russian midwifery text

1. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Третий период родов
Физиологические процессы
На всех этапах родов непрерывно происходят одни и те же процессы и
действуют одни и те же силы, и именно пониманием их хода и изменений
руководствуется акушерка в своей работе. Во время третьего периода, вследствие
взаимодействия механических и гемостатических факторов, происходит отделение
и изгнание плаценты и плодных оболочек. Время фактического отделения плаценты
от стенок матки может быть разным: она может оторваться при последних
изгоняющих схватках, сопровождающих рождение ребёнка, или, напротив,
оставаться на своём месте довольно долгое время. Третий период обычно длится от
5 до 15 минут, но в целом нормальной считается любая его продолжительность, не
превышающая 1 часа.
Отделение и рождение плаценты
Сила ретракции является уникальной характеристикой маточной мышцы. Во
втором периоде родов полость матки постепенно опорожняется, делая возможным
ускорение процесса ретракции. Таким образом, к началу третьего периода родов
плацентарная площадка уже начинает уменьшаться в размерах. По мере этого
сжимается и сама плацента, и кровь из межворсиночных участков вытесняется
назад, в пористый слой децидуальной, или отпадающей, оболочки матки. Ретракция
косых мышечных волокон матки создаёт давление на кровеносные сосуды, чтобы
кровь не могла течь обратно в материнский организм. Сосуды во время этого
процесса напрягаются и переполняются кровью. При следующем сокращении
расширенные вены разрываются, и между тонкой перегородкой пористого слоя и
поверхностью плаценты просачивается небольшое количество крови, отрывая её от
места прикрепления. По мере того как уменьшается поверхностная площадь
прикрепления плаценты, она, обладая относительно малой эластичностью, начинает
отделяться от стенки матки.
Отслойка плаценты начинается с центра, благодаря чему образуется
ретроплацентарный тромб. Это способствует дальнейшему отделению плаценты за
счёт давления в средней точке её прикрепления, так что увеличение массы помогает
в отрыве её боковых границ. Кроме того, увеличение массы способствует отделению
плодных оболочек от маточной стенки, вследствие чего образовавшийся тромб
оказывается внутри оболочек по мере опускания плаценты плодной поверхностью
вперёд. Такой процесс отделения (впервые описанный Шульце) связан с наиболее
полной отслойкой плаценты и оболочек и меньшей кровопотерей. В других случаях
плацента может начать отделяться неровно, по одной из боковых границ. Кровь при
этом выходит наружу, так что образования ретроплацентарного тромба,
способствующего отделению, не происходит. При опускании плацента скользит из
стороны в сторону, материнской поверхностью вперёд. Такой процесс (впервые
описанный Мэттьюзом Дунканом ещё в XIX веке) занимает больше времени и
связан с неполным изгнанием и сильным разрывом оболочек, а также с усиленной
кровопотерей.
1

2. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
После отделения плаценты матка сильно сокращается, выталкивая плаценту и
оболочки в нижний сегмент, а затем и во влагалище.
Гемостаз
Нормальный объём крови, проходящей через плацентарную площадку, равен
500-800 мл/мин. При отделении плаценты кровоток необходимо остановить за
считанные секунды, иначе произойдёт серьёзное кровотечение. Для того чтобы
свести к минимуму кровопотерю и тяжесть последствий с точки зрения
материнской болезненности или смертности, а то и того и другого вместе,
2
МЫШЕЧНЫЙ СЛОЙ МАТКИ
МАТЕРИНСКИЕ КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ
"ЖИВАЯ ЛИГАТУРА"
ПЛОСКОСТЬ ОТДЕЛЕНИЯ
ОБОЛОЧКИ
ПУПОВИНА
РЕТРАКЦИЯ ЗАСТАВЛЯЕТ КОСЫЕ ВОЛОКНА
СОКРАЩАТЬСЯ, ПЕРЕЖИМАЯ ПРИ ЭТОМ
КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ
ПЕРЕГОРОДКА РАЗОРВАНА, ОТДЕЛЕНИЕ
НАЧАЛОСЬ
ВЕНЫ ПОРИСТОГО СЛОЯ ДЕЦИДУАЛЬНОЙ
ОБОЛОЧКИ НАПРЯЖЕНЫ И ЛОПАЮТСЯ
РАЗРУШЕНИЕ ВОРСИН ПО МЕРЕ ВЫХОДА
КРОВИ
"ЖИВАЯ ЛИГАТУРА": РЕТРАКЦИЯ
ПЕРЕКРЫВАЕТ КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ
РАЗРУШЕНИЕ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
КРОВЬ ПРОСАЧИВАЕТСЯ МЕЖДУ
ПЛАЦЕНТОЙ И ДЕЦИДУАЛЬНОЙ
ОБОЛОЧКОЙ, ДОВЕРШАЯ ОТДЕЛЕНИЕ

3. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
решающую роль играет взаимодействие трёх факторов в рамках нормальных
физиологических процессов, контролирующих кровотечение. Это:
1. Ретракция косых мышечных волокон матки в верхнем маточном сегменте,
переплетённых с извитыми кровеносными сосудами. Её результатом является
утолщение мышц, которые давят на лопнувшие сосуды, пережимая их и
выполняя функцию лигатуры. Усиленная кровопотеря, обычно
сопровождающая отделение плаценты в случаях её предлежания, объясняется
отсутствием косых волокон в нижнем сегменте матки.
2. Мощные сокращения матки, следующие за отделением. Стенки матки
соприкасаются, усиливая давление на плацентарную площадку.
3. Гемостаз. Имеющиеся данные позволяют предположить, что во время
отделения плаценты и непосредственно после него происходит
кратковременное активирование коагуляционной и фибринолитической
систем (Боннар и др., 1970 г.). Считается, что такая защитная реакция
особенно сильна на участке плацентарной площадки, где ускоряется
образование тромбов в лопнувших сосудах. А плацентарная площадка после
отделения плаценты быстро покрывается фибриновой сеткой, что ведёт к
утилизации 5-10% циркулирующего фибриногена.
Рис. —-. Механизм отделения плаценты. (А) Частичная ретракция стенки матки, ещё
недостаточная, чтобы вызвать отделение плаценты. (В) Последующее сокращение и
ретракция ведут к утолщению стенки матки и уменьшению плацентарной площадки,
способствуя отделению плаценты. (С) Полное отделение и образование
ретроплацентарного тромба. Примечание: Тонкий нижний сегмент матки после рождения
ребёнка складывается, как гармошка.
3

4. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Рис. — A) Отделение по механизму Шульце (плацента отделяется с центра до периферии).
В) отделение по механизму Дункана (плацента отдаляется с края; это указывает на низкую
имплантацию).
Ведение третьего периода
Выжидательное ведение
Акушерский уход за роженицей опирается на понимание нормальных
физиологических процессов, происходящих в этот период. Действия акушерки
должны быть направлены на снижение риска кровотечения, инфекции, задержки
отделения плаценты и шока – а любой из этих рисков весьма вероятен и может
вызвать осложнения или даже летальный исход. Способность организма женщины к
сопротивлению в значительной степени зависит от общего состояния здоровья и
предупреждения таких подтачивающих силы явлений как анемия, кетоз,
переутомление и продолжительная маточная активность.
При выжидательной тактике от обязательного введения стимуляторов маточных
сокращений воздерживаются, пуповина не пережимается до тех пор, пока не
рождается плацента или пока о том не попросит роженица, или же после того и
другого, а изгнание последа происходит за счёт силы тяжести и материнских потуг.
При таком подходе стимуляторы вводятся только в терапевтических целях: либо
для остановки кровотечения, если оно имеет место, либо для поддержания матки в
сокращенном состоянии, если имеются признаки того, что кровотечение вероятно.
Признаки отделения и опускания плаценты.
Предотвращение кровотечения состоит, главным образом, в своевременном
рождении плаценты после того, она отделилась. Для того, чтобы родить плаценту,
акушерка должна чётко знать признаки её отделения. Только после того, как она
4

5. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
убедилась в отделении плаценты, она может способствовать её рождению тем, что
просит женщину потужиться.
• В начале третьего периода матка сильно сокращается и её дно при пальпации
прощупывается под пупком. Если плацента все ещё находится в верхнем
сегменте матки, на ощупь дно матки кажется широким.
• При отделении и падении плаценты в нижний сегмент матки происходит
небольшая потеря крови.
• Пуповина удлиняется.
• Дно матки уменьшается в размере и становится более округлым и
подвижным, поднимаясь в брюшной полости выше уровня плаценты.
• После отделения плаценты тело матки сокращается, становится более
плотным, контуры его более четкими, хорошо видимыми глазом. Матка
становится более узкой и плоской. В связи с тем, что плацента перемещается
в нижний сегмент матки или во влагалище, дно матки поднимается и
определяется на 4—5 см выше пупка, несколько отклоненное вправо (рис.
—). При этом над лоном появляется мягкое возвышение.
При этом акушерка отслеживает маточную активность, легко касаясь рукой
живота на уровне дна матки. Это позволяет ей ощущать сокращения и следить,
чтобы расслабление матки не привело к её заполнению кровью. Бдительность здесь
необходима: чем дольше послед не выходит, тем выше риск кровотечения,
поскольку матка не может полностью сократиться внизу, пока плацента остаётся на
месте. После родов женщина обычно сама не ощущает схватки.
Признак Шредера.
I — высота стояния дна матки после рождения младенца, II— высота стояния дна матки
после отделения плаценты, III — высота стояния дна матки после рождения последа.
Как правило плацента отделяется в течение 3 схваток после рождения ребёнка.
Схватки происходят в тех же интервалах, как во время родов: каждые 3 минуты; за
исключением первой, которая обычно появляется через 6 минут после рождения
ребёнка. Таким образом, плацента, как правило, отделяется до 12 минут после
5

6. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Рис.—Признак Чукалова—Кюстнера.
а — пуповина втягивается — плацента не отделилась; б — пуповина не втягивается
— плацента отделилась; 1 — стенка матки, 2 — плацента, 3 — пуповина.
рождения ребёнка. Акушерке стоит принять это наблюдение за «руководящий
принцип».
Если как можно раньше приложить ребёнка к материнской груди, это может
ускорить описанные физиологические изменения за счёт стимуляции
рефлекторного выделения окситоцина задней долей гипофиза, что гарантирует
нормальную маточную активность.
После того, как появились признаки отделения плаценты, акушерка проверяет
факт отделения приёмом Чукалова-Кюстнера направив ладонь пальцами
перпендикулярно животу женщины, чуть-чуть выше лобка, сильно надавливает в
направлении позвоночника женщины. При этом она наблюдает, что происходит с
пуповиной. Если в этот момент пуповина втягивается обратно в матку, есть
вероятность, что плацента все ещё «сидит» и полностью не отделилась. А если нет
движения пуповины, можно предполагать, что плацента отделилась. Этот приём
действует по следующему принципу: после отделения плацента опускается в
нижний сегмент матки и пассивно лежит над шейкой, и пуповина не реагирует на
давление потому, что плацента уже не прикреплена.
Этот приём не всегда достоверен, например, при низкой плацентации или при
отделении по механизму Дункана. Если плацента прикреплена низко в матке,
надавливание на нижний сегмент не влияет на пуповину в любом случае.
Рождение плаценты и оболочек
После того, что акушерка убедилась в отделении плаценты, она слегка щупает
дно матки и, ожидая следующую схватку, просит, чтобы женщина потужилась.
Многие женщины после родов не ощущают свою диафрагму и забыли, как тужиться.
Пуповина постепенно удлиняется, по мере опускания плаценты за счёт усилий
женщины. Акушерка может оказать мягкую поддержку процессу путём самого
незначительного усилия вытягивания пуповины, пока плаценту не станет видно во
влагалище. С этого момента женщина сама должна её вытужить до конца. Когда
начинает выходить основная масса плаценты, акушерка ловит её двумя руками и
6

7. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
начинает постепенно скручивать, чтобы из оболочек образовался более прочный
«канат», который менее подвержен разрыву. Акушерка должна сделать всё, чтобы
оболочки не оторвались и не остались внутри матки, - они могут стать источником
инфекции или субинволюции.
Если всё же оболочки порвались (что чаще случается при отделении плаценты по
механизму Дункана), часть их почти всегда торчит из влагалища. Необходимо
успеть захватить этот кусок зажимом и немедленно скрутить его много раз. Затем
можно попросить, чтобы женщина несколько раз покашляла. С каждым разом
оболочки должны выходить на несколько сантиметров. Эта процедура требует
терпения, так как оболочки могут застрять в шейке. Если торопить события, они
снова порвутся. Если оболочки всё равно не выходят, акушерке следует
многократно, как бы «накачивая», давить пальцами в том же месте, как и при
приёме Чукалова-Кюстнера, одновременно слегка вытягивая оболочки зажимом.
Контролируемая тракция пуповины.
Этот «маневр» применяется во всем мире, также и среди домашних акушерок, и
считается способствующим уменьшению кровопотери, сокращению третьего
периода родов и, следовательно, сокращению временного промежутка, на
протяжении которого мать подвержена риску кровотечения. Он предназначен для
поддержки нормального физиологического процесса. Успешный исход зависит от
понимания принципов отделения плаценты, описанных в начале настоящей главы.
“Классический” вариант активного ведения производится следующим образом:
Как только пальпация подтвердила сокращение матки, одна рука кладётся выше
лонного сочленения, ладонью к пупку, и надавливает кверху. Это обеспечивает
противодействие. Другая рука, крепко сжимая пуповину, тянет её вниз и назад,
следуя линиям родового канала (Рис.—-.). При этом может ощущаться некоторое
сопротивление, однако натяжение должно оставаться ровным; для этого следует
тянуть пуповину твёрдой рукой, избегая слишком сильных и резких движений и
сохраняя постоянное давление. Цель заключается в том, чтобы выполнить
процедуру одним непрерывным, плавным и размеренным движением. Однако
продолжаться она должна не более 1-2 минут, поскольку для роженицы она
неприятна, да и у акушерки может устать рука.
Рис.— Контролируемая тракция пуповины.
7

8. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Тракция пуповины должна прекратиться до того, как ослабнет давление другой
руки, создающей противодействие, поскольку в противном случае тоже возможен
выворот матки. Если этот маневр не привел к немедленному успеху, следует сделать
паузу и дождаться следующего сокращения матки, а затем повторить попытку. Если
матка расслабляется, следует временно ослабить натяжение пуповины, пока
пальпация не покажет наличия удовлетворительного сокращения. Как только
плацента появится в поле зрения, её можно обхватить ладонями, чтобы ослабить
давление на рыхлые оболочки. Осторожное движение вверх-вниз или выкручивание
помогает извлечь оболочки и повышает вероятность их выхода в неповрежденном
состоянии. Для постепенного облегчения выхода оболочек из влагалища можно
воспользоваться артериальными зажимами. Спешить тут нельзя: надо действовать с
величайшей осторожностью, чтобы не разорвать оболочки.
Приём способствует фактически немедленному рождению плаценты, сразу же
после её отделения. Проблемы при использовании данного приема заключаются в
том, что:
1) если плацента полностью не отделилась, данный прием может стать причиной её
частичного отделения, оставляя кусок плаценты в матке;
2) акушерка не всегда соблюдает все условия, при которых этот приём допустим:
уверенность в отделении плаценты, наличие схватки при тракции, и оказание
противодействия (поддержка матки).
“Российский” вариант активного ведения сочетает классический с
выжидательным подходами. Перед тем, как поступить к тракции, акушерка
убедится в том, что плацента отделилась по обычным признакам. Пока она ждет,
она держит пуповину натянутой при помощи зажима, но не оказывает
дополнительную тракцию на нее. Она сама почувствует начавшееся отделение и как
только она убедится в его осуществлении, - слегка усиливает тракцию.
Рис.— Аккуратное отделение оболочек при помощи зажима.
8

9. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Во время рождения плаценты, важно никоим образом не манипулировать
маткой, поскольку это может привести к нарушению координации в её
деятельности. До тех пор, пока пальпация не покажет наличие сильного
сокращения, дальнейших действий совершать не следует.
Активное ведение
Во второй половине ХХ века комплекс процедур, проводимых во время
третьего периода родов, стал краеугольным камнем профилактики ПРК. Данный
подход получил известность как «активное ведение третьего периода родов» и
изначально состоял из следующих компонентов:
• профилактическое применение утеротоника после родоразрешения,
• раннее пережатие и пересечение пуповины,
• контролируемые тракции за пуповину.
Массаж матки также является распространенным компонентом активного ведения
третьего периода родов. В противоположность активному ведению, выжидательная
тактика предполагает ожидание признаков отделения плаценты, что позволяет
последу выделиться самопроизвольно или под воздействием стимуляции сосков
либо тяжести, помещенной на живот. По статистике ВОЗ, по сравнении с
выжидательной тактикой активное ведение третьего периода родов характеризуется
существенным снижением частоты ПРК.1
К 2014 г. ВОЗ изменила часть рекомендаций при активном ведении третьего
периода родов, на основе исследований. Теперь: “Раннее пережатие пуповины
(менее чем через 1 минуту после рождения) не рекомендуется, если новорожденный
не испытывает асфиксии и не нуждается в немедленной реанимации. (Сильная
рекомендация, доказательства среднего качества.)”. Кроме того, “Непрерывный2
Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения, 2014 г.1
ibid. Некоторые медицинские специалисты, работающие в регионах с высокой2
распространенностью ВИЧ, выразили озабоченность по поводу позднего пережатия пуповины в
рамках ведения третьего периода родов. Они предположили, что в процессе отделения плаценты
отделившаяся ее часть может контактировать с кровью матери, что в свою очередь может привести к
микротрансфузии материнской крови плоду. Доказано, что передача ВИЧ от матери к ребенку
возможна на трех этапах: внутриутробная микротрансфузия материнской крови плоду
(внутриутробная передача ВИЧ), контакт с материнской кровью и влагалищными выделениями при
прохождении плода через родовой канал во время родов через естественные родовые пути
(интранатальная передача) и при грудном вскармливании (постнатальное инфицирование). По этой
причине основным вмешательством, призванным снизить частоту передачи ВИЧ от матери к
ребенку, является снижение вирусной нагрузки матери посредством применения антиретровирусных
препаратов во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Доказательства того, что
позднее пережатие пуповины приводит к росту вероятности передачи ВИЧ от матери к
новорожденному, отсутствуют. Во время беременности материнская кровь циркулирует в
межворсинчатом пространстве, и риск передачи ВИЧ от матери к плоду до начала родов невелик.
Крайне маловероятно, что отделение плаценты усиливает контакт плода с материнской кровью, и
крайне маловероятно, что оно нарушает плацентарное кровообращение плода (т. е. маловероятно,
что при отделении плаценты материнская кровь попадает в кровоток плода). Таким образом,
доказанные преимущества пережатия пуповины, отложенного на 1—3 минуты, перевешивают
теоретический и не доказанный вред. Отложенное пережатие пуповины показано даже ВИЧ-
инфицированным женщинам или женщинам с неизвестным ВИЧ-статусом.
9

10. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
массаж матки не рекомендуется для профилактики ПРК у женщин, получивших с
этой целью окситоцин.”3
Для домашних акушерок и рожениц, которым они служат, активное ведение
третьего периода безусловно вызывает сопротивление. Большинство из них
предпочитают выжидательное ведение, несмотря на доказательство в пользу
активного ведения для уменьшения ПРК. Аргументы за выжидательное ведение
гласят, что компетентное домашнее акушерство предполагает более тщательное
понимание рисков каждой роженицы, и поэтому акушерка сумеет подобрать
индивидуальный подход для каждой. Какой вариант ведения третьего периода она
бы ни выбрала, в любом случае ВОЗ рекомендует, что отдельные компоненты такого
ведения должны быть выполнены только компетентными акушерками (т.е. введение
в/в инфузии с утеротоником ; контролируемая тракция пуповины).4
После рождения плаценты
Вместе с плацентой выходит определенное количество крови, помимо сгустка,
который образуется при отделении плаценты и остаётся внутри оболочек.
Кровотечение должно остановиться через несколько секунд после рождения
плаценты. Если кровотечение продолжается, акушерка должна проверить наличие
схваток и, в случае их отсутствия, принять меры для их появления (гомеопатия,
травы, стимуляция сосков и пр.).
В роддомах обычно принято сильно давить на матку после рождения плаценты, и
делать это каждые 15 минут в первые часы после родов. Действие мотивируется
предотвращением скопления сгустков крови в матке, мешая её сокращениям.
Практика показывает, что это ненужная процедура, причиняющая боль женщине. В
нормальном послеродовом периоде матка хорошо сокращается, тем более, если
ребёнок лежит рядом с мамой и сосёт грудь столько, сколько хочет.
Также абсурдной является практика прикладывания льда на матку после родов,
поскольку он вызывает её сокращения.
Пережатие пуповины
Нет необходимости перерезать пуповину сразу после родов. Единственное
условие, чтобы перерезать её сразу, – необходимость отделить ребёнка от матери
или в случае двойни (чтобы идентифицировать принадлежность плаценты к
ребёнку после рождения второго). Поэтому я рекомендую отложить эту процедуру
до осмотра ребёнка, на 1-2 часа после родов. В это время плацента лежит рядом с
мамой и ребёнком в судне, которые всё ещё связаны через пуповину.
Предполагается, что раннее пережатие пуповины может иметь следующие
последствия:
ibid.3
“При отсутствии квалифицированных акушерок и окситоцина для профилактики ПРК медико-4
санитарным работникам и работникам здравоохранения без специального образования
рекомендуется применять мизопростол (600 мкг п/о).”
“При отсутствии квалифицированных акушерок КТП не рекомендованы.”
10

11. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
▪ Возможно уменьшение объёма крови, поступающей обратно в организм
плода, на 75-125 мл, особенно если пережатие осуществляется в первую же
минуту (Монтгомери, 1960 г.). Это, в свою очередь, может вести к
кратковременному снижению уровня гемоглобина у новорожденного; однако
по данным единственного опубликованного исследования, которое
рассмотрело последствия в долговременной перспективе, уже через 6 недель
после рождения уровень гемоглобина у таких детей нормализуется (Пау-Чен и
Цу-Шан, 1960 г.).
▪ Возможно преждевременное нарушение дыхательной функции плаценты с
точки зрения поддержания уровня кислорода и сопротивления ацидозу в
первые минуты жизни. Этот пункт имеет особую важность в тех случаях,
когда ребёнок не сразу начинает дышать.
▪ Возможно снижение уровня билирубина у новорожденного, хотя о влиянии
этого на вероятность возникновения желтухи в клиническом понимании пока
нет точных данных (Прендвилль и Элбурн, 1989 г.).
▪ Возможно повышение вероятности фетоматеринской трансфузии, поскольку
в плаценте остается большой объём крови. По мере ретракции венозное
давление всё возрастает, и в итоге может оказаться достаточно высоким,
чтобы произошёл разрыв поверхностных сосудов плаценты, облегчающий
перенос клеток плода в организм матери. Если у матери отрицательный резус-
фактор, это может иметь самые серьёзные последствия (Ладипо, 1972 г.).
▪ Возможно усечение пупочных сосудов, где содержится свернувшаяся кровь – а
это идеальная среда для развития бактерий. Кроме того, раннее пережатие
пуповины считается связанным с увеличением веса плаценты (Ньютон и др.,
1961 г.).
Преимущества позднего пережатия таковы:
1. Остаётся открытым путь наименьшего сопротивления для кровоснабжения
плаценты, благодаря чему сохраняется своего рода "предохранительный
клапан" для защиты новорожденного от повышения артериального
системного давления. Если ребёнок родился недоношенным или страдает
асфиксией, это может сыграть решающую роль, поскольку повышенное
давление в лёгочной артерии и венозное центральное давление могут ещё
больше затруднить начало самостоятельного дыхания и связанную с ним
адаптацию кровеносной системы (Данн, 1985 г.).
2. Сокращается время отделения остатка пуповины после рождения.
3. Происходит трансфузия полного объёма плацентарной крови в кровеносную
систему новорожденного, а это может составлять до 40% объёма
циркулирующей крови, в зависимости от того, когда пережимается пуповина
и на каком уровне находится ребёнок перед пережатием (Яо и Линд, 1974 г.),
а следовательно, может иметь большое значение для поддержания
гематокритного числа на определенном уровне. В числе воздействий
плацентарной трансфузии в неонатальный период – больший средний вес при
11

12. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
рождении и повышенное гематокритное число у новорожденного, чему
сопутствует рост вероятности появления желтухи (Прендвилль и др., 1988 г.).
Ещё один фактор, который может влиять на объём плацентарной трансфузии,
это применение стимулятора маточных сокращений до завершения родов. Это
может ускорить сильное сокращение матки, результатом чего будет чрезмерная
фетальная трансфузия.
Позиция ВОЗ по пережатия пуповины: “Поздний зажим пуповины (примерно
через одну-три минуты после родов) рекомендуется для всех родов при
одновременном начале проведения основных видов медико-санитарной помощи
новорожденным. Ранний зажим пуповины (менее чем через одну минуту после
родов) рекомендуется только в случае, если у новорожденного ребенка асфиксия, и
он нуждается в немедленной реанимации.”5
Положение роженицы
Значение положения, которое занимает роженица во время выхода последа, по
большей части до сих пор не ясно. Положение может меняться в зависимости от
личных предпочтений роженицы, нормальности течения событий, опыта и
уверенности акушерки, а также от необходимости пристального акушерского
наблюдения за такими факторами как сокращение матки и потеря крови.
Положение лежа на спине облегчает пальпацию дна матки. Однако при этом
более вероятно скопление крови в матке и влагалище, не позволяющее оценить
подлинные размеры кровопотери. Положения стоя, на коленях или на четвереньках
способствуют действию силы тяжести и повышают внутрибрюшное давление, что
может ускорить процесс выхода последа. При этом проще наблюдать кровопотерю,
поскольку жидкость свободно вытекает из влагалища. Положение на корточках, как
сообщалось, увеличивает видимую кровопотерю (Гупта и Никодем, 2002 г.). Но в
каком бы положении роженица ни находилась, следует позаботиться об её удобстве
при завершении третьего периода родов за счёт подкладных валиков и подушек или
физической поддержки со стороны партнера. Некоторые женщины в это время
чувствуют озноб и дрожь, особенно после быстро прогрессирующих родах. Но,
обычно, эти явления преходящие и не являются отклонением от нормы.
Средства, вызывающие сокращения матки (утеротоники)
В нормальном третьем периоде родов на дому, применение медикаментов для
стимуляции схваток практикуется крайне редко, если только речь не идёт об
остановке кровотечения. Поэтому эти лекарственные средства рассматриваются в
главе о послеродовом кровотечении.
Забор крови из пуповины
Может потребоваться в самых разных обстоятельствах:
Пережатие пуповины для предотвращения железодефицитной анемии у новорожденных:5
оптимальные сроки, документы ВОЗ 2015 г.
12

13. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
▪ Если у матери отрицательный резус-фактор или в качестве меры
предосторожности, если резус-фактор неизвестен;
▪ Если в ходе предродового обследования у матери были обнаружены
атипичные антитела;
▪ При подозрении на гемоглобинопатию (например, серповидно-клеточную
анемию).
Забор крови производится из плодной поверхности плаценты, где сосуды
переполнены кровью и потому хорошо различимы. Делать это необходимо до
свертывания крови; и если приготовления сделаны заранее, то процедура не займёт
много времени. Если пуповина не пережималась до выхода последа, сосуды последа
не будут переполненными кровью, но забор крови в достаточном объёме всё равно
нетрудно осуществить. Для крови должны подготавливаться соответствующие
контейнеры, в зависимости от запланированных исследований, в число которых
может входить определение группы крови и резус-фактора ребёнка, уровня
гемоглобина и сывороточного билирубина.
Определение объёма потери крови
Акушерка должна уметь определить приблизительный
объём кровопотери после родов. Это очень облегчается
использованием подкладного судна для рождения плаценты
(продаются пластиковые, см. рисунок). После этого
женщине подкладывают одноразовую клеенку, которую, по
мере возможности, можно взвесить на электронных весах
(1 грамм=1 мл.).
Исследование плаценты и оболочек
Его следует проводить как можно скорее после выхода последа, чтобы в случае
сомнений относительно полноты выхода можно было принять соответствующие
меры. Необходимо тщательно осмотреть послед, чтобы убедиться, что в матке не
осталось частиц плаценты или оболочек. Оболочки осматривать труднее всего,
поскольку при родах они разрываются и могут превратиться в клочья. Нужно
постараться сложить куски воедино и удостовериться, что ни один не пропал. Это
проще сделать, удерживая плаценту за пуповину, чтобы оболочки свисали вниз. Как
правило, при этом удается найти отверстие, через которое вышел новорожденный, и
ввести в него руку, чтобы было удобнее рассматривать ткани (Рис.). Затем плаценту
кладут на плоскую поверхность и внимательно осматривают обе её поверхности при
хорошем освещёнии. Для того чтобы хорион полностью оказался на виду, следует
обнажить его, сняв амнион вплоть до места прикрепления пуповины.
Любые сгустки крови, оставшиеся на материнской поверхности, удаляют и
сохраняют для последующего измерения. Для наибольшей точности исследования
нужно аккуратно вернуть на места все оторванные частицы котиледона.
13

14. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Рис.. Исследование оболочек
Зоны недавнего инфаркта (участки плацентарной поверхности с признаками
недостаточности кровоснабжения) имеют ярко-красный цвет, зоны старого
инфаркта представляют собой серые пятна, тогда как локализованные участки
кальцинатов выглядят как плоские белые бляшки, шершавые на ощупь. (На данном
этапе ни одна из этих находок не имеет особого значения, хотя в ретроспективе и
может пролить свет на внутриматочные нарушения.) Если плацента вышла
полностью, то её доли прилегают друг к другу безо всяких зазоров, а края образуют
замкнутый круг. Кровеносные сосуды не должны выходить за край плаценты; если
же они выходят за край, это указывает на наличие добавочной доли плаценты,
которая развивалась отдельно от основной. Если такая добавочная доля видна,
беспокоиться не о чем, но если она осталась в матке, то заметно, что сосуды
обрываются у отверстия в оболочке. При осмотре плодной поверхности следует
отметить для себя положение прикрепления пуповины. Чаще всего место
прикрепления расположено в центре, но может находиться и сбоку (при
патологическом прикреплении). В некоторых клиниках принято заносить в карту
массу плаценты. Эта масса может быть различной, в зависимости от времени
Отрезанный конец пуповины
Плацента
Для удобства осмотра оболочек
ладонь введена внутрь, пальцы
растопырены
14

15. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
пережатия пуповины. Если пережатие было отложено, масса плаценты равна
примерно одной шестой массы ребёнка при рождении, в то время как при раннем
пережатии плацента содержит дополнительное количество крови, за счёт чего её
масса увеличивается где-то до одной пятой массы новорожденного.
Если есть подозрение, что плацента или оболочки вышли не полностью,
необходимо сохранить их для исследования. Кроме того, необходимо замерить
объём крови, впитавшейся в постельное бельё и тампоны, а также поддающуюся
измерению потерю жидкости и образовавшихся сгустков.
По завершении исследования внимание акушерки снова сосредотачивается на
матери. Пустая матка должна быть сокращенной до твердости. Если дно матки в
брюшной полости приподнялось, возможно наличие кровяного сгустка. Его нужно
вытолкнуть, пока матка находится в сокращенном состоянии: для этого осторожно
нажимают на дно матки – книзу и назад, не забывая о риске выворота и остром
дискомфорте, который это причиняет женщине. Воздерживайтесь от всякого
применения силы.
Рис.— Высота стояния дна матки в третьем периоде: 1) тотчас
после рождения ребенка; 2) после отделения плаценты;
3) сразу после рождения плаценты.
Высота стояния дна матки сразу же после рождения ребенка находится на
уровне пупка. При отделении плаценты дно поднимается и отклоняется на право, а
после рождения ребенка дно снижается на несколько пальцев ниже пупка. Затем в
течение первых нескольких часов после родов, дно снова поднимается и на
протяжение первых 24 часов находится на уроне пупка (Рис.—).
Осложнения в третьем периоде родов
Послеродовое кровотечение
Послеродовое кровотечение определяют как избыточное выделение крови из
половых путей в тот или иной момент на протяжении 6 недель после рождения
15

16. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
ребенка. Если это происходит во время третьего периода родов или в течение 24
часов после родоразрешения, это называют ранним, или первичным, послеродовым
кровотечением. Если же послеродовое кровотечение случается по истечении первых
24 часов или в иное время на протяжении 6-недельного периода, его называют
вторичным.
ПК - одна из наиболее опасных и серьезных критических ситуаций, с
которыми может столкнуться акушерка; особые основания для тревоги имеются при
возникновении его сразу после рождения ребенка. У женщины оно неизменно
вызывает страх и может подорвать ее уверенность в себе, повлияв на ее отношение
к деторождению в дальнейшем и отсрочив восстановление сил. ПК - ведущая
причина материнской смертности по всему миру и составляет 35% всех
материнских смертей. От 1990-2010 гг. наблюдалось уменьшение по всему миру в
материнской смертности, и пропорция материнской смертности уменьшилась от
400 до 210 на 100 000 родов. Каждый год переживает послеродовое кровотечение
около 14 миллиардов женщин.6
Поскольку нередко акушерка оказывается первым, а то и единственным
специалистом, присутствующим при возникновении кровотечения, быстрота и
профессионализм ее действий играют решающую роль в контроле кровопотери и
уменьшении риска материнской патологии или даже летального исхода.
Послеродовое кровотечение имеет одну из трех этиологий:
• травма половых путей (разрывы; эпизиотомия; разрыв матки);
• кровотечение из места присоединения плаценты (атония матки;
приросшая плацентарная ткань);
• дефекты свертываемости крови.
Первичное послеродовое кровотечение
Определение количества крови при кровотечении - вопрос спорный.
Традиционно считается, что от 500-1000 мл. крови является умеренным
кровотечением, а потери больше литра - сильным. Однако умеренное кровотечение
не всегда вызывает изменение в самочувствии у одной женщины, а у другой потеря
даже 400 мл. может вызвать опасные симптомы. Кроме того, некоторые
исследования показали, что средняя потеря крови составляет около 500 мл., а после
рождения двойни достигает литра. По этим соображениям, более разумно
определять кровотечение индивидуально, на основании веса женщины в момент
родов.
Объем крови у небеременной женщины, в среднем, составляет 3500 мл. Во
время беременности объем крови постепенно увеличивается и достигает
максимального объема в 28-30 недель. Среднее увеличение в объеме составляет
1500 мл. Кровь на 40-45% состоит из форменных элементов (эритроцитов,
тромбоцитов, лейкоцитов), и на 55-60% из плазмы. Гематокрит выражает
соотношение объема форменных элементов к плазме крови. Некоторые
исследователи полагают, что женщина может терять - без жизнеугрожающих
http://www.who.int/medicines/areas/priority_medicines/Ch6_16PPH.pdf6
16

17. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
последствий - то количество, которое прибавилось за всю беременность. Это
основывается на том факте, что гематокрит остается таким же даже после
значительной потери крови. Так как общий объем соответствует весу женщины (до
беременности и к концу её), кровотечение можно определить в процентном
отношении: оно составляет 0,10% ее веса (в граммах) к моменту родов. Мы
получаем то количество, которое она может терять без видных последствий или
изменений в самочувствии.
Например, если у женщины вес к концу беременности составляет 82 кг., тогда
она может без последствий потерять 820 мл. крови. Всё, что выше этого количества
- является для неё кровотечением. С одной стороны, такой метод определения
соответствует акушерской практике. С другой стороны, следует не забывать, что
индивидуальный предел потери крови представляет собой максимальную
допускаемую потерю, и акушерка должна делать всё, чтобы предотвратить ее
повышение.
Как уже говорилось выше, потерю жидкости чрезвычайно трудно определить
с удовлетворительной степенью точности, особенно если жидкость впитывается в
постельное белье, одежду и перевязочные материалы. Кроме того, нельзя забывать,
что поддающиеся измерению застывшие кровяные сгустки составляют примерно
половину общей потери жидкости. Держа все эти факторы в уме, лучше всего
отнестись к этому вопросу следующим образом: всякая потеря крови, даже самая
маленькая, отрицательно влияющая на состояние матери, должна считаться ПК.
Атония матки считается самой частой причиной ПК.
Это неспособность миометрия плацентарной площадки к сокращению и
ретракции, т.е. к пережатию разорванных кровеносных сосудов и контролю потери
крови за счет "живой лигатуры". Пока плацента остается прикрепленной к стенке,
объем кровотока в плацентарной площадке составляет приблизительно 500-800 мл в
минуту, но после ее отделения нормальное сокращение и ретракция мышцы матки
останавливает ток крови и предотвращает кровоизлияние, которое в противном
случае произошло бы с устрашающей скоростью.
Атония всегда нетрудно распознавать внимательной акушерке, которая следит
за признаками отделения плаценты с момента рождения ребенка. Причины
атонической маточной активности, вызывающие ПК, включают:
• неполное отделение плаценты (обычно это плацента с низкой имплантацией
в матке, которая в последствии отделяется по механизму Дункана. Плацента
частично отделяется в связи с тем, что низкий сегмент матки слабо
сокращается);
• задержка отделения котиледона, плацентарного элемента оболочек;
• стремительные роды;
• затяжные роды (у первородящей), вызвавшие вялость сокращения матки;
• многоводие или многоплодие, или крупный плод, вызвавшее перерастяжение
мышцы матки;
• предлежание плаценты;
• отрыв плаценты;
• ошибочная тактика в третьем периоде родов;
17

18. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
• полный мочевой пузырь;
• применение окситоцина для аугментации (или для возбуждения родов);
• хориоамнионит;
• неизвестная этиология.
Неполное отделение плаценты. Если плацента остается полностью
прикрепленной к стенке матки, вероятность кровотечения мала. Однако если
отделение уже началось, материнские сосуды разрываются. И если плацентарная
ткань остается частично вросшей в пористую децидуальную оболочку, это мешает
эффективному сокращению и ретракции.
Задержка отделения котиледона, плацентарного элемента оболочек.
Препятствует эффективной маточной активности аналогичным образом.
Стремительные роды. Если маточные сокращения были мощными и частыми, что
привело к родам продолжительностью менее 1 часа, способность мышцы к
ретракции может быть недостаточной.
Затяжные роды у первородящей. Если активная фаза родов длится свыше 12
часов, то вследствие мышечного перенапряжения возможно отсутствие сокращения
матки (вялость).
Многоводие или многоплодие, крупный плод. Миометрий слишком сильно
растянут и потому плохо функционирует.
Предлежание плаценты. Плацентарная площадка полностью или частично
расположена в нижнем сегменте матки, где мышечный слой тоньше и содержит
меньше косых волокон, результатом чего является неудовлетворительный контроль
кровотечения.
Отрыв плаценты. Кровь может просачиваться между мышечными волокнами,
препятствуя их эффективной работе.
Ошибочная тактика в третьем периоде родов. Следует помнить, что этот фактор
остается одной из самых частых причин ПК. Массаж дна или манипулирование
маткой до выхода последа могут вести к аритмичности сокращений, в результате
чего плацента отделяется лишь частично, а ретракции не происходит.
Полный мочевой пузырь. Если мочевой пузырь полон, то, в силу близости своего
расположения в брюшной полости к матке, по завершении второго периода родов
он может препятствовать ее активности. Это тоже относится к категории ошибок в
акушерской тактике.
Применение окситоцина для аугментации. Применение окситоцина для
дальнейших сокращений матки вызывает «зависимость». Чем больше его вливается
18

19. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
до рождения ребенка, тем меньше сам организм женщины выделяет необходимые
гормоны для сокращений. Поэтому во время родов его постоянно добавляют, так
как эффект постоянно слабеет. После рождения ребенка матка «отказывается»
сокращаться (и опять требует увеличения дозы вливания окситоцина). По этой
причине вливание окситоцина для аугментации домашних родов не рекомендуется.
Хориоамнионит. Внутриматочная инфекция - чаще всего в связи с длительным
безводным периодом - действует на матку так, чтобы сокращения ослабли.
Неизвестная этиология. Причина может остаться неизвестной.
Кроме того, существует ряд факторов, которые не являются непосредственными
причинами ПК, но повышают вероятность избыточного кровоизлияния:
• Отмеченные в анамнезе случаи послеродового кровотечения или задержки
отделения плаценты (ПК в анамнезе)
• Множество предшествующих родов, вызвавших образование рубцовой ткани
в матке
• Наличие фибромиомы
• Материнская анемия
• Кетоацидоз
• Рыжий цвет волос
ПК в анамнезе. Существует риск рецидива при последующих беременностях.
Это может быть конституциональная тенденция к кровотечениям у женщины (в
таком случае, во время беременности ей следует лечиться гомеопатией). Также
имеют склонность к кровотечению рыжие женщины. Подробный акушерский
анамнез, составленный при первом дородовом посещении, поможет заранее
определить разумность домашних родов для такой женщины. Рекомендуется
следующее правило: если ее ПК повторялись после каждых родов (а их было как
минимум 2) и кровопотеря составляла литр или больше, - ей не рекомендуется
рожать дома.
Многородящая. С каждой беременностью мышечные волокна в матке
замещаются фиброзной тканью, вследствие чего снижается их сократительная
способность и затрудняется пережатие кровеносных сосудов. В группу повышенного
риска входят женщины, уже рожавшие пять или более раз.
Фибромиомы. Как правило, это доброкачественные опухоли, состоящие из
мышечной и фиброзной ткани, которые могут снижать эффективность маточной
активности.
Анемия. Женщинам, у которых роды проходят на фоне пониженного уровня
гемоглобина (менее 100 мг/дл), труднее переносить потерю крови, даже самую
небольшую. Анемия сопровождается астенией, которая и является
непосредственной причиной атонии матки.
ВИЧ/СПИД. ВИЧ-инфицированные или больные СПИДом женщины часто
страдают сильной иммунодепрессией, вследствие чего количество тромбоцитов у
19

20. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
них понижено настолько, что даже сравнительно малая кровопотеря может вызвать
сильную патологию или смерть.
Кетоз. Влияние кетоза на маточную активность до сих пор не ясно. Фульке и
Дюмулен (1983 г.) доказали, что из 3500 женщин у 40% в тот или иной момент на
протяжении родов наблюдалась кетонурия. По их сообщениям, при нормальном
прогрессе родов это не представляет опасности для матери или плода. Однако
между кетозом и потребностью в увеличении дозировки окситоцина,
необходимостью родов при помощи инструментов или хирургического
вмешательства, а также ПК в случае родов, длившихся свыше 12 часов, отмечена
несомненная взаимосвязь. Таким образом, кетоз желательно устранять, чему
способствует адекватное потребление женщиной жидкости и легкой густой пищи,
допустимое во время родов. Тем более что данных, позволяющих предположить, что
при нормальном ходе родов необходимы какие-то ограничения в приеме пищи или
питья, нет.
Симптомы ПК
Они могут быть очевидными, например открытое кровотечение или
материнский коллапс. Однако возможны и менее заметные симптомы, такие как:
• Бледность
• Учащение пульса
• Падение артериального давления
• Изменение сознания: у матери может проявиться дисфория или
сонливость
• Увеличение матки по мере ее наполнения кровью или кровяными
сгустками; при пальпации она может казаться рыхлой (т.е. мягкой,
растянутой, с пониженным тонусом). Видимая потеря крови при этом
может быть незначительной или вовсе не наблюдаться.
Профилактика
Руководствуясь приведенным выше списком, акушерка может провести
некоторые предварительные анализы, чтобы попытаться выявить женщин, которые
подвержены риску в большей степени, и распознать причинные факторы.
Составление точного и подробного акушерского анамнеза в дородовый период
позволяет определить факторы риска, такие как случавшиеся ранее ПК или
стремительные роды. В этих случаях, все подробно объяснив женщине и приняв к
сведению ее соображения на этот счет, акушерка может заранее принять меры к
тому, чтобы родоразрешение происходило в роддоме, оборудование которой
позволяет оказать неотложную помощь. Заблаговременное выявление и лечение
анемии поможет сделать так, чтобы к началу родов уровень гемоглобина в идеале
превышал 100 мг/дл. и уровень тромбоцитов был не менее 150 000 единиц/мкл.
Акушерка должна следить за тем, чтобы анализы крови, в случае такой
необходимости, делались регулярно, а их результаты фиксировались в карте и
объяснялись женщине. Если нужно, можно принять соответствующие меры, чтобы
привести уровень гемоглобина в норму ко времени родоразрешения. Необходимо и
20

21. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
пристальное наблюдение за женщинами, склонными к анемии, как, например, в
случаях многоплодия.
Правильная акушерская тактика в первом и втором периоде родов играет
большую роль в предотвращении затянувшихся родов и кетоацидоза. При
переходе ко второму или третьему периоду родов нужно следить за тем, чтобы
мочевой пузырь роженицы не был полон.
Лечебные меры при ПК
Независимо от периода родов или возникновения критической ситуации,
акушерка должна придерживаться фундаментального принципа: оказывать
моральную поддержку роженице и ее близким, постоянно информируя их о ходе
событий и позволяя им участвовать в принятии решений.
Акушерская тактика при кровотечении до отделения и рождения
плаценты:
Кровотечение может быть явным или скрытым. Явное заключается в том, что
кровь в большом количестве выливается из влагалища сразу или через несколько
минут после рождения ребенка. Выделение крови после рождения ребенка является
нормальным явлением и означает, что плацента отделяется; если кровотечение не
останавливается, - это уже повод для действий. Скрытое кровотечение выражается в
том, что у женщины наблюдаются признаки шока, а плацента не отделилась. Для
любого из этих сценариев, для начала, необходимо осторожно нащупать кончиками
пальцев дно матки и оценить его плотность.
1. Если дно на ощупь твердое, можно ожидать полного отделения плаценты
в течение нескольких секунд или минуты. В этом случае - так как
кровотечение еще продолжается - необходимо захватить пуповину зажимом
(или марлевой салфеткой) близко к влагалищу, и, попросив чтобы женщина
тужилась, оказывать постоянную, но не сильную, тракцию. Сила
притягивания должна быть ровно таковой, чтобы лишь способствовать
выделению плаценты пропорционально силе потуги женщины. Таким
образом, акушерка не проводит так называемую «контролируемую
тракцию», а просто не дает плаценте «сидеть» в матке ни секундой дольше,
чем она отделяется. Это делается для того, чтобы матка после рождения
плаценты могла скорее полностью сократиться.
2. Если матка остается сокращенной, а плацента все же не отделяется, и
кровотечение не останавливается, - следует прибегать к следующему:
• просить, чтобы помощница стимулировала соски женщины
(это действует быстрее, чем сосание ребенком);
• вывести мочу катетером;
21

22. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
• спокойно объяснить женщине, что она кровит, и просить, чтобы она
кровотечение остановила и «отдала» плаценту(как ни странно - это
действительно помогает);
• дать гомеопатическое средство;
• провести ручное отделение плаценты (см. ниже), если остальные меры
не действуют.
3. Если дно мягкое и расслабленное, следует вызвать схватки. Это делается
разными путями, в том числе:
• дать гомеопатическое средство (см. ниже таблицу);
• попросить, чтобы муж или помощница стимулировал соски;
4. Если в течение 10 секунд кровотечение не замедляется, вывести мочу
катетером, затем дать внутримышечно 10 единиц (в России это будет 2 мл., т.е.
2 ампулы) окситоцина. Окситоцин нельзя вводить внутривенно в виде
болюсной инъекции! В такой форме он может вызвать внезапную гипотонию и
увеличивает возможность образования тромбов. Инъекция окситоцина
внутримышечно должна подействовать в течение 2 минут (хотя на практике
она действует быстрее). При первом появлении схватки необходимо просить,
чтобы роженица тужилась и оказывать мягкую тракцию на пуповину, как
описано выше. Во время пауз, между потугами, проверяйте признаки
отделения плаценты.
5. Если плацента отделилась, но женщина сама не может ее вытужить (и
кровотечение продолжается), следует ждать схватку, затем встать с правого
бока от женщины, поддержать нижний сегмент матки над лобковой костью
внешним краем правой руки (чтобы матка не опускалась во время
процедуры); левой рукой захватить дно матки и сильно давить под косым
углом на нее в направлении одновременно и позвоночника, и влагалища.
Плацента должна медленно, но плавно выходить как «косточка из вишни».
После рождения плаценты, нажмите на матку, выдавливая все сгустки крови,
и убедитесь в том, что она хорошо сокращается, перед тем как убрать свою
руку.
Акушерская тактика при кровотечении после отхождения плаценты:
Необходимо сделать следующее:
1. Попросить, чтобы ассистентка сжала матку руками (как описано выше).
Также ей следует сообщать акушерке, когда начинается и заканчивается
каждая схватка.
2. Вывести мочу катетером.
3. Создать схватки описанными выше методами.
4. Если кровотечение все же продолжается, следует прибегать к ручному
обследованию матки. Одновременно ассистентка должна ставить
капельницу для внутривенного вливания жидкостей со стимулятором
сокращений. Время вызвать скорую помощь (это можно просить делать
мужа или другого родственника).
5. Обязательно следует проверить плаценту на цельность, чтобы убедиться в
том, что ничего не осталось в матке.
22

23. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
6. Пока периферийные вены легко найти, следует подготовиться к
внутривенному вливанию. Таким образом можно как вводить окситоцин,
так и восполнять потерю жидкости в организме. Капельница должна
состоять из физиологического раствора или раствора Рингера, в который
введены 20 единиц окситоцина на 500 мл. раствора. Если капельница
ставится на продолжительное время, вливаются 40 единиц окситоцина на 1
литр раствора в течение 8-12 часов.
7. В виде одной из мер неотложной помощи можно поднять ноги роженицы,
чтобы обеспечить отток крови от них в центральное кровообращение.
Однако приподнимать противоположный изголовью конец кровати не
следует, поскольку это будет способствовать скоплению крови в матке, что
помешает ей сокращаться.
8. Перемещать женщину в состоянии коллапса нельзя ни при каких
обстоятельствах. Сначала необходимо привести ее в сознание и добиться
стабилизации состояния.
На блок-схеме (Рис. —) вкратце отображены возможные варианты действий,
избираемые в зависимости от устойчивости кровотечения. До начала вливания
следует осуществить забор 10 мл крови для определения уровня гемоглобина и
проверки перекрестной совместимости крови для гемотрансфузии. Если же
неостанавливаемое кровотечение продолжается, выбор дальнейшего образа
действий во многом зависит от того, вышла ли плацента.
Если кровотечение все равно не останавливается:
1. Скорая помощь должна быть в курсе серьезности событий, и, пока она не
доехала, акушерка должна продолжать пытаться остановить кровотечение и
справиться с возможными симптомами шока у женщины.
2. Бимануальное сжатие. Если кровотечение продолжается, может потребоваться
бимануальное, т.е. двуручное, сжатие матки, позволяющее надавить на
плацентарную площадку. К этому желательно прибегать уже после начала
внутривенного вливания. Пальцы одной руки вводятся во влагалище как
тампон: сжатая в кулак рука находится в переднем своде влагалища, локоть
опирается о кровать. Вторая рука кладется на живот позади матки: пальцы
развернуты к шейке матки. Матка выводится вперед и сжимается между
ладонью, лежащей на животе, и кулаком, находящимся во влагалище (Рис. —).
3. Если кровотечение продолжается, необходимо приступить к исследованию
влагалища и матки (“ручное исследование”). Это желательно делать при
помощи влагалищных ретракторов под хорошим освящением. Необходимо
аккуратно осмотреть шейку и искать возможные разрывы сосудов. В это время
потребуется помощи ассистентки, которая будет следить за сокращением матки.
Эта процедура не рекомендуется провести дома, кроме как в экстремальном случае,
когда плацента не отделяется, а кровотечение нарастает и женщина находится в
шоковом состоянии. Ручное извлечение производится со всеми необходимыми
предосторожностями с точки зрения асептики. Левая рука натягивает пуповину,
23

24. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
тогда как правая вводится через влагалище в матку вдоль пуповины. Нащупав
плаценту, акушерка отпускает пуповину и перемещает левую руку на живот, чтобы
поддерживать ею дно матки и тем самым предотвращать разрыв нижнего сегмента
(Рис. —). Найдя отделившийся край плаценты, пальцы правой руки распрямляются,
а ребро ладони осторожно вводится между плацентой и стенкой матки; ладонь при
этом обращена к плаценте. Осторожными движениями влево-вправо ребро ладони
отделяет плаценту от стенки. После ее полного отделения левая рука посредством
массажа добивается сокращения матки и выталкивания правой руки, сжимающей
плаценту. Сразу после этого плаценту необходимо осмотреть и удостовериться, что
она вышла полностью, чтобы в случае необходимости можно было сразу повторить
исследование матки. Во время процедуры, ассистентка должна была уже поставить
капельницу с раствором Рингера или физраствором. Рекомендуется капать раствор
сначала без утеротоника пока не отделяется плацента. По завершении процедуры
вводится в раствор окситоцин - 10 единиц на 400 мл раствора.
Рис.— Бимануальная сжатие (слева). Ручное отделение плаценты (справа).
Другие осложнения третьего периода
• Отрыв пуповины.
Это нетипичное явление для завершения третьего периода родов. Прежде чем
переходить к дальнейшим действиям, необходимо удостовериться, что матка
остается сокращенной. Дальше тактика остается такой же, как и при целой
пуповине. Когда матка хорошо сократится, следует попросить роженицу как следует
потужиться. Если же имеются сомнения, акушерка, надев новые стерильные
перчатки, проводит влагалищное исследование, чтобы проверить, где находится
плацента. Если женщина не способна на эффективные потуги, то в качестве крайней
меры можно прибегнуть к нажиму на дно матки. Пытаясь убедиться, что отделение
плаценты уже произошло, а матка хорошо сократилась, акушерка действует с
24