1. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Второй период родов
__________________________________________________________________________
Когда происходит переход со стадии раскрытия шейки матки на стадию
активных потуг матери, темп родовой деятельности меняется. А поскольку
изменяется характер маточной активности, нередко меняется и реакция матери,
превращаясь, по мере того как близится рождение её ребёнка, проталкиваемого по
родовому каналу, из замешательства и чувства утраты контроля над происходящим в
интенсивные физические усилия и напряжение. Обоим родителям требуется
выносливость и храбрость, а также вера в компетентность акушерки. Когда
рождение ребёнка приближается, становясь неизбежным, волнение и нетерпеливое
ожидание всё усиливаются, а его счастливый исход зависит от взаимного уважения
и доверия родителей и наблюдающих за родами профессионалов. Мать никогда не
забудет акушерку, которая поддержала её и дала ей веру в свои способности дать
ребёнку жизнь.
Пассивная и активная фазы второго периода родов
Вторым периодом родов традиционно считается этап между полным
раскрытием шейки матки и рождением ребёнка. Однако большинство акушерок и
рожениц знают о наличии переходного этапа между полным раскрытием шейки,
или первым периодом родов, и началом активных родовых потуг. Этот этап порой
называют пассивной фазой второго периода, и он характеризуется наличием
полного раскрытия шейки матки, но без позывов тужиться. Также он обычно
характеризуется беспокойством матери, ощущением дискомфорта, стремлением к
облегчению боли, чувством, что этот процесс никогда не закончится и
требованиями к акушерке сделать так, чтобы роды произошли как можно быстрее.
Знание обычных физиологических процессов этого этапа и механизма родов
позволяет акушерке выбирать индивидуальные методы ухода, подходящие к
конкретному случаю. Активная фаза второго периода наступает тогда, когда у
роженицы возникают спонтанные потужные рефлексы, и это видно тем, что она
начинает производить характерные “потужные” звуки.
Фаза опускания и внутренного поворота головки
Когда головка опускается в полость таза, сагиттальный шов переходит в косой
размер. В выходе таза сагиттальный шов устанавливается в прямом размере его.
Этим внутренний поворот головки заканчивается, причем опущенный малый
родничок обращен прямо к симфизу.
Внутренний поворот начинается при вступлении головки в полость таза и
заканчивается в то время, когда она достигает дна таза. Таким образом, при
внутреннем повороте происходит винтообразное поступательно-вращательное
движение головки и сагиттальный шов из поперечного размера входа переходит в
косой (в полости), а из косого - в прямой размер выхода таза.
В момент достижения полного раскрытия шейки матки, предлежащая часть
находится на уровне +1 или +2 см. (бывает и +3 при ёмком тазе) по отношению к
1
2. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
седалищным остям (если головка находится выше этого уровня, она не оказывает
давление на шейку, в результате которого шейка не может отодвигаться до конца;
она как будто “весит” как свободный рукав — это есть признак несоответствия
размера головки с размерами таза). Как описано выше, головка на этом этапе
находится в косом размере полости, т.е. сагиттальный шов соответствуют косому
размеру. Мягкие ткани влагалища и тазового дна постепенно растягиваются и
истончаются под давлением продвигающейся головы плода. Женщина может не
испытывать сильных позывов тужиться до тех пор, пока головка не будет давить на
прямую кишку и ткани промежности.
Подходы к ведению второго периода
Иногда второй период родов называют “потужным” периодом, но такое
название не отражает действительность, ибо если акушерка практикует
классическое ведение второго периода, “потуг” могут практически не быть вовсе.
Ведение второго периода, по классическому акушерству, включает пассивное
опускание плода: то есть, роженице велят воздержаться от активных потуг до тех
пор, как головка не достигла тазового дна. Таким образом ребенок сам
подталкивается вниз за счет схваток. Пассивное опускание плода может
продолжаться при условии должной поддержки, оказываемой роженице акушеркой,
пока головка не станет видна в зияющей половой щели, или же пока роженица не
испытает самопроизвольное желание тужиться. Поддержка состоит в том, что
акушерка не только объясняет, но и показывает роженице как надо дышать
(“продыхивать”) схватки, лишь бы не тужиться.
Активное ведение второго периода состоит в том, что роженицу заставляют
тужиться с момента полного раскрытия и до рождения ребенка. При каждой
схватке, роженицу инструктируют сделать глубокий вдох, задерживать дыхание, и
тужиться изо всех сил, в течение десяти секунд, троекратно на каждую схватку.
Учитывая продолжительность второго периода у первородящей (до двух часов),
такое ведение изматывает роженицу. В связи с задержкой дыхания у нее лопаются
сосуды в глазах и на щеках. Часто при таком ведении, акушерка жестко массирует и
растягивает мышцы промежности на каждой схватке, с целью усиливать
физиологический позыв тужиться.
Исследования по обоим методам ведения второго периода показывают, что
при пассивном ведении наблюдается меньше десатурации кислорода у
новорожденного после родов. Есть еще возможные последствия длительного,1
активного ведения второго периода в виде явлений, которые не подлежат
исследованию: то есть субъективный опыт роженицы. Кроме того, здравый смысл
подсказывает, что пока головка ребенка не завершает внутренний поворот,
форсировать ее не надо - ведь это то же, что заставить круглый кубик пройти через
квадратное отверстие. Хотя для современного акушерства такое стоило доказать,
классическое акушерство практикует «пассивное опускание» уже сотни лет.
Nurs Res. 2005 May-Jun;54(3):149-57. Effects of immediate versus delayed pushing during second-stage1
labor on fetal well-being: a randomized clinical trial. Simpson KR1, James DC.
2
3. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Маточная активность. Схватки становятся сильнее и продолжительнее, хотя
могут при этом быть не столь частыми, что даёт матери и плоду периоды отдыха
для регулярного восстановления сил. Самопроизвольное излитие вод часто
происходит в конце первого периода или во время перехода ко второму периоду
родов. Отток жидкости позволяет твердой и округлой голове плода прижаться
непосредственно к маточным тканям, и оказываемое ею давление способствует
раскрытию. Осевое давление плода усиливает сгибание головы, благодаря чему
диаметр головы как предлежащей части уменьшается, прогресс ускоряется, а плод и
роженица меньше травмируются. Если роженица в это время находится в
вертикальном положении, это создаёт оптимальные условия для протекания данных
процессов.
По мере продвижения плода по родовому каналу схватки приобретают
изгоняющий характер. Давление предлежащей части раздражает нервные
рецепторы тазового дна (это называют "рефлексом Фергюсона"), и женщина
ощущает позыв тужиться. Поначалу этот рефлекс можно контролировать в
известной степени, однако желание тужиться с каждой схваткой становится всё
более сильным, непреодолимым и непроизвольным. Роженица реагирует на него,
задействуя дополнительные силы организма для выталкивания плода за счёт
сокращения мышц живота и диафрагмы.
Изменение расположения мягких тканей. По мере опускания твёрдой головы
плода, форма и расположение мягких тканей таза меняются. Спереди мочевой
пузырь отталкивается кверху внутри брюшной полости, благодаря чему снижается
риск его повреждения при опускании плода. Это ведёт к растяжению и утончению
уретры, в результате чего её просвет уменьшается. Сзади прямая кишка
сплющивается по кривой крестца, и давление продвигающейся головы плода
выталкивает из неё остатки каловых масс. Мышцы, поднимающие анус,
расширяются, истончаются и смещаются вбок, а сухожильный центр промежности
сплющивается, растягивается и утончается. Голова плода уже видна при осмотре
вульвы; с каждой схваткой она выступает вперёд, а между схватками отступает
назад, пока не произойдет то, что называют прорезыванием головки. Тогда голова
плода окончательно выходит из тела матери. За ней, при дальнейших схватках,
следуют плечи и тело, сопровождаемые потоком амниотической жидкости, а иногда
и крови. Кульминацией второго периода является рождение ребёнка.
Переход от первого периода родов ко второму не всегда очевиден с
клинической точки зрения. Делать предположения относительно прогресса
позволяют несколько признаков.
Предполагаемые признаки и различительные диагнозы
Изгоняющие сокращения матки. Обычно они говорят о полном раскрытии шейки
матки, однако бывает и так, что женщина ощущает сильное желание тужиться ещё
до полного раскрытия. Традиционно предполагалось, что преждевременный позыв
тужиться является патологией и ведёт к истощению сил роженицы и/или отёку и
травме шейки матки. Впрочем, ещё не ясно, влияют ли на это такие факторы как
положение роженицы или плода или же наличие или отсутствие у женщины опыта
деторождения, да и доказательств для определения оптимальной реакции на
3
4. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
преждевременный позыв тужиться пока недостаточно. Работа акушерки требует
индивидуального подхода к каждой женщине и выбора методов, наиболее уместных
в конкретных обстоятельствах родов.
Разрыв оболочек. Возможен в любой момент родов.
Расширение анального отверстия. Появление этого признака возможно при
глубоком становлении предлежащей части ближе к концу второго периода родов.
Линия анальной щели. По сообщениям некоторых акушерок, они наблюдали эту
линию в виде пигментированной отметины в щели между ягодиц, постепенно
увеличивавшейся и приближавшейся к копчику по мере прогресса родов.
Выпирание ромба Михаелиса. Этот признак иногда отмечается у рожениц,
занимающих положение, при котором видна спина. Он проявляется в виде
куполовидной кривой внизу спины и показывает заднее изменение положения
крестца и копчика по мере продвижения затылка плода по кривой материнского
крестца. Согласно гипотезе Саттона и Скотта, это является физиологической
реакцией, поскольку ведёт к удлинению и спрямлению кривой Каруса и тем самым
облегчает прохождение плода по родовому каналу.
Предродовая пробка. Это выделение кровянистой слизи, часто сопровождающий
быстрое раскрытие шейки матки ближе к концу первого периода родов.
Необходимо отличать выход предродовой пробки от открытого кровотечения,
вызванного частичным отделением плаценты или разрывом предлежащих сосудов.
Пробка выходит вместе со слизью.
Появление предлежащей части. Обычно это трудно с чем-либо перепутать,
однако важно не забывать о том, что избыточное сгибание головы плода может
привести к образованию большой родовой опухоли, или caput succedaneum, которая
может выступить через шейку матки ещё до полного её раскрытия. Важно помнить
и о том, что в отдельных – довольно редких – случаях предлежащая часть может
появиться в области промежности одновременно с частью выпавшей нераскрытой
шейки матки. Это чаще наблюдается у многорожавших женщин. Точно так же при
ягодичном предлежании предлежащая часть может стать видимой при раскрытии
шейки лишь на 7-8 см.
Определение полного раскрытия
По мнению многих акушеров, для подтверждения полного раскрытия шейки
матки необходимо влагалищное исследование. Оно преследует две цели: убедиться,
что родовые потуги начались не преждевременно, и определить исходную точку для
расчета времени продолжительности второго периода родов. Однако всё чаще
высказываются против влагалищных исследований, считая их допустимыми лишь в
тех случаях, когда у роженицы или плода, или же у обоих, явственно наблюдаются
признаки того, что ход родов не соответствует ожиданиям. Второй период – т.е.
период опускания ребёнка на тазовое дно – наиболее критичен для ребёнка,
поскольку он проходит самые узкие места таза, совершает поворот головы, а затем
плеч. Поэтому торопить этот период не следует.
Продолжительность второго периода
Достигнув переходного этапа родов, женщина не должна оставаться без
наблюдения акушерки. Тщательное наблюдение за прогрессом и реакциями
4
5. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
роженицы играет очень важную роль, ведь неожиданности всегда возможны.
Расхождения во времени, необходимом для завершения второго периода
родов, могут быть значительными. При наличии регулярных схваток, хорошем
самочувствии роженицы и плода и прогрессирующем опускании, значительная
разница во времени продолжительности родов у разных женщин может быть
обусловлена физиологически.
Реакция роженицы на переходный этап и второй период родов
Когда бы ни начинались активные родовые потуги, нужно посоветовать
женщине прислушаться к организму и делать то, что он требует для облегчения
изгоняющих схваток. Некоторые женщины чувствуют себя более уверено под
постоянным и активным руководством акушерки, тогда как другие предпочитают
действовать согласно своей интуиции и голос акушерки только раздражает. Здесь
понадобится интуиция акушерки для определения характера своих действий в
каждом индивидуальном случае. Сила потуг регулируется соответственно
меняющейся интенсивности схваток, и после нескольких усилий большинство
рожениц находят собственный ритм.
Некоторые роженицы, тужась, издают громкие звуки. На занятиях по
подготовке к родам часто внушают, что громкое, низкое рычание открытым горлом
помогает «двигать энергию вниз» через таз, тем самым способствуя рождению
ребёнка. Однако, есть много женщин иного, более скромного склада, которые по
религиозным или личным причинам не хотят производить громкие звуки, и
стараются как можно тише выпускать ребёнка. Акушерке нельзя быть категоричной
по отношению к тому или иному проявлению потуг. Заставлять роженицу рычать
тогда, когда ей это не свойственно или неприятно - также неправильно, как
запретить издавать звуки. В первую очередь, задача акушерки состоит во
вспомоществовании родам необходимым для самореализации женщины путём.
Положение
Женщины рожают во всех возможных позах и положениях. Главная задача
акушерки по отношению к положению для рождения ребенка - убедиться в его
безопасности для матери и дитя. Знание морфологических особенностей роженицы,
и учитывая ее анамнез и возможные риски, помогает акушерке определить более
или менее оптимальные позиции для родов.
Несмотря на значимости интуитивного выбора роженицы, практика тем не
менее показывает, что большинство женщин ко второму периоду родов сами не
знают, что хотят, а ищут руководство со стороны акушерки, чтобы выбрать
максимально эффективное положение. Это обусловлено не отсутствием воли, а
скорее ее ощущением беспомощности на фоне боли и распирания в тазу.
Самое неоптимальное место для рождения ребенка - кровать c чрезмерным
мягким матрацем. Женщине необходимо ощущать опору и возможность об что-то
опираться. Если в доме другой мебели нет, лучше постелить толстое одеяло на пол и
там же родить. В любом месте, следует предлагать дополнительные предметы для
опоры, такие как подушки и валики. Родильный стул - нужная вещь для каждой
5
6. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
акушерки. Если роженица выбирает родильный стул, удобно поставить его к краю
кровати, чтобы муж/партер мог сидеть за ней и поддерживать ее под мышкой во
время рождения ребенка. В таком положении следует освободить места вокруг стула
на полу, чтобы у акушерки был доступ с трех сторон.
Положение для родов в воде имеет свои особенности. Домашняя ванна в
маленькой ванной комнате ограничивает количество людей, помещающих в
помещении, и не всегда позволяет адекватного доступа к роженице. Если женщина
заранее объявляет о желании рожать в воде, предпочтительно попросить ее достать
надувной бассейн для родов.
Рис. . 100 лет назад рекомендовали акушерам готовить место для родов так, чтобы
роженица осталась в вертикальном положении. (Добрынин П.И., Полное руководство
к изучению повивального искусства, 1903 г.)
Какое бы положение ни занимала женщина по ходу родов, она будет
испытывать больше доверия к акушерке, которая признаёт её инстинктивный выбор
и активное участие в рождении собственного ребёнка. Главное здесь – гибкость
подхода.
На протяжении переходного этапа и второго периода родов роженице и её
партнеру или другим лицам, присутствующим по её желанию, нужно часто
объяснять суть происходящего. Акушерке следует хвалить женщину и поздравлять
её с тем, как хорошо она справляется со своей нелегкой задачей – возможно, самой
трудоёмкой и тяжелой из всех, с какими ей приходилось сталкиваться в жизни.
Рождение ребёнка – глубоко личное событие, поэтому акушерка должна принять все
возможные меры, чтобы обеспечить роженице уединение, укрыть её от посторонних
глаз и помочь сохранить чувство собственного достоинства – словом, сделать всё
необходимое для того, чтобы роды запомнились ей как радостное событие, а не
тяжкое испытание. Помощь акушерки роженице включает массаж, подходящее
питание, предложения переменить положение или обстановку, если той этого
хочется, и, в целом, готовность действовать так, как подходит данной конкретной
женщине и соответствует обстоятельствам её родов. Сюда могут входить методы
6
7. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
дополнительной терапии, по необходимости – если, конечно, акушерка достаточно
компетентна, чтобы осуществить всё это. Например, икроножные судороги у
рожениц – весьма распространенное явление независимо от выбранного положения.
Массаж икроножных мышц, выпрямление ноги и тыльное сгибание ступни
помогают снять боль.
Кроме того, акушерке следует по возможности позаботиться и о партнере
роженицы или иных сопровождающих её лицах: ведь быть свидетелем родов – это
событие, связанное с немалым эмоциональным напряжением. Отношение акушерки
к родам, роженице и её семье оказывает огромное воздействие и на роды, и на
отношения в семье после рождения ребёнка. Очень важно проявлять к ним
уважение и подчеркивать понимание того значения, которое будет иметь для них
рождение ребёнка, как сразу, так и в будущем.
Рис.___ Разные родильные стуля разных времен. Родильный стул никогда не
выходит из моды.
Наблюдение во время второго периода родов
Оптимальный ход второго периода родов определяется, как минимум, пятью
факторами, за которыми необходимо внимательно наблюдать.
Сокращения матки.
Сила, продолжительность и частота схваток должны оцениваться как
непрерывно, за счёт наблюдения за реакцией роженицы, так и регулярно, за счёт
пальпации матки. Обычно они становятся сильнее и продолжительнее, чем в
первый период родов; каждая длится до одной минуты, хотя и пауза между
схватками увеличивается. Поза и положение роженицы могут оказывать влияние на
схватки.
Опускание, поворот и сгибание.
Нередко поначалу опускание происходит медленно, особенно у
первородящих, но во время активной фазы оно, как правило, ускоряется. У
многорожавших оно может происходить довольно быстро. При прогрессирующем
опускании нет необходимости во внутреннем, т.е. влагалищном, исследовании.
7
8. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Однако если прогресс замедлился, невзирая на регулярные и сильные схватки и
активные потуги, то можно, с разрешения роженицы, провести влагалищное
исследование. Его цель – убедиться, произошёл ли внутренний поворот головы,
оценить положение предлежащей части и выяснить, не образовалась ли родовая
опухоль. Если затылок повернулся вперёд, голова хорошо согнута, а опухоль не
выходит за пределы нормы, значит, скорее всего, роды должны прогрессировать и
дальше. Если поворот и сгибание неудовлетворительны, или же если сокращения
матки стали слабее, или же происходит то и другое вместе, можно рассмотреть
такие методы как изменение положения, снабжение организма питьём.
Состояние плода.
Если произошло излитие вод, следует убедиться, что амниотическая жидкость
прозрачна. Если жидкие застарелые сгустки мекония не всегда говорят об угрозе
плоду, то густой и свежий меконий – это дурной знак, при наличии которого следует
чаще слушать сердцебиение плода и более тщательно следить за прогрессом. По
мере опускания плода эффективность его оксигенации понижается, что может быть
вызвано либо сдавлением пуповины или головы, либо уменьшением
кровоснабжения плаценты. Здоровому, хорошо развитому плоду эта преходящая
гипоксия не повредит. Патологические явления сердцебиения плода обсуждались в
главе II. Акушерка должна уметь распознавать нормальные изменения сердечного
ритма плода во втором периоде родов, чтобы, с одной стороны, избежать
недопустимого вмешательства, а с другой стороны вмешиваться вовремя, по
необходимости. На протяжении второго периода родов аускультация обычно
проводится сразу после схватки, хотя кое-какие показания могут прослушиваться и
во время схватки, если роженица не возражает против этого.
Подозрительные/патологические изменения сердечного ритма плода.
Поздние децелерации, неудовлетворительный возврат к исходной частоте
сердечных сокращений, тахикардия, брадикардия или уменьшение вариабельности
неизменно считаются тревожными признаками. Если во втором периоде родов они
появляются впервые, не исключено, что они вызваны сдавливанием пуповины или
головы, и здесь может помочь изменение положения. Однако если они сохраняются
и после изменения, необходимо, по возможности, ускорить рождение ребёнка или
отправить роженицу в роддом. Для ускорения родов, возможно, понадобится
эпизиотомия; она ускоряет роды лишь на несколько минут, но эти минуты для
ребёнка могут оказаться решающими.
Состояние матери.
Наблюдая за роженицей, акушерка оценивает её способность справляться с
эмоциональной нагрузкой и физическое самочувствие. Пульс матери обычно
замеряется только при подозрении на хориоамнионит, а артериальное давление –
один раз во время родов, если только они не выходят за рамки нормы.
Забота об удобствах роженицы
Вследствие испытываемого напряжения роженице часто бывает очень жарко;
она может чувствовать себя липкой от пота, а обтирание лица и шеи прохладной
влажной салфеткой может принести облегчение. Рот и губы могут сильно
пересыхать. Небольшие глотки прохладной воды освежат её, а на губы можно
8
9. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
нанести увлажняющий крем. Этим может заниматься её партнер, которому такая
забота поможет почувствовать, что и он вносит вклад в рождение своего ребёнка.
Мочевой пузырь
При опущении плода в таз мочевой пузырь становится особенно уязвимым,
поскольку продвигающаяся голова плода может травмировать его. Основание
мочевого пузыря может зажиматься между краем таза и головой плода. Если пузырь
при этом растянут, риск травмы значительно возрастает. В начале второго периода
родов обязательно следует напомнить женщине о необходимости опорожнить
пузырь, если, конечно, это не было сделано незадолго до того.
Рождение ребёнка
Подготовка
Во втором периоде акушерка приступает к предварительной подготовке к
рождению ребёнка. Если женщина рожает первенца, торопиться обычно некуда, но
у многорожавших на этом этапе возможен очень быстрый прогресс. Комната, где
происходят роды, должна быть тёплой, но не жаркой. Необходимо заранее
позаботится о том, чтобы стол для акушерского оборудования стоял недалеко от
планируемого места родов. На столе акушерка размещает всё, что может
понадобиться. Список причиндалов для родов решает каждая акушерка.
Чтобы не тревожить роженицу, акушерке стоит выкладывать своё снаряжение
таким образом, чтобы роженица этого не замечала, и покрыть их тонкой простыней.
В отдельном месте, но недалеко, роженица заранее готовит принадлежности для
послеродового ухода за собой, ребёнком и для ухода за пуповиной:
•3 чистых (но не стерильных) полотенца, большого размера, для вытирания ребёнка
сразу после родов*
•Одежда: во что она желает одеть его после рождения*
•Подгузники, на усмотрение женщины: тканевые или одноразовые (некоторые
мамы предпочитают использовать одноразовые подгузники первые дни после
родов, пока отходит меконий, а затем тканевые)*
•Чепчики из хлопчатобумажной ткани*
• Фланелевые и хлопчатобумажные пелёнки для пеленания*
•Носочки и рукавички*
•Тонкие и тёплые одеяла*
•Для обработки пуповины (на усмотрение женщины): настойка календулы;
перекись водорода; настойка прополиса; марганцовка; медицинский спирт; и
одноразовые ватные палочки*
•Женские прокладки (1 упаковка самых простых, бумажных прокладок, для
приготовления прокладки для льда для промежности; и 1 упаковка больших,
бумажных прокладок)
Кроме того, в комнате должно быть большое мусорное ведро с одноразовым
мусорным мешком, и корзина для испачканного белья. Роженица может заранее
постелить на пол плёнку для защиты пола или ковра от крови. Также заранее
готовится кровать, на которой женщина будет лежать во время и/или после родов,
следующим образом:
9
10. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
•всё белье снимается с матраца, затем стелется та простыня, на которой женщина
собирается спать после родов;
•сверху на простыни стелется чистая плёнка, клеёнка или шторы для ванны;
•сверху на пленку стелется ещё одна простыня, испачкать которую не страшно;
•над этим стелется верхняя простыня и одеяло, по желанию роженицы;
•по желанию, роженица может покрывать подушки полиэтиленовыми пакетами,
чтобы их не пачкать, а сверху надеваются наволочки.
После родов верхние слои снимаются, остаётся чистая простыня, на которой
женщина с ребёнком могут спать. Таким образом, акушерка может «перестелить»
кровать быстро и удобно.
Душевное чутье акушерки в идеале должно сочетаться с хорошим
клиническим знанием и пониманием предотвращения осложнений. Её искусство
состоит в готовности к любой неожиданности, действуя при этом так естественно,
что роженица не чувствует никаких отклонений от нормы, даже если они есть.
Рождение головки
С приближением рождения ребёнка промежность можно протереть и
подложить снизу чистую марлевую салфетку, которая будет впитывать жидкость или
фекалии, по необходимости. Опускание головы происходит с каждой схваткой; при
этом видно, как растягиваются поверхностные мышцы тазового дна, особенно
поперечные мышцы промежности. Между схватками голова плода отступает назад,
в силу чего эти мышцы постепенно утончаются. Если активная фаза, благодаря
профессиональным умениям акушерки, проходит без направленного на ускорение
событий вмешательства, это помогает уберечь промежность от травм.
Вопрос о действиях акушерки непосредственно во время рождения головки и
плеч ребенка вызывает много споров. Подходы варьируются от тщательного
контроля до полного отсутствия контакта. “Акушерское пособие” классического
акушерства растягивания ткани промежности и выхода головки - вовремя которых
акушерка либо просто наблюдает за продвижением головы плода, либо отслеживает
его, слегка поддерживая рукой, либо использует оба этих приёма. Метод “без рук”
предполагает полное отсутствие контакта с промежностью или с ребенком до
рождения головы. Большинство акушерок предпочитают лёгкое прикосновение
пальцами к продвигающейся головке плода, которое позволяет, с одной стороны,
отслеживать её опускание, а с другой – предотвращать излишне быстрое
прорезывание и разгибание, которое, как считается, ведёт к разрыву промежности.
Но какой бы метод ни выбрала акушерка, она должна исходить из того, что
роженица сама даёт жизнь своему ребёнку, а задача акушерки – в любой нужный
момент предоставить ей минимальную физическую помощь в этом.
После прорезывания головы мать, со своей стороны, может контролировать
происходящее за счёт осторожного "вздоха" на каждом выдохе, что помогает
уменьшить активные потуги. При этом выход головы ребёнка наружу происходит за
две или три схватки, но, бережно направляя его, мы помогаем матери уберечься от
ненужных травм.
Рис.—. Поддержка головы. (А) Предотвращение быстрого разгибания. (В) Контроль
прорезывания. (С) Расслабление промежности для высвобождения лица.
10
11. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
После прорезывания головка разгибается и выходит наружу: в промежности
появляется лицо ребёнка. Во время фазы покоя перед следующей схваткой
некоторые акушерки предпочитают убедиться, что нет обвития пуповины вокруг
шеи малыша. Если есть, одна практика рекомендует ослаблять её так, чтобы в
образовавшуюся петлю могли пройти плечи. Если же пуповина туго стянула шею,
иногда делается так: на расстоянии примерно 3 см друг от друга устанавливаются
два зажима, а затем пуповина между ними пересекается. Действовать при этом надо
очень осторожно, предварительно убедившись, что на ограниченном зажимами
участке случайно не прихвачены другие ткани. Перерезанную пуповину можно снять
с шеи. Это спорный метод, и возражения его противников основаны на том, что
пуповина, пусть даже туго обмотанная вокруг шеи, всё же снабжает ребёнка
кислородом, а если её перерезать, кислород перестаёт поступать к ребёнку, и, в
случае какого-либо затруднения с выходом плеч, возрастает риск гипоксии.
Предпочтительно такое действие: при даже тугом обвитии, рождение ребёнка всё
равно возможно, но акушерка должна тщательно следить, чтобы шея оставалась
близко к промежности, а туловище как бы кувыркается наружу; затем акушерка
острожно высвобождает ребёнка из пуповины, которая, как правило, обмотана не
только вокруг шеи, но и туловища.
Рождение плечиков
Происходящее в норме возвращение и наружный поворот головки обычно
максимально упрощает выход плеч и сводит к минимуму риск разрыва
промежности. Однако в случаях с младенцами очень малых размеров или
младенцами многорожавших женщин случается и так, что при родоразрешении
плечи находятся в поперечном положении либо же шея перекручена в направлении,
противоположном ожидаемому. Если положение роженицы ближе к вертикальному,
плечам ребёнка часто предоставляется возможность выйти наружу самостоятельно,
под воздействием силы тяжести. При родоразрешении в воде важно не прикасаться
11
12. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
к выходящему наружу ребёнку, чтобы это не заставило его сделать вдох под водой.
Если в таких обстоятельствах возникают трудности с родоразрешением, мать просят
встать так, чтобы плод оказался выше уровня воды, прежде чем приступать к каким-
либо попыткам вмешательства.
Акушерка действует следующим образом:
Оказывает умеренную тракцию на головку. Держа руками голову ребёнка с
двух сторон, над ушами, акушерка бережно давит верхней рукой вниз, в сторону
ануса матери. Ни в коем случае она не должна вытягивать головку к себе или прямо
наружу из родового канала; тем самым она рискует причинить серьёзную травму
ребёнку. Тракция в сторону ануса позволяет переднему плечу скользнуть под лонное
сочленение, в то время как заднее плечо остается во влагалище. Это делается только
во время схватки, или в противном случае во время активной потуги роженицы, - если
схватки нет. Когда будет видна подмышечная впадина, голову и плечи направляют
по изогнутой кверху траектории, чтобы помочь заднему плечу выйти в
промежность.
Если роженица находится в вертикальном положении, от акушерки обычно
требуется только поддерживать голову ребёнка во время его выхода наружу. Затем
акушерка или сама мать может обхватить ребёнка поперек груди, чтобы помочь
таким образом выходу туловища и поднять малыша к животу матери. Это не только
позволяет матери сразу же увидеть своё дитя и прикоснуться к нему, но и
предохраняет новорожденного от потока амниотической жидкости,
сопровождающего извлечение туловища. Если акушерка не оказывает активного
содействия, она должна быть наготове, чтобы поддержать голову и туловище
ребёнка при их появлении снаружи. Время рождения отмечается в карте.
Пересечение пуповины
Пуповина перерезается на участке между двух зажимов, установленных
поближе к пупку в любое время на усмотрение роженицы и акушерки, однако
многие акушеры ждут, пока рождается плацента, и лишь только после этого
пересекают пуповину. Новорожденного вытирают насухо и кладут на мамин живот,
раздвигая его ноги в положение «лягушки». Маму с ребёнком прикрывают
Акушерка оказывает помощь в рождении плечиков и туловища
в следующих случаях:
•перед рождением головки, она обнаружила признаки страдания плода, и
необходимо ускорить роды; или
•акушерка определила угрозу дистоции плеч; или
•акушерка замечает, что ребенок делает попытку дышать при рождении головки;
или
•воды окрашены меконием; или
•по какой-то другой причине она решила, что необходимо способствовать
рождению туловища.
12
13. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
простыней. Протирание глаз и отсос слизи в процессе рождения и сразу после него
не считаются необходимостью, если состояние ребёнка удовлетворительно. Если во
время родов вышел меконий, следует отсасывать его сразу после рождения отсосом
«Мукосейф», пока ребёнок только начинает дышать, тем самым уменьшая риск
аспирации.
Тактильный контакт
По данным Уоллеса и Маршалла (2001 г.), тактильный контакт, т.е.
соприкосновение кожа к коже, между матерью и новорожденным упрощает начало
грудного вскармливания, способствует терморегуляции в организме ребёнка и
укрепляет связь между матерью и малышом. Кроме того, кожное соприкосновение
может обеспечить образование на коже ребёнка колоний микроорганизмов
материнской кожной флоры, к которой у него будет определенная устойчивость.
Однако здравомыслящим людям не нужно научное доказательство очевидного:
единственное подходящее место для новорожденного ребенка - рядом с матерью.
Клиники, принявшие стандарты ЮНИСЕФ, обязаны соблюдать требование,
согласно которому после рождения ребёнка каждой матери следует предложить
прижать голенького младенца к себе, прикасаясь кожей к его коже, в
успокаивающей и несуетливой обстановке, закрепляя свою связь с ребёнком,
согревая его и сразу приступая к грудному вскармливанию.
13
