Chapter from book 3 of my midwifery textbook (in Russian)

1. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Механизм нормальных родов
____________________________________________________________________________________
По мере продвижения плода по родовому каналу мягкие ткани и костные структуры
создают давление, которое вызывает опускание предлежащей части по родовому
каналу за счёт определённых движений. Совокупно эти движения и называют
“механизмом (или “биомеханизм”) родов”. При вагинальных родах, т.е. рождении
ребёнка через естественные родовые пути, точное действие этого механизма
регулируется предлежанием, положением и размером плода, поскольку плод
реагирует на внешнее давление. Поэтому механизм родов разный для разных
позиций, видов и предлежаний плода.
Знание и распознавание нормального механизма родов позволяет акушерке
предвидеть следующий шаг в процессе опускания плода, а значит и
соответствующим образом реагировать на происходящее в процессе родов.
Непрерывное наличие и понимание таких движений – залог распознавания
нормального хода событий, положительного исхода родов для матери и ребёнка и
своевременного обращения за помощью в случае возникновения неразрешимых
затруднений. Любой вариант механизма опирается на ряд общих принципов:
▪ Происходит опускание
▪ Любая часть плода, идущая впереди и первой встречающая сопротивление
тазового дна, проворачивается вперёд до тех пор, пока не зайдёт под лонное
сочленение
▪ Любая часть, выходящая из таза, проворачивается вокруг лобковой кости.
Необходимо отметить, что хотя описанный ниже механизм и является наиболее
типичным, не всякий плод с определенным предлежанием будет в точности ему
следовать. Будем считать его не жестким правилом, а лишь общей основой для
оценки родов, каждые из которых уникальны сами по себе.
Под действием механизма нормальных родов плод слегка поворачивается,
стремясь к наибольшему простору в каждой плоскости таза. У гинекоидных женщин
наибольшей величиной у входа малого таза обладает его поперечный диаметр, а у
тазового выхода больше всего места по прямому (переднезаднему) диаметру.
В начале родов самым распространенным вариантом предлежания является
затылочное, а самым распространенным положением – первая или вторая позиция,
т.е. левое или правое переднезатылочное положение. Поэтому мы рассмотрим
именно этот механизм. Из всех головных предлежаний, ребёнок чаще всего
рождается в левом переднезатылочном позиции (70-90%) . При соблюдении1
Неформальное исследование автора Руководства показало, что положение ребёнка (левое или правое)1
соответствует определенному положению макушки головы, намеченной спиралью волос, т.е. при лево-
переднезатылочном предлежании, макушка находится либо посередине, либо на правой стороне затылка, а при
право-переднезатылочном предлежании, макушка находится на левой стороне затылка. Более того, место
нахождения макушки соответствует «рабочей» руке ребёнка, т.е. у левшей макушка часто находится на правой
стороне затылка, а у правшей находится либо посередине, либо на левой стороне.
1

2. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
описанных условий нормальное расположение плода можно описать следующим
образом:
▪ Положение плода в матке – продольное
▪ Предлежание – головное
▪ Положение – правое или левое переднезатылочное
▪ Расположение – с хорошим сгибанием
▪ Деноминатор – затылок
▪ Предлежащая часть – задняя часть передней теменной кости
Основные движения
1. Опускание (Рис. 7). Опускание головы плода в таз часто начинается ещё до
начала родов. У первородящей плод обычно опускается в таз в течение последних
недель беременности. У многорожавших же мышечный тонус зачастую низок, и
потому становления плода может не произойти до фактического начала родов. На
протяжении первого периода родов сокращение и ретракция маточной мышцы
оставляет в матке меньше места для плода, в результате чего он вынужден
опускаться под давлением. После разрыва оболочек передних вод и усилий
тужащейся роженицы ход родов ускоряется.
Рис. 7 Опускание головы в малый таз.
2

3. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
2. Сгибание (Рис. 8). На протяжении родов сгибание усиливается. Позвоночник
плода находится ближе к задней части черепа, и направленное вниз давление по оси
плода сильнее передается затылку, чем верхнепередней части головы. В результате
этого сгибание усиливается, а значит, уменьшается диаметр предлежащей части,
благодаря чему плоду проще проходить через таз. В начале родов предлежащим
является подзатылочнолобный диаметр черепа, в среднем составляющий примерно
10 см; при усиленном сгибании предлежащим будет подзатылочнотеменной
диаметр, а это примерно 9,5 см в среднем. Ведущей частью становится затылок.
Рис. 8 Сгибание и внутренний поворот.
3. Внутренний поворот головы. Во время схватки ведущая часть проталкивается
вниз, к тазовому дну. Схватки, начинающиеся чаще всего в правом углу дна матки,
распространяются вниз и слегка по спирали, способствуя внутреннему повороту
ребенка. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление головке и это тоже
вызывает поворот. При прекращении схватки тазовое дно пружинит, заставляя
затылок плода скользить вперёд. Иными словами, сопротивление – определяющий
фактор поворота. Это объясняет, почему после эпидуральной анестезии, которая
вызывает расслабление мышц тазового дна, вращение часто замедляется.
3

4. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Мышцы имеют форму бугорков с уклоном вперёд, и потому любая часть плода,
первой достигающая боковой половины этого уклона, направляется вперёд и к
центру. При затылочном предлежании с хорошим сгибанием затылок является
ведущей частью и достигает тазового дна первым, а затем поворачивается вперёд на
одну восьмую оборота. Это вызывает незначительное перекручивание шеи плода,
поскольку голова больше не выровнена относительно плеч. Теперь переднезадний
диаметр головы расположен внутри самого большого (переднезаднего) диаметра
тазового выхода.
Следует отметить, что голова плода поворачивается либо по противочасовому,
либо по часовому направлению, т.е. ребенок опускается по спирали. При переднем
виде затылочного предлежания, сторона предлежания - правая или левая -
определяет направление.
Затылок соскальзывает под лобковую дугу, и происходит прорезывание головки,
когда голова уже не уходит назад между схватками, и наружу выходит самый
большой поперечный диаметр (бипариетальный). Если сгибание продолжается, то
подзатылочнотеменной диаметр (в среднем примерно 9,5 см) раздвигает
влагалищное отверстие.
4. Разгибание головы (Рис. 9). Происходит в тазовом выходе. Подзатылочная
ямка (точка фиксации) упирается в нижний край лонного сочленения (точка
опоры), и в течение нескольких потуг головка полностью разгибается.
Рис. 9 Опускание головы на тазовое дно перед разгибанием.
4

5. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Рис. 10 Разгибание головы и начало ее рождения.
5. Реституция головы (возвращение). Перекручивание шеи плода, возникшее в
результате внутреннего поворота, устраняется за счёт легкого движения в обратном
направлении. Затылок смещается на одну восьмую оборота в ту сторону, откуда
начиналось его движение (Рис. 11).
Рис. 11 Разгибание, рождение головы; затем реституция ее, внутренний поворот
плеч и внешний поворот головы.
5

6. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
6. Внутренний поворот плеч и наружный поворот головки. Поворот плеч
происходит по аналогии с поворотом головы и направлен на то, чтобы занять место
по наибольшему диаметру тазового выхода, а именно по переднезаднему. Переднее
плечо, которое первым достигает поднимающей анус мышцы, поворачивается
вперёд, чтобы оказаться под лонным сочленением. Наблюдать это движение не
составляет труда, поскольку голова при этом тоже поворачивается (наружный
поворот головы). Его направление соответствует направлению возвращения. Теперь
затылок плода повернут вбок.
7. Изгнание плода. Туловище ребенка рождается.
Рис. 12 Изгнание плода: рождение сначала переднего плеча, затем заднего плеча.
Заметьте, что рождение следует кривую родовых путей, которая имеет поворот на
90 градусов.
Механизм родов и латеральность
Этому отдельному этапу в механизме родов уделяется мало внимания. Однако
третий механизм родов, внутренний поворот, вызывает много вопросов по
отношению к следующим закономерностям:
• в начале родов большинство малышей в утробе находится в левом
переднезатылочной позиции (ЛПЗ) - ±85%;
• меньшая часть из головных предлежаний рождается в правом
переднезатылочной позиции (ППЗ) - (±15%);
6

7. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
• малыши, рождающиеся в позиции ЛПЗ совершают внутренний поворот по
часовой стрелке (другого выбора с этой позиции нет), тогда когда малыши,
рождающиеся в позиции ППЗ совершают внутренний поворот против часовой
стрелке;
• водитель ритма мышечных сокращений матки (пейсмейкер) у большинства
рожениц находится в правом трубном маточном углу .2
Эти наблюдения говорят о латеральности в механизме родов. Латеральность -
асимметрия или неполная идентичность левой и правой половин тела. Она может
проявляться на анатомическом, биохимическом, физиологическом и
функциональном уровнях.
Латеральность у людей наблюдается в таких областях, как иммунная
гиперчувствительность выше с левой стороны, асимметрия также обнаружена по
дерматоглифике. Левая сторона лица имеет более низкий порог болевой
чувствительности. Левая часть мошонки опущена ниже правой и эта картина
коррелирует с рукостью. Несмотря на видовую праворукость человека, хватательный
рефлекс у новорожденных сильнее выражен у левой руки. При этом участие ладони
сильнее слева, а пальцев справа.
Примерная статистика доминирования разных органов:
• Предпочтение правой руки: 88,2 %
• Предпочтение правой ноги: 81,0 %
• Предпочтение правого глаза: 71,1 %
• Предпочтение правого уха: 59,1 %
• Та же рука и нога: 84%
• То же ухо и глаз: 61,8 %
Вращение вниз при опускании плода на тазовое дно и поворот в одном или
другом направлении осуществляется по спирали - то есть винтом. Получается, что
винтовое направление тоже имеет латеральную доминанту: сколько малышей
рождаются в ЛПЗ позиции, столько имеют доминанту по почасовому винтовому
повороту.
Есть еще интересное наблюдение из области латеральности: у каждого
человека на голове при рождении есть завиток волос, так называемая “макушка”.
Макушка имеет две характеристики: местонахождение по отношению к центру
головы (затылку) - то есть справа, слева, по центру, или в другом месте (что обычно
указывает на возможные неврологические нарушения) и направление витка волос -
почасовое или противочасовое. Ученные нашли связь между латеральностью тела
(т.е. предпочтением руки) и направлением винта макушки. Среди правшей, от
85-95% людей имеют макушку с почасовым направлением. Среди не-правшей (т.е.
либо левша, либо нет предпочтения руки) направление макушки чаще идет против
Данные об этой статистике весьма трудно найти. В разных книгах есть замечание об этом факте “со стороны2
медперсонала”. Однако это наблюдение объясняет почему правый угол дна поднимается выше левого после
рождения ребенка во время отделения плаценты.
7

8. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
часовой стрелки, но может иметь и почасовое направление. Исследования3
показали, что предпочтение руки в целом имеет генетическую основу, и культурно
обусловлено лишь частично. Также доказано существование связи между
предпочтением руки и направлением макушки.
Неврологи считают, что характеристики макушки отражают некую
неврологическую/мозговую ориентацию в пространстве, которая вкладывается в
человеке с зачатия. Дети, имеющие множество витков волос, или у которых
макушка находится в необычном месте, часто имеют неврологические нарушения.
Намеренное изменение латеральности, в таком случае, имеет последствия для
неврологического развития ребенка. Известно с 1930-х годов, например, вероятных
враждебных последствий переучивания левшей на правшей. Возможные
последствия включают:
• нарушения памяти;
• нарушения концентрации;
• дислексия и другие проблемы с чтением и писанием;
• нарушения в навыках тонкой моторики;
• нарушения речи - особенно заикание;
• энурез;
• кусание ногтей;
• психологические проблемы;
• другие последствия.
В родовспоможении мы видим, что процент малышей, который рождается в
левопередней затылочной позиции, совпадает приблизительно с процентом
правшей в населении. Личные наблюдение автора подтверждают, что дети,
родившиеся в правопередней затылочной позиции, чаще имеют макушку на правой
стороне затылка от центра, и макушка закручена чаще всего в противочасовом
направлении, то есть большинство таких детей - левши. Выводы, которые можно
сделать об этом для акушерской практики следующие:
1. Если латеральность имеет генетическую основу в целом, тогда следует
предполагать, что проявления латеральности в процессе рождения также имеют
генетическую основу;
2. генетическая основа латеральных предпочтений говорит о том, что позиция
ребенка в утробе - особенно к концу беременности и тем более во время родов -
является заранее установленной, то есть отнюдь не случайной, и тем более не
может являться “осознанным выбором” ребенка, как считают многие;
3. осуществление заранее установленной позиции при рождении представляет
собой определённое воплощение предполагаемой актуализации, интенции
некоего генетического плана для этого человека, способствующей его общему
развитию. Соответственно, любые препятствия к осуществлению этого способа
предустановленного воплощения могут потенциально повредить естественному
формированию идентичности.
Klar, Amar J S. “Human Handedness and Scalp Hair-Whorl Direction Develop from a Common Genetic Mechanism.”3
Genetics 165.1 (2003): 269–276. Print.
8

9. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Наша акушерская задача - способствовать осуществлению заранее установленного
“плана” (вектора, доминанты, интенции, энтелехии, внутренней силы,
заключающей в себе цель) для каждого ребенка и каждой матери. Красота
генетических явлений состоит прежде всего в том, что мы становимся свидетелями
действия божественного промысла для каждого человека. Если ребенок не выбирает
свое положение в родах, а осуществляет его по предопределению (не фатализму, а
неповторимому способу воплощению человека в вечности, воипостазированию
личности), тогда наша работа состоит в том, чтобы устранять препятствия этому
осуществлению.
Препятствия свершения внутреннего поворота по генетическому
предопределению могут возникнуть со стороны матери: например, ее морфология
может быть таковой, что осуществление внутреннего поворота в нужном
направлении является сложным или невозможным. Препятствия могут возникнуть
и со стороны ребенка - он может быть слишком крупным по отношению к
морфологии мамы и внутренний поворот совершить не удается. Или осложнения
могут возникнуть со стороны родовой деятельности.
В первую очередь требуется отказ от наших стереотипов. Нет идеальных
родов, есть только роды, совершающиеся или в согласии с божественным
промыслом, или со стремлением максимально осложнить действие промысла. На
протяжении беременности мы обычно наблюдаем общую тенденцию к
определенной позиции плода в утробе. Для большинства малышей эта тенденция
отражает внутреннюю организацию нервной системы, и именно она является
основной во время родов. Частое шевеление в конце беременности и во время родов
говорит о том, что малыш встречает некоторые затруднения в выполнении заранее
установленной позиции. Так же частое изменение позиции во время родов говорит
о его “неустроенности”, о препятствии к осуществлению промысла.
У некоторых малышей наблюдаются 2 витка волос, с противоположными
направлениями вращения. Личные наблюдения показывают, что такие малыши
часто меняют положение во время родов. Такие макушки чаще всего отражают
амбидекстрию. Примерно у одного процента детей амбидекстрия бывает
врождённой; такие дети вдвое более склонны к языковым затруднениям и синдрому
дефицита внимания и гиперактивности, их оценки в среднем хуже, чем у правшей и
левшей.4
Устранение препятствий чаще всего состоит в том, что акушерка набирается
терпения и делает всё, чтобы позволить ребенку найти свой предустановленный
путь к выходу из утробы.
Imperial College London. "Mixed-handed children more likely to have mental health, language and scholastic4
problems, study finds." ScienceDaily. www.sciencedaily.com/releases/2010/01/100125094511.htm
9

10. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
10
F
F
F