Textbook for home birth midwives (in Russian)

1. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Нормальные роды
__________________________________________________________________________________
Завершение беременности
Завершение любого жизненного опыта происходит тогда, когда есть к этому
готовность. Перед тем, как начать рожать, женщина накапливает “полноту”
беременности. Готовность предполагает не только собственное желание, а некое
схождение, совпадение разных факторов касающихся её и будущего ребенка. Перед
будущей мамой в конце срока беременности лежит неизведанная территория. Эта
территория представляет собой огромное поле собственного преобразования.
Старая акушерская пословица гласит: женщина рожает так, как живет. Другими
словами, в родах женщина раскрывается и показывает свой нрав, свой характер,
свою конституцию. Родовой опыт не дает ей скрывать ни слабые, ни сильные места.
Они заставляют её быть только собой, не дают притворяться. Акушерка становится
свидетелем самого настоящего в родовом процессе: характерные реакции, страхи,
радости, отношение к себе и к окружающим роженицы.
Поиск этого настоящего и есть по большей части то, что привлекает женщин к
домашним, естественным родам, и привлекает будущих акушерок к такой работе.
Через роды женщина учится преодолеть - не только боль, не только страдание, а
преодолеть человеческое стремление к сопротивлению. Это преодоление приводит
к тому состоянию, которое определяет её как женщину. Она открывает родовую
тайну: через принятие женщина находит свою силу.
Особая задача акушерки - способствовать раскрытию всего, что есть в родовом
опыте, чтобы женщина извлекла из него предельную пользу. Для того, чтобы
максимально способствовать, а не препятствовать, акушерке следует быть рядом:
эмоционально поддерживать, разумно и спокойно отслеживать динамику процесса,
и мягко сохранять его нормальность. Самая тяжелая задача акушерки - это
участвовать в порой болезненном, изматывающем опыте - иногда с осложнениями -
и хранить при этом спокойствие. Акушерка не должна чересчур глубоко испытывать
сострадание, вплоть до принятия на себя всех реакций и чувств роженицы. У нее
должна быть ясная голова, готовая к принятию разумных решений. Она не должна
руководствоваться своими страхами.
Мы преодолеваем свои страхи знанием, опытом и присутствием. Для
домашней акушерки определения нормы и способность распознать патологические
процессы представляют собой спасательный круг. Они ей придают ясность, четкость,
уверенность. Домашней акушерке нередко мешают «идеальные» представления о
родах. Она настолько желает видеть все роды идеальными, что может не замечать
осложнений. А если и видит - может долго себя уговаривать, что оно «само
рассосётся», достаточно потерпеть и подождать. Ее нерешительность обычно
отражает ее внутреннее отрицание, неприятие существования патологии. Никто не
любит принимать трудные решения. Все хотят красивых, естественных родов для
всех. Но нерешительность в акушерской практике исключается, она обязательно
приведет к усугублению осложнений и угрозе для матери и малыша. Для того
1

2. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
настоящей, а не надуманной, решительности акушерка обязана иметь четкое
объяснение каждому своему действию. Ответы на все вопросы в конкретных родах
должны быть, прежде всего, у нее.
Поэтому краеугольным камнем профессиональной практики домашней
акушерки является знание норм и умение определить патологию. Критерии нормальных
процессов в родах не являются мистическим знанием. Это универсальные
определения, которые понимает любая акушерка в любой точке мира. При этом,
каждые роды - индивидуальные, и не потому, что нет критерий нормы, а потому,
что каждые роды - совокупный, интегральный процесс. В эту совокупность входит
большое (но не бесконечное) количество факторов, каждый из которых играет свою
роль в целостном понимании «нормальности» для данных родов.
Последние недели беременности
Первородящие и повторнородящие проходят завершающий этап
беременности по разному. В последние несколько недель беременности возможны
следующие изменения у тех и у других:
▪ психологическо-двигательное беспокойство: частые перепады настроения и прилив
энергии (так называемый «инстинкт гнездования»);
▪ “подготовка” шейки матки у первородящих: у первородящих наблюдается
изменения в шейке матки за две-три недели до начала родов. Нижний
сегмент матки растягивается, а шейка при этом изглаживается и
укорачивается. К родам у первородящих шейка сглажена минимум на
половину, что можно определить при внутреннем осмотре. У
повторнородящих сглаживание шейки происходит с начала родов или за
несколько часов перед ним. Исключением является многоплодная
беременность - в таком случае сглаживание начинается намного раньше,
независимо от паритета;
▪ опускание предлежащей части в таз: растягивание шейки у первородящих
позволяет головке плода опускаться ниже, в результате чего возможно её
становление в тазу. Так как у повторнородящих растягивание и сглаживание
шейки начинается обычно лишь во время родов, опускание у них тоже
происходит в начале или непосредственно перед началом родов.
Одновременно с этим, опускается дно матки, давая больше места лёгким;
становится легче дышать, а также облегчается работа сердца и желудка.
Женщина испытывает облегчение, вызванное тем, что традиционно называют
опусканием живота. Под влиянием гормонов лонное сочленение расширяется, а
дно таза расслабляется и смягчается, позволяя головке опускаться глубже в
таз. Происходит вставление головы плода;
▪ симфизит: некоторым женщинам в конце беременности становится трудно
ходить, поскольку лонное сочленение стало подвижнее, а размягчение связок
и увеличение подвижности крестцово-подвздошных суставов может вызывать
боль в спине. Воспаление лонного сочленения, или симфизит, возникает чаще
у женщин маленького роста и у повторнородящих. Болезненность симфизита
2

3. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
отлично смягчается при помощи гомеопатического средства Calcarea
phosphoricum в разведении 30С. Беременная может принимать по 3-5 горошин,
растворены в 100 мл. воды, по чайной ложке, три раза в день, несколько дней.
По необходимости она может повторять такой курс;
▪ увеличенное давление в тазу: уменьшение давления на дно матки ведёт к
увеличению давления в области таза, что может объясняться вставлением
головы плода, вызывающим венозный застой в области таза. В это время
возможно и усиление влагалищных выделений. Давление опустившейся в таз
головки может также вызывать учащенные позывы к мочеиспусканию и
дефекации, а также, до некоторой степени, недержание при напряжении.
▪ дискомфорт разного рода: учащенное мочеиспускание; боль в спине;
бессонница; чрезмерная тяжесть тела; болезненность варикозов; частые
предвестники; тревога, страх (см. таблицу о гомеопатическом лечении таких
состояний ниже).
При здоровой беременности плацента питает и защищает растущий плод; тело
матки остаётся по большей части расслабленным, а шейка - закрытой до
доношенного срока. По мере приближения родов, непрогрессирующие
«тренировочные» схватки Брэкстона-Хикса - испытываемые после 20-й недели
беременности но ощутимые обычно только после 36-й недели - видоизменяются. У
некоторых они прекращаются вовсе, у других они учащаются, особенно ночью,
вплоть до начала родовых схваток. Шейка матки, ранее твёрдая и закрытая,
размягчается и становится способной к раскрытию. Физические изменения у
женщин могут сопровождаться сильными эмоциями: возбуждённое предвкушение
переходит в страх перед предстоящим и наоборот. В это время акушерка и все, кто
поддерживает будущую мать, должны проявлять величайшую чуткость, чтобы
помогать ей в удовлетворении нужд и поддерживать уверенность в благополучном
исходе.
3

4. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Гомеопатические средства для облегчения обычных жалоб в конце
беременности
Проблема Симптомы Средство
Боль в спине Боль в бедре (ишиас) Calcarea
phosphoricum 30C
Боль в пояснице; лучше от
надавливания; ребенок в заднем виде
Kali carbonicum 30C
Спина как будто сломана; когда
поднимается из сидячего положения;
боль радирует вверх; хуже от
движения, лучше от массажа
Phosphorus 30C
Симфизит Ноющая боль в области симфиза при
ходьбе, хуже в сырую погоду
Calcarea
phosphoricum 6C
Чрезмерная
тяжесть тела
Тяжесть и болезненность матки; давит
на промежность; собственный запах
напоминает рыбу; хуже от движения
Sanicula aqua 6C
Все тело тяжелое; на промежность
давит; зябкость; лучше от движения
Sepia 30C
Варикозное
расширение вен
Вены болезненные, увеличены; хуже от
тепла; лучше от свежего воздуха
Pulsatilla 30C
Болезненные воспаленные вены; но
хуже от холодного, влажного воздуха
Hamamelis virginiana
6C
Мочеиспускание Непроизвольное; частое желание;
общее ощущение жары, отсутствия
жажды, нехватка воздуха
Pulsatilla 30C
Непроизвольное; или затрудненное;
задержка мочи в конце б-сти или после
родов; скудное, выходит с
дискомфортом; общая слабость и
зябкость
Arsenicum album 6C
Зуд в области мочевого пузыря и
уретры; частое скудное мочеиспускание
Nux vomica 6C
Бессонница С тревогой, печалью, беспокойством Cimicifuga 6C
Частые
предвестники
Болезненные, не дают спать, но не
переходят в родовые схватки
Cimicifuga 6C
Тревога и страх Страх, что ребенок родится больным;
что она умрет; страх переходя дорогу;
тревога в районе сердца; страх родов
Aconitum napellus
30C
Доминирует страх и грусть; после
испуга; от подавленных чувств; может
дойти до истерики
Ignatia 30C
4

5. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Гомеопатия является мягким и безопасным способом облегчения физических и
психических жалоб во время беременности. Гомеопатическое средство надо
принимать либо в сухом виде - 3 горошины рассасывать на языке за 15 минут до или
после еды; либо в воде - 3 горошины растворить в 100 мл. воды, встряхивать раз 20,
и принимать 1 чайную ложку. Средство принимают 3-5 раз в день, 2-3 дня, или до
признаков улучшения. При обострения симптомов необходимо прекратить
принимать средство. За обострением обычно следует улучшение.
Определение нормальных родов (ВОЗ)
По определению Всемирной Организации по Здравоохранению (ВОЗ)
нормальные роды имеют низкую степень риска, происходят при затылочном предлежании
плода, начинаются самопроизвольно, а по завершении родов мать и новорожденный пребывают
в удовлетворительном состоянии.1
Сроки
Считается, что продолжительность беременности у человека составляет
примерно 280 дней, плюс-минус 10 дней. Беременность считается доношенной по
истечению 37 полных (акушерских) недель и до истечения 42 полных недель.
Начало родов определяется комплексным взаимодействием гормонов матери и
плода, механизм которого пока не вполне ясен. Судя по всему, его происхождение
зависит от многих факторов, как гормональных, так и механических. В последние
несколько недель беременности уровень эстрогена в организме матери существенно
повышается, вызывая изменения, которые преодолевают подавляющее воздействие
прогестерона. Повышенный уровень эстрогена воздействует на рецепторы
мышечных волокон матки, стимулирующие родовую деятельность, и вызывает
образование щелевидных соединений. Кроме того, эстроген стимулирует плаценту,
способствуя выработке простагландинов, которые, в свою очередь, способствуют
выделению ферментов, переваривающих коллаген в шейке матки и содействующих
её размягчению . Об этом процессе мало что известно, однако считается, что2
инициирующими его факторами являются как плод, так и плацента. Точных данных
о том, что концентрация эстрогена и его соотношение с прогестероном меняются до
начала родов, нет, но баланс этих гормонов действительно способствует активности
миометрия.
Диагноз “родов”
Диагностика начала родов – задача большой важности, поскольку именно на
основе этого принимаются решения, влияющие на акушерскую тактику ведения
родов. Кроме того, эта информация нужна самой роженице для ощущения
определенности. Точно указать момент, когда безболезненные (а иногда и
болезненные) дородовые схватки переходят в прогрессирующие ритмичные
World Health Organization, Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood Unit. Care in normal1
birth: a practical guide. http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/
who_frh_msm_9624/en/ (Accessed on December 16, 2011).
Gerard J. Tortora, Sandra Reynolds Grabowski. Principles of anatomy and physiology 9th ed.2
New York ; Chichester : Wiley, 2000.
5

6. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
родовые, бывает трудно, но не невозможно. Критерии диагноза “родов” подробно
обсуждаем в главе Уход во время родов.
Предвестники
Большинство женщин ощущают схватки до начала родов. Они могут быть
болезненными и даже регулярными – на протяжении того или иного срока, что
наводит женщину на мысль о начале родов. Однако два признака, характерные
для настоящих родов, здесь отсутствуют: это сглаживание и раскрытие шейки
матки (см. ниже). Важно отметить, что женщина при этом действительно
испытывает дискомфорт или даже боль; это подлинные схватки, однако они ещё не
перешли в ритмичную форму, свойственную “истинным” родам, и не оказывают
влияния на шейку матки. Женщине необходима моральная поддержка, и если ранее,
во время беременности, возможность такой ситуации обсуждалась, то подобное
развитие событий не станет неожиданностью для будущей матери и её супруга.
Предвестники обычно не начинаются до 36 недель. Повторнородящие чаще их
ощущают раньше во время беременности, обычно к вечеру в связи с утомлением
или физической нагрузкой. Если беременная сообщает о наличие предвестников до
36 недель, следует уточнить причину. Они должны пройти после таких мер, как
принятие теплого душа, массаж, расслабление, или обильное питье. Если такие
схватки сопровождаются ноющей болью в пояснице или появлением слизи с
прожилками крови, - акушерке следует провести внутренний осмотр чтобы
исключить начало родовой деятельности. Любые признаки начала родов на сроке
до 37 недель являются поводом для направления женщины в роддом с целью
остановить преждевременные роды.
Продолжительность
Продолжительность родов может быть самой разной: на неё влияют наличие
родов в анамнезе; временной промежуток между предыдущими и нынешними
родами; психологическое состояние; положение и предлежание плода; его вес;
форма и размер материнского таза (морфология); и, наконец, характер маточных
сокращений. Большая часть процесса родов приходится на первый период, и потому
активная фаза завершается за 4-12 часов.Одно исследование сравнивало здоровых
женщин, которые не получали ни окситоцин, ни эпидуральную анестезию, по
времени родов . Средняя продолжительность активной фазы (раскрытие шейки3
матки на 4-10 см) составляет 7,7 ч. у первородящих (хотя может длиться до 17,5 ч.)
и 5,6 ч. у повторнородящих (с максимальной продолжительностью до 13,8 ч.);
однао, автор отметил, чт более длительные роды имели связь с приемом
электромониторингом плода, ограничением движения роженицы, возрастом старше
30, и приемом наркотического анальгетика. По личному опыту автора этого
руководства, средняя продолжительность активной фазы у здоровых
повторнородящих составляет 4 часа. В среднем, не рожавшей прежде женщине
потребуется намного больше времени, чем рожавшей. Эта разница особенно видна
Albers LL, The duration of labor in healthy women. О Perinatology, 1999 Mar; 19(2);114-9.3
6

7. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
во время “опускания головы” (т.е. предлежащей части)— период между полным
раскрытием и проявлением головы на тазовом дне. Опускание у первородящих
занимает основу часть второго периода, тогда когда у повторнородящих, малыш
может - порой - опускаться за одну схватку (к удивлению матери и акушерки).
Впрочем, в каждом случае необходим индивидуальный подход, поскольку любые
средние показатели могут ввести в заблуждение.
Маточная активность
Доминирование дна матки, сокращение и ретракция
Каждое маточное сокращение начинается со дна матки, возле одного из рогов, и
распространяется по окружности и вниз. Сокращение матки длится дольше всего в
области дна, поскольку там оно наиболее интенсивно, однако своего пика
сокращение достигает одновременно по всей матке, а затем прекращается во всех её
частях сразу. Это позволяет шейке матки раскрываться, а сильное сокращение дна
матки выталкивает плод наружу.
Во время каждой схватки в мускулатуре матки происходят одновременно три
процесса: 1 — сокращение мышечных волокон матки (контракция), 2 — взаимное
смещение волокон относительно друг друга (ретракция)(Рис. 4), 3 — растяжение
мышечных волокон (дистракция). В теле матки с преобладанием мышечных
волокон в основном происходят контракция и ретракция. Во время схваток
мышечные элементы, значительно растянутые в длину, при сокращении
укорачиваются, смещаются, переплетаются друг с другом. Во время паузы волокна
не возвращаются в состояние первоначального расположения, вследствие чего
происходит смещение значительной части мускулатуры из нижних отделов матки в
верхние. В результате стенки в теле матки прогрессирующе утолщаются. С
ретракционной перегруппировкой мышц тесно связан параллельно идущий процесс
дистракции шейки матки — растяжение круговой мускулатуры шейки. Продольно
расположенные мышечные волокна тела матки в момент контракции и ретракции
натягивают и влекут за собой циркулярно расположенные мышечные волокна
шейки матки, способствуя раскрытию шейки матки.
Механизм сократительной деятельности матки во время родов детально
изучен в 1960 г. Caldeyro-Barcia и Poseiro (Монтевидео, Уругвай) . Исследователи4
вводили в стенку матки женщины на разных уровнях по время родовой
деятельности эластичные микробаллончики, реагирующие на сокращение мышц, а в
полость матки — катетер, реагирующий на внутриматочное давление. В результате
этого регистрировалась гистерограмма — кривая сокращений матки.
Зарегистрировав амплитуду сокращения матки в различных ее отделах, а
также суммарную волну внутриматочного давления в амнионе, авторы выдвинули
положения, которые приняты акушерами всех стран. Первое положение
заключается в законе тройного нисходящего градиента, второе — в возможном
CALDEYRO-BARCIA, ROBERTO & J. POSEIRO, JUAN. (1960). Physiology of the Uterine4
C o n t r a c t i o n . C l i n i c a l O b s t e t r i c s a n d G y n e c o l o g y . 3 . 3 8 6 - 4 1 0 .
10.1097/00003081-196006000-00011.
7

8. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
количественном выражении силы маточных сокращений (единицы Монтевидео, в
которых выражают маточную активность). Единица Монтевидео представляет
собой произведение средней амплитуды схватки на количество схваток за 10 мин. В
норме эта величина равна 150—300 ЕМ. Принцип тройного нисходящего градиента
заключается в следующем:
• волна сокращения матки имеет определенное направление — сверху вниз.
Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, который
называется водителем ритма (pacemaker-«пейсмейкер"). Затем волна сокращения
распространяется от одного маточного угла к другому, переходит на тело с
убывающей продолжительностью и силой вниз к нижнему сегменту. Скорость
распространения сокращений матки составляет 2—3 см/с. Через 15—20 с.
сокращением охватывается вся матка. Несмотря на то что различные отделы
матки начинают сокращаться в различное время, максимальное сокращение всех
мышц происходит одновременно, что создает оптимальные условия реализации
сократительной активности матки;
• длительность волны сокращения уменьшается по мере ее перемещения от дна
матки к нижнему сегменту, обеспечивая более выраженный эффект действия
верхних отделов матки;
• интенсивность (амплитуда) сокращения матки также уменьшается по мере его
распространения от верхних отделов матки к нижним. В теле сила сокращения
матки создает давление 50—120 мм рт. ст., а в нижнем сегменте — только 25—60
мм рт. ст., т.е. верхние отделы матки сокращаются в 2—3 раза больше, чем
нижние, вызывая смещение мышечных волокон тела матки кверху.
При сокращении матки по принципу тройного нисходящего градиента в родах
создаются необходимые для открытия шейки матки натяжение циркулярной
мускулатуры и повышение внутриматочного давления.
Полярность
"Полярность" – термин, применяемый для описания нейромышечной
согласованности, существующей между двумя полюсами, или частями, матки на
протяжении родов. При каждом маточном сокращении эти два полюса действуют
согласованно. Верхний полюс, с силой сокращаясь и втягиваясь, выталкивает плод;
нижний полюс сокращается слабее и расширяется, пропуская выталкиваемый плод.
При беспорядочной полярности прогресс родов замедляется.
Каждые роды имеют свои особенности, что не всегда соответствует нашим
ожиданиям, но чаще всего перед непосредственным началом родов такие маточные
сокращения, т.е. схватки, происходят каждые 15-20 минут и могут длиться до 30
секунд. Нередко они бывают довольно слабыми и порой роженица их даже не
ощущает. Обычно же схваткам присуща ритмичность и регулярность, а интервалы
между ними постепенно сокращаются, в то время как продолжительность и сила
сокращений постепенно растет на протяжении латентной фазы и переходит в
активную фазу первого периода. К концу первого периода родов они происходят с
интервалом 2-3 минуты, длятся по 50-60 секунд и отличаются значительной силой.
8

9. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Сглаживание шейки матки
Шейка матки подтягивается кверху и постепенно сливается с нижним сегментом
матки. У первородящих это может привести к полному совмещению внутреннего и
наружного зева шейки, в то время как у повторнородящих возможно сохранение
заметного участка канала. Сглаживание начинается после 37 недель у
первородящих, а у повторнородящих как правило начинается только во время
родов. При многолюдной беременности сглаживание начинается около 36 недель, и
может быть полностью сглажена без родовой деятельности задолго до начала родов.
А В С
Рис. 1. A)Шейка матки до сглаживания. (В) Шейка матки в процессе сглаживания. (С) полное
сглаживание. Цервикальный канал как бы встраивается в нижний сегмент матки.
Термин "сглаживание" означает вхождение цервикального канала в нижний
сегмент матки. Согласно традиционным взглядам акушеров на данный процесс, он
происходит в направлении сверху вниз, т.е. мышечные волокна, окружающие
внутренний зев подтягиваются кверху за счёт ретракции верхнего сегмента, и шейка
сливается с нижним сегментом матки. Цервикальный канал расширяется на уровне
внутреннего зева, в то время как состояние наружного зева остается без изменений
(см. Рис. 1).
Однако высказывались и другие предположения относительно механизма
сглаживания шейки матки, согласно которым ткани в области наружного зева
приподнимаются первыми. За счёт движения, по сути представляющего собой
направленное вовне развертывание, шейка истончается, начиная от наружного зева
и дальше вверх, а внутренний зев этот процесс затрагивает в последнюю очередь
(Бизли, 1995 г.; Ола и др., 1993 г.).
Сглаживание может происходить как на поздних сроках беременности, так и
перед самым началом родов. У ранее нерожавших женщин шейка матки, как
правило, не раскрывается до тех пор, пока сглаживание не завершится, в то время
как у рожавших сглаживание и раскрытие могут происходить одновременно, а на
начальной стадии родов у них прощупывается небольшой участок канала.
9

10. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Слизистая пробка
В результате раскрытия шейки матки оболочка, на протяжении беременности
образовывавшая слизистую пробку в шейке матки, исчезает. За несколько часов до
начала родов или в течение нескольких часов после него наблюдаются слизисто-
кровянистые выделения. Кровь поступает из лопнувших капилляров отпадающей
оболочки матки, когда хорион отделяется от раскрывающейся шейки. Однако
содержание крови в выделениях должно быть незначительным; полноценное
кровотечение на данном этапе отнюдь не является нормой, хотя в течение
переходного периода, по окончании первого периода родов, нередко происходит
выделение небольшого количества ярко-алой крови, которая предвещает
наступление второго периода. Все это включается в понятие "слизистая пробка”.
Раскрытие шейки матки
Раскрытие шейки матки – это процесс увеличения зева матки и его превращения
из плотно сжатой щели в отверстие, достаточно большое для того, чтобы
пропустить головку плода. Термин "полное раскрытие" означает, что нижний
сегмент матки полностью слился с верхним сегментом - его больше нет; при
внутреннем осмотре шейка не обнаруживается. За полное раскрытие условно
принято считать 10 см., однако возможны варианты, в зависимости от размеров
женщины.
Раскрытие происходит в результате маточной активности и давления,
создаваемого либо плодным пузырем, либо предлежащей частью плода, либо тем и
другим одновременно. Принимая соответствующую форму, головка плода тесно
прижимается к шейке, способствуя её раскрытию. Равномерное давление на шейку
матки заставляет дно матки реагировать на него сокращениями и ретракцией.
Образование верхнего и нижнего сегментов матки
К концу беременности тело матки описывается как разделённое на два сегмента,
отличающиеся друг от друга своей анатомией. Верхний сегмент матки,
Рис. 2. Серия диаграмм, показывающая доминирование дна матки по ходу маточных
сокращений.
10

11. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
образованный телом дна матки, толстый и мускулистый, главным образом отвечает
за сокращение и ретракцию. Нижний сегмент матки образован перешейком и
шейкой матки, длина его составляет 8-10 см. Нижний сегмент подготовлен к
растяжению и раскрытию. Чёткого разделения между двумя этими сегментами нет,
однако мышечный слой уменьшается по мере перехода от дна к шейке матки, где он
заметно тоньше. В начале родов втянутые продольные волокна верхнего сегмента
натягивают нижний сегмент, заставляя его растягиваться, чему способствует и
давление опускающейся предлежащей части плода.
Расслабленное------Прогрессирующее сокращение и ретракция-----------
Рис. 3. На диаграмме показано, что маточные мышечные волокна остаются частично
сокращенными после каждой схватки.
11
Маточная активность: основные понятия
1. Матка состоит из специализированной мышечной ткани по названию миометрий.
Как любая мышечная ткань, миометрий имеет способность сокращения и
расслабления, но так же имеет способность к ретракции, из-за которой мышечные
волокна укорачиваются навсегда.
2. Мышцы матки состоят из трех слоев: внешний слой длинных волокон; средний
слой перекрещивающихся волокон, которые создают основную массу матки; и
третий, тонкий слой окружающих волокон. Средний слой - самый главный, так как
он состоит из перекрещивающихся спиральных клубочек, которые предают матке
ее силу.
3. Шейка матки постепенно уступает увеличивающему внутриматочному давлению и
напор вниз со стороны околоплодного пузыря по оси родовых путей, и постепенно
приводит к укорачиванию, сглаживанию и раскрытию шейки матки.
4. Электрический импульс, который инициирует маточные сокращения, начинается с
водителя ритма в области одного из рогов матки, близко к трубе; у большинства
рожениц это правый рог. Электрическая волна или импульс распространяется со дна
вниз до среднего и нижнего сегментов матки, и наконец полностью утихает. Таким
образом маточная активность во время родов характеризуется полярностью с
доминированием дна матки. Нисходящее распространение волны схватки приводит к
прогрессирующему смягчению, укорачиванию, сглаживанию и раскрытию шейки
матки, за которым следует продвижение плода вниз по оси родовых путей,
заканчивающийся рождением.

12. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Рис. 4. На диаграмме показано пограничное кольцо между верхним и
нижним сегментами матки.
Контракционное кольцо
Между верхним и нижним сегментами матки образуется складка, известная как
"контракционное кольцо” (Рис. 4 и 5). Этот термин обычно применяется для
описания физиологического пограничного кольца, связанного с ретракцией.
Контракционное кольцо нельзя спутать с “кольцом Бандля” в случае дистоции
(отсутствие движения или динамики). Кольцо Бандля образуется при механическом
препятствии прохождения плода, вследствие патологического истончения нижнего
сегмента. Такого не должно произойти в современное время, так как этот феномен
наблюдается перед разрывом матки; отсутствие динамики акушерка обязана
предотвратить.
Рис. 5. На рисунке показано контракционное только до родов (слева) и в конце первого
периода (справа). По мере повышения и утолщения дна матки, кольцо поднимается вверх.
Также показано повышение внутреннего и внешнего зева шейки матки до и во время родов.
12

13. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Физиологически образованное кольцо постепенно смещается кверху по мере
того, как верхний сегмент матки сокращается и втягивается, а нижний сегмент
истончается, давая место опускающемуся плоду. Движение пограничного кольца
вверх прекращается, как только шейка матки оказывается полностью раскрытой и
плод может выйти из матки.
Образование передних вод
При образовании и растяжении нижнего сегмента матки от него отделяется
хорион, а возросшее внутриматочное давление заставляет высвободившиеся части
пузыря с амниотической жидкостью внедряться вниз, во внутренний зев, на глубину
6-12 мм. Голова плода, соответственно изогнутая, точно входит в шейку матки,
отделяя таким образом жидкость перед собой от жидкости, окружающей тело. Часть
амниотической жидкости, находящаяся перед предлежащей частью плода
называется "передними водами", а вторая – "задними водами". На ранней стадии
родов выступающая оболочка, вмещающая передние воды, нередко кажется на
ощупь ещё целой, даже если оболочка задних вод уже лопнула, поэтому иногда
диагностировать излитие вод бывает трудно.
Эффект отделения передних вод предотвращает давление на них, создаваемое
задними водами при сокращениях матки. Это способствует сохранению
целостности оболочек на протяжении первого периода родов и образует
естественную защиту от проникновения инфекции.
Общее давление жидкости (Рис. 6)
Пока оболочки остаются целыми, маточные
сокращения создают давление на жидкость, а
поскольку жидкость не поддается компрессии, то
давление равномерно распространяется по всей матке
и телу плода - это и называют "общим давлением
жидкости". После разрыва оболочек и выхода
некоторого количества жидкости плацента и
пуповина при сокращениях зажимаются между
стенкой матки и плодом, так что приток кислорода к
плоду уменьшается. Следовательно, сохранение
целостности оболочек поддерживает оптимальное
снабжение плода кислородом и одновременно
помогает предотвратить внутриматочную инфекцию
и инфекцию плода, особенно при продолжительных
родах.
Рис. 6. Общее давление жидкости.
Разрыв плодных оболочек и излитие вод
Оптимальное, с точки зрения физиологии, время для самопроизвольного
разрыва оболочек – во время второго периода родов, после полного раскрытия
13

14. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
шейки матки, которое лишает пузырь с передними водами прежней опоры. К тому
же в это время нарастает и сила маточных сокращений.
Иногда оболочки разрываются до начала схваток - за несколько дней или
несколько часов. Это называется преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО).
ПРПО определяется во многих странах мира как осложнение беременности,
характеризующееся нарушением целостности оболочек плодного пузыря и излитием
околоплодных вод, за один час или более до начала родовой деятельности, на любом сроке
беременности. Если предлежащая часть по какой-либо причине плохо прилегает и не
отделяет должным образом передние воды, возможно раннее излитие вод. Однако
в большинстве случаев ранний самопроизвольный разрыв оболочек происходит без
видимых причин. Бывает и такое, что оболочки не разрываются даже в течение
второго периода родов и выходят в область вульвы в виде выступающего пузыря,
покрывающего голову плода при рождении; появление младенца на свет в плодном
пузыре в старину называли "рождением в рубашке”.
Плодный пузырь состоит из двух оболочек: хориона (внешняя оболочка —
плотная и упругая) и амниона (внутренняя — мягкая и растяжимая). Амнион
отвечает за образование околоплодной (амниотической) жидкости, которая служит
защитой ребёнку от травм, участвует в питании и не позволяет стенкам матки
сдавить плод и пуповину. Хорион образует замкнутое пространство и служит
непроницаемой преградой для инфекции, поэтому нарушение целостности плодных
оболочек и излитие или подтекание околоплодных вод грозит большим
количеством осложнений и матери, и плоду.
Преждевременное излитое околоплодных вод может повысить вероятность
появления вариабельных децелераций, отображаемых на кардиотокографе (КТГ),
что, в свою очередь, ведёт к увеличению числа операций кесарева сечения
(Жоффине и др., 1997 г.). Объёмный мета-анализ (Бриссен-Кэррол и др., 1997 г.)
позволяет предположить, что искусственно вызванный разрыв оболочек может
сократить общую продолжительность родов на 60-120 минут. Но практика
искусственного разрыва оболочек не уменьшает числа случаев кесарева сечения.
Поэтому исследователи пришли к выводу, что к искусственному разрыву следует
прибегать только в тех случаях, когда прогресс родов замедлен, или когда КТГ
показывает отклонения от нормы. Однако на практике, в роддоме вскрывается
пузырь всем роженицам искусственно, если к 7 см. раскрытия он сам спонтанно не
лопнул. Акушеры обосновывают такую практику тем, что желают видеть цвет
околоплодных плод, то есть убедиться, что нет мекония. Согласие роженицы на
такое вмешательство обязательно, а принимающий решение о вскрытии пузыря
специалист должен удостовериться в наличии показаний для данной операции и
зафиксировать их в медицинской карте.
Осевое давление плода
При каждом сокращении матка приподнимается вперёд, и сила сокращения дна
матки передается на верхний полюс плода, затем вниз по его продольной оси и
через предлежащую часть прилагается к шейке матки. Это называют "осевым
давлением плода". Значение такого давления существенно возрастает после разрыва
оболочек и во втором периоде родов.
14

15. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
15
Состояния, приводящие к ПРПО
• Воспалительные заболевания половых органов матери и интраамниотическая
инфекция; инфекции мочевыводящих путей
Чаще всего наблюдается при недоношенной беременности. В этом случае происходит
преждевременное созревание шейки матки, выделяются ферменты, отслаивающие
плаценту и размягчающие оболочки. Состояние крайне опасное и угрожающее жизни
матери и плода. Доказана связь между восходящей инфекцией половых органов
матери и ПРПО. У каждой третьей пациентки с недоношенной беременностью с
ПРПО оказываются положительными посевы на баккультуры из половых органов.
Более того, во время исследований было обнаружено, что бактерии могут проникать и
через неповрежденные оболочки, инфицируя ребёнка. К этой группе факторов риска
также следует отнести хориоамнионит. Он может стать как следствием разрыва
плодных оболочек, так и его причиной. И чем меньше срок беременности, тем выше
риск разрыва.
• Аномалии предлежания и положения плода
В этом случае ПРПО характерно для доношенной беременности и приводит к раннему
излитию вод (когда родовая деятельность уже началась, но раскрытие шейки матки не
достигло 7–8 см). В норме предлежащая часть плода плотно прилегает к костям таза
родильницы и образует пояс соприкосновения, условно разделяя околоплодные воды
на передние и задние. При узком тазе и аномалиях предлежания (асинклитизм;
задний вид) этот пояс не образуется, и большая часть околоплодных вод оказывается
в нижней части пузыря, приводя к разрыву его оболочек. Пагубное влияние на
здоровье матери и плода минимальное.
• Истмико-цервикальная недостаточность
• Инструментальное медицинское вмешательство
• Вредные привычки и заболевания матери
Отмечено, что женщины, страдающие системными заболеваниями соединительной
ткани, дефицитом массы тела, анемией, авитаминозом, с недостаточным
употреблением меди, аскорбиновой кислоты, а также длительно принимающие
гормональные препараты, больше подвержены риску развития ПРПО. К этой же
группе также стоит отнести женщин с низким социально-экономическим статусом,
злоупотребляющих табаком, алкоголем и наркотическими веществами.
• Аномалии развития матки и многоплодная беременность
Сюда относится наличие маточной перегородки, конизация шейки матки, укорочение
шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность, отслойка плаценты,
многоводие и многоплодная беременность.