Materi Sosialisasi BPJS Kesehatan dan implementasinya

1. SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
DAN BPJS KESEHATAN

2. ASKES
2013 2014 - 2019
CAKUPAN
SEMESTA 2019
Badan Hukum PRIVATE
Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS
dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIK
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA

3. Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta
9 Prinsip
Jaminan
Kesehatan
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua
Jaminan Pensiun
Jaminan
Kematian
5 Program
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia
3 Azas
Sistem Jaminan Sosial Nasional

4. PT. Askes (Persero)
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
UU SJSN dan UU BPJS

5. KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

6. KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN
KELOMPOK
PESERTA
JAMINAN
KESEHATAN
PENERIMA
BANTUAN IURAN
(PBI) JK
BUKAN PBI JK
Pekerja Penerima
Upah (PPU)
a. PNS (Pusat & Daerah)
b. Anggota TNI
c. Anggota Polri
d. Pejabat Negara
e. Pegawai Pemerintah Non PNS
f. Pegawai Swasta
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah
Pekerja Bukan
Penerima upah
(PBPU)
Pekerja Mandiri
Sektor Informal
Bukan Pekerja (BP)
a. Investor
b. Pemberi Kerja
c. Penerima Pensiun
d. Veteran
e. Perintis Kemerdekaan
f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a
sampai dengan huruf e yang mampu membayar
iuran
• Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah  termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling
singkat 6 (enam) bulan
• Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain

7. Kepesertaan
1.Jumlah peserta dan anggota keluarga yang
ditanggung oleh jaminan kesehatan paling
banyak 5 (lima) orang.
2.Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari
5 (lima) orang termasuk peserta, dapat
mengikutsertakan anggota keluarga yang lain
dengan membayar iuran tambahan.

8. Anggota keluarga : (Pasal 5 Perpres Jaminan
Kesehatan):
Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi:
• istri atau suami yang sah dari peserta; dan
• anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang
sah dari peserta, dengan kriteria:
– tidak atau belum pernah menikah atau tidak
mempunyai penghasilan sendiri; dan
– belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau
belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang
masih melanjutkan pendidikan formal

9. PT. Askes (Persero)
Peserta
Bukan PBI
PHK/Cacat
Total Tetap
Tidak bekerja kembali
dan tidak mampu bayar
iuran (6 bulan)
PBI
Bekerja kembali
(6 bulan)
Perpanjang status
kepesertaan dan
bayar iuran
PHK dan Cacat Total Tetap

10. PT. Askes (Persero)
PENDAFTARAN PESERTA

11. PT. Askes (Persero)

12. Formulir Daftar Isian Peserta
1 . Form Registrasi Perusahaan
2 . Form Migrasi Peserta
3 . Formulir 1 : PPU ( Pekerja Penerima Upah)
Pensiunan PNS, Veteran,dan Perintis
Kemerdekaan.
4 . Formulir 2 : PBPU (Pekerja Bukan Penerima
Upah dan Bukan Pekerja
5 . Formulir 3 : Tambahan Anggota Keluarga
6 . Formulir 4 : Perubahan Data
PT. Askes (Persero)

13. Form Registrasi Perusahaan
PT. Askes (Persero)

14. PT. Askes (Persero)

15. Form Migrasi Peserta
PT. Askes (Persero)
FORMMIGRASIPESERTA
JENISPESERTA
NAMAINSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODEVIRTUALACCOUNT
BANKTEMPATPEMBAYARANIURAN
TANGGAlREGISTRASI
NOMORPKS
KODEPKS
MASABERLAKU
KODETANGGUNGAN
KODEKC
KODEDATI2
PISAT
Jenis
Kelamin
Status
Kawin
P/I/S/A1..
3 /T1..n
TempatLahir dd/mm/yyyy
1=L
2=P
1=K,
2=B,
3=J,
4=D
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
NIK/KITAS/KITAP
NoKK
Kode
Kecamatan
NamaKecamatan
Kode
Desa
TglLahir
Kode
Faskes
Dokter
Gigi
No NamaLengkap AlamatTempatTinggal RT NamaDesa
Kode
FaskesTk.I
NamaFaskes
Tk.I
RW
Kode
Pos
Status KelasRawat
Kewarga
Negaraan
1=Tetap,2=Kontrak,
3=Paruhwaktu
1=KelasI,
2=KelasII,
3=KelasIII
1=WNI,
2=WNA
No.Polis
Nama
Asuransi
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Nomor
Telepon
NamaFaskes
DokterGigi
AsuransiLainnya
NoPassport
Jabatan
TMT
Kerja
Gapok/
Pensiunan
No.NPWP
Email NPP

16. IURAN

17. PT. Askes (Persero)
• Dibayar oleh
pemerintah
PBI
• Dibayar oleh Pemberi
Kerja dan Pekerja
Pekerja
Penerima Upah
• Dibayar oleh peserta
yang bersangkutan
Pekerja Bukan
Penerima Upah
• Dibayar oleh peserta
yang bersangkutan
Bukan Pekerja
Iuran

18. PESERTA PROSENTASE
UPAH
KONTRIBUSI
PNS/TNI/POLRI/PEN
SIUNAN
5% 2% OLEH
PNS/TNI/POLRI/PENSIU
NAN
3% OLEH PEMERINTAH
PEKERJA PENERIMA
UPAH
4,5 %
5%
4% PEMBERI KERJA DAN
0,5% PEKERJA
PER 1 JULI 2015
4% PEMBERI KERJA DAN
1% PEKERJA
PEKERJA BUKAN
PENERIMA UPAH
NILAI
NOMINAL
Kelas III. Rp 25,500,-
Kelas II. Rp 42,500,-
Kelas I. Rp 59,500,-
18
Catatan:
Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1
(Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten

19. Contoh Perhitungan Iuran BPJS
PT. Askes (Persero)
Nominal PTKP Perhitungan PTKP
Status WP Setahun Sebulan >1.5 sd 2x sd 1.5x
TK/0 36,000,000 3,000,000 6,000,000 4,500,000
K/0 39,000,000 3,250,000 6,500,000 4,875,000
K/1 42,000,000 3,500,000 7,000,000 5,250,000
K/2 45,000,000 3,750,000 7,500,000 5,625,000
K/3 48,000,000 4,000,000 8,000,000 ,000,000
Contoh
Gaji Pokok
Tunjangan
Tetap
Total Gaji
Gaji Untuk
Perhitungan
Iuran
Iuran Kls Perawatan
Max
4% 1% Total Iuran
3,000,000 2,000,000 5,000,000 4,725,000 189,000 47,250 236,250 I
2,500,000 1,750,000 4,250,000 4,250,000 170,000 42,500 212,500 I
5,000,000 7,000,000 12,000,000 4,725,000 189,000 47,250 236,250 I
700,000 500,000 1,200,000 1,200,000 48,000 12,000 60,000 II
2,000,000 650,000 2,650,000 2,650,000 106,000 26,500 132,500 II
2,000,000 1,250,000 3,250,000 3,250,000 130,000 32,500 162,500 II
3,000,000 1,720,000 4,720,000 4,720,000 188,800 47,200 236,000 I
Kelas
I
Kelas
2

20. Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima
Upah
Kelas I dan
II
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Kelas I, II
dan III
Bukan
Pekerja
Kelas I, II
dan III
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Kelas III
Orang Tidak
Mampu
Kelas III
Manfaat Akomodasi

21. PT. Askes (Persero)
c. Syarat harus melampirkan surat dari Perusahaan
yang menyetujui pendaftaran anggota keluarga lain

22. MANFAAT PELAYANAN

23. Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang
dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan
dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

24. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri

25. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan
kesehatan tingkat
pertama, meliputi
pelayanan
kesehatan non
spesialistik yang
mencakup:
• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;
• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;
• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi

26. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang
mencakup:
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
1. Rawat Jalan yang Meliputi:
a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
2. Rawat Inap yang Meliputi:
a) Perawatan inap non intensif; dan
b) Perawatan inap di ruang intensif.

27. Puskesmas/Polkes TNI-Polri
Dokter Keluarga (IKS BPJS )
Klinik 24 jam ( IKS BPJS )
Berobat di Puskesmas/ Dokel
sesuai yg terdaftar

28. RSU Pemerintah
RS TNI-Polri
RS Swasta ( IKS BPJS )
Atas dasar rujukan dari PPK
tingkat pertama
USG
CT SCAN
MRI
ESWL

29. RSU Pemerintah
RS TNI-Polri
RS Swasta ( IKS Askes )
ICU, ICCU, HCU, NICU,PICU
Kelas Perawatan, sesuai Hak

30. RSU Pemerintah
RS TNI-Polri
RS Swasta ( IKS BPJS)
RS yg tidak IKS dgn BPJS
Kondisi emergency tanpa
rujukan
INDIKASI MEDIS DINYATAKAN
KONDISI GAWAT DARURAT
(kondisi gangguan kesehatan yang
membahayakan jiwa dan/atau dapat
mengakibatkan cacat permanen)

31. Operasi kecil, sedang, besar, khusus
RS Pemerintah
RS TNI-Polri
RS Swasta ( IKS BPJS )

32. No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1 Kacamata (2 thn sekali) Kelas III : 150.000
Kelas II : 200.000
Kelas I : 300.000
Alat Bantu Dengar (5 thn sekali) 1.000.000
Prothese Anggota Gerak (5 thn sekali) 2.500.000
Prothese Gigi (2 thn sekali) 1.000.000
Korset tulang belakang (2 thn sekali) 350.000
Collar Neck (2 thn sekali) 150.000
Kruk (5 thn sekali) 350.000

33. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;

34. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.

35. Peserta
Faskes Primer
Rumah Sakit
Emergency
Rujuk / Rujuk Balik
Klaim
BPJS Kesehatan
Branch Office
Alur Pelayanan Kesehatan

36. Tersier
Sekunder
Primer
Cost
Quantity
Gatekeeper
Penanganan
spesialistik
Penanganan
subspesialistik dan
penelitian
RS Tipe D, C dan
B Non Pendidikan
TIPE A
dan B Pendidikan
MEKANISME RUJUKAN
DRG/INA CBG’S
DRG/INA CBG’S
Puskesmas, praktek dokter
umum/gigi, klinik
x

37. PUSKESMAS/
DOKTER
KELUARGA/
KLINIK
KESEHATAN
1. RS Haji
2. RS dr.Soewandi
3. RS BDH
4. RSI A.Yani
5. RSI Jemursari
6. RS Pelabuhan (PHC)
7. RS Brawijaya
8. RS Bhayangkara
9. RSAL Oepomo
10. RS Karang Tembok
11. BKMM
12. RS Al-Irsyad
13. RS Muji Rahayu
14. RS Bunda
15. RS Jiwa Menur
16. RS Royal
17. RS Bhakti Rahayu
18. RS Airlangga
19. RSIA Pura Raharja
20. RS Mata Undaan
1. RSAL dr.Ramlan
2. RS dr.Soetomo
PRIMER
SEKUNDER
TERTIER

38. Untuk kecelakaan lalu lintas, BPJS Kesehatan sebagai
penjamin kedua, yaitu hanya menjamin sisa dari biaya yang
sudah dijamin oleh PT Jasa Raharja. Bila peserta
mempunyai Asuransi tambahan, maka Asuransi Tambahan
sebagai penjamin ketiga.
BPJS Kesehatan tidak melayani klaim perorangan
(reimbursement perorangan) untuk Peserta yang
mempunyai Asuransi Tambahan
PT. Askes (Persero)
KETENTUAN LAIN DARI BPJS KESEHATAN

39. TERIMA KASIH