Textbook home birth midwifery

1. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Акушерское наблюдение за
роженицей
______________________________________________________________________________
Домашние роды предполагают домашнюю обстановку: уют, знакомое окружение,
доверие. Домашняя акушерка приходит к роженице домой в качестве гостьи. Её
задача: определить состояние матери и ребенка в утробе, предотвратить
осложнения, и помогать и способствовать нормальным родам. Это возможно
благодаря высокому уровню профессионализма и компетентности. Акушерка
приноравливается к особому положению каждой роженицы и уникальности каждых
отдельных родов. Её поведение не должно быть вызывающим, а образ действий не
должен провоцировать отрицательные эмоции. Она должна быть скромна, ни в
коем случае не вести себя властно или подавляюще. Акушерка должна быть
психически предельно гибкой, учитывать все безмолвные тонкости семейной
обстановки роженицы. Её присутствие в доме должно излучать спокойствие и
уверенность. Она должна дать роженице возможность почувствовать, что она
рожает сама.
Дом должен быть чистым, комната, в которой женщина собирается рожать -
проветриваемой. В комнате должно быть тепло, но не душно. Даже если роженица
не собирается рожать на кровати, желательно, чтобы в комнате была кровать, на
которой она после родов могла бы лежать с ребёнком. Рядом с вероятным местом
родов должен стоять небольшой стол, на котором акушерка размещает своё
акушерское оснащение. В комнате должен быть хотя бы один хороший источник
света, хотя включение его может потребоваться лишь под конец родов.
Желательно, чтобы в комнате стоял большой мусорный бак или мешок, а также
корзина для грязного белья. После того, как акушерка с женщиной определили
начало родов, следует приготовить кровать. Сначала, на голый матрас, стелется
простынь, на которой роженица будет отдыхать после родов, сверху стелется
прочная плёнка, покрывающая весь матрас, затем стелется простынь, которой
можно пожертвовать, - на ней женщина будет рожать. По желанию, можно надеть
на подушки пластиковые пакеты, а сверху надеть наволочки. Простыни и полотенца
для родов должны быть выстиранными, но не обязательно стерильными.
В обязательном порядке выбривание промежности в России не делается в
роддомах; в странах Запада эту практику прекратили еще в 1960-е годы.
Исследования показали, что это не является необходимым и не влияет на
вероятность инфекции. Характер этой процедуры и раздражение кожи, вызванное
трением, многим женщинам причиняет дискомфорт и отвлекает от положительных
эмоций, связанных с родами. Кроме того, наличие волос служит функцию защиты
от инфекции.
При нормальных родах тёплая ванна (или бассейн для родов в воде) может
оказаться эффективным болеутоляющим средством, позволяющим увеличить
подвижность без увеличения риска неблагоприятного исхода для матери или
1

2. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
ребёнка . Возможно, женщине захочется отдохнуть в ванне подольше. Акушерка1
должна сообщить роженице, что ванну или душ можно принять в любое время,
когда захочется, если роды протекают нормально. Роженице не рекомендуется
сидеть в ванной до активного периода родов (5 см. раскрытия), так как в латентном
периоде схватки могут стать слабее или вовсе прекратиться. С другой стороны, при
длительном латентном периоде ванна может способствовать расслаблению
роженицы и дать ей возможность поспать.
То, во что женщина будет одета во время родов, должно быть всецело её
выбором. Если она понимает, что одежда может намокнуть и запачкаться кровью,
так что ей может потребоваться не одна смена, нет причин ограничивать её в
выборе.
Акушерка должна мыть руки до и после осмотра, а к использованным
материалам и белью, испачканному кровью или иными органическими жидкостями,
прикасаться только в перчатках. Инвазивные процедуры следует свести к минимуму,
поскольку целостность кожного покрова – прекрасная защита от проникновения
микроорганизмов и, следовательно, её нужно сохранять.
Околоплодный пузырь тоже нужно сохранять в целости, если только нет
однозначных указаний на то, что его вскрытие принесёт больше пользы, чем
выполняемая им защитная функция. Разумеется, определенные инвазивные
процедуры, такие как влагалищное исследование, во время родов могут считаться
необходимыми. Однако прежде чем приступать к любой процедуре такого рода,
акушерка должна удостовериться, что на то есть веские причины.
Карта интранатального наблюдения
Карта интранатального наблюдения ведётся с целью фиксации точных и
понятных сведений о наблюдении за роженицей, её физическом и психологическом
состоянии, любых проблемах, которые могут возникнуть, а равно и реакции
акушеров на такую проблему, включая любые вмешательства. Она должна служить
интересам женщины и показывать, что акушерка понимает и выполняет свой
профессиональный долг надлежащим образом.
Ведение во время родов точных записей в хронологическом порядке важно, так
как, исходя из них будет определяться улучшения клинической картины и
оцениваться прогресс или ухудшение состояния матери или плода.
Обычно акушерка заносит в карту краткое резюме родов и первоначальные
данные о новорожденном.
Последние годы партограмма пользуется всё большей популярностью как
эффективное средство отражения прогресса в родах. По сути это график,
отображающий основные черты родов в графической форме и таким образом
помогающий как можно раньше обнаружить отклонения от нормы. В главе
«Приложения» показан образец карты родового наблюдения с партограммой, т.е.
средство наглядного фиксирования всех наблюдений с отражением хода раскрытия
Bovbjerg, M. L., Cheyney, M. and Everson, C. (2016), Maternal and Newborn Outcomes1
Following Waterbirth: The Midwives Alliance of North America Statistics Project, 2004 to 2009
Cohort. Journal of Midwifery & Women's Health, 61: 11-20. doi:10.1111/jmwh.12394
2

3. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
шейки. Сетка графика обычно составлена так, чтобы в неё можно было заносить
данные через каждые 15 минут.
В случае перевода из дома в роддом, карта является показателем
профессионализма акушерки, способствует полному взаимопониманию с врачами
скорой помощи, и значительно ускоряет принятие решений в сложных случаях. К
сожалению, такой вид сотрудничества в современной России остаётся лишь мечтой.
К несчастью, чаще всего наблюдается обратное - домашние акушерки специально не
ведут карты, чтобы скрывать свою деятельность. Такая практика, хоть и имеет под
собой «логическое обоснование”, идет вразрез с медицинским этическим
принципом “прозрачности”. Тем самым возникает настоящая “этическая дилемма” -
получается, что плохо в любом случае.
Питание
Роженице необходима энергия, которую легко восполнить углеводами. Пища с
низким содержанием жиров, такая как каши, яичница, йогурт, фруктовые соки, чай,
печенье и бульоны - легко переваривается. Мороженое и желе тоже могут освежать.
Ограничений по употреблению жидкостей нет, хотя по мере прогресса родовой
деятельности женщины склонны стараться пить поменьше. Мощные мышечные
сокращения матки во время родов требуют постоянного притока глюкозы. Если
организму не удается получать её из пищи, он начинает расходовать запасы белка и
жира, стремясь обеспечить себя глюкозой (процесс глюконеогенеза), без которой
мышца матки станет инертной. Это сравнительно малоэффективный метод
выработки глюкозы ведёт к возникновению кетоацидоза. По этим причинам
домашней акушерке следует предлагать роженице лёгкую пищу с простыми
угдеводами.
Частота пульса
Частота пульса – хороший показатель общего физического состояния женщины.
Если пульс учащается до более чем 100 ударов в минуту, это может говорить об
испытываемой тревоге или боли, об инфекции, кетозе, обезвоживании,
перегревании (например в ванне), или о кровотечении. На ранней стадии родов
частота пульса фиксируется в карте через каждые 4 часа, а чаще лишь в случае его
повышения.
Температура
Она не должна выходить за пределы нормы. Пирексия указывает на инфекцию,
обезвоживание, перегревание, или кетоз, хотя может быть и следствием
эпидуральной анестезии. При нормальных родах температура роженицы заносится в
карту не реже чем раз в 4 часа.
Артериальное давление
Артериальное давление измеряется в роддоме каждые 4 часа, а на дому -
однократно. Предполагая здоровое состояние роженицы и низкий уровень риска,
домашняя акушерка не ожидает скачков давления и поэтому достаточно измерить
один раз для проверки. В тех редких случаях, когда во время родов АД у женщины
вдруг повышается до 140/90 или выше, акушерке следует отправить роженицу в
роддом, если время позволяет. В противном случае такой женщине следует рожать
на боку, так как такое положение уменьшает уровень АД.
3

4. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Жидкостный баланс и мочевой пузырь
На протяжении родов роженица должна пить не менее 200 миллилитров
жидкости в час. Следовательно, ей необходимо посещать туалет часто. Каждый
случай мочеиспускания должен заноситься в карту, чтобы контролировать
постоянное опорожнение мочевого пузыря.
Во время родов женщинам рекомендуется опорожнять мочевой пузырь каждые
1-2 часа. Акушерке не следует полагаться на то, что роженица сама станет проситься
в туалет, поскольку ощущение потребности в мочеиспускании у неё может
притупиться. Моча, содержащаяся в пузыре, представляет собой не поддающуюся
компрессии массу, и потому может препятствовать продвижению предлежащей
части плода вниз или снижать способность матки к сокращению, тем самым
увеличивая риск послеродового кровотечения.
Кроме того, полный мочевой пузырь может изначально помешать становлению
головки плода, не давая ей опускаться во вход таза. При любой задержке родов
акушерка должна удостоверяться, что мочевой пузырь роженицы не полон, и
напоминать ей о необходимости регулярно его опорожнять. Если женщина не имеет
возможности воспользоваться туалетом, акушерка ставит судно на табурет или стул
или подаёт судно прямо в кровать, помогая роженице присесть над ним на
корточки. Подкреплению рефлекса мочеиспускания может способствовать звук
льющейся воды или прикосновение к ней. Если пузырь опорожняется не до конца
или если женщина в течение нескольких часов не способна на мочеиспускание,
может потребоваться введение катетера.
Наружное исследование живота
Первоначальное наружное исследование выполняется при первом осмотре
будущей матери акушеркой. На протяжении родов оно повторяется через
определённые промежутки времени с целью оценить продолжительность, силу и
частоту схваток и опускание предлежащей части плода. Также при помощи
наружного исследования можно определить положение и вид малыша в матке.
Наблюдение родовой деятельности (схватки)
Следует отмечать частоту, продолжительность и силу схваток. В начале
сокращения матки боль на протяжении нескольких секунд отсутствует, то же
происходит и в конце схватки. Пальпируя живот во время схваток, акушерка
замечает начало схватки раньше, чем её ощутит сама женщина. Между схватками
матка на ощупь должна быть мягче. Слишком продолжительные или слишком
сильные схватки, быстро следующие друг за другом, дают основания для опасений,
так как вследствие этого возможно кислородное голодание плода (что нередко
происходит в роддоме при вливании окситоцина и последовательной
гиперстимуляции матки).
Опускание предлежащей части
Во время первого периода родов опускание можно практически полностью
отслеживать за счёт пальпации живота. Его уровень принято описывать в пятых
долях головы, которые ещё прощупываются над входом малого таза.
4

5. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
У первородящей вставление головы плода обычно происходит до начала родов.
Если это не так, необходимо как можно чаще замерять уровень опущения головы
при помощи пальпации живота, чтобы определить момент, когда голова, благодаря
нормальным схваткам, минует вход таза.
Когда вставление головы произошло, сверху затылочный выступ прощупывается
с трудом, хотя передняя и верхняя части черепа всё ещё пальпируются благодаря
усиленному сгибанию головы, пока затылок не достигнет дна таза и не повернется
вперёд.
Наружные приемы определения раскрытия шейки.
Классическое акушерство завещало нам бесценные навыки определения
прогресса в родах. Многие из них не дошли до американского континента и
остались известными лишь в России и Европе (в основном в Германии и Франции).
То, что осталось от “классического акушерства” активно практиковалось только в
России до 90-х гг. двадцатого века. К сожалению, последние годы оказались для него
роковыми, из-за повального перехода к современным моделям и методам западного
акушерства. По неизвестным причинам, комитеты по здравоохранению Санкт-
Петербурга и Москвы издали указы по определённым акушерским практикам, и
количество медицинских вмешательств (таких как эпизиотомия, возбуждение родов
синтетическими гормонами, кесарево сечение) резко увеличились, тогда как
уровень заболеваемости и смертности новорожденных не сократился.
В течение первого периода родов нижний сегмент матки втягивается в верхний
сегмент, тем самым дно матки становится толще и выше по отношению к грудине.
Следуя классическому методу, можно определить приблизительное раскрытие
шейки измерением остающегося пространства между дном матки и грудиной. Чем
больше раскрытие, тем меньше пространства остаётся. Степень раскрытия
маточного зева можно определить с помощью наружных приемов (способы Шатц-
Унтербергера и Роговина-Занченко). При использовании способа Шатц-
Унтербергера расстояние (в сантиметрах) между верхним краем лона и бороздкой
контракционного кольца на высоте схватки соответствует степени раскрытия
маточного зева. Применяя способ Роговина-Занченко, на высоте схватки измеряют
расстояние (в сантиметрах) между мечевидным отростком и дном матки. Величина,
полученная при вычитании из 10 см данного показателя, будет соответствовать
степени раскрытия маточного зева. Наружные способы определения степени
раскрытия маточного зева не являются точными до активной фазы родов.
Влагалищное исследование и прогресс родов
Влагалищное обследование следует проводить раз в 4 часа после начала активной
фазы родов, если нет показания проводить его чаще. Прогресс характеризуется
раскрытием шейки матки, а также опущением, сгибанием и поворотом головы
плода.
В книге П.И. Добрынина, Полное руководство к изучению повивального искусства
(~1900 г.), написано:
Ни под каким видом не должно растягивать зев пальцами для ускорения раскрытия матки;
этим действием можно только замедлить роды, вызвавши судорожныя сокращения матки и
5

6. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
преимущественно зева. Точно так же не следует разрывать пузырь прежде, чем матка вполне
раскроется, хотя бы плодный пузырь и выпячивался во влагалище (стр. 188).
Одрискол et al. дают чёткое и подробное описание изменений в шейке матки у
перво- и многорожавших, подчеркивая, что при пальцевом исследовании шейка
матки первородящей и многорожавшей обнаруживают настолько мало сходства,
словно это разные органы. Самое существенное различие связано с наружным зевом,
который после рождения первенца навсегда остается открытым. И это источник
бесконечных недоразумений. Рассуждая о таких понятиях как “сглаживание” и
“раскрытие” шейки матки, необходимо принимать в расчет опыт родов, имеющийся
у данной женщины. Лучше всего проиллюстрировать это следующим образом:
Рис. 19. Шейка матки у ранее не
рожавшей женщины (слева) имеет
цилиндрическую форму. На концах она
несколько сокращена, но и внутренний, и
в н е ш н и й з е в п р и и с с л е д о в а н и и
пропускают в себя кончик пальца.
У рожавшей женщины (справа) шейка матки имеет
конусообразную форму. Внутренний зев по размерам
сопоставим с внутренним зевом шейки нерожавшей, но
наружный расслаблен до такой степени, что при
исследовании пропускает в себя сразу два пальца, если не
больше.
Опускание. При определении путем влагалищного исследования оценивается уровень
продвижения предлежащей части относительно седалищных остей – неподвижных
точек на выходе костной части таза. При нормальных родах опускание головы плода
происходит постепенно. При определении уровня опускания акушерке необходимо
помнить, что значительное сдвигание костей головы или крупная родовая опухоль
могут создать ложное впечатление об уровне нахождения головы.
Сгибание. При затылочном предлежании прогресс отчасти зависит от усиленного
сгибания. Когда голова опускается к тазовому дну, она испытывает сопротивление:
принцип рычага заставляет переднюю часть головы сгибаться, поскольку в
результате этого противодавление уменьшается. Акушерка оценивает сгибание по
положению швов и родничков. Если голова согнулась полностью, задний родничок
оказывается почти в центре; если сгибания не происходит, при пальпации
прощупываются и задний и передний роднички.
Положение головки. Прогресс в родах так же виден посредством положения головки,
которая совершает внутренний поворот. Поворот оценивается за счёт изменений,
происходящих в положении плода от одного обследования к другому. Для
определения положения пальпируются сагиттальный шов и роднички (Рис. 20).
6

7. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Рис. 20. Определение позиции головки посредством идентификации
сагитального шва и родничка.
Амниотомия
Амниотомия – это вскрытие, т.е. искусственное повреждение мембран плодного
пузыря вызывающее излитие вод. Для высвобождения амниотической жидкости
необходимо разделение амниона и хориона. Роженица должна дать своё осознанное
согласие на процедуру. Процедуре должна предшествовать пальпация живота в
целях уточнения предлежания и степени вставления предлежащей части.
Отмечается также сердечный ритм плода и всё это фиксируется в карте. Вскрытие
выполняется во время влагалищного исследования при помощи амниотического
крючка – инструмента с небольшим крючком на конце, или же так называемого
"Амникота" – перчатки с укрепленным на одном из пальцев крючком. Исключив
вероятность низкого расположения плаценты или пуповины, акушерка вскрывает
оболочки над предлежащей частью плода и отмечает цвет и количество
изливающейся жидкости. После вскрытия пузыря заново отмечается предлежание,
положение и степень опущения плода и проводится новая проверка, чтобы
убедиться, что пуповина не выпала. По завершении исследования выслушивается
сердце плода. Вскрытие пузыря выполняется в целях родовозбуждения в роддомах,
когда шейка матки созрела, или в процессе родов для усиления схваток; применение
этого метода в ходе самопроизвольных нормальных (неосложненных) родов стало
рутинной практикой. Однако в домашнем акушерстве эту процедуру производят
крайне редко, и как правило только в конце родов, когда предлежащая часть
находится достаточно низко.
При нормальных физиологических домашних родах, всегда полезно вспоминать
такой закон: для каждого действия есть и противодействие. Это означает, что
домашней акушерке следует взвесить все риски и возможные последствия ее
действий, перед тем как приступить к ним. Если она не сможет справиться
адекватно с возможными последствиями - значит, нельзя провести то или иное
действие. Кроме того, ее действие должно соответствовать древнему принципу
медицинской практики: сперва не повреди.
7