 4-12. Начало внутреннего поворота с остановкой прогресса в поперечном диаметре, из-
за недостаточного сгибания головы или маленького поперечного диаметра полости таза.
Рождение (Рис. 4-14). Верхнепередняя часть головы первой появляется из-под
лонного сочленения до надпереносья, и акушерка способствует сохранению
сгибания плода, препятствуя выходу передней части головы дальше надпереносья и
тем самым позволяя затылку скользнуть по промежности и выйти наружу. Затем она
выпрямляет голову плода, держа её рукой и выводя лицо плода книзу из-под
лонного сочленения. Из-за больших предлежащих диаметров типична травма
промежности, и акушерка должна высматривать по центру промежности признаки
разрыва. Может потребоваться эпизиотомия в некоторых случаях, чтобы избежать
разрыва третьей степени.
Рис. 4.13. Верхненаправленное сдвигание костей черепа (пунктирная линия) вследствие стойкого
заднезатылочного положения. ЗЛ = затылочно-лобный диаметр.
12

13. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Позволяем sinciput (передней и верхней части черепа) выйти до надпереносья.
Затылок скользит по промежности, верхнепередняя часть головы придерживается,
чтобы сохранялось сгибание.
Держим голову рукой, лицо книзу из-под лонного сочленения.
Выпрямление и вывод головы.
Рис 4-14. Выход головы плода при стойком заднезатылочном положении.
Нераспознанное положение лицом к лобку. Если признаки не были выявлены на
ранней стадии, акушерка может впервые понять, что затылок находится в заднем
положении, когда увидит безволосый лоб ребёнка, выходящий из-под лонной дуги.
Возможно, до того она неправильно направляла выпрямление головы плода, и
теперь её следует сгибать в направлении лонного сочленения.
Осложнения в родах при заднем виде
Осложнения в родах при заднем виде встречаются чаще, чем при родах в
переднем виде. Это:
• Затяжные первый и второй периоды родов из-за слабости родовой деятельности
• Утомление роженицы и плода
• Увеличение риска гипоксии плода и выделения мекония в связи с увеличенным
давлением на головку
• Кровотечение после родов, в результате растяжения, атонии матки и затяжных
родов
• Разрывы промежности и шейки матки
• Растяжение мышц тазового дна у роженицы и возможная травма (цистоцеле,
ректоцеле) в связи с длительным вторым периодом и потугами
• Травма головы ребёнка (сильная родовая опухоль, кефалогематома)
• У первородящей при заднем виде беременность часто перехоженная, - в таком
случае добавляются потенциальные осложнения перенашивания.
• Увеличенная вероятность оперативного вмешательства (накладывание щипцов,
вакуум-экстрактора или кесарево сечения).
Задний вид ребёнка в конце беременности предвещает у первородящей трудные
роды. Точную причину отсутствия опускания головы – из-за формы таза или
несоответствия между размером таза и размером плода – можно установить только
во время родов. У повторнородящей такое положение наблюдается нередко, ввиду
того, что мышцы живота растянуты и ребёнок лежит как ему угодно (тем более,
если женщина малоподвижна), но в отличие от первородящих эти женщины уже
рожали и организм хранит память этого опыта.
13

14. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Первый период родов при заднем виде часто протекает в нормальном темпе,
пока не наступает переходный период - около 7 см. раскрытия. Затем схватки
становятся реже и слабее. При хорошей родовой деятельности, к концу первого
периода выделяются гормоны окситоцин и релаксин, которые действует на
роженицу так, чтобы одновременно усилить схватки и расслабить роженицу.
Признаки гормонального действия выражаются в том, что чем сильнее схватки, тем
больше расслабляется роженица – вплоть до сна. Заодно засыпает и ребёнок в
утробе, на что указывает отсутствие его движений. В этом отношении ребёнок
защищен от стресса последнего этапа пути к рождению, и при оптимальном ходе
событий он рождается во сне. Нормальные естественные роды снова и снова
свидетельствуют об этом. Ребёнок рождается, будто ничего не замечая, медленно
открывая глаза от глубокого сна, удивленным взглядом смотрит на родителей, и,
находя сосок мамы, засыпает снова.
Из этого следует, что при слабом выделении гормонов к концу первого периода,
схватки становятся не сильнее, а слабее; роженица, вместо того, чтобы
«погружаться» и дремать между схватками, становится все беспокойней; а ребёнок
шевелится всё чаще и сильней. Его активность на этом этапе родов – признак
замедленного хода процесса.
Полное раскрытие шейки при заднем виде достигается медленно. Акушерка
щупает «кайму» шейки в передней области таза, за лонным сочленением: тонкая
часть шейки остаётся и не даёт голове опускаться. Это свидетельствует о том, что
раскрытие происходит неравномерно, поскольку голова ребёнка неравномерно
давит на шейку. Этот последний сантиметр шейки всё же не дает акушерке права
предполагать, что полное раскрытие уже достигнуто; второй период начинается
только с полного раскрытия или полного отсутствия шейки.
При заднем виде характерен длительный второй период родов. В связи с тем, что
голова опускается с трудом, схватки часто ослабевают. Чем слабее схватки, чем
дольше продолжаются роды, - тем больше ребёнок и женщина устают. Поэтому
акушерке следует сделать всё, чтобы сохранить силы роженицы и поддержать
сильную родовую деятельность.
Поворот головы обычно происходит только после того, как она опустилась на
тазовое дно. Схватки давят вниз, на ребёнка, проталкивая его вперёд. Головка
встречает сопротивление костей и мышц тазового дна, которые диктуют изменение
положения головки, чтобы выталкивание продолжалось. Чтобы способствовать
повороту, женщине рекомендуется лежать на том боку, на котором находится
спина ребёнка, так, чтобы верхняя нога была сильно согнута и лежала на подушке
(так называемое «положение Симмса»). Таким образом, горизонтальное положение
позволяет ребёнку повернуться.
Акушерка может время от времени проверять раскрытие, но лучшая тактика во
время второго периода – терпеливое ожидание. Оставив роженицу лежать на боку в
тёмной комнате, наедине с мужем (по взаимному согласию), периодически проверяя
сердцебиение плода сбоку, чтобы ей не мешать, - акушерка может ожидать
наилучшего исхода. При этом не рекомендуется торопить раскрытие, убрав кайму
шейки и придерживая её во время схваток. Такую процедуру стоит проделывать
14

15. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
лишь в случае очень затяжных родов, после того, как акушерка уже перепробовала
всё возможное для усиления родовой деятельности.
Для того, чтобы головка легче повернулась, вскрывать околоплодный пузырь не
желательно. Он защищает голову от сильного давления. Однако бывают случаи,
когда слабая родовая деятельность настолько затягивает процесс, что ничего не
остаётся. Приходится вскрыть пузырь, чтобы голова напрямую давила на шейку и
вызывала усиление схваток.
Стимуляции родовой деятельности и повороту в передний вид может
способствовать выполнение следующих рекомендаций:
1. между схватками активно ходить по лестнице, высоко поднимая ноги,
2. лежать на боку, с верхней ногой, согнутой на подушке, с головой ниже таза
(подушки можно положить под бёдра),
3. встать спиной к стене и, во время схваток, слегка поднимать низ живота
пальцами, одновременно выгнув таз вперёд и сгибая колени.
4. стоять под душом.
5. чередовать активность с лежанием на боку (20 минут так, 20 минут этак).
Если второй период родов у первородящей может длиться, в норме, до двух
часов, то при родах в заднем виде, второй период у первородящей может длиться 3
часа, а у повторнородящей – до 2-х часов. Акушерка должна постоянно искать
баланс между своевременным отдыхом для роженицы и усилением её активности (и
соответственно родовой деятельности), ведущим к рождению ребёнка.
Чем ниже опускается голова на тазовое дно, тем большее давления на голову
испытывает ребёнок, отчего увеличивается риск гипоксии. Поэтому, чем ближе
рождение ребёнка, тем чаще необходимо слушать сердцебиение плода. Как правило,
голова поворачивается в самый последний момент, когда амниотическая жидкость
вдруг выливается, до или во время схватки.
Бывают случаи, когда ребёнок не поворачивается, а родовая опухоль всё растет.
Существуют описания попыток повернуть голову ручным путём. Для этой
процедуры требуется немало силы и давления на кости черепа. Кроме того,
акушерка не может знать с уверенностью положение рук ребенка в утробе, или
расположение пуповины (которая может быть обернута вокруг туловища или
плечика ребенка, являясь причиной остановки). Поэтому такая процедура в
домашних условиях - а может в роддомовских - не оправдывает возможный риск
травмы к ребенку.
Опасности
Роды при заднем виде ребёнка заставляют акушерку постоянно анализировать
ход прогресса и быть настороже. При устойчивом заднем виде и затяжных родах,
акушерка не может исключить возможности несоответствия материнского таза и
головы ребёнка. Основные вопросы, которыми задаётся акушерка: пройдет ли
головка? Если пройдет, - в каком состоянии родится ребёнок? Если головка пройдет
родовой канал, как быть с плечиками? Могу ли я быть уверена в том, что дистоция –
результат заднего вида, а не узкого таза? Придётся ли его реанимировать?
В сложных случаях головка нередко как бы «застревает» на одном уровне, - чаще
всего тогда, когда она почти достигла уровня тазового дна – в этот момент силы у
15

16. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
роженицы кончаются, кажется, что схватки не действуют вообще. Родовая опухоль
растёт, и акушерка может принять её за головку, предположив, что она опускается. В
такой ситуации следует попросить роженицу тужится изо всех сил, при каждой
схватке. Чтобы потуги были эффективны, необходимо найти оптимальное
положение. Во время потуг акушерка может надавливать внутри влагалища на
мышцы тазового дна, чтобы вызвать позыв тужиться; заодно она увидит, настолько
эффективны усилия женщины для продвижения ребёнка. После каждой такой
схватки необходимо слушать сердцебиение плода.
Когда голова приближается к тазовому дну, возможны изменения сердцебиения
плода; появляются вариабельные децелерации или проходящая брадикардия.
Наша цель при любых родах – благополучный исход на всех уровнях, физическом
и психическом. При затяжных случаях, акушерка должна оценить ситуацию как
можно объективнее и, если в этом есть необходимость, принять решение о переводе
роженицы в роддом. В случае устойчивого заднего вида, ситуация может
измениться очень быстро и в самый последний момент. Акушерка может оказаться в
таком положении, что родить требуется немедленно, а средств для срочного
родоразрешения «под рукой» нет. Поэтому ей надлежит предвидеть исход как
можно раньше и успеть перевести женщину в роддом, чтобы персонал роддома
успел адекватно оценить ситуацию и оказать необходимую помощь.
Перевод в роддом обязателен при следующих условиях:
1. появление мекония (меконий – признак гипоксии плода, а так как акушерка
не может быть до конца уверена в том, что ребёнок не родится в состоянии
асфиксии, со всеми вытекающими последствиями, - следует перевести
роженицу в роддом);
2. ненормальное сердцебиение плода (поздние децелерации; вариабельные
дегенерации с снижением базовой частоты; брадиардия);
3. отсутствие значительного прогресса в течение 2-3 часов, несмотря на4
принятые акушеркой меры (в случаях сомнительных, акушерка должна
установить крайний срок проявления обнадеживающих изменений);
4. если для рождения предполагается дополнительная экстренная помощь
(применение окситоцина для усиления схваток, давление на дно матки
акушеркой, щипцы, вакуум-экстрактор);
5. сама роженица, независимо от причины, хочет ехать в роддом.
Прочие факторы, влияющие на принятие решения о переводе в роддом:
переношенная беременность, роды после кесарева сечения, трудные роды в
анамнезе, аномалии костной системы у роженицы, многоплодная беременность.
Пища для размышления
Гомеопатическое восприятие симптомов, и здравый смысл, говорят о том, что
для каждого возникшегося симптома есть некий смысл: не как патологическая
основа, от которой надо скорее избавиться, а как единственный возможный выход.
Жизненная сила двигается и выражается себя так, как может, в конкретное время в
конкретной обстановке и внутри конкретных рамок. Эти условия ограничивают ее
имеется в виду прогресса опускания головы4
16

17. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
“выбор” разрешения любой задачи. Общая задача ее - сохранить равновесие у
человека. Что бы то ни было, жизненная сила всегда во всех обстоятельствах
стремится к этому сохранению. Симптомы (или болезни, или осложнения во время
родов) - это ее оптимальный “выбор” при совокупности всех факторов влияния.
Роды, при которых ребенок лежит в менее чем оптимальном положении, - не
исключение. Мы предполагаем, что есть некая логика со стороны жизненной силы, о
которой мы не можем знать.
17