BPJS Kesehatan

1. www.bpjs-kesehatan.go.idMEWUJUDKAN AKSES DAN PELAYANAN PRIMA DALAM BIDANG KESEHATAN
dr. Mohammad Edison, MM, AAK
Kepala Grup MPKR
Disampaikan pada acara Pertemuan Puncak Reformasi Birokrasi Nasional
Jakarta, 9 September 2014

2. OVERVIEW
I.BPJS Kesehatan, sebuah transformasi dari PT ASKES (Persero)
II.Tantangan penyelenggaraan BPJS Kesehatan
III.Harapan BPJS Kesehatan terhadap Pemerintah baru

3. BPJS KESEHATAN,
SEBUAH TRANSFORMASI DARI PT ASKES (PERSERO)

4. PEMBENTUKAN BPJS
•PutusanMahkamahKonstitusi(MK)tanggal31Agustus2005bahwaPasal5ayat(2),(3),dan(4)UUNo.40Tahun2004dinyatakanbertentangandenganUndang-UndangDasarNegaraR.I. Tahun1945(UUD1945)dantidakmempunyaikekuatanhukummengikat
•SebagaipelaksanaanketentuanPasal5UUNo.40Tahun2004pascaPutusanMK,perlusegeradibentukUUtentangBPJS.
UNDANG-UNDANG NO. 24/2011
TENTANG
BADAN PENYELENGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)
25 November 2011
4

5. Transformasi...
No
Aspek
PT Askes (Persero)
JKN tahun 2014
Ideal
1
Kepesertaan
16.169.701
127.763.851*)
Universal coverage
2
Faskes
Semua memenuhi kriteria kredentialing
Faskes pengalihan belum semuamemenuhi kriteria kredentialing
Semua memenuhi kriteria kredentialing
3
Sistem Pelayanan
Sistem rujukan berjenjang
Sistem rujukan berjenjang
Sistem rujukan berjenjang
4
Sistem Pembayaran
a. FKTP
Kapitasi
Kapitasi
Kapitasi denganpay for performance
b. FKTL
Paket dan Fee For Service
INA-CBG’s + carve out
INA-CBG’s
*) data per 5 September 2014
5

6. No
Aspek
PT Askes (Persero)
JKN tahun 2014
Ideal
5
Aplikasi
Bridging:
1.SJP
2.Penagihan
3.Verifikasi
Belum bridging:
1.FKTP
2.SEP
3.INA-CBG’s
4.Verifikasi
Bridging:
1.FKTP
2.SEP
3.SIRS*
4.INA-CBG’s
5.Verifikasi
6
Sistem mutu
1. DPM
1.HTA
2.Tim Kendali Mutu dan Biaya (Audit Medis)
3.Clinical Advisory Board
4.DPM
5.Tim Anti Fraud
1.HTA
2.Tim Kendali Mutu dan Biaya (Audit Medis)
3.Clinical Advisory Board
4.DPM
5.Tim Anti Fraud
Lanjutan....
*Sistem informasi RS
6

7. TANTANGAN PELAKSANAAN PROGRAM JKN

8. TANTANGAN PELAKSANAAN JKN
1.RISIKO ADVERSE SELECTION
2.PEMAHAMAN KEBIJAKAN/REGULASI YANG BELUM MERATAASPEK KEPESERTAAN
1.PERUBAHAN POLA PELAYANAN KESEHATAN
ASPEK PELAYANAN KESEHATAN
1.KECUKUPAN FASKES DAN TENAGA MEDIS
2.STANDARDISASI KUALITAS FASKES
3.PEMBAYARAN KEPADA FASKESASPEK FASILITAS KESEHATAN
8

9. 1. Aspek Kepesertaan
9

10. 2014
2019
COMPULSARY
COMPULSARY
PNS, TNI/POLRI DAN PPU LAINVOLUNTARYPESERTA MANDIRI/PBPU
POTENSI ADVERSE SELECTIONJKN
EQUITY OF ACCESSRISK POOLINGASPEK KEPESERTAAN10
1. RISIKO ADVERSE SELECTION

12. 2. Aspek Pelayanan Kesehatan12

13. PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN DENGAN SISTEM KAPITASI DAN FEE-FOR- SERVICE(NON-JAMKESMAS)
POTENSI SUPPLIER-INDUCED-DEMAND TINGGI
TIDAK MENDORONG EFISIENSI
PEMBIAYAAN KESEHATAN MENGGUNAKAN SISTEM KAPITASI DAN INA CBG’s
TERDAPAT PEMBAGIAN RISIKO FINANSIAL ANTARA FASKES DENGAN PEMBAYAR
MENDORONG EFISIENSI
PRA JKN
JKN
DAMPAK
PERUBAHAN POLA PELAYANAN KESEHATANASPEK PELAYANAN KESEHATAN
Keluhan Faskes (manajemen dan tenaga kesehatan)
Keluhan peserta
Mutu pelayanan???
13

14. Lanjutan...
HARAPAN
Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan yang berkualitas
sistem INA CBG’s berdampak pada efisiensibiaya pelayanan kesehatan
Faskes tidakmelakukan defensive mechanism yang berdampak pada penurunan kualitas pelayanan kesehatan yang diterima pasien
TANTANGAN
Sistem pembayaran INA CBG’s belum dipahami oleh semua stakeholders
Terjadi perubahan pola pelayanan kesehatan seperti readmisi, unbundling, pengurangan pelayanan) UPAYA
Kemenkes bersama BPJS Kesehatan terus melakukan upaya sosialisasi filosofi INA CBG’s
melakukan monitoring dan evaluasi perilaku faskes dan analisis dampak (impact analysis)
membentuk Tim Kendali Mutu Dan Biaya (TKMB) dan Dewan Pertimbangan Medik (DPM) PERUBAHAN POLA PELAYANAN KESEHATAN14

15. 3. Aspek Fasilitas Kesehatan
15

16. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
16
No
Tipe Faskes
Jumlah
1
Puskesmas
8.633
2
Puskesmas + TT
1.137
3
Dokter Gigi
811
4
Dokter Umum
3.533
5
Klinik Pratama (swasta)
1.845
6
Klinik Pratama (TNI)
753
7
Klinik Pratama (Polri)
567
8
RS Kelas D Pratama
3
9
RS Kelas D Pratama (TNI)
3
Total
17.285

17. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
17
No
Tipe Faskes
Jumlah
1
RS Kelas A
18
2
RS Kelas B
135
3
RS Kelas C
293
4
RS Kelas D
157
5
RS Khusus (Pemerintah)
129
6
RS Khusus (Swasta)
36
7
RS Swasta
612
8
RS TNI
103
9
RS Polri
40
10
Klinik Utama
60
Total
1.583

18. MENGURANGI WORKLOADRUMAH SAKITRUMAH SAKIT
PROGRAM RUJUK BALIK
MEMBANTU PENINGKATAN KOMPETENSI DOKTER FASKES TK IKOORDINASI DAN KEMITRAAN DENGAN FASKES TK I
PENGUATAN RUJUKAN BERJENJANG TERSELEKSIhanya kasus yang tidak bisa diselesaikan secara tuntas di faskes tingkat bertama (kompetensi 4A) RS FOKUS MENANGANI KASUS SESUAI KOMPETENSIWORKLOAD MENURUNFKTP BERFUNGSI OPTIMAL
18

19. 19
(2) BadanPenyelenggaraJaminanSosialwajibmembayarfasilitaskesehatanataspelayananyang diberikankepadapesertapaling lambat15 (lima belas) harisejakpermintaanpembayaranditerima
UU NO 40 TAHUN 2004 PASAL 24
(1)BPJS Kesehatan wajibmembayarFasilitasKesehatanataspelayananyang diberikankepadapesertapaling lambat:
a.Tanggal 15 (lima belas) setiap bulan berjalan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang menggunakan cara pembayaran pra upara berdasarkan kapitasi; dan
b.15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap bagi Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan
PERPRES 111/2013 PASAL 38
Kewajiban BPJS Kesehatan paling sedikit terdiri atas:
b. melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.
PERMENKES 71/2013 PASAL 12 AYAT (5) PEMBAYARAN KEPADA FASKES

20. MASING-MASING RUMAH SAKIT
KOORDINASI KONSTRUKTIF DALAM PENYELESAIAN MASALAH JKNCHANGE MIND SETCHANGE PROSESCHANGE TOOLS
PROPINSI/
REGIONAL
PUSAT
KOMUNIKASI –FOKUS –TINDAK LANJUT -DOKUMENTASI
20

21. HARAPAN BPJS KESEHATAN

22. Dukunganpemerintah baru untuk:
1.Berperan aktif dan berkomitmen untuk mensukseskan program JKN
2.Berkomitmen untuk meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu, tanpa dibatasi kendala geografis dan finansial
HARAPAN22

23. TERIMA KASIH