Textbook for home birth midwives (in Russian)

1. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Уход во время родов
_____________________________________________________________________________
Общение
По рекомендациям большинства профессиональных аушерских ассоциаций - в
том числе по рекомендациям Реестра Акушерок Северной Америки (РАСА) -
сертифицированной профессиональной акушерке не следует принимать роды у
незнакомой женщины. Знакомство заключается в регулярных осмотрах, начиная, по
крайней мере не позже чем 36 недели беременности. Требуется определённый
минимальный период времени для того, чтобы акушерка с роженицей ближе узнали
друг друга, для знакомства акушерки с домашней обстановкой, оценки
физиологической и психологической целесообразности домашних родов.
Так как доношенная беременность начинается с 37 недель и, теоретически,
женщина с этого срока может родить в любой момент, большинство акушерок к 36
неделе уже предоставляют список вещёй необходимых для родов. К этому сроку
необходимо посетить дом роженицы, для знакомства с дорогой (дабы не тратить
время на возможные ночные поиски) и бытовыми условиями рожающей пары.
Профессиональные акушерские организации рекомендуют, чтобы акушерки
работали парами, а в идеале роженица наблюдается у обеих акушерок на
протяжении всей беременности. Обычно одна акушерка назначается на роль
старшей, а вторая - на роль ассистента. Распределение ролей определяет степень
ответственности и обязанностей каждого. К тому же роженица развивает более
доверительные отношения со старшей акушеркой, что повышает степень её
психологической безопасности и комфорта. Незнакомые люди могут вызывать у
неё робость и чувство собственной уязвимости. Поэтому крайне нежелательно
направлять к ней незнакомую помощницу с целью «проверки прогресса». Зато
приятная обстановка и приветливое обращение акушерки, принимающей её как
равную в предстоящем сотрудничестве, дают чувство взаимного уважения, что
позволяет женщине расслабиться и с радостью откликаться на зов своей природы,
творящей чудо деторождения.
В начале родов женщина может испытывать смешанные чувства. Большинство
женщин, думая о своих родах, ощущают ту или иную степень возбуждения, тревоги,
1
По приезду к роженице домой, ведите себя тихо и уверенно: для начала
помойте руки, раскладывайте свои причиндалы в комнате для родов. Затем
пообщайтесь с роженицей спокойно, задавая вопросы о ее ощущениях.
Потихоньку войдите в ее домашнюю среду как гость - если нет повода для
спешки. Понаблюдайте ее и ее окружение. Когда Вы уже почувствовали ее ритм
родового процесса, приступите к внешнему и внутреннему осмотру.

2. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
страха и надежды. Неизбежно и множество других эмоций, обусловленных как
культурологическими факторами, так и жизненным опытом. На состояние
женщины во время родов, на её осведомленность, страхи и ожидания влияют и
окружающие. Беременная женщина с мужем или близкими заранее планирует в
какой обстановке будут проходить роды, какие люди будут присутствовать, и какую
роль будет выполнять каждый из них. Оптимальная атмосфера для родов - уютная,
знакомая домашняя среда, без лишних людей. Роженица должна чувствовать себя
свободно и безопасно, быть собой и действовать интуитивно. Для одних это
означает отсутствие старших детей или даже мужа, тогда как для других женщин их
присутствие необходимо для душевного комфорта. Эмоции и переживания
окружающих сильнейшим образом передаются роженице. Самое главное, чтобы
каждый присутствующий был занят своим делом, понимал, чего от него ждут и не
тратил свои силы на переживания. То же касается и ассистентки акушерки: она
должна заранее знать, что от неё ожидается и чётко выполнять свои обязанности.
Диагностика родов
Один из наиболее важных, особо выделяемых вопросов акушерской практики –
диагностика. Казалось бы, что стоит ответить на самый простой вопрос – «Когда
начались роды?» - Но это представляет трудность не только для многих акушерок,
но и для врачей. Если первоначальный диагноз неверен, то весьма вероятно, что
неверной будет и вся последующая акушерская тактика. Ирландские акушеры
Одрискол, Мигер и Бойлан, в своей книге Активное ведение родов (Aylesbury: Mosby,
1993 г.) пишут:
Печальные последствия этого можно наблюдать в наших родильных
отделениях практически ежедневно, хотя признаются такие ошибки редко. В
медицинских кругах мало кто осознаёт, что диагностика родов – серьёзная
проблема. (…)
Когда врачам и медсестрам задают вопросы о диагностике родов, они начинают
мяться. (…)
Акушерских центров, где диагностике родов уделяется серьёзное внимание,
очень мало. Принято считать, что это не представляет собой никакой проблемы,
ибо женщина от природы наделена инстинктом, позволяющим ей безошибочно
разбираться в этом вопросе. Эта тема не рассматривается в учебниках медицины
и не затрагивается в медицинской литературе, где в отчётах фигурируют лишь те
случаи, которые считаются относящимися к уже активным родам, поскольку
шейка матки при этом уже раскрыта. …Большинство ошибок акушерской
тактики – результат не столько неверных решений, сколько отсутствия каких бы
то ни было решений вообще. И прежде всего это правило относится к
первоначальной диагностике.
Акушерке следует помнить, что роженица поглощена тем, что происходит с её
телом, а потому во время схватки она может не расслышать вопроса или не ответить
на него. На начальном этапе родов, в случае беременности без осложнений, следует
посоветовать ей поесть или попить, если она испытывает такое желание, и
сохранять подвижность; можно даже принять ванну, если это поможет ей
расслабиться.
2

3. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Нужно учитывать и особенности её социального окружения, особенно
необходимость заботиться о других детях и супруге или возможность известить его.
Диагноз «роды» ставится на основе нескольких факторов, часть из которых
является субъективным ощущением роженицы.
Болевые ощущения.
Боль воспринимается настолько неотъемлемой частью родов, что в её отсутствие
вопрос о начале родов даже не возникает. Однако если женщина жалуется на боль,
это ещё не означает, что она рожает, хотя на поздних сроках беременности
некоторым в такой ситуации часто кажется, что это вполне естественно. Характер и
области проявления боли могут быть столь нехарактерными, что ничем не
напоминают роды, так что даже опытный наблюдатель сбрасывает их со счетов. И
напротив, иногда боль может быть очень характерной – перемежающейся и
симметричной, словно бы соответствующей сокращениям матки, – но принять
решение на этом основании значительно труднее. Широко распространено
заблуждение, что боль, проявляющаяся одновременно с сокращениями матки,
является убедительным доказательством родов. Но это ошибка. Кладя руку на живот
женщины, чтобы удостовериться, что она морщится от боли при сокращениях
матки, следует помнить, что сила и частота схваток Брэкстона-Хикса, являющихся
нормой на поздних сроках беременности, растут по мере приближения срока родов,
а при низком пороге болевой чувствительности они могут причинять немалый
дискомфорт. Боль такого рода невозможно отличить от боли родовых схваток,
поскольку происхождение у них общее. Снижение порога болевой чувствительности
происходит главным образом по причине беспокойства, которое женщина чаще
всего испытывает глубокой ночью. Итак, следует чётко определить для себя, что
болезненные сокращения матки сами по себе не дают основания ставить диагноз
"роды": для этого они должны сопровождаться доказательствами более
объективного характера.
Схватки Брэкстона-Хикса на поздних сроках
становятся заметнее, и для многих женщин
являются болезненными. Они, как правило,
нерегулярны, либо сохраняют регулярность лишь
на протяжении недолгого времени. Такая схватка
может длиться от нескольких секунд до 2-3 минут.
При настоящих родах схватки регулярные и
происходят в определённом ритме; с течением
времени их продолжительность, сила и частота,
как правило, возрастают. Впервые ощутив
схватки, женщина может обратить внимание
лишь на боль в спине, однако, положив руку на
живот, она может почувствовать одновременное с
этим отвердение матки. В начале схватки часто
бывают короткими, по 30-40 секунд, а
промежуток между ними может составлять до
получаса. Если беременность протекала без осложнений, и ожидаются нормальные
3
Если беременная -
первородящая и схватки
начались поздно вечером или
ночью, для роженицы лучше
всего постараться заснуть
и сберечь свои силы. Этому
способствует
успокаивающий травяной
чай, гомеопатическое
средство (в случае
тревожности), массаж,
тёплая ванна или бокал
сухого вина.

4. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
роды, акушерке следует порекомендовать роженице вести себя как обычно: есть,
гулять, заниматься своими делами. Если беременная - первородящая и схватки
начались поздно вечером или ночью, для роженицы лучше всего постараться заснуть
и сберечь свои силы. Этому способствует успокаивающий травяной чай,
гомеопатическое средство (в случае тревожности), массаж, тёплая ванна или бокал
сухого вина.
Сглаживание и раскрытие шейки матки.
Если болезненные сокращения матки сочетаются с раскрытием шейки,
диагностировать роды не составляет труда, поскольку раскрытие шейки матки
представляет собой самую сущность родов. Значительная степень раскрытия шейки
матки у женщины, при первом осмотре акушерки означает не только то, что она
наверняка рожает, но и то, что здесь можно ожидать быстрого прогресса и рождения
ребёнка в течение ближайших нескольких часов. Более того, степень раскрытия
шейки – это явный признак эффективности родовой деятельности, а не показатель
количества времени, в течение которого уже идут роды, как часто предполагается.
Если раскрытие шейки матки – единственное неопровержимое доказательство
родов, совершенно очевидно, что этот термин требует четкого определения. То же
относится к значению термина "сглаживание", поскольку оба эти явления тесно
связаны между собой и их часто путают (см. описание выше). Начало раскрытия
невозможно до тех пор, пока канал не сократится, т.е. до завершения стадии сглаживания.
Это переходный момент, а потому говорить о раскрытии до тех пор, пока не завершился
процесс сглаживания, было бы явным логическим противоречием.
Одрискол et al. пишут следующее:
Наружный зев редко бывает закрытым настолько плотно, чтобы в него не
мог пройти кончик пальца даже задолго до начала родов. Возможно, благодаря
этому и возникает путаница, когда кончик пальца приравнивается к 1 см по
умозрительной шкале, применяемой для определения степени раскрытия шейки
матки во время родов. Отличить шейку, пассивно пропускающую в себя кончик
пальца, от шейки, действительно раскрытой на 1 см, помогает такой признак как
сглаживание. Диагноз "роды" ставится тогда, когда у женщины, прибывшей в
нашу клинику с болезненными сокращениями матки, при осмотре
обнаруживается полное сглаживание шейки. Такую женщину оставляют в
родильном отделении, и, следовательно, разрешиться от бремени ей предстоит в
ближайшие 12 часов.
Слизистая пробка.
Женщинам следует знать, что такое "слизистая пробка", и помнить, что хотя на
поздних сроках беременности влагалищные выделения усиливаются, но крови в них
быть не должно. "Пробка", т.е. кровянистые выделения в начале или до начала родов
- это широко распространенное явление. Обычно это желеобразные выделения,
розовые или с прожилками крови, и говорят они о том, что роды вот-вот начнутся
или уже начались. Женщины, которые на поздних сроках беременности
4

5. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
подвергаются влагалищному исследованию, должны помнить, что после этой
процедуры также возможна лёгкая кровопотеря.
Кровянистые выделения слизистой пробки, появляются на ранней стадии родов:
зачастую – после начала, но до завершения сглаживания и начала раскрытия шейки
матки. Эти выделения не являются доказательством неопровержимым в той же
степени, что раскрытие шейки матки, однако позволяют предположить, что
состояние шейки матки уже изменено настолько, чтобы лопнули капиллярные
сосуды цервикального канала при его укорачивании. И, напротив, болезненные
схватки при отсутствии кровянистых выделений слизистой пробки (тем более, при
отсутствии полного сглаживания шейки) не означают роды.
Разрыв плодных оболочек (излитие вод).
Самопроизвольный разрыв плодных оболочек считают ещё более показательным,
но отнюдь не неопровержимым доказательством наличия родов, чем кровянистые
выделения. Как и кровянистые выделения, самопроизвольное излитие вод без
болезненных сокращений матки ещё не гарантирует родов. Разрыв возможен за
несколько недель до начала родов. Более 20 лет считалось, что у 90-95% женщин
роды происходят самопроизвольно, без какого-либо вмешательства, максимум за 48
часов после спонтанного разрыва оболочек (Эган и О'Герли, 1988 г.). После излития
вод, акушерка проводит влагалищный осмотр, во-первых для того, чтобы удостовериться в
том, что разрыв оболочек действительно произошел. Так же она определяет степень
сглаживания и раскрытия шейки, цвет вод, уровень стояния головки в тазу, ее позицию и вид.
Этот прелиминарный осмотр предоставляет акушерку базовую точку для сравнения
чрез несколько часов, чтобы оценить динамику процесса. Во избежание инфекции,
роженице, после излития вод, не следует ничего вводить во влагалище. Необходимо
измерять температуру тела каждый 4 часа, носить трусы только из натуральной
ткани и лёгкую, не обтягивающую одежду, не принимать ванну до активного
периода родов. Акушерке не стоит проводить повторный внутренний осмотр до
появления слизистой пробки вместе с болезненными схватками, или не ранее, чем через 4
часа после прелиминарного осмотра. Частые влагалищные осмотры после излития
вод увеличивают риск инфицирования и хориоамнионита. Также акушерка должна
периодически слушать сердцебиение плода, чтобы исключить возможность
тахикардии или других признаков угрозы плоду, связанных с инфекцией.
5
Диагностические критерии: “роды”
• Наличие регулярных, болезненных
сокращений матки +
• Раскрытие шейки матки =
минимум 4-5 см.
• сглаженная шейка матки.

6. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Диагностические ошибки
Ошибки в диагностике родов бывают как в домашних родах, так и в роддомах. В
первом случае женщина сама решает, что она уже в родах, а акушерка (по своему
невежеству) не опровергает этого. Картина выглядит так: роженица, испытывая
сильные болевые ощущения, убеждена в том, что она рожает. Осмотр акушеркой
показывает не только отсутствие раскрытия, но и не полностью сглаженную шейку.
Но так как схватки идут раз в 3 минуты, акушерка остаётся с женщиной и
поддерживает неверный диагноз родов. Тем временем женщина подвергается
психологическому давлению. Акушерка, решив, что она рожает, начинает своё
обычное наблюдение, проверяя регулярно, в том числе, и раскрытие шейки. По
мере того как время идёт, а шейка не раскрывается (так как она даже ещё и не
сглажена), женщина начинает терять присутствие духа, в силу чего ухудшается и её
физическое состояние. Акушерка ошибочно думает, что у роженицы слабая родовая
деятельность и принимает различные меры для усиления схваток. Муж или
помощница роженицы начинают нервничать, суетиться, что для неё не проходит
бесследно, поскольку она чутко чувствует эмоциональное состояние близких.
В лучшем случае, прелиминарный период в течение 6 часов плавно переходит в
активную фазу родов, шейка полностью сглаживается, а затем начинает
раскрываться. В противном случае прелиминарные схватки, хотя и болезненные,
так и не меняют состояния шейки. Акушерка, убежденная в диагнозе «родов», а
затем и «слабой родовой деятельности», через бессонные сутки отправляет женщину
в роддом для стимуляции. В роддоме всё это осложняется амниотомией,
анальгетиками или эпидуральной анестезией, а затем и окситоцином. В результате
ситуация доходит до критической точки, когда единственным избавлением от мук
ожидания остаётся кесарево сечение. В записях, разумеется, указывается, что
кесарево сечение выполнялось в связи с угнетением матери или плода, вызванным
затяжными родами, или слабой родовой деятельностью; но подлинная его причина –
ошибочный первоначальный диагноз. Диагноза “родов” просто не было.
Правильный изначальный диагноз был “прелиминарный период” или возможно
“затяжной прелиминарный период”, а даже и в некоторых случаях - просто
предвестники!
Нередко в начале своей практики новая акушерка сталкивается с такой картиной.
Через много безрезультатных часов она звонит своей коллеге в отчаянии: что делать,
спрашивает - у моей роженицы “слабая родовая деятельность”…!
Подобные ситуации происходят ежедневно во всех роддомах и больницах мира,
когда акушер безуспешно пытается возбудить роды у женщины, организм которой
физиологически не готов рожать. Самое печальное при таком исходе – то, что
женщина выносит из этого опыта убеждение, что она не способна рожать, что её
тело не «работает» правильно. Поэтому на Западе есть такая практика: при
поступлении в больнице, если нет у роженицы 4-5 см. раскрытия + сглаженной
(полностью) шейкой - ее отправляют домой (если, конечно, пузырь цел).
6

7. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Порой и происходит обратное: акушерка принимает во внимание только
субъективные признаки (например, схватки ощущаются лишь раз в 7 минут),
игнорируя объективные признаки (появление слизистой пробки; подтекание вод;
частые посещения туалета «по-большому»). В результате она откладывает приезд к
роженице, или покидает её дом преждевременно, чтобы в скором времени
вернуться обратно, когда немалая часть родов уже позади.
Диагностика родов после родовозбуждения
Всем домашним акушеркам, кому близка проблема качества медицинского
обслуживания рожениц, следует обратить на практику возбуждения родовой
деятельности самое пристальное внимание. В практике домашней акушерки
направление женщины в роддом для родовозбуждения должно происходить крайне
редко, так как случаи настоящего перехаживания представляют собой ничтожный
процент . Нельзя закрывать глаза на тот факт, что процедура, включающая1
искусственное вскрытие пузыря и вливание простагландинов или окситоцина,
окончательно путает карты диагностам. Окситоцин вызывает болезненные
сокращения матки независимо от того, начались ли роды в действительности. Это
лишний раз подчеркивает ошибочность подхода, при котором диагностика родов
опирается на болезненные сокращения матки. В процессе родовозбуждения такие
признаки как болезненные сокращения матки, кровянистые выделения и излитие
вод теряют своё значение. В итоге диагностика родов в случае возбуждения родовой
деятельности может опираться только на раскрытие и сглаживание шейки матки, и то,
что это признают далеко не все, порождает такое характерное явление как
неспособность различить, где заканчивается родовозбуждение и начинаются роды.
Зато это позволяет приписать неблагоприятный исход родов осложнениям, а не
истинной его причине – неудачному родовозбуждению.
Первичное физическое обследование роженицы
Отношение между домашней акушеркой и роженицей отличаются от таковых с
персоналом в роддоме. У первых, в идеале, к родам формируются отношения
взаимопонимания взрослых людей, каждый из которых берёт на себя
ответственность за свою особую роль в рождении ребёнка. Такие отношения
положительно сказываются как на роженице, так и на акушерке. Роженица может
расслабиться и сосредоточиться на процессе родов, без задних мыслей о том, что
акушерка сделает что-то против её воли, а акушерка может свободно делиться
мыслями о течении родов, способствуя участию роженицы в принятии решений.
Создается атмосфера доброты, любви и доверия – идеальная среда для рождения.
Контрастом к такой картине стоят отношения в роддомах, где роженица
находится в напряжённом состоянии постоянной самозащиты от потенциальных
нежеланных вмешательств медперсонала. Это или своеобразная «глухая оборона»
Мы рекомендуем назначать первородящим беременным прием масла вечерней примулы1
со 24х недели беременности и до начала родов, для профилактики перехаживания.
Повторнородящим рекомендуется лишь в исключительных случаях. Эта практика сильно
уменьшает процент перехаживания со всеми возможными последствиями.
7

8. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
или совершенно беспомощное положение по отношению к произвольным
действиям персонала и врачей.
Проводится и записывается в карту тщательное наружное исследование живота.
Первоначальные наблюдения формируют основу для дальнейших обследований,
выполняемых на протяжении родов. Наружное исследование можно повторять
время от времени, отслеживая продвижение головы плода книзу. Измеряется это
продвижение в пятых долях расстояния, прощупываемого над краем малого таза, а
данные заносятся в карту.
Влагалищное, или внутреннее, исследование
Влагалищному исследованию обязательно должны предшествовать наружные
исследования, объяснение смысла внутреннего исследования и устное согласие
женщины. Мочевой пузырь должен быть опорожнен, поскольку полный пузырь
может смещать голову плода и к тому же причинять женщине дискомфорт. На
основе результатов наружного и внутреннего исследования квалифицированная
акушерка составляет для себя подробную картину родов и их последовательного
прогресса.
Показания к проведению влагалищного исследования
Заключаются в необходимости:
▪ Определения начала родов
▪ Точного определения предлежания
▪ Определения того, произошло ли становление предлежащей части в тазу – в
случае сомнений
▪ Определения того, произошло ли излитие вод
▪ Исключения вероятности выпадения пуповины после излития передних вод,
особенно в случаях плохого прижатия предлежащей части или изменений в
сердечном ритме плода
▪ Оценки прогресса или задержки родов
▪ Подтверждения полного раскрытия шейки матки
▪ Проверки оси плода и предлежания второго из близнецов в случае
многоплодия, а также проверки необходимости прокола второго плодного
пузыря
Акушерка должна понимать, что влагалищное исследование не всегда является
единственным способом получения информации, поскольку постоянное
внимательное наблюдение за роженицей позволяет избежать ненужных
влагалищных исследований, количество которых следует свести к минимуму. Ни
при каких обстоятельствах акушерка не должна проводить влагалищное
исследование, если наблюдается явное кровотечение (так как это может быть
признаком placenta praevia—предлежания плаценты); исключение составляют случаи,
когда ей точно известно, что плацента находится в верхнем сегменте матки.
8

9. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Способ
Влагалищное исследование во время родов – процедура стерильная. Поэтому
перед каждым осмотром акушерке обязательно следует помыть руки и надевать
стерильную перчатку. Прежде всего, акушерка должна подробно описать женщине
эту процедуру и ответить на её вопросы. Для того чтобы получить как можно
больше информации, женщину просят лечь на спину, однако если она предпочтет
другую позу, методы исследования вполне позволяют под неё подстроиться. Во
время исследования не следует забывать о естественной скромности и человеческом
достоинстве женщины; для того, чтобы избежать излишнего дискомфорта,
причиняемого ей наготой, можно попросить её раздеться самостоятельно, когда
акушерка готова будет приступить. Как показала практика, даже если акушерка не
протирает вульву антисептическим раствором для влагалищного исследования, это
не ведёт к увеличению риска инфекции для матери или ребёнка (Маккормик, 2001
г.). Что действительно важно, так это тщательно вымыть руки и надеть стерильные
перчатки. В России также неприятно - как в странах Запада - употреблять
специальную медицинскую смазку для облегчения осмотра. Преимущество смазки в
том, что пальцы можно ввести легче, за то есть нежелательный элемент введения
инородного материала во влагалище, что может привести к инфекции.
Сначала акушерка осматривает половые губы, ища признаки варикоза, отёка,
либо бородавок или язв на вульве. Отмечайте для себя наличие шрамов в
промежности от прежних разрывов или эпизиотомии. У некоторых народов
практикуется обрезание женских половых органов (удаление клитора и малых
половых губ); шрамы от таких операций видны сразу. Кроме того, акушерка
отмечает наличие кровотечения или выделений из влагалища. Если плодные
оболочки лопнули, отмечается цвет и запах амниотической жидкости. Зловонная
жидкость вызывает подозрение на инфекцию, а зелёный цвет указывает на наличие
мекония, что может быть признаком гипоксии плода или переношенности.
У многорожавших особенно велика вероятность обнаружения цистоцеле, или
мочепузырной грыжи. Заполненная прямая кишка тоже может прощупываться через
заднюю стенку влагалища.
Когда пальцы производящей исследование руки достигнут конца влагалища, их
следует повернуть так, чтобы чувствительные подушечки пальцев смотрели вверх и
могли прикоснуться к шейке матки. Пальпируйте своды и определите близость
предлежащей части плода. Положение зева шейки матки определяется осторожным
поглаживанием пальцами из стороны в сторону. Как правило, он располагается в
центре, хотя иногда, на раннем этапе родов, заметно сдвигается назад. В редких
случаях загиба беременной матки шейка может находиться в крайнем переднем
положении.
Оценка степени сглаживания шейки. Акушерке необходимо определить длину
цервикального канала. Длинная, плотно сжатая шейка показывает, что роды ещё не
начались. Цервикальный канал может быть закрытым полностью или частично, в
зависимости от степени сглаживания шейки (см. выше). У первородящей шейка
матки может полностью сглаженной, но при этом оставаться закрытой. В этом
случае она плотно прилегает к предлежащей части, и её легко, по ошибке, принять
за полностью раскрытую, если не нащупать в центре маленькое углубление.
9

10. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Рис. 13. Шейка матки, раскрытая на 4 см.
Отметьте плотность шейки. Она должна быть мягкой, эластичной и плотно
прилегающей к предлежащей части плода.
Раскрытие шейки, т.е. диаметр отверстия, измеряется в сантиметрах (Рис. 13);
расширение шейки на 10 см означает полное её раскрытие (Рис. 14). При
преждевременных родах голова плода имеет меньший размер, а потому может
пройти в отверстие зева меньшего диаметра. Там, где через зев прошла часть
головы, имеющая наибольший диаметр, шейка уже не прощупывается.
Акушерке следует аккуратно прощупать шейку во всех направлениях, поскольку
во время родов губа («кайма») шейки нередко сохраняется лишь в одной её четверти
– как правило, спереди.
Определение цельности оболочек. Целые оболочки прощупываются через
раскрывающийся зев. Между схватками они бывают дряблыми на ощупь, но при
сокращении матки натягиваются, и тогда заполняющую их жидкость проще
прощупать. По тактильным ощущениям их можно сравнить с липкой лентой. Если
передних вод мало, оболочки могут прощупываться с трудом.
Прижата ли голова к тазу. Если предлежащая часть плохо прилегает, часть
жидкости, относящейся к задним водам, уходит вперёд, к передним водам, в
результате чего оболочки выступают через шейку. Особенно ярко это бывает
выражено, если имеется механическое препятствие для прохождения плода.
Выступающие оболочки обычно разрываются раньше; в этом случае они вообще не
прощупываются при пальпации. После разрыва оболочек акушерка должна
убедиться, что пуповина не выпала: для этого выслушивается сердцебиение плода во
время схватки.
Если передние воды прощупываются, несмотря на наблюдаемое истечение
амниотической жидкости, это позволяет предположить, что произошел разрыв
оболочек задних вод.
10
Шейка

11. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Рис. 14. Полностью раскрытая шейка матки.
Определение степени опускания головы, или стояния. Предлежащая часть –
это часть плода, лежащая во время родов поверх зева матки. Для определения
опущения плода при родах уровень нахождения предлежащей части оценивается
относительно седалищных остей матери. Расстояние выше или ниже уровня
седалищных остей (сверху или снизу от них) измеряется в сантиметрах (Рис. 15, 16).
Уровень “0” соответствует уровню седалищных остей; с каждым сантиметром ближе
к выходу определяется как +1, +2, +3, и т.д., а выше уровня остей как -1, -2, -3, и
т.д. Достигнув уровня “0” означает, что самый широкий диаметр головы уже прошел
вход малого таза. Уровень “+2” означает, что голова находится в полости, то есть в
средней, но самой узкой плоскости таза, что говорит о том, что вероятность у
ребенка прохождения родового путей - высока. Поскольку поверх предлежащей
части может образоваться caput succedaneum, или родовая опухоль, необходимо
соотносить костную часть головы плода с седалищными остями, а не с водяночным
отеком. Изменение формы черепа плода тоже может вести к тому, что предлежащая
часть оказывается ниже, а сколько-нибудь заметного продвижения самой головы
при этом не происходит. Акушерке необходимо помнить, что плод перемещается по
кривой Каруса, поэтому точно судить об этапах его продвижения невозможно.
Смысл этого сопоставления в том, чтобы оценить прогресс, поэтому так важно,
чтобы все влагалищные исследования роженицы проводил один и тот же человек.
Рис. 15. Уровень стояния головы. На диаграмме показаны этапы продвижения головы плода
относительно родового канала
11

12. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Рис. 16. Уровень головы по отношению к седалищных остей (спереди).
В 96% случаев предлежащей частью является затылок; это определяется при
прощупывании твёрдых костей свода черепа и положения родничков и швов
относительно материнского таза.
Пальпируя характерные особенности предлежащей части, акушерка может
вычислить позицию при том или ином предлежании. Затылок даёт меньше всего
данных для диагноза, но, поскольку это наиболее распространенный вид
предлежания, именно с ним акушерке предстоит встречаться наиболее часто.
Определение позиции ребенка по кефальным швам. Как правило, первое, что
прощупывается даже на ранней стадии родов, это сагиттальный шов. Следует
обратить внимание на его изгиб; чаще всего в начале родов он находится в
поперечном диаметре материнского таза, хотя может располагаться и в правом или
левом косом диаметре. Позднее он разворачивается по прямому (переднезаднему)
диаметру материнского таза (Рис. 17,18).
Рис. 17, 18
12
Голова высоко Сгибание и
и опущение
вставление Глубокое
вставление
Установление на
дно таза
и внутренний
поворот
Поворот в
переднезадний
диаметр таза
Целые
оболочки
Сагиттальный
шов в
поперечном
диаметре
Шейка
раскрытвается,
гловка
опускается
➔➔
Затылок
поворачивается
вперёд
Губа (кайма)
шейки
прощупывается

13. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Рис. 17,18. (А) На диаграмме показано опускание головы плода во вход таза. (В) На
диаграмме показано раскрытие шейки матки и поворот головы плода, прощупываемые при
влагалищном исследовании. (Совокупность основных движений, совершаемых плодом при
прохождении через родовые пути, называются биомеханизмом родов и включают в себя
вставление, продвижение, сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание
головки, наружный поворот головки и изгнание плода.)
Ведите пальцем вдоль сагиттального шва пока не дойдёте до родничка. При
хорошем сгибании головы это будет задний (малый) родничок, который опознаётся
по малому размеру и треугольной форме, а также трём идущим от него швам.
Передний родничок является ромбовидным, покрыт оболочкой и от него идут
четыре шва. Знание положения родничка или родничков относительно
материнского таза позволяет определить местоположение затылка плода.
Изменение формы головы. При пальпации об этом можно судить по степени
перекрытия костей черепа друг другом; кроме того, это даёт дополнительные
сведения о положении плода. Теменные кости заходят поверх затылочной, а
передняя теменная кость – поверх задней.
Понимание биомеханизма родов помогает акушерке оценить значение сгибания,
поворота и опускания как определяющих факторов прогресса родов.
Вместительность таза может оцениваться ещё до родов, однако при завершении
влагалищного исследования акушерке следует ещё раз убедиться, что она
соответствует обстоятельствам. Возможно, удастся прощупать тупоконечные
седалищные ости и отметить для себя величину подлобкового угла, который должен
равняться примерно 90° и вмещать два пальца при исследовании. Выступающие
седалищные ости и уменьшенный подлобковый угол – неблагоприятные признаки,
которые обычно свойственны тазу мужского типа.
На всём протяжении родов следует рассказывать женщине о происходящем:
таким образом акушерка проявляет свою чуткость и внимание, а это – важная и
неотъемлемая часть помощи и поддержки, оказываемой роженице.
13